מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מניעה של מחלות כבד - Prevention of liver diseases

מתוך ויקירפואה

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם המחבר  :הוכן על-ידי פרופ' ז. הלפרן, ד"ר ר. קריב, פרופ' שורצמן, פרופ' טבנקין למהדורת 2004 ומבוסס על המלצות עדכניות (2007) של המחלקה לאפידמיולוגיה משרד הבריאות
שם הפרק נספח מס' 16 - מניעה של מחלות כבד
עורך מדעי פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה מהדורת 2013
מספר עמודים 249
Logo small.gif

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמחלות כבד

מניעה של מחלות כבד מתחלקת ל-3 קטגוריות:

  1. מניעה ראשונית: מניעה של הופעת מחלה באנשים ללא מחלה על-ידי חינוך למין בטוח, שמירת ניקיון וחיסונים. ראו בהמשך המלצות למתן חיסונים כנגד דלקת כבד A ו-דלקת כבד B.
  2. מניעה שניונית: גילוי מוקדם של אנשים א-סימפטומטיים החולים במחלת כבד, במטרה לאתר את המחלה בשלב מוקדם הניתן עדיין לטיפול. בקטגוריה זו של מניעה נכללות בדיקות הסקר (Screening) למחלות כבד.
    בדיקות הסקר מאפשרות ריפוי או מניעת התקדמות המחלה לשחמת או סרטן הכבד (Hepatocellular carcinoma - HCC), על-ידי גילוי וטיפול מוקדמים. כמו כן, אבחון מחלת כבד זיהומית עשוי למנוע הדבקת אנשים בריאים באוכלוסייה.
    הקונצנזוס בעולם הוא כי משיקולי עלות תועלת, גילוי מוקדם במחלות כבד מתבצע רק באוכלוסיות בסיכון גבוה. איתור והגדרת האוכלוסיות בסיכון הנו חלק חשוב בבניית ההנחיות לגילוי המוקדם. הגילוי המוקדם במחלות כבד הפך כדאי לאור טיפולים יעילים כמו תרופות אנטי ויראליות, תרופות למחלות מטבוליות, והשתלת כבד.
  3. מניעה שלישונית: מניעת החמרה וסיבוכים של מחלת כבד קיימת.

ההמלצות לגבי מניעה ראשונית ושניונית של מחלות כבד מסוכמות בטבלה מס' 1. בהמשך מפורטות המלצות לחיסונים כנגד הפטיטיס A ו-B וסוגיות נבחרות במניעה משנית.

טבלה 1: המלצות לגבי מניעה ראשונית ומשנית של מחלות כבד
מניעת ראשונית מניעה מישנית
סריקת תורמי דם להפטיטיס C והפטיטיס B (להלן: HBV, HCV) גילוי מוקדם של HBV, HCV בקבוצות בסיכון ובמשפחות של פרטים חולים
חיסון נגד דלקת כבד מסוג A (להלן: HAV) וחיסון כנגד דלקת כבד מסוג B‏ (HBV)
חינוך למין בטוח גילוי מוקדם של רעילות כבדית עקב תרופות שבשימוש קבוע באמצעות ניטור לתיפקודי כבד
חינוך נגד שימוש בסמים איתור של HCC בחולים עם שחמת הכבד ונשאים של HCV, HBV

חיסונים כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג A

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבחיסון לדלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis A vaccine - A


  1. החיסון ניכנס לתוכנית החיסונים השוטפת של משרד הבריאות החל מ-1999 (ראה נספח מס' 6) והוחל על אלה שנולדו מ-1.1.98 ואילך. יש לחסן בהתאם בגיל 18 חודש את כל הפעוטים.
  2. החיסון הינו חיסון פעיל באמצעות וירוס מומת והוא יעיל ובטוח ביותר. קרוב לוודאי שהחיסון יעיל לכל החיים.
  3. יש לשאוף לחסן את כל הילדים והמתבגרים עד גיל 18. יש לציין כי צה"ל מחסן החל משנת 2000 את כל החיילים הסדירים ביחידות השדה.
  4. היות והחיסון יעיל ובטוח אפשר להמליץ על חיסון כלל האוכלוסייה עד גיל 40 לכל אלה שלא חלו בעבר או שנבדקו ונמצאו ללא נוגדני Anti-HAV IgG. עם זאת העדיפות בהמלצה על חיסון היא לקבוצות הבאות:
    1. כל הנוסעים לאזור אנדמי להפטיטיס A ללא הגבלת גיל (לפי המלצת משרד הבריאות).
    2. אנשים החיים בתנאי צפיפות ו/או היגיינה ירודים כמו פנימיות, ישיבות, מעונות.
    3. מתבגרים ומבוגרים עם חסר G6PD ידוע שלא נחשפו להפטיטיס A.
    4. מזריקי סמים לווריד.
    5. גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.

החיסון הפעיל שנרשם בישראל הינו SKB) HAVRIX). מנונו נמדד ביחידות ELISA. לחיסון HAVRIX שני מינונים מאושרים על-ידי משרד הבריאות: 720 יח', 1440 יח'.

אין מידע על השפעת תרכיב HAV על התפתחות העובר. אבל אין לצפות לפגיעה בעובר במקרה שהחיסון ניתן בטעות או במקרי חשיפה ממושכת.

ניסויים קליניים ודיווחים שונים הדגימו את יעילות החיסון ובטיחותו במניעת דלקת כבד A לאחר חשיפה או בעיצומה של מגפה. למרות שאין עדיין הנחיות של משרד הבריאות יש לשקול מתן החיסון הפעיל בעת מגפה או חשיפה תוך 7 ימים מחשיפה.

לחילופין אפשר להשתמש באימונוגלובולין IG במינון של 0.02 מ"ג/ק"ג. התוויות מפורטות לגבי חיסון HAV ואימונוגלובולינים ניתנו בתדריך החיסונים של משרד הבריאות 1999.

אופן מתן החיסון

לגבי HAVRIX לילדים מגיל 18 חודש ועד 18 שנה 720 יח׳ במנה (1 מ"ל) או 0.5 ממנה של 1440 יח׳. מגיל 19 ומעלה 1440 יחי (1 מ"ל במנה).

יש לתת 2 מנות: בזמן 0 ו-12-6 חודשים אחרי המנה הראשונה. הגנה נרכשת תוך כשבועיים מזריקה ראשונה.

חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג B

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבחיסון לדלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis B vaccine - B

בישראל רשומים מספר תרכיבים המיועדים לחיסון פעיל כנגד דלקת כבד B:

  • Engerix Twinx, חברת GSK - שילוב של התרכיב כנגד דלקת כבד A‏ ו-INFANRIX® hexa , חברת GSK - למניעת דלקת כבד B, שעלת, דיפטריה, טטנוס, שיתוק ילדים, HiB בילדים.
  • ENGERIX-B, חברת GSK - למניעת דלקת כבד B בילדים ובמבוגרים והוא התרכיב הנמצא בשימוש בשגרת החיסונים בישראל.
    1. מומלץ לחסן את כל הילודים בהתאם להמלצת משרד הבריאות. חיסון פגים - על פי הנחיות משרד הבריאות
    2. הנקה אינה מהווה הוראת נגד למתן חיסון, אם ומתעורר הצורך לחסן אישה הרה, ניתן לחסן בחיסון שאינו חי.
    3. מומלץ לשקול סקירה שגרתית של קבוצות סיכון ובעיקר קבוצות הנמצאות בקבוצות סיכון גבוה.
    4. לתינוקות שנולדו לאמהות החיוביות ל-HBsAg יש להוסיף HBIG ב-12 השעות הראשונות לחיים.
    5. יש לשאוף לחסן את כל הילדים והמתבגרים עד גיל 18.
    6. יש להתייחס לקבוצות סיכון החייבות בחיסון בכל גיל:
      1. חלה בעבר במחלת מין.
      2. יותר משותף אחד ליחסי מין במשך 6 חודשים.
      3. כל מבוגר הרואה עצמו בסיכון לחלות בדלקת כבד נגיפית מסוג B, אחרי שיקבל הסבר רקע מתאים.
    7. יש לחסן מבוגרים השייכים לקבוצות הסיכון הבאות:
      1. בני בית או מגעים של נשא לדלקת כבד נגיפית מסוג B.
      2. צוות רפואי.
      3. גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.
      4. צוות מטפל או מתגוררים במוסדות לילדים מפגרים.
      5. נוסעים לאזורים אנדמים לדלקת כבד נגיפית מסוג B לזמן ממושך (בעיקר לארצות המזרח הרחוק, אפריקה ודרום אמריקה, רפובליקות ברה"מ לשעבר ומזרח אירופה).
      6. חולי המופיליה או חולים הזקוקים לעירויי דם חוזרים. (כיום נדיר מאוד).
      7. חולי דיאליזה, או מועמדים לדיאליזה ולפני התחלת דיאליזה.
      8. מזריקי סמים לווריד.
    8. צורת מתן החיסון - אסור לתת את החיסון בשריר העכוז.
      1. מינון מגיל 15-0 שנה, 0.5 מ"ל; למנה: ENGERIX B GsK 10 meg H B VAX II MsD 5 meg
      2. מגיל 16 ומעלה, 1 מ"ל; למנה: ENGERIX B GsK 20 meg H B VAX II MsD 10 meg. בישראל רשום גם החיסון Bio-hepB באותו מינון. החיסון יינתן במועד ראשון לאחר הלידה עדיף תוך 12 שעות ראשונות לאחר הלידה, מועד שני: 1 חודש מועד שלישי 6 חודשים. לתוך שריר הדלטואיד. לילדים ותינוקות יש להזריק באזור הקדמי-צדדי של הירך. אין מניעה למתן החיסון עם חיסונים אחרים בהתאם למעונים המקובלים.
        הוראת נגד: מחלת חום חדה או ידיעה על רגישות מידית אנפילקטית למרכיבי התרכיב או תגובה חמורה כלשהי לאחר מנה קודמת.
        במידה ומתעורר צורך להתחסנות דחופה (למשל עקב נסיעה דחופה) ניתן לחסן ב-0,1,2 חודשים או 21,7,0 יום. במקרה זה יש לתת חיסון דחף בחודש 12.
    9. אם חל עיכוב בחיסון יש לתת את החיסון מהר ככל האפשר. רווחי זמן ארוכים יותר מהמומלצים אינם מבטלים את יעילות מנות התרכיב הקודמות, אין צורך להוסיף מנות תרכיב במקרים אלה.
    10. אין כל הוכחה עד כה שיש צורך במתן דחף. אנשים שהגיבו ביצירת נוגדנים לאחר השלמת 3 חיסונים לא פיתחו דכנ"ב אף לאחר ירידת רמת הנוגדנים.
    11. אין כל צורך בבדיקת סקירה סרולוגית (Anti-HBs) שגרתית בילדים, מתבגרים ובמבוגרים. בדיקת נוגדנים לאחר חיסון מומלצת בקבוצות הבאות:
      1. תינוקות לאמהות נשאיות לדלקת כבד נגיפית מסוג B שלא חוסנו בתוכנית החיסונים השגרתית. ולאלה שחוסנו, יש לבצע בדיקת נוגדנים 3 חודשים לאחר סיום סדרת החיסון ולא יאוחר מ-18 חודשים.
      2. חולי דיאליזה.
      3. תלמידים ועובדים חדשים ברפואה, רפואת שיניים, סיעוד, שינניות, פרמדיקים.
      4. צוות רפואי העובד וחשוף למוצרי דם או הפרשות שונות.
      5. בני משפחה או בני זוג מיניים של נשאים לדלקת כבד נגיפית מסוג B.
      6. בני אדם חיוביים ל-HIV וחולי AIDS.
        אם רמת הנוגדנים אינה מספיקה (9-0 mlm/ml) יש להוסיף מנה רביעית או לתת סידרה מלאה של 3 מנות ולבדוק סרולוגית אחרי מתן המנה האחרונה.
      7. מחוסן שלא פיתח נוגדנים לאחר זריקה רביעית, יוגדר כ"בלתי מגיב" ועליו לדעת זאת במקרה של תאונה/חשיפה לנגיף B (על מנת שיוכל לקבל חיסון סביל בנסיוב היפראימוני בעת הצורך). יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות או למחלות כבד בקשר להמשך החיסון.

בדיקות סקר לדלקת כבד נגיפית מסוג C ו-B בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה

דלקת כבד נגיפית מסוג C -‏HCV

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבדלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C


השכיחות של הפטיטיס C באוכלוסייה הישראלית היא כ-0.5%, אולם באוכלוסיות בסיכון גבוה השכיחות עולה עד 20%. מהלך המחלה מתאים לגילוי מוקדם בכך שמתאפיין בשלב א-סימפטומטי ממושך שבאחוז ניכר מתפתח לשחמת ואף סרטן הכבד. לא ניתן לחזות מי מהנשאים יפתח את הסיבוכים. בעבודות מודל שנעשו בארה"ב, נמצא כי גילוי מוקדם של המחלה באוכלוסיות בסיכון, מאריך חיים ויעיל בשיקולי עלות תועלת.

שיטת הסקר המקובלת הנה גילוי נוגדנים לווירוס בשיטת ELIZA שרגישותה גבוהה ביותר. הטיפול האנטי וירלי ב-HCV גורם בשיעור גבוה להעלמות הווירוס, חזרת אנזימי הכבד לנורמה, ושיפור בביופסיות הכבד. אוכלוסיות בסיכון גבוה עבורן (גם בנוכחות תפקודי כבד תקינים) עדיפות לביצוע בדיקות לאיתור מוקדם הם:

  • מזריקי סמים בהווה ובעבר בעיקר אם ההזרקה בוצעה במחטים לא אישיים ולא סטרילים. מי שקיבל עירויים או תוצרי דם לפני שנת 1992, השנה בה החלו לבדוק מנות דם לנוכחות הנגיף.
  • מי שנחשף לשימוש חוזר בכלים לא סטרילים בעת טיפולים רפואיים (חיסון או טיפול שיניים) או בעת ביצוע קעקועים.
קבוצות נוספות הנמצאות בסיכון גבוה להדבק בנגיף דלקת כבד C ומומלץ לבדקן
  • חולים שעברו השתלת איברים לפני יולי 1992.
  • עירוי דם או השתלת איבר מחולה בהפטיטיס C.
  • חולי המודיאליזה.
  • הפרעה ממושכת בתפקודי כבד.
  • עובדי רפואה שנדקרו ממחט חשודה.
  • ילדים לאמהות חולות בהפטיטיס C. אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה.
  • בני משפחה מדרגה ראשונה ובני זוג של נשאים.
  • קיום יחסים עם בני זוג מרובים.
  • אלכוהוליסטים.

דלקת כבד נגיפית מסוג B-‏HBV

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבדלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B

בישראל מקבלים חיסון כל הילודים נגד HBV מאז 1.1.92, לכן הצורך במניעה משנית ילך וירד.

גם HBV (דכנ"ב) מתאפיינת במהלך ממושך עם שלב א-סימפטומטי העלול להתקדם לשחמת ואף לסרטן הכבד (עלול להופיע גם בחולים ללא שחמת).

בדיקות הסקר ל-HBV הנן רגישות וספציפיות. לאור טיפול תרופתי יעיל איתור נשאים או חולים מתבקש גם כאן בקבוצות סיכון.

קבוצות עבורן יש הסכמה לאיתור מוקדם של HBV
  • נשים בהריון (לדעת משרד הבריאות אין הצדקה לבדוק HBV בהריון).
  • ילדים לאמהות חולות בהפטיטיס B.
  • סגל רפואי.
  • יחסים עם בני זוג מרובים, שימוש בסמים.
  • הפרעה ממושכת בתפקודי כבד.
  • חולים המקבלים תרכיזים של פקטורי קרישה. אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה.
  • בני משפחה ובני זוג של נשאים.
  • חולי המודיאליזה.
  • חולים הנושאים וירוסים אחרים כמו HIV או HCV.

ביבליוגרפיה

ראו גם