מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מיגרנה - טיפול מניעתי

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


מיגרנה - טיפול מניעתי
'
Migrane1.png
שמות נוספים פריצת דרך בטיפול מניעתי במיגרנות
ICD-10 Chapter G 43.
ICD-9 346
MeSH D008881
יוצר הערך ד"ר עובד דניאל
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב ראש

במאה ה-21 החלה פריחה בטיפול התרופתי בתחום כאבי הראש. יש טיפולים ביולוגיים חדשים, מכשירים ואפליקציות בפיתוח. אחת מההבטחות הגדולות בטיפול במיגרנה היא נוגדנים מונוקלונליים לליגנד או הקולטן ל-CRGP אשר מביא למניעה והקלה במיגרנות עם פרופיל בטיחות טוב יותר מהתרופות הסטנדרטיות למניעה וטיפול במיגרנות.

מיגרנה מאופיינת בהתקפים של כאבי ראש אפיזודיים בעלי אופי פועם, מלווים בבחילות, הקאות, רגישות לאור ולרעש, עם או ללא אאורה אשר נמשכים בין ארבע שעות ל־72 שעות. כאבים אלה מופיעים לדוב בצד אחר של הראש ומחמירים במאמץ. עוצמת הכאבים בינונית עד קשה. מיגרנה מופיעה בקרב כ־16% מהאוכלוסייה ובדרך כלל בנשים, בשנות ה־20 ובשנות ה־40 לחיים. שינויים הורמונליים משפיעים על החמרת הכאבים. בשונה מכאבי ראש אחרים, מיגרנות גורמות להפרעה תפקודית ניכרת. הגורם הפיזיולוגי לכאבי ראש אלה הוא תגובה דלקתית בקצות העצבים המעצבבים את כלי הדם של קרומי המוח, אשר רגישים לכאב.

במקרים רבים תדירות התקפי המיגרנה עולה ליותר מפעם בשבוע ער תדירות שהיא כמעט יומיומית. במיגרנה אפיזורית עם תדירות נמוכה של כאבים, הטיפול הניתן הוא משככי כאבים ללא מרשם כגון NSAIDS. במירה שמשככי הכאבים אינם משפיעים, מנסים תרופות ממשפחת הטריפטנים. כאשר תדירות ההתקפים עולה ליותר מפעם בשבוע, יש להתחיל בטיפול מניעתי על בסיס יומיומי, על מנת להימנע מכאבי ראש נוספים על רקע שימוש יתר במשכבי כאבים, תופעה שעשויה להתרחש כאשר נעשה שימוש במשכבי כאבים למעלה מעשרה ימים ער 15 יום מחודש.

טיפולים המונעים מיגרנות

יש שלוש משפחות של תרופות מניעה אשר פותחו בתחילה להתוויה שונה לחלוטין, וזריקות בוטוקס - תרופות ממשפחת חסמי הבטא אשר משמשים להורדת לחץ הדם, תרופות נוגדות פרכוס ותרופות נוגדות חרדה ודיכאון. שיעור המטופלים המשיגים הקלה של 50% בעוצמת הכאבים נמוך מ־50% ויש צורך בהעלאת המינונים באופן הדרגתי על מנת להגיע לתגובה אופטימלית, דבר שיכול לקחת שבועות ואף חודשים. כמו כן, לתרופות אלו תופעות לוואי מטרידות, אשר מביאות להפסקת הטיפול בקרב 83% מהמטופלים בתוך שנה. בין תופעות הלוואי שנגרמות על ידי תרופות המניעה: הפרעות זיכרון, הפרעות ריכוז, דיכאון וחרדה, ישנוניות, עלייה במשקל, הפרעה בתפקוד המיני.

התרופות הביולוגיות הן למעשה נוגדנים מונוקלונליים המנטרלים את הCGRP או הקולטן שלו בתהליך הדלקתי המוביל למיגרנה. בשנות ה־80 גילה פרופ׳ לארס ארווינסון, כי CGRP ‏(Calcitonin Gene Related Peptide), או חלבון הקשור לגן הקלציטונין, משתתף בדלקת הנוצרת בקצות העצבים של כלי הדם של קרומי המוח. כאשר הנוירופפטיד CGRP נקשר לקולטן שלו, מתרחשת דגרנולציה של תאי מאסט ומשוחררים מתווכים פרו-דלקתיים, אשר מביאים לבסוף להרחבת כלי הדם המוחיים ולתסמיני המיגרנה. במיגרנה כרונית, העצבים ההיקפיים הופכים לרגישים יותר ויותר לכאב ומתפתחת גם רגישות יתר מרכזית.

חברת התרופות נוברטיס היא הראשונה שקיבלה את אישור ה-FDA בשיתוף עם חברת אמגין (Amgen) לתרופה -Aimovig ‏ (erenumab aooe), נוגדן מונוקלונלי אנושי גגה הקולטן של CRPG, למניעת מיגרנות במבוגרים. האישור ניתן במאי 2018 והתבסס על מחקר שהקיף כ־950 מטופלים עם מיגרנה אפיזודית שהוקצו אקראית לטיפול עם Aimovig או אינבו במשך שישה חודשים ומחקר נוסף שהקיף כ־600 מטופלים עם מיגרנה אפיזודית שטופלו ב-Aimovig או אינבו במשך שלושה חודשים. Aimovig הביא להפחתה ממוצעת של כשני ימים של מיגרנה בחודש. מחקר נוסף, שהשווה בין Aimovig לאיגבו במשך שלושה חודשים בקרב כ־650 מטופלים עם מיגרנה כרונית, מצא כי Aimovig הביא לירידה ממוצעת של יומיים וחצי בחודש עם מיגרנה. בשלושת מחקרים אלה, תופעות הלוואי העיקריות שדווחו היו תגובות במקום הזריקה ועצירות.

