מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מחלת כלי דם פריפריים

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר דלית מנהיים
שם הפרק מחלת כלי דם פריפריים
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

מחלת כלי דם פריפריים Peripheral arterial occlusive disease) PAOD) הינה מחלה הנגרמת כתוצאה מהצרות או חסימה של כלי דם המובילים דם לרגליים ומשפיעה על 20% מהאוכלוסייה מעל גיל 70.‏[1]‏ PAOD הינה סמן למחלת טרשת סיסטמית וקשורה לעלייה בשיעור האירועים הקרדיווסקולריים ותמותה[2]. החסימה יכולה להתחיל מגובה האארוטה ועד לכלי הדם הקטנים בכפות הרגליים כאשר בחולי סוכרת המחלה בד"כ יותר נרחבת ומערבת כלי דם דיסטאליים. מבחינה קלינית המחלה יכולה להתבטא בספקטרום רחב של תלונות החל מחולים אתסמיניים עם חסר של דפקים ברגליים אך ללא תלונות קליניות וכלה בחולים עם פצעים ונמק בלתי-הפיך ברגלים המוביל לכריתת גפה ואף למוות.

בחולים סוכרתיים הסיכון להחמרת המחלה לאורך זמן ולאובדן גפה גבוה פי 10 מאשר בחולים ללא סוכרת. קורלציה זו אינה קשורה לגורמי סיכון נוספים אך חולי סוכרת מעשנים עוברים כריתות בגיל צעיר יותר[3] תמותה בחולי PAOD אף היא גבוהה: 50% ב-5 שנים ונוטה להיות גרוע יותר בחולים סוכרתיים. רוב מקרי התמותה הינם עקב מחלת לב איסכמית[4].

הערכה

היסטוריה

לעיתים קשה להבדיל בין צליעה לסירוגין עקב PAOD לבין כאב ממקור עיצבי, כגון לחץ על שורש עצב בעמוד שידרה גבי, אך ישנן תלונות שיכולות להצבעה על מקור איסכמי לכאבים. תלונות קלאסיות כוללות: עייפות עד כאבים בשרירי הסובך לאחר הליכה של מרחק מסוים, המוקלים לרוב ע"י מנוחה. הכאבים לרוב אינם מופיעים מיד עם תחילת ההליכה וממוקמים לרוב בקבוצות השרירים של הסובך אך בחולים עם חסימה גבוהה יותר הכאב יכול להתחיל בירך ואף בעכוז. עם התקדמו המחלה הכאבים נוטים להופיע במרחקי הליכה ההולכים ומתקצרים עד להופעת כאבים במנוחה. יש להבדיל בין כאבים במנוחה עקב איסכמיה קריטית לבין נוירופתיה סוכרתית. בכאבים איסכמיים לרוב ישנה היסטוריה של מחלה ההולכת ומחמירה אשר החלה ככאבים בהליכה בעוד כאבים נוירופתיים הם בעילי אופי שורף ומתמקדים בכפות הרגליים ואצבעות, ללא היסטוריה של כאבים שרירים בסובך במאמץ. בגברים יש לברר האם קיימת הפרעה בזקיפה שיכולה לנבוע מחסימת כלי דם באאורטה או עורקי הכסל.

בדיקה פיזיקאלית

מאחר והטרשת הגורמת לצליעה לסירוגין הינה מחלה סיסטמית המשפיעה על אברי מטרה נוספים יש לברר אפשרות לפגיעה לבבית, עינית, וכליתית.

סימנים אותם יש לחפש בעת בדיקת הרגליים כוללים

ירידה בשיעור, עור יבש ודק, וכן עיבוי ציפורניים אשר יכולים להצביע על איסכמיה כרונית. Dependent roubor: אודם בכף הרגל המופיע כאשר הרגל מונחת מתחת לגובה הלב ומפנה את מקומו ללובן עם הרמת הרגל. אודם זה נגרם ע"י הרחבה מרבית של כלי הדם וזרימת דם התלויה בכוח המשיכה.

יש לבדוק האם קיימים פצעים את חומרתם ואת מיקומם: כיבים באזור המלאולוס המידיאלי הם לרוב כיבים ממקור ורידי לעומת כיבים באצבעות הרגליים וכף הרגל עצמה שיכולים להצביע על איסכמיה קשה.

