מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מיניות ופוריות בקרב חולי סרטן המעי הגס

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



מיניות ופוריות בקרב חולי סרטן המעי הגס
'
Stomach colon rectum diagram-en.svg
Diagram of the stomach, colon, and rectum
ICD-10 Chapter C 18.-Chapter C 20./Chapter C 21.
ICD-9 153.0

-154.1

יוצר הערך פרופ' אירית בן-אהרון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס

מבוא

סרטן המעי הגס הוא אחד מסוגי הממאירויות השכיחים ביותר בעולם המערבי. במאה ה-21 מודגמת עלייה משמעותית בקרב צעירים מתחת לגיל 50 שמאובחנים עם סרטן המעי (עלייה בשיעור של 1.5% בגברים ו-1.6% בנשים מתחת לגיל 50), ועלייה חדה עוד יותר בצעירים המאובחנים עם סרטן החלחולת (עלייה של 3.2% בשנה) [1].

אוכלוסיית חולי הסרטן הצעירים מתמודדת עם אתגרים ייחודיים לקבוצת גיל זו, השונים מאוכלוסיית החולים הממוצעת, ובהם פגיעה בפוריות הנגזרת מהטיפולים האונקולוגיים, הפרעה במעגלי החיים השונים - משפחה, עבודה, יחסים בינאישיים ולימודים. ירידה חדה באנרגיה וירידה בחשק המיני זוהו כגורמי עקה (סטרס) במחקרים שעקבו אחר מחלימים צעירים מסרטן, בכללם גם סרטן המעי. במחקר עוקבה של חולות סרטן שד לעומת עוקבה של חולות עם סרטן מעי, נמצא כי עומס התסמינים הנלווים לטיפול בסרטן חמור יותר בקרב חולי סרטן המעי [2].

בספרות המקצועית

בניגוד למחקר ענף יחסית על אודות אספקטים של פוריות ומיניות בחולות סרטן שד צעירות וחולי לימפומה צעירים, הספרות על אודות תחומים אלה בקרב חולי סרטן המעי והחלחולת מועטה יחסית. השפעת הטיפול הכימי על הפוריות נגזרת מסוגי הטיפול המקובלים בסרטן המעי והחלחולת. פרוטוקולים אלה, בייחוד במחלה מקומית, מבוססים פלואורופירימידינים ואוקסליפלטין - Oxaliplatin (אלוקסיטין - Eloxatin)* מחקרים קודמים שעקבו אחר חולות סרטן שד שטופלו בפלואורופירימידין (fluoropyrimidine), לא מצאו רעילות שחלתית משמעותית [3], אם כי הוא עלול לגרום לאל-וסת זמנית. השפעת אוקסליפלטין נבדקה עד היום בשני מחקרים בלבד - במחקר רטרוספקטיבי הוערך שיעור האל- וסת בקרב חולות סרטן מעי צעירות מגיל 50 שנים שטופלו בפרוטוקול FOLFOX. במחקר נמצא כי מתחת לגיל 40 הסיכוי לחזרת הווסת היה גבוה, בעוד שמעל גיל 40 שיעור האל- וסת עלה באופן משמעותי ל-59% ‏[4].

במחקר עוקבה פרוספקטיבי בחולות וחולים שטופלו בפרוטוקולים מבוססי אוקסליפלטין, נמצא כי מרבית החולות (מתחת לגיל 45 שנים) שמרו על תפקוד שחלתי גם במהלך הטיפול הכימי, ורמות הורמון אנטי-מולריאני (Anti-Mullerian Hormone - AMH), המהווה מדד לרזרבה השחלתית, ירדו בצורה קלה בלבד שנה לאחר הטיפול. בגברים לא נצפו שינויים משמעותיים בגונדוטרופינים או ברמות הטסטוסטרון. רמות ה-AMH, שנמצא בגברים כסמן לפגיעה אשכית - טסטיקולרית (ובניגוד לנשים ערכו עולה כשמתרחשת פגיעה באבוביות הזרע), עלו בצורה משמעותית בגברים שטופלו בפרוטוקול מבוסס אוקסליפלטין, ולא הושפעו בחולים שטופלו בפלואורופירימידין בלבד. במחקר מעבדתי מקביל במודל עכבר, נמצא כי אוקסליפלטין השרה רעילות שחלתית ואשכית חולפת בשני המינים, שלא גרמה לתופעות משמעותיות לטווח הארוך [5].