תרשים 1. שינוי במספר ימי המיגרנות בחודש עם erenumab) Aimovig) במינון נמוך ומינון גבוה במהלך שישה חודשי טיפול, בהשוואה לאינבו.

חברת התרופות טבע קיבלה בספטמבר 2018 אישור לתרופה fremanezumab-vfrm) Ajovy), נוגדן הנקשר לנוירופפטיד CGRP עצמו, למניעת מיגרנות. Ajovy הביא להפחתה של 50% במספר הימים עם מיגרנה בחודש, בשיעורים גבוהים פי שניים מאינבו.

חברות התרופות אלי לילי ואלדר מפתחות גם הן חוסמי CGRP למניעת מיגרנות, אך נכון למועד כתיבת מאמר זה, הן עדיין לא קיבלו את אישור ה-FDA.

היעילות שנמצאה במחקרים אלה דומה ליעילות תרופות המניעה הקיימות, אולם התברר כי באחוז משמעותי מהאנשים שהשתתפו במחקר הייתה הטבה מלאה ונראתה היעלמות כאבי הראש לחלוטין. הטיפול החל להשפיע בתוך כעשרה ימים והמטופלים היו במעקב במשך כשנה וחצי. כ־20%-15% מהמטופלים חוו הקלה בשיעור 75% ויותר בעוצמת כאבי הראש. Aimovig נמצאה יעילה במידה שווה בקרב מטופלים עם וללא אאורות. Ajovy הביאה להקלה בעוצמת התקפי המיגרנה בתוך פחות משבוע ולירידה בתדירות ההתקפים. מחקר אחר מצא כי לא מתפתחים נוגדנים עצמיים נגד נוגדן מונוקלונלי ל-CGRP.

קהל היעד לתרופות הביולוגיות הוא מטופלים עם מיגרנה כרונית (מעל 15 ימים עם כאב ראש בחודש, מתוכם לפחות שמונה ימים עם כאבי ראש בעלי מאפייני מיגרנה) או עם מיגרנה אפיזודית בתדירות גבוהה (ארבעה ער שמונה התקפי מיגרנה בחודש) ומטופלים עם הפרעה תפקודית משמעותית על רקע מיגרנה, לפי סולם עם חמישה פריטים הבוחן הפרעות תפקודיות. מטופלים נוספים שצפויים להניב מהטיפול הביולוגי הם אלה שפיתחו תופעות לוואי לתרופות הקיימות או עם היענות נמוכה לטיפול המניעתי היומיומי.

הטיפול המניעתי הביולוגי יקר משמעותית מטיפולי המניעה. בישראל החל ייבוא התרופות Ajovy ו־Aimovig באופן פרטי, תחת כיסוי ביטוח תרופות פרטי. את התרופה ניתן לקבל כזריקה אחת פעם בחודש או שלוש זריקות פעם בשלושה חודשים במקרה של Ajovy. אין הבדל בין שני משטרי תזמון הטיפול מבחינת היעילות.

ביבליוגרפיה

  • Dodick DW, Goadsby PJ, Silberstein SD et al (2014). Safety and efficacy of ALD403, an antibody to calcitonin gene-related peptide, for the prevention of frequent episodic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled, exploratory phase 2 trial. Lancet Neurol. 2014 Nov;13(11)11100-1107.
  • Dodick DW, Silberstein SD, Bigal ME et al (2018). Effect of Fremanezumab Compared With Placebo for Prevention of Episodic Migraine: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018 May 15;319(19):1999-2008.
  • Dodick DW, Ashina M, Brandes JL et al (2018), ARISE: A Phase 3 randomized trial of erenumab for episodic migraine. Cephalalgia. 2018 Mayi38(6):1026-1037.
  • Goadsby PJ, Reuter U, HallstrOm Y et al (2017). A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2123-2132.
  • Olesen J, Diener HC, Husstedt IW et al (2004). Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist BIBN 4096 BS for the acute treatment of migraine. N Engl J Med. 2004 Mar 11:350(11):1104-10.
  • Schwedt T, Reuter U, Tepper S et al (2018). Early onset of efficacy with erenumab in patients with episodic and chronic migraine. J Headache Pain. 2018 Oct 1:19(1) 92
  • Silberstein SD, Dodick DW, Bigal ME et al (2017). Fremanezumab for the Preventive Treatment

of Chronic Migraine. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2113-2122.

  • Villalbn CM, Olesen J (2009) The role of CGRP in the pathophysiology of migraine and efficacy

of CGRP receptor antagonists as acute antimigraine drugs. Pharmacol Ther. 2009 Dec;124(3):309-23.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עובד דניאל, מומחה בנוירולוגיה ומנהל היחידה לכאבי ראש ופנים בבית החולים לניאדו (יוצר\י הערך)



פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2019, נובמבר 2018