בדיקת הדפקים חייבת לכלול דפקים פמוראלים, פופליטאלים, ודפקים בכפות הרגליים כולל dorsalis pedis, posterior tebial. מאחר וכאבים של PAOD מופיעים לרוב בקבוצת השרירים שמתחת לחסימה הגורמת להעלמות הדופק מיקום הכאבים והדופק יכול לעזור לנו לשער איפה החסימה ולכוון את מאמצי האבחון וטיפול בהתאם. לדוגמא כאבים בשרירי השוק ללא דופק פופליטאלי ומטה יכולים להיגרם עקב חסימת עורק הירך (superficial femoral artery) לאומתם כאבים בירך ובעכוז ללא דופק פמוראלי יכולים להעיד על חסימת עורקי הבטן (כסל ואאורטה).

מאחר ולחולי סוכרת רבים יש פגיעה עצבית פריפרית שיכולה להוסיף מרכיב נוירופתי לכאבים או לחילופין לגרום להעדר התחושה העלול להעמידם בסכנה לפצעים גם ללא כאב מומלץ לבדוק פגיעה בתחושה שטחית.

בירור קרדיווסקולרי

האופי הסיסטמי של הטרשת מחייב בירור קרדיווסקולארי בחולי PAOD מאחר ול-47% מהחולי PAOD יש IHD הבאה לביטוי בהיסטוריה של אנגינה פקטוריס, MI, או הפרעות באק"ג במנוחה, וב-28% מהחולים עם PAOD וללא סימפטומים של IHD נמצאה מחלת לב איסכמית משמעותית לאחר בירור[5].

בדיקות עזר

אפשרויות הטיפול בחולי PAOD תלויות בסימפטומים של החולה, מחלות הרקע ובמיקומן וחומרתן של החסימות. פיזורה האנטומי של המחלה יכול להכתיב את אופן הטיפול (אנדו-וסקולארי ע"י צנתור או ניתוח פתוח) ולכן יש צורך בבירור הדמייתי של המחלה לפני ההחלטה העם וכיצד לטפל.

Ankle Brachial index) ABI) - הינה בדיקה לא פולשנית בה מחושב היחס בין לחץ הדם בזרוע לרגל. יש לציין כי באופן פרדוקסאלי בחולי סוכרת ערך זה עלול להימדד כגבוה יותר מהנורמה עקב הסתיידות של שכבת המדיה בעורקי הרגליים ויצירת עורקים שאינם ניתנים לדחיסה ולכן לא ניתן למדוד בהם לחץ בצורה מדויקת. ולכן בחולים סוכרתיים עדיף להסתמך על מדידת TBI‏ (Toe brachial index) שהוא היחס בין לחץ הדם בבוהן ובזרוע. ניתן להיעזר בתוצאות ה-ABI/TBI כדי להבדיל בין כאבים ממקור וסקולרי לכאבים ממקור אחר ולשקול המשך בירור ע"י הדמיה עם חומר ניגוד (CTA, MRA). בדיקת ה-CTA החליפה כיום את הצינתור כבדיקת הבחירה החולי PAOD מאחר והיא נותנת תמונה אנטומית טובה של עורקי הרגליים והבטן בצורה לא פולשנית[6]. לחולי סוכרת רבים יש א"ס כליתית ולכן בחולים עם תפקוד כליתי גבולי יש לבצע את הבדיקה עם הכנה כליתית מוקדמת והפסקת Metformin לפני ה-CTA.

טיפול שמרני

תמונת ו. CTA
  1. איזון גורמי סיכון - איזון קפדני של סוכרת נמצא מועיל במחלת כלי דם קטנים (microangiopathy and coronary artery disease)‏[7] וגורם לירידה של 43% במקרי הכריתה או התמותה עקב PAOD.‏[8]
  2. טיפול בסטטינים בחולים עם PAOD והיפרלידפמיה משפר את מרחקי ההליכה[9].
  3. טיפול אנטיאגרגנטי - מחקר ה0CAPRIE הראה ירידה בשיעור ה- MI , אירוע מוחי, ומוות וסקולרי בחולים המטופלים ע"י clopidogrel יחסית לאספרין במיוחד בחולי PAOD.‏[10]
  4. שיקום ע"י הליכה - הליכה תחת השגחה של 60 דקות לפחות 3 פעמים בשבוע מביאה לשיפור במרחקי ההליכה ואיכות החיים בחולי PAOD אך ללא שיפור במדדי זרימת הדם[11].

טיפול פולשני

הטיפול הפולשני ב- PAOD נחלק לשניים: טיפול אנדווסקולרי וטיפול ע"י ניתוח. בטיפול אנדווסקולרי הגישה הינה לרוב מילעורית ע"י דיקור העורק הפמוראלי והדגמת ההיצרות או חסימה והרחבתם ע"י בלון. ניתן להוסיף סטנט במקרים בהם נשארת הצרות או דיסקציה משמעותית של דופן העורק לאחר ההרחבה.

ניתן לבצע צנתור במקרים של הצרות ואפילו חסימה מלאה של כלי הדם מהאאורטה ועד עורקי כף הרגל. תוצאות הצנתור תלויות במיקום וגודל העורק, אחוז הצרות, אורך ההצרות, ומספר ההיצרויות הדורשות טיפול. ככול שההצרות תהיה בעורק פרוקסימאלי יותר, בעורק גדול יותר ועם הצרות קטנה וקצרה יותר כן תהיה התוצאה טובה יותר. לדוגמא, תוצאות צנתור עם סטנט בעורקי הכסל הינו של סטנט פתוח ב-77% ל-4 שנים1[12] אפשרות טיפול נוספת הינה ע"י ניתוח עם מעקף של איזור המחלה המשמעותית ע"י שתל ורידי או סינטטי. לניתוחי המעקפים תוצאות טובות גם כן, במיוחד בעורקים פרוקסימאליים וגדולים, לדוגמא, למעקף של חסימת עורקי הכסל ע"י ניתוח aorto-bifemoral bypass יש סיכוי להיות פתוח ב-90%-85% לאחר 5 שנים[13].

סיכום

בחולים סוכרת עם חשד ל-PAOD עקב תלונות של כאבים ברגליים או כיבים בכפות הרגליים יש לבצע הערכה הכוללת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, והדמיה ע"י דופלר עורקי רגליים הכולל TBI- ABI.

חולים עם חשד למחלה משמעותית המתבטאת באיסכמיה קריטית עם כאבים במנוחה ו/או פצעים איסכמיים בכפות הרגליים יש להפנות לייעוץ נוסף ע"י מומחה כלי-דם כדי לברר את אפשרות שיפור אספקת הדם לרגל ע"י צנתור או ניתוח.

חשוב לזכור - סוכרת ומחלת כלי דם פריפריים: ניהול חולה

  1. פרטים על המחלה:
    • מאפיינים קליניים (כאבים, פצעים)
    • משך התלונות
    • דרגה קלינית (אתסמיניים, צליעה לסרוגין, כאבים במנוחה)
  2. בדיקה גופנית
  3. גורמי סיכון נוספים
  4. פגיעה באיברי מטרה
  5. בדיקות מעבדה
    • תפקודי כליה
    • פרופיל שומנים
    • המוגלובין מסוכרר (HbA1C)
  6. בדיקות עזר
    • דופלר עורקי רגליים כולל ABI ו-TBI
    • בדיקת כירורג כלי דם
    • בירור למחלת לב איסכמית (אק"ג ובדיקת קרדיולוג)
  7. להמליץ על טיפול ע"י אנטיאגרגנטיים וסטטינים.

ביבליוגרפיה

  1. 1Criqui, M.H., et al., The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation, 1985. 71(3): p. 510-5.
  2. Criqui, M.H., et al., Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med, 1992. 326(6): p. 381-6.
  3. Da Silva, A., et al., The Basle longitudinal study: report on the relation of initial glucose level to baseline ECG abnormalities, peripheral artery disease, and subsequent mortality. J Chronic Dis, 1979. 32(11-12): p. 797-803.
  4. Hertzer, N.R., Fatal myocardial infarction following lower extremity revascularization. Two hundred seventy-three patients followed six to eleven postoperative years. Ann Surg, 1981. 193(4): p. 492-8.
  5. Sonecha, T.N. and K.T. Delis, Prevalence and distribution of coronary disease in claudicants using 12-lead precordial stress electrocardiography. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003. 25(6): p. 519-26.
  6. Kumamaru, K.K., et al., CT angiography: current technology and clinical use. Radiol Clin North Am. 48(2): p. 213-35, vii.
  7. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complica¬tions Trial. Am J Cardiol, 1995. 75(14): p. 894-903.
  8. Stratton, I.M., et al., Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UK-PDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000. 321(7258): p. 405-12.
  9. Mondillo, S., et al., Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercho-lesterolemic patients with peripheral vascular disease. Am J Med, 2003. 114(5): p. 359-64.
  10. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996. 348(9038): p. 1329-39.
  11. Nehler, M.R. and W.R. Hiatt, Exercise therapy for claudication. Ann Vasc Surg, 1999. 13(1): p. 109-14.
  12. Bosch, J.L. and M.G. Hunink, Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology, 1997. 204(1): p. 87-96.
  13. Nevelsteen, A., L. Wouters, and R. Suy, Aortofemoral dacron reconstruction for aorto-iliac occlusive disease: a 25-year survey. Eur J Vasc Surg, 1991. 5(2): p. 179-86.

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר דלית מנהיים, רופאה בכירה, מחלקת כלי-דם, ב"ח כרמל ומרפאות כלי דם של מזור חיפה וגליל מערבי (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני