מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מחלת פרקינסון והפרעות שליטה בדחפים - Parkinson's disease and impulse control disorders

מתוך ויקירפואה

מחלת פרקינסון והפרעות שליטה בדחפים
Parkinson's disease and impulse control disorders
יוצר הערך ד"ר מאיר קסטנבאום
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – התמכרות , מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון היא מחלה נוירודגנרטיבית (Neurodegenerative) שכיחה המאופיינת על ידי תסמינים של תנועה איטית (Bradykinesia), נוקשות (Rigidity) ורעד. הפרעות שליטה בדחפים הן סיבוך יאטרוגני (Iatrogenic) הקשור לטיפול הדופאמינרגי (Dopaminergic) בחולי פרקינסון. טיפול תחליפי דופאמינרגי אמנם יעיל לתסמינים המוטוריים בחולי מחלת פרקינסון, אבל עלול לגרום להתפתחות הפרעות שליטה בדחפים בחלק מהחולים.

ההשערה היא כי תהליכים הקשורים לדופאמין במערכת הגמול גורמים להפרעות אלו.

"הפרעות שליטה בדחפים" הוא מושג כולל, המתייחס לקבוצת הפרעות נפשיות המתבטאות לעיתים קרובות בהתנהגות שגורמת עונג המבוצעת בצורה חוזרת, מוגזמת וכפייתית במידה המפריעה לתפקוד[1].

תוארו מספר הפרעות שליטה בדחפים, בהן:

הפרעות שליטה בדחפים עם תבנית של התמכרות לשימוש בתרופות דופאמינרגיות המתפתחות בחולי פרקינסון, ידועות כתסמונת הפרעה בוויסות דופאמין (Dopamine dysregulation syndrome).

קבוצות מסוימות של חולים, כגון חולים עם היסטוריה של תחלואה נפשית, גיל התחלה מוקדם, דפוסי אישיות של מחפשי חידושים (Novelty seeking) וחולים המכורים לאלכוהול, מועדים יותר לפתח הפרעות שליטה בדחפים במהלך מחלת פרקינסון[1].

יש ליידע את החולים והמטפלים בדבר הסיכון להתפתחות ההפרעה טרם תחילת השימוש בתרופות דופאמינרגיות.

בעת התפתחות התנהגות חריגה, ינסה החולה לעיתים להסתיר את התסמינים על מנת להימנע ממבוכה. להתנהגות זו השלכות כלכליות וחברתיות משמעותיות והיא עשויה להיות הרסנית לחולה ומשפחתו. לכן יש חשיבות רבה להכרה והטיפול בה.

הטיפול בהפרעות שליטה בדחפים כולל הפחתת מינון ולעיתים הפסקה של התרופות הדואפמינרגיות, תוך ניטור קבוע אחר מצב החולה ומתן תמיכה.

יש צורך במחקרים נוספים על מנת לשפר את ההבנה בכל הקשור לפתופיזיולוגיה והטיפול בקבוצת הפרעות התנהגות זאת.

שכיחות וגורמי סיכון להפרעות שליטה בדחפים

גורם הסיכון העיקרי לקבוצת ההפרעות הללו בחולי פרקינסון הוא שימוש בתרופות דופאמינרגיות. מחקרים מדגישים במיוחד את הקשר בין הכמות הכוללת של אגוניסטים דופאמינרגים, אך גם של השימוש ב-Levodopa, להתפתחות הפרעות שליטה בדחפים.

שכיחות הפרעות השליטה בדחפים בחולי פרקינסון מטופלים הינה 6-14 אחוז בעבודות שונות[2],[3],[4],[5]. השכיחות מגיעה ל-14 אחוז בחולים הנוטלים אגוניסטים דופאמינרגיים והיא נמוכה משמעותית בנוטלים Levodopa בלבד[6]. בשליש מהחולים יש יותר מאשר הפרעה אחת של שליטה בדחפים.

עבודות שונות מצאו כי גיל התחלת מחלה צעיר, משך ארוך יותר של המחלה, היסטוריה של הפרעות שליטה בדחפים טרם התפתחות המחלה, רווקות והיסטוריה משפחתית של הפרעת הימורים נמצאו קשורים בהתפתחות הפרעות שליטה בדחפים[7],[8],[9].

סוגים של הפרעות שליטה בדחפים

הימורים פתולוגיים

הימורים מהווים את הפרעת השליטה בדחפים שנחקרה בצורה המקיפה ביותר. מדובר בהפרעה ממושכת וחוזרת שמתבטאת בעיסוק מוגזם בהימורים, אשר גורמים להוצאת כסף וחוסר יכולת להימנע מהימורים, שקרים לגבי העיסוק בהימורים וסיכון קשר זוגי, עבודה ולימודים.

קיימים קריטריונים אבחנתיים להגדרת הימורים פתולוגיים[ [10]. השכיחות הכוללת של הימורים פתולוגיים בחולי פרקינסון נעה בין 2.3 ל-9.3 אחוזים לעומת 1.6 אחוז באוכלוסיה הכללית בצפון אמריקה[11]. ההפרעה שכיחה יותר בגברים. רוב המקרים קשורים בנטילת אגוניסטים דופאמינרגיים, ונראה כי מינון אגוניסטים הוא גורם סיכון עצמאי להתפתחות הימורים פתולוגיים[12]. לרוב, ההפרעה מתפתחת לאחר שימוש במשך חודשים בתכשירים אלה.

היפרסקסואליות

הפרעת השליטה בדחפים המיניים היא הראשונה שזוהתה בחולי פרקינסון. ההפרעה מאופיינת במחשבות בעלות תוכן מיני, חשק מיני מוגבר, קיום שיחות טלפון ארוטיות, התמכרות לפורנוגרפיה במחשב, הפקרות מינית ומגע עם עובדי תעשיית המין.

קיימים קריטריונים להתנהגות היפרסקסואלית[13]. עבודות שונות הדגימו התנהגות מינית כפייתית בשכיחות של כ-3 אחוזים מהחולים[2],[3].

היפרסקסואליות בחולי פרקינסון מופיעה בעיקר בגברים וקשורה עם גיל התחלת מחלה מוקדם, טיפול באגוניסטים דופאמינרגיים ודיכאון[2]. משך המחלה בממוצע היה 9 שנים טרם התפתחות ההתנהגות החריגה. דווח כי גם Selegiline (קבוצת חוסמי MAO) מהווה טריגר להיפרסקסואליות[14].

היפרסקסואליות זמנית תוארה גם לאחר גירוי מוחי עמוק (Deep brain stimulation) של הגרעין הסוב-תלמי (Sub-thalamic nucleus). התופעה קשורה בהתנהגות היפומאנית ובגיל הופעת מחלה צעיר.

קניות כפייתיות

קריטריונים אבחנתיים[10] דורשים קיום אימפולסיבי וחוזר של קניות שאינן נדרשות ועלולות לגרום למצוקה כלכלית. שכיחות ההפרעה משתנה בעבודות השונות בין 0.4 ל-5.7 אחוזים[2],[3],[4].

אכילה כפייתית

אכילת יתר כפייתית[10] מתייחסת לאכילה מוגברת עם חוסר יכולת לשלוט בצריכת כמויות גדולות של מזון מהנדרש להשבעת הרעב. לעיתים מדובר באכילה התקפית (Binge eating). שכיחות ההפרעה נמצאה ב-4.3 אחוזים מהחולים[4] והיא שכיחה יותר בנשים.

תסמונת הפרעה בוויסות דופאמין

מונח זה מתאר שימוש כפייתי בתרופות דופאמינרגיות מעבר לכמות הנדרשת לשליטה בהפרעה המוטורית והגורמת להפרעות גופניות, נפשיות או חברתיות. חולים רבים מציינים את הרצון להימנע ממצבי OFF כגורם לשימוש הכפייתי בתרופות.

התמכרות לתרופות דופאמינרגיות מדווחת בעד 4 אחוזים מהלוקים במחלת פרקינסון[15]. חולים אלה מפתחים התמכרות לנטילת התרופות ונוטלים מינונים גבוהים מהמומלץ על ידי הרופא. נסיונות הרופא להפחית מינון נתקלים לעיתים קרובות בהתנגדות מצד החולה. חולים עם הפרעה בוויסות דופאמין מאופיינים בגיל הופעת מחלה מוקדם, משך מחלה ארוך, צריכה גבוהה של תרופות דופאמינרגיות, שימוש בסמים בעבר, צריכת אלכוהול מוגברת וכן שכיחות יתר של תסמינים דיכאוניים ואימפולסיביות.

מאפיינים קליניים

טבלה 1. גורמים הקשורים להתפתחות הפרעות שליטה בדחפים[15]
שימוש באגוניסט דופאמינרגי כן
Levodopa כן
משך השימוש באגוניסטים ככל הנראה
מינון אגוניסטים ככל הנראה
מינון כולל של Levodopa equivalent ככל הנראה
משך המחלה כן
רווקות כן
שימוש קודם באלכוהול כן
היסטוריה אישית של הפרעות שליטה בדחפים כן
סיפור משפחתי של הימורים כן
שימוש קודם בחומרים ככל הנראה


זיהוי גורמים שנמצאו קשורים להתפתחות הפרעות שליטה בדחפים מאפשר איתור וניטור חולים בסיכון מוגבר להתפתחות ההפרעה. מספר גורמים נמצאו קשורים להתפתחות הפרעה בשליטה בדחפים:

  • גיל הופעה צעיר של מחלת פרקינסון - חולים שמפתחים את המחלה בגיל צעיר נוטים לפתח הפרעות שליטה בדחפים במיוחד במהלך טיפול באגוניסטים דופאמינרגיים. לגבי הימורים פתולוגיים, נמצא שגיל התחלת התסמינים המוטוריים היה צעיר ב-9 שנים מאלה שלא פיתחו תופעה זו[16]
  • דפוסי אישיות המחפשת חידושים - מאופיינים על ידי התנהגות סקרנית, התרגשות ממצבים חדשים, אימפולסיביות וקבלת החלטות מהירה. שכיחות דפוס אישיות זה הייתה גבוהה יותר בחולי פרקינסון שנוטלים תרופות דופאמינרגיות ופיתחו הפרעות שליטה בדחפים לעומת קבוצת ביקורת של חולי פרקינסון ללא הפרעות אלו
  • היסטוריה של אלכוהוליזם - התפתחות הימורים פתולוגיים ונטילת תרופות כפייתית בחולי פרקינסון נמצאו באסוציאציה עם היסטוריה אישית או משפחתית של שימוש באלכוהול[17]. עבודות שבוצעו בתאומים לא פרקינסוניים[18],[19] מצביעות על כך שיש רקע גנטי משותף בין הימורים פתולוגיים והתמכרות לאלכוהול. נמצא, כי עד 42 אחוז מהמהמרים מבטאים גם תסמינים של התמכרות לאלכוהול
  • אנמנזה של תחלואה נפשית נלווית - חולי פרקינסון עם היסטוריה של הפרעה נפשית מועדים יותר לפתח הפרעת שליטה בדחפים. נמצא כי גם לאנשים עם הפרעות שליטה בדחפים שאינם חולי פרקינסון, שכיחות מוגברת של תחלואה נפשית ודיכאון. תסמינים עדינים של מצב רוח ירוד, שינויי תיאבון, עצבנות וביטול עכבות (Disinhibition) נמצאו בשכיחות גבוהה יותר בקבוצת הפרעות השליטה

פתופיזיולוגיה

באוכלוסיה הלא פרקינסונית מערבת פתופיזיולוגיה של הפרעות שליטה בדחפים שינויים בנוירוטרנסמיטורים (Neurotransmitters), אזורי מוח שונים ומעגלים עצביים[20].

לדופאמין, במיוחד במסלולים המזו-קורטיקו-לימביים (Mesocorticolimbic), תפקיד חשוב בתיווך הגמול (Reward). אזורי המוח המעורבים ביותר בהתפתחות הפרעות שליטה בדחפים כוללים את האזורים הוונטרומדיאלים (Ventromedial) ואורביטופרונטלים (Orbitofrontal) של הקורטקס הפרה פרונטלי (Prefrontal cortex), הסטריאטום הוונטרלי (Ventral striatum)‏ (במיוחד Nucleus accumbens) והאמיגדלה (Amygdala). נראה כי לשינויים במעגל קורטקס-סטריאטום-תלמוס-קורטקס יש תפקיד בהפרעות שליטה.

קיימים מספר הסברים אפשריים להתפתחות הפרעות השליטה בדחפים בלוקים במחלת פרקינסון במהלך טיפול בתכשירים דופאמינרגיים:

ראשית, אובדן נוירונים דופאמינרגיים בחומר השחור (Substantia nigra) גורם לחסר דופאמין במסלול הניגרו-סטריאטלי (Nigrostriatal pathway). חוסר זה משפיע על מסלולים קורטיקלים ותת-קורטיקלים ומוביל להפרעות קוגניטיביות ונפשיות, ובתוכן הפרעה בשליטה בדחפים.

בנוסף על כך, לאגוניסטים דופאמינרגיים, לעומת Levodopa, יש השפעה ניכרת יותר על קולטן D3 לעומת D1,2. קולטנים D1,2 ממוקמים בסטריאטום הדורסלי והפעלתם על ידי תרופות קשורה בעיקר בהשפעות מוטוריות. בניגוד לכך, קולטן D3 מרוכז באזורים לימביים כולל בסטריאטום הוונטרלי, יש לו תפקיד בגמול ובתהליכים רגשיים וקוגניטיביים, והוא יכול לתווך בהיווצרות תסמינים נפשיים.

קיימת השערה שהגירוי הדופאמינרגי של הסטריאטום הוונטרלי גורם להפרעות כפייתיות. התנהגות זאת נשמרת עקב תחושת ההנאה שנובעת מהפעולה והימשכות הגירוי הדופאמינרגי של הסטריאטום הוונטרלי, ועקב חוסר היכולת של החולים ללמוד מתוצאותיה השליליות של ההתנהגות.

דימות והפרעות כפייתיות

בדיקות דימות תפקודיות כולל PET‏ (Positron Emission Tomography)‏, הדמיה בתהודה מגנטית תפקודית (fMRI‏, functional Magnetic Resonance Imaging), ‏SPECT ‏(Single-Photon Emission Computed Tomography), מסייעות בהבנת הנוירואנטומיה והנוירוביולוגיה הקשורות בהפרעות שליטה בדחפים.

באנשים שאינם חולי פרקינסון הסובלים מהימורים פתולוגיים הודגמה ב-fMRI ירידה בהפעלה של הסטריאטום הוונטרלי ואזור ונטרו-מדיאלי בקורטקס הפרה-פרונטלי[21],[22]. כמו כן מודגמת ב-fMRI ירידה בפעילות באזורי מוח המעורבים בוויסות הדחפים (אזורים פרונטליים, פרה-לימביים ולימביים) לעומת קבוצת ביקורת.

בבדיקת FDG PET במהמרים פתולוגיים לא פרקינסוניים נראית עלייה בצריכת הסוכר באזורים אורביטופרונטלים ובקורטקס המדיאלי-פרונטלי[23]. בעבודה שהשתמשה ב-SPECT נמצא כי בחולי מחלת פרקינסון עם נטייה להימורים יש הפעלת יתר משמעותית באזורי מוח שמעורבים בשליטה על גמול ודחפים, בעיקר בגרעיני הבסיס (Basal ganglia), היפוקמפוס (Hippocampus), אמיגדלה ואינסולה (Insula), דבר המכוון להפרעה תפקודית במסלול המזו-לימבי[24].

טיפול

הטיפול בחולי מחלת פרקינסון עם הפרעות שליטה בדחפים מורכב ממספר שלבים[1],[15]. רזולוציה עצמית של התסמינים תוארה רק לעיתים נדירות.

חינוך החולה וזיהוי חולים בסיכון מוגבר

טיפול ב-Levodopa ובאגוניסטים דופאמינרגיים יעיל כטיפול תסמיני בהפרעות המוטוריות בחולי מחלת פרקינסון אך מעלה את שכיחות הופעת הפרעות שליטה בדחפים.

יש ליידע את החולים והמטפלים בהם לגבי הסיכון להתפתחות הפרעות התנהגות עוד טרם תחילת הטיפול. יש להתייחס לגורמי הסיכון כגון גיל הופעת המחלה, דיכאון ושימוש בסמים בעבר. חשוב לזהות חולים הנמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות הפרעות שליטה. מעקב צמוד יותר בקבוצת הסיכון יכול לסייע במניעת השפעות שליליות על החולה. יש להימנע ממתן מינונים גבוהים לחולים אלה. יש לזכור כי בדרך כלל החולים מתביישים או נבוכים מהתנהגויות אלו ולא ידווחו עליהן מיוזמתם, ונדרשת חקירה מכוונת של הצוות הרפואי לצורך גילויין.

טיפול תרופתי

בחולים הנוטלים בצורה כפייתית מינון גבוה של תרופות דופאמינרגיות, הפחתה במינון התרופה, החלפה לאגוניסט דופאמינרגי אחר או הפסקה כוללת של הטיפול באגוניסטים דופאמינרגיים עשויות לסייע בהפחתת ההתנהגות הלא רצויה[20].

יש לקיים ניטור צמוד אחר מצב החולה. מומלץ טיפול רב מקצועי כולל טיפולים התנהגותיים.

לעיתים יש להמליץ לבני המשפחה והמטפלים בחולה להפחית את נגישות החולה לכסף, לבטל כרטיסי אשראי, להגביל את הגישה לאינטרנט ולפקח על החולים בעת עריכת קניות.

במקרים של הפרעה בוויסות דופאמין, הפחתת מינון תרופות דורשת שיתוף פעולה בין הרופא המטפל לרופא המשפחה, בני המשפחה, הפסיכיאטר והרוקחים. במקרים מסוימים הפחתת מינון התרופה דורשת את אשפוזו של החולה.

קבוצות תמיכה לחולי מחלת פרקינסון חשובות בהעלאת המודעות להפרעות שליטה בדחפים ויכולות לסייע לחולה ולבני המשפחה. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT‏, Cognitive Behavioral Therapy) עוזר לאנשים שאינם חולי פרקינסון עם הפרעות שליטה בדחפים, אך טרם בוצעו עבודות שבדקו את יעילות טיפול זה בחולי פרקינסון.

קיימות הוכחות מוגבלות לגבי שימוש בתרופות ספציפיות בטיפול בהפרעות בשליטה בדחפים בחולי מחלת פרקינסון. עבודות קטנות מצביעות על שיפור בהימורים פתולוגיים בטיפול ב-SSRIs‏ (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) כגון Fluoxetine ו-Paroxetine וגם בשימוש באנטגוניסטים אופיואידים[25],[26],[27]. כן קיימים תיאורים של הצלחות בטיפול במינון נמוך של Donepezil וכן של Quetiapine[28],[29]. בנוסף, קיימים תיאורי מקרים של היפרסקסואליות שהשתפרה לאחר טיפול ב-Quetiapine‏, Olanzapine ו-Valproic acid.

התערבות ניתוחית

גירוי מוחי עמוק בוצע עם תוצאות סותרות בחולים עם מחלת פרקינסון והפרעות שליטה בדחפים. מצד אחד, תוארה התפתחות הפרעת שליטה בדחפים או החמרה בה לאחר ניתוח וגירוי הגרעין הסובתלמי[30]. בניגוד לכך, עבודה אחרת הדגימה שיפור בחולי פרינקסון עם הימורים פתולוגיים לאחר גירוי מוח עמוק דו צדדי לגרעין זה[31].

דווח כי הפרעת שליטה בדחפים טרם ניתוח עלולה להוות גורם סיכון לניסיונות אובדניים לאחר הניתוח[32]. נדרשים מחקרים נוספים בטרם ניתן יהיה להמליץ על טיפול ניתוחי להפרעות שליטה בדחפים.

ביבליוגרפיה

רשימת מקורות שמורה במערכת

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיר קסטנבאום, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, מרץ 2012, גיליון מסי 9
  1. 1.0 1.1 1.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942
  3. 3.0 3.1 3.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943
  4. 4.0 4.1 4.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944
  5. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945
  6. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946
  7. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947
  8. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948
  9. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949
  10. 10.0 10.1 10.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410
  11. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413
  14. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414
  15. 15.0 15.1 15.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415
  16. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416
  17. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417
  18. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418
  19. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419
  20. 20.0 20.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420
  21. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421
  22. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422
  23. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423
  24. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424
  25. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425
  26. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426
  27. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427
  28. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428
  29. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429
  30. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430
  31. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431
  32. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432