מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד - תועלת מול נזקים אפשריים - Mammography for early detection of breast cancer - benefit versus potential damages

מתוך ויקירפואה

ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד - יתרונות וחסרונות
Mammography for early detection of breast cancer - advantages and disadvantages
Pink ribbon.svg
יוצר הערך פרופ' גד רנרט, האגודה למלחמה בסרטן - Israel cancer association
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםבדיקת ממוגרפיה

בשנים האחרונות מתנהל דיון סוער לגבי התועלות שבבדיקות סריקה לגילוי סרטן ככלל וסרטן השד בפרט. הדיון ברובו מתמקד לא בשאלת התועלת הנקודתית והקשר לירידה בתמותה מסרטן השד, אלא בשאלת הנזק הנלווה לפעולה, בדיון שיש לקיים עם הנבדקת הפוטנציאלית ביחס להגדרת הצורך האינדיבידואלי שלה בבדיקת הסריקה, ובשאלה האם, בסך הכל, התועלת גדולה מן הנזק.

התועלת בבדיקת ממוגרפיה

בשורה ארוכה של מחקרים אקראיים מבוקרים שנערכו לאורך תקופה של כ-20 שנה באזורים שונים של העולם, הגיעו למסקנה כמעט אחידה, והיא שבדיקת סריקה על ידי ממוגרפיה יכולה להוביל לירידה משמעותית בתמותה מסרטן השד. המחקרים נבדלו זה מזה בחוזק האפקט שנמצא, בקבוצת הגיל שנבדקה וברווח הזמן בין הבדיקות. הבדל נוסף בין המחקרים בא לידי ביטוי בשאלה האם במחקרים אלה, נבחנה התערבות על ידי טכנולוגיה בודדת בלבד, או על ידי מספר טכנולוגיות. תוצאות המחקרים הללו זכו לתמיכה גם מתוצאות שורה ארוכה של מחקרים תצפיתיים.

הקביעה המדעית המדויקת ביותר שניתן לקבוע בהסתמך על מכלול המאמרים היא, כי בדיקת ממוגרפיה בטכנולוגיות שהיו נהוגות בשנות ה-70-90 במאה הקודמת, שבוצעה אחת לשנתיים, בנשים בגיל 50-69 (ללא בידול דרגת סיכון), הובילה בידי המומחים המובילים בתחום בעולם, לירידה של עד 30% בתמותה מסרטן השד, שנצפתה כעשר שנים לאחר התחלת הסריקה. בדיקת שד ידנית על ידי איש מקצוע לא נמצאה כבדיקת סריקה אפקטיבית (בניגוד למקומה בבירור האישה הסימפטומטית), ובלימוד בדיקת שד עצמית לא נמצאה תועלת במדינות מתפתחות ודלות אמצעים בהן נבחנה.

נקודות עקרוניות בהן מתמקד הוויכוח:

  • תקפות המחקרים האקראיים המבוקרים
דעת מיעוט קבעה שבכל המחקרים נמצאו כשלים מהותיים, אולם קשה לקבל גישה ביקורתית מוקצנת המנתחת כל מחקר בתנאי מעבדה, ולא בתנאי שטח רגילים שבהם אמורה הסריקה להתקיים ממילא. בסך הכל נמצאו תוצאות דומות על ידי כעשר קבוצות מחקר מובילות בכל חלקי העולם המערבי, ויש בממצא זה בפני עצמו כדי לתרום לתיקוף האינדיבידואלי של כל מחקר. כל תוצאות מחקרי המקרה-בקרה התצפיתיים הראו כצפוי מגמה זהה של ירידה בתמותה, וכצפוי, לאומדן ירידה בסיכון קיצוני יותר
  • האפשרות האמיתית של ירידה של 30% בסיכון
יש הגיון בהערכה כי בתוכניות המתייחסות לאוכלוסיות רחבות היקף, יש לצפות לתוצאה הפחותה מהתוצאה המקסימלית שהתקבלה על ידי המומחים המובילים בעולם בתחום המדובר, ובתנאי ניסוי מדעי מאורגן וממומן היטב. זו הסיבה שמרבית ההערכות בתוכניות הלאומיות בעולם שאפו להגיע לירידה של 20% ולא לירידה בשיעור של 30% בתמותה.
השאלה העולה מכאן היא האם כל הירידה שנצפתה היא אכן בעקבות בדיקת הסריקה הממוגרפית.
שאלה זו מסתמכת על העובדה שהמחקרים האקראיים מצאו ירידה משמעותית בתמותה כעשר שנים לאחר התחלת הסריקה. בתקופה זו יכלו לחול שינויים מהותיים בהתערבויות אחרות, כמו למשל הטיפול בסרטן השד (באמצע שנות השמונים של המאה הקודמת הוחל בטיפול ההורמונלי שהביא לשיפור מהותי בהישרדות מסרטן השד). מבחינה מעשית שאלה זו היא תאורטית בלבד משום שמטרת כל ההתערבויות היא להביא לירידה בתמותה. גילוי גידול בשלב מוקדם יותר מאפשר טיפול הורמונלי (או אחר) אפקטיבי יותר, ללא קשר לכך שהוא גם מעלה את מספר הנשים שאינן זקוקות לטיפול כלשהו.
חשוב לציין שהירידה בתמותה עקב הסריקה היזומה היא יחסית לתמותה שהייתה מקובלת לפני התחלת הסריקה, ואין לצפות להמשך ירידה בתמותה בנשים שנסרקות באופן קבוע ושוטף. האומדנים הנוכחיים שחישבו את התועלת המיוחסת לממוגרפיה קבעו ירידה בתמותה של לא פחות מ-10% ולא למעלה מ-20%
  • הדמיון בין האפקט שנמצא במשתתפות המחקרים לבין האפקט בנשים צעירות או מבוגרות יותר
המידע המדעי הנדרש כדי לענות על שאלות אלו מצומצם יותר. לגבי גיל הנבדקות, למגוון השיקולים המתייחסים לנשים צעירות מגיל 50 או נשים מבוגרות מגיל 70, נכנס גם שיקול נוסף של עלות מול תועלת. שיקול זה נסמך על מספר הנבדקות הצפוי, על שיעור הגידולים הצפוי ועל תוחלת החיים הצפויה. לגבי נשים בגילאי 40-49, יש עדות במחקרים בודדים לאפשרות של ירידה בתמותה, אך על מנת לממשה יש לסרוק אוכלוסיית נשים גדולה במיוחד תוך גילוי מספר גידולים קטן במיוחד (רק כרבע ממקרי סרטן השד הלא תורשתי מופיעים לפני גיל 50) - כלומר, יש פער גדול מאוד בין מספר הנבדקות ומספר המפיקות תועלת מהבדיקה. למען הדיוק המדעי יש לציין שגיל החיתוך של 50 שנה נקבע מלאכותית, וככל הנראה תועלות זהות תתקבלנה אם תכללנה בתהליך הסריקה נשים כבר מגיל 48, למשל. יש קשר בין גיל הנבדקת לסמיכות השד כאשר בקרב נשים צעירות מאוד יש סמיכות שד גבוהה המגבילה את השימוש בממוגרפיה ככלי גילוי מוקדם אפקטיבי, ומשפיעה גם על כמות הקרינה הנספגת בשד, ולכן מקובל להימנע מבדיקה זו מתחת לגיל 40. בנשים מעל גיל 70 יש שיעור תחלואה גבוה, גידולים המוזנחים לעיתים בשל חוסר תשומת לב - מסיבה זו יש לסריקה פוטנציאל חיובי. עם זאת, בגיל המבוגר מתערבת שאלת תוחלת החיים הצפויה בשל נוכחות של מחלות אחרות שיכולות להיות מקצרות חיים או מרעות את איכות החיים, במיוחד כאשר אפקט הבדיקה צפוי להופיע כעשר שנים לאחר הביצוע, ולכן לעיתים בגבול תוחלת החיים הצפויה. בישראל נקבע גיל חיתוך של 74 שנה המאפשר להרחיב את חלון התועלת בהתחשב בתוחלת החיים הארוכה יחסית של האישה הישראלית
המידע לגבי מקומה של הממוגרפיה בנשים הנמצאות בסיכון גבוה הוא דל. סיכון גבוה יכול לנבוע ממצב של נשאות גנטית, מסיפור של סרטן משפחתי ללא ממצא גנטי, או מממצא אישי בשד בבדיקות קודמות. בנשים בסיכון גבוה על בסיס גנטי (מוטציות בגנים BRCA) אין כנראה הגיון בביצוע בדיקות סריקה בעזרת ממוגרפיה. הדבר נובע משילוב של גורמים: צורך בבדיקה מגיל צעיר מאוד וסמיכות שד גבוהה (הנובעת מנוכחות המוטציה או מהגיל הצעיר) ורגישות יתר לקרינה (בשל אופי המוטציה הגנטית), שאף נקלטת ביתר, בשד הסמיך, ובמיוחד לאור המספר הרב של הבדיקות התקופתיות הצפויות לאישה הנמצאת בסיכון גבוה במהלך חייה

בנשים נשאיות מומלץ לבצע בדיקות תהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) שנתיות החל מגיל 30, אלא אם יש סיבה להקדימן. לבדיקות על-קול (US‏, Ultrasound) ובדיקות ידניות אין תועלת מוכרת בנשים אלו. בנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד וללא מוטציה גנטית, מומלץ להתחיל בבדיקת ממוגרפיה שנתית בגיל 40. בהיעדר עדות מדעית מחקרית מבוססת, ההמלצה על הקדמת גיל התחלת הבדיקה והגברת האינטנסיביות שלה על "דעת מומחים" בלבד, מתבססת על ההסתברות הגבוהה יותר לממצאים בנשים אלו. נשים שאצלן נמצא ממצא קודם של דיספלזיה (Dysplasia) או פיברואדנומה (Fibroadenoma) חוזרת או מרובה, תבצענה סריקה בטכנולוגיה ובתדירות לפי החלטה קלינית פרטנית.

הנזקים האפשריים

בשנים האחרונות הוסבה תשומת לב ניכרת לצד האפל יותר של הערכת תוכניות סריקה והתערבויות אוכלוסייתיות אחרות. בכל המלצה לפעולה אוכלוסייתית יש, במידה מסוימת, משום ביטול טובת הפרט בפני טובת הכלל. בקרב כחצי מיליון הנבדקות בממוגרפיה בשנה בישראל תתגלנה בשנה נתונה "רק" כ-4,000 נשים עם סרטן (שחייהן של מספר משמעותי מהן יינצלו עקב הבדיקה), כלומר לכאורה 496,000 נשים נבדקו לריק.

את נזקי הסריקה ניתן לחלק לשלושה: נזקים פסיכולוגיים, נזקים גופניים הנובעים מבדיקה חיובית שגויה (כולל אבחון יתר) - False positive, ונזקים גופניים הנובעים מבדיקה שלילית שגויה - False negative.

נזקים פסיכולוגיים

בכל תוכנית הקוראת לאישה לעצור בנקודת זמן מסוימת ולבחון האם מקנן בגופה סרטן, ולעשות זאת באופן חוזר ונשנה, ותוך התייחסות לאיברים שונים בגוף, יש סיכון לנזק נפשי לחלק מהאוכלוסייה, שיש לו קושי להתמודד עם חיפוש המחלה. בנוסף, כ-10% מכלל הנבדקות כיום מקבלות המלצה לבירור נוסף, שכולל בדרך כלל על-קול בלבד. עם זאת, המלצה כזאת, המעלה חשש שמא יש ממצא חשוד בבדיקה הממוגרפית, יכולה להיות אחראית למתח ניכר שיימשך עד שהבירור יושלם ויימצא תקין (אצל 95% מהנשים שלהן הומלץ על בירור נוסף).

נזקים גופניים הנובעים מבדיקה חיובית שגויה (כולל אבחון יתר)

לבדיקות שבעקבותיהן מתעורר חשד לממאירות המתברר אחר כך כשגוי עלול להיות, מעבר למחיר הפסיכולוגי, גם מחיר גופני שיכול להיות משמעותי. בדיקות המשך יכולות להיות לא פולשניות (כמו על-קול או צילומים מיוחדים) אך עלולות להיות גם פולשניות (בדרך כלל ביופסיית Tru-Cut) ואפילו לערב ניתוחים מיותרים. החשש העיקרי בקטגוריה זו הוא אבחון גידולים שהפוטנציאל הממאיר שלהם הוא למעשה נמוך. אלו גידולים שלא היו מאובחנים בעתיד לולא התגלו בתוכנית סריקה והגם שהם עונים מורפולוגית על הגדרות ממאירות, לרוב לא פולשנית, הרי התנהגותם הקלינית אינה אגרסיבית והפוטנציאל הגרורתי (Metastatic) שלהם הוא אפסי. בתוכנית סריקה יש חשש שנשים תאובחנה עם ממאירות, תעבורנה את הדרך הקשה של האבחון, הטיפול הכירורגי ואולי אפילו טיפול כימותרפי או קרינתי כולל המרכיבים הנפשיים של התהליך, כאשר אם לא היו נבדקות לא היו סובלות אי-פעם, סימפטומטית, מהגידול שהתגלה, וכמובן שתוחלת החיים שלהן לא הייתה מושפעת מאי-גילוי הגידול הזה. הדרך להעריך את היקף הגידולים הלא רלוונטיים היא מתמטית מורכבת, משום שנכון להיום טרם זוהו מאפיינים גנוטיפיים (Genotypic) או פנוטיפיים (Phenotypic) אשר יבדילו אותם מגידולים אחרים, ובעיקר לא בשלב האבחון הרדיולוגי.

נזקים גופניים הנובעים מבדיקה שלילית שגויה

לבדיקות שפורשו כתקינות בעוד שבעצם הן שליליות שגויות, יש השפעה שלילית נוספת מאחר שמשמעותן איחור באבחנה אשר עלול להיות בעל חשיבות קלינית. עם זאת, רוב הגידולים הממאירים צומחים באיטיות, ומרווחי הבדיקה מחושבים כך שחוסר זיהוי של גידול מוקדם בבדיקה נוכחית וזיהויו בבדיקה התקופתית הבאה [שנתיים בנשים לאחר גיל המעבר (Postmenopausal)], לא ישנה מהותית את גודל הגידול ואת פוטנציאל הריפוי שלו. הסיכון קיים בעיקר בנשים אשר מקבלות תחושת ביטחון שגויה שבעקבותיה הן עלולות להחליט שלא לשמור על מרווחי הבדיקה המומלצים, "לדלג" על בדיקה, ובכך להיכנס לחלון סיכון משמעותי.

מאזן הכוחות

יש חשיבות רבה לבחון את מאזן הכוחות בין העשייה החיובית של תוכנית סריקה לבין הפוטנציאל לנזקים בתוכנית כזאת. מאחר שהתועלות בסריקה הממוגרפית מחד, והפוטנציאל לנזק מאידך, ידועים ומקובלים על הכל, מתנהל עיקר הוויכוח על ממדי התועלת וממדי הנזק ועל הדרכים להשוות בין תועלת של מניעת מוות לעומת נזק של מתן כימותרפיה מיותרת, על כל הכרוך בכך גופנית ונפשית. כדי לשמור על מאזן חיובי יש חשיבות קריטית להפעלת מערך בקרת איכות קפדני המבטיח גם את צד הגילוי (שיעור הגילוי, גודל הגידול המתגלה) וגם את הקטנת הנזקים על ידי שמירה על שיעורי קריאה חוזרת נמוכים ושיעור אבחון גידולים לא פולשניים בגבול נורמה בינלאומית מקובלת (כ-15% מכלל הגידולים המתגלים בסריקה לאחר גיל המעבר).

כאמור, התועלת בסריקה ממוגרפית איכותית בנשים לאחר גיל המעבר הוכחה, ותרומתה להורדת התמותה מסרטן השד היא כ-10-15% בתוכניות סריקה אוכלוסייתיות. המאזן תלוי אם כן באופן בו מחשבים את שיעור גילוי-היתר, וכימות הנזקים האפשריים בסריקה, במונחי שנות חיים איכותיות. בהקשר זה מתנגדי הסריקה באירופה ובארה"ב מחמירים מאוד את אומדני הנזק (שהם אומדנים מחושבים מתמטית ולא ניתנים לזיהוי פיזי), ואילו תומכי הסריקה בעולם מקטינים או מבטלים את אומדני הנזק. בסקר אחד נמצא כי כ-50% מהנשים היו מוכנות לסבול מצב של 0 גידולים או גידול אחד באבחון יתר, מול כל מקרה של מוות שנמנע, בעוד כ-30% מהנשים היו מוכנות ל-5-10 גידולים באבחון יתר מול כל מקרה מוות שנמנע ו-20% מהנשים אף ליחס תועלת/נזק גרוע יותר. מכאן שאין גישה העונה לרצון כולן.

בנוסף, יחס התועלת לנזק תלוי גם במדינה בה מתבצעת הסריקה. בארה"ב למשל מקובלים שיעורי גילוי סרטן של כ-3/1000 נבדקות לבנות (לעומת 4.5/1000 בישראל), שיעורי בדיקות נוספות/קריאה חוזרת של כ-20% (לעומת כ-10% בישראל), ושיעורי ‏DCIS‏ (Ductal Carcinoma In Situ) של עד 30% מכלל הגילוי בנבדקות (לעומת כ-15% בישראל). נתוני ישראל עומדים בסטנדרט התוכניות הלאומיות העולמי בצורה טובה בהרבה לעומת נתוני ארה"ב ולפיכך הסיכון לנזק שיהיה גדול מהתועלת בישראל, נמוך בהרבה, למשל, מאשר בארה"ב. למרות הבדלים בין מערכת הבריאות ותפיסת תהליך האבחון בסריקה בין מדינות שונות בעולם, הרי שבכל המדינות המקיימות תוכניות סריקה הוחלט להמשיך בקיומן גם לאחר הערכת אומדני הנזק. השינוי העיקרי בגישת התוכניות הלאומיות (ובכללן התוכנית הישראלית) הוא ביידוע האישה על הנזקים האפשריים למרות הקושי באומדן היחס בין תועלת לנזק.

שיתוף הנשים בקבוצת היעד לסריקה

גישת השיתוף היא גישה מודרנית שהופכת מקובלת יותר ויותר במערכת הבריאות בעולם. לפי גישה זו יש לתת לאישה מידע על היקף התועלת ועל היקף הנזק הצפויים לקבוצה (מאחר שאין מידע כזה עבור הפרט המסויים) על מנת שתוכל לקבל החלטה פרטנית אם יש לה עניין לקחת חלק בתוכנית הסריקה ולהיבדק.

הקושי העיקרי בגישה זו הוא שבהיעדר דרך לכימות הנזק מול כימות התועלת, ובהתקיים ויכוח מקצועי נמרץ בין אנשי מקצוע שעיסוקם בתחום הסריקה, האישה מוטלת למעגל מקבלי ההחלטות בלי כלים מספיקים או מתאימים לקבלת ההחלטה, ובמידה לא מועטה של חוסר הגינות. במצב כזה של הטלת כובד ההחלטה על כתפי הנשים יש חשש שתפיסות בריאות ודפוסי אישיות יכתיבו את ההחלטה במקום הניסיון למדידה אובייקטיבית של התועלת הצפויה (כמו 25% מהנשים בסקר שדורשות שערך הנזק האפשרי יהיה אפס מוחלט על מנת להיכלל בסריקה).

נראה שאין מנוס למקבלי ההחלטות הלאומיים מלקבל החלטת מדיניות המבוססת על מיטב שיפוטם המקצועי והאובייקטיבי, להציגה לנשים בקבוצת היעד, לציין את האפשרות לנזק בהיקף שנאמד כנמוך מהיקף התועלת (אחרת לא הייתה מתקבלת החלטה לקיים את הסריקה) ולהמליץ לנשים אם לבטוח בשיקול הדעת של מקבלי ההחלטות, תוך מתן אוטונומיה לנשים להחליט שלא להיבדק.

ביבליוגפיה

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' גד רנרט, מנהל המרכז הארצי לבקרת מרסן שירותי בריאות כללית, מנהל המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה מרכז רפואי כרמל והפקולטה לרפואה הטכניון, חיפה, יועץ האגודה למלחמה בסרטן (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20