לאור העלייה בשכיחות הצעירים המאובחנים עם סרטן המעי הגס והחלחולת, נושא הפוריות הולך ומקבל משנה תוקף, ומחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים מתקיימים בכוונה לאמוד את שיעור הפגיעה בפוריות באופן מדויק יותר. תחום רלוונטי נוסף לעתיד המחלימות מסרטן החלחולת הוא השפעת הטיפול הקרינתי על הרחם והיכולת לשאת היריון עתידי. הספרות הדלה המתארת השפעת קרינה על הרחם מתבססת על המחקרים על אודות מחלימים מסרטן בילדות (Childhood Cancer Survivor Studies), העוקבים אחר קבוצת מחלימות מסרטן בילדות או בנערות, ובודקים בין היתר את השפעת הטיפולים במחלה על הפוריות. במחקרים שבדקו את השפעת הקרינה על הרחם, קבוצת החולות הרלוונטיות קיבלה קרינה חיצונית לכלל הבטן (whole-abdominal irradiation), בניגוד לקרינה המקובלת לחלחולת, ובטכנולוגיות קרינה ישנות יותר ולא טיפול קרינתי מותאם עוצמה (IMRT - Intensity modulated radiotherapy) שהן רלוונטיות לסרטן החלחולת. כך, שלמרות הסברה הרווחת שקרינה לרחם גורמת לפיברוזיס ואיננה מאפשרת התפתחות ההיריון בשלבים מתקדמים, אין נתונים לגבי היריון לאחר סרטן חלחולת.

בסרטן המעי ובסרטן החלחולת הטיפול הרב-תחומי הוא בעל השלכות על התפקוד המיני במספר היבטים. בהיעדר גרורות מרוחקות, הכירורגיה מהווה את השלד הטיפולי העיקרי במחלות אלה, ובסרטן המעי לרוב מושקים קצוות המעי לכדי מעי מתפקד, ואולם לעיתים הנסיבות מחייבות הוצאת סטומה. בניתוח חלחולת תחתונה, לעיתים נדרשת הוצאת סטומה קבועה. טיפול קרינתי או כימו-קרינתי טרום ניתוחי, הוא הטיפול המקובל בגידולי חלחולת מתקדמים, ועלול להסתכם במגוון תסמינים בספקטרום זה, ובייחוד לאחר הניתוח, כגון דליפת צואה, פגיעה בתפקוד דרכי השתן ובתפקוד המיני.

  • או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

חשיבות התפקוד המיני והאינטימיות

ממחקרים שבדקו מדדי איכות חיים במטופלים, נמצא כי מדדים אלה מורכבים ממכלול ההיבטים הגופניים, הפסיכולוגיים והסוציאליים. התפקוד המיני והאינטימיות נמצאו כגורמים חשובים ביותר במדדי איכות החיים, ותפקוד מיני ירוד נמצא בהתאמה לאיכות חיים ירודה. במחקרים השונים נמצא כי ההיבט הביו-פסיכוסוציאלי חשוב ביותר בקביעת התפקוד המיני, אולם גם גורמים פסיכולוגיים סביבתיים, כגון קשר עם בן/בת הזוג והערכה סובייקטיבית של התפקוד המיני הנוכחי, נמצאו כמשמעותיים. כך לדוגמה, תפקוד מיני יכול להיות מושפע מאוד מדימוי גוף ירוד עקב סטומה, ולא מהפרעה אורגנית גרידא לתפקוד המיני עצמו.

בסקירה סיסטמטית שבחנה את השפעת הטיפולים על התפקוד המיני בחולי סרטן המעי והחלחולת [6], נמצא כי שיעור הגברים הפעילים מינית טרום הטיפול נע בין 37% ל-79% במחקרים שנכללו בסקירה. המחקרים השונים היו הטרוגניים מאוד באשר לשיעור הגברים שחוו הפרעה בתפקוד המיני, שנע בין 5% ל-88%, אחרי הטיפול. שיעור הנשים הפעילות מינית טרום הטיפול במחקרים שנכללו נע בין 27% ל-78%, ורובן נותרו פעילות מינית גם לאחר הטיפול, למרות שחלקן הגדול דיווח על דיספראוניה - יובש נרתיקי וירידה בחשק המיני.

טיפול קרינתי היווה גורם מנבא לירידה משמעותית יותר בתפקוד המיני, בנשים ובגברים, והימצאות סטומה נמצאה גם היא כגורם מנבא שלילי חזק לירידה בתפקוד המיני. סיבוכים בתר-ניתוחיים היו גם הם בקורלציה לירידה חדה יותר בתפקוד המיני. בחולי סרטן החלחולת ניתוח APR (abdomino perineal resection) נמצא בקורלציה להפרעות בזקפה בגברים ודיספראוניה בנשים, ביחס לחולים שעברו ניתוח לכריתה קדמית של החלחולת (Anterior resection)‏[7].

נתוני המחקרים שבדקו את השפעת סוג הניתוח - פתוח לעומת לפרוסקופי - הציגו תמונה מעורבת ולא חד משמעית, אולם נמצא כי ניתוחים בהם נשמרו עצבי האגן באופן מבוקר יותר היו בהתאמה לירידה פחותה יותר בתפקוד המיני. גיל מבוגר יותר באבחנה נמצא גם הוא בהתאמה להחמרה חדה יותר בתפקוד המיני. הסקירה כללה 82 מחקרים, אולם חלק ממגבלותיה בהסקת המסקנות נובע מהעובדה שבחלק גדול מהמחקרים שנכללו היה התפקוד המיני תוצא שניוני ולא ראשוני, וכן כי לא היה ניתן לבסס את הקשר הפוטנציאלי בין מצב סוציואקונומי להיארעות התסמינים.

מאפיינים ייחודיים בטיפול באוכלוסייה הצעירה

קיימת עלייה בשיעור התחלואה בסוגי סרטן שונים בקרב אוכלוסייה צעירה, המציבה לפתחה של הרפואה המודרנית אתגרים מסוג שונה באבחון, בטיפול ובקשת התחומים הנלווים לטיפול באוכלוסייה "חודית זו. מספר מחקרים שנעשו באוכלוסיות של צעירים חולי סרטן העלו כי בניגוד לאוכלוסיית חולי הסרטן הממוצעת, המבוגרת יותר בלמעלה מעשור, לצעירים צרכים בתחומים שונים לחלוטין. חולה צעיר, המצוי בשיאה של הקמת משפחה, התבססות מקצועית וכו', נתקל בקשיים עצומים עם אבחנת הסרטן - הוא עוצר לפתע את "מרוץ החיים" ונדרש להתמודד בו זמנית במספר חזיתות, ולעיתים הקושי הרב נותן את אותותיו בהתמודדות הכוללת. מחקרים בנושא העלו כי ירידה בתפיסת הגוף, המיתרגמת לעיתים לשינוי בתפקוד המיני ולשינויים ביחסים בינאישיים, התמודדות עם ילדים צעירים ומתבגרים וההפסקה הכפויה או שינוי במעגל העבודה, הם הנושאים המעיקים ביותר על החולים הצעירים.

במחקר שבוצע במרכז הרפואי רבין [8], העריכו בקבוצת חולי ממאירויות מערכת העיכול (קיבה, מעי וחלחולת) את התסמינים הגופניים והתפיסות הפסיכוסוציאליות לאורך זמן, את הצרכים שלהם מהמערכת הרפואית כפועל יוצא מתסמינים ותפיסות אלה, ואת השאלה אם המערכת הרפואית עומדת באתגר מתן מענה לצרכים אלה באוכלוסיית החולים הצעירים. השתמשו במדד CARES, המאפשר תקנון התוצאות של הערכת מדדי איכות חיים בתחום התפקוד המיני, והשוואה לערכים מתוקננים על פי נתוני מחקרים קודמים לסרטן שד (עבור נשים) וסרטן ערמונית או ממאירויות אחרות שאינן ערמונית (עבור גברים ועבור נשים) כמעין נומוגרמה לניבוי הפגיעה בתפקוד המיני. נמצא כי טרום הטיפול, בקבוצת המטופלים שנכללו במחקר לא דווח על הפרעה בתפקוד המיני. לאחר הטיפול שיעור ההפרעה בתפקוד המיני היה גבוה יחסית והתאים לאחוזון 84 בחולות סרטן השד ולאחוזון 87 בחולות סרטן שאיננו שד. בגברים בהשוואה לחולי סרטן ערמונית ההתאמה הייתה לאחוזון 59, אולם בהשוואה לחולי סרטן שאיננו ממקור ערמונית ההתאמה הייתה לאחוזון 83. החולים דיווחו על ירידה בחשק המיני עקב שלשולים וירידה בדימוי הגוף. במחקר שבדק את הקשר בין דימוי הגוף לתפקוד מיני בחולי סרטן החלחולת וסרטן פי הטבעת, נמצא כי כמחצית החולים דיווחו על הפרעה מסוימת בדימוי הגוף לאחר הטיפול, וכ-28% מהחולים דיווחו כי הנושא מטריד אותם מאוד [9].

סיכום

ממחקרים בנושא, עלה כי המערכת הרפואית והפרה-רפואית איננה נותנת מענה מלא לצרכים אלה.

חלה עלייה במודעות לנושא, וניסיון של המערכת לייחד את הטיפול התומך באוכלוסייה זו. הנחיות האיגוד האונקולוגי האמריקני קוראות להפנות מטופלים בגיל הפוריות לשימור פוריות טרם הטיפול האונקולוגי [10]. בניגוד לקבוצות חולי סרטן צעירים עם ממאירויות אחרות, בחולי סרטן המעי השפעת סוגי הטיפולים השונים על הפוריות, ושכיחות ההפרעה לתפקוד המיני, אינן ברורות לאשורן. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים, העוקבים אחר חולי סרטן מעי צעירים, במקביל למחקרים הלומדים את המנגנונים לפגיעה הגונדלית מסוגי הטיפולים הכימיים, מכווני המטרה והקרינתיים, עשויים לשפוך אור על ממדי התופעה ועל דרכים למזער את הנזק הנגרם, המשמעותי מאוד לאיכות חייהם של החולים כמחלימים.

ביבליוגרפיה

  1. Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, et al., Colorectal cancer incidence patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017 Aug 2;109(8):1-6.
  2. Sanford SD, Zhao F, Salsman JM, et al. Symptom burden among young adults with breast or colorectal cancer. Cancer. 2014 Aug 1;120(15):2255-63. Epub 2014 May 28.
  3. Petrek JA, Naughton MJ, Case LD, et al., Incidence, time course, and determinants of menstrual bleeding after breast cancer treatment: a prospective study. J Clin Oncol. 2006 Mar 1;24:1045-51. Epub 2006 Feb 13.
  4. Cercek A, Siegel CL, Capanu M, et al. Incidence of chemotherapy-induced amenorrhea in premenopausal women treated with adjuvant FOLFOX for colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2013 Sep;12(3):163-67. Epub 2013 Jul 17.
  5. Levi M, Shalgi R, Brenner B, et al. The impact of oxaliplatin on the gonads - from bedside to the bench. Mol Hum Reprod 2015 Dec;21(12):885-93. Epub 2015 Oct 6.
  6. Traa MJ, De Vries J, Roukema JA, et al. Sexual (dys) function and the quality of sexual life in patients with colorectal cancer: a systematic review. Ann Oncol. 2012 Jan;23(1):19-27. Epub 2011 Apr 20.
  7. Hendren SK, O'Connor BI, Liu M et al. Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Ann Surg. 2005 Aug;242(2):212-23.
  8. Perl G, Nordheimer S, Perry S, et al. Young patients and gastrointestinal (GI) tract malignancies - are we addressing the unmet needs? BMC Cancer. 2016 Aug 12;16:630.
  9. Benedict C, Philip EJ, Baser RE, et al., Body image and sexual function in women after treatment for anal and rectal cancer. Psychooncology. 2016 Mar;25(3):316-23. Epub 2015 May 14.
  10. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2500-10. Epub 2013 May 28.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אירית בן-אהרון - המכון האונקולוגי, מרכז הסרטן ע"ש דוידוף, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה; הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן