מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - הנחיות התנהגותיות לאחר ניתוח בריאטרי - Behavioral guidelines after bariatric surgery

מתוך ויקירפואה

Bariatry.png

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק הנחיות התנהגותיות לאחר ניתוח בריאטרי
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

הטיפול התזונתי לאחר ניתוח בריאטרי (Bariatric surgery) הוא רחב היקף ועוסק בנוסף להיבטים הקשורים באכילה, בנושאים נוספים הרלוונטיים להשגת יעדי הניתוח וקידום אורח חיים בריא בקרב המנותחים. בין הנושאים העיקריים נמנים: פעילות גופנית, שתיית אלכוהול (Alcohol), עישון וצום. ידועה חשיבות רבה למתן ייעוץ מקצועי מותאם, עדכני ומבוסס ראיות מדעיות גם בהיבטים הללו.

פעילות גופנית

פעילות גופנית ידועה כבעלת תפקיד מהותי בקיום אורח חיים בריא. על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) למבוגרים מעל גיל 18 מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית במשך לפחות 150 דקות בשבוע, או פעילות עצימה במשך 75 דקות בשבוע, או שילוב בין השתיים. על הפעילות האירובית (Aerobic) להימשך במנות רצופות של 10 דקות לכל הפחות. כמו כן, מומלץ לשלב לפחות פעמיים בשבוע אימוני כוח [1]. נמצא כי כמות הפעילות הגופנית המבוצעת באוכלוסיה נמצאת ביחס הפוך למשקל הגוף ונראה כי אוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר חולנית (Morbid obesity) אינה מבצעת פעילות גופנית במידה מספקת [2], [3].

לאחר ניתוחים בריאטרים ניכרים יתרונות רבים לפעילות הגופנית; במחקר קליני מבוקר על 33 מנותחי מעקף קיבה או טבעת מתכווננת נמצא קשר בין 12 שבועות של פעילות גופנית אינטנסיבית (Intensive) למשך עד שעה ביום יחד עם הגברת הפעילות היומיומית הכללית ועלייה בקצב חילוף חומרים (REE - Resting Energy Expenditure) לבין שיפור בסבילות לגלוקוז ועלייה בכושר הגופני[4]. הפעילות הגופנית נמצאה קשורה הן לשיפור בירידה הכללית במשקל [5], [6] והן למניעת דלדול מסת השריר במהלך הירידה הדרסטית (Drastic) במשקל [5]. במטא-אנליזה (Meta-analysis) של מחקרים אשר בדקו את השפעת הפעילות הגופנית על מנותחים בריאטריים נמצאה ירידה גבוהה ב-3.62 קילוגרם (ק"ג) בממוצע במשקל המנותחים שביצעו תכנית פעילות גופנית סדירה לעומת אלו שהסתפקו בפעילות מינימלית בלבד[7]. כמו כן, הוכח כי פעילות גופנית מסייעת בשיפור היציבה, הגברת הביטחון העצמי, איכות חיים ותחושת העייפות שעלולה להופיע לעיתים תכופות לאחר הניתוח [8].

באוכלוסייה הסובלת מהשמנה ומהשמנת יתר חולנית יש צורך בביצוע התאמות לפעילות הגופנית, הן בשל עומס המשקלי המופעל על המפרקים והן בשל הצורך להתרגל באופן הדרגתי לאורח חיים פעיל שסביר כי לא היה מוכר לפני כן לחלק מהמטופלים. על כן, מומלץ להתחיל את תכנית הפעילות הגופנית בעצימות נמוכה ולעלות בצורה הדרגתית בסרגל המאמצים במהלך ההתקדמות בתכנית [6]. תכנית הפעילות המומלצת משלבת הפסקות ואינה מחייבת נשיאת משקל גוף (כגון אופניים או פעילות במים). בהמשך, בהתאם ליכולות המטופל, ניתן לבצע גם הליכה או פעילות גופנית רציפה אשר לא תשלב הפסקות [9].

בהתאם להמלצת הרופא המנתח (בדרך כלל סביב 3-2 חודשים לאחר הניתוח), ניתן להתחיל בפעילות גופנית המשלבת גם מרכיב של כוח ומסייעת בשמירת מסת השריר והעצם ובהגברת קצב חילוף החומרים.

סך הפעילות הגופנית האירובית המומלצת למנותחים לאחר ניתוח בריאטרי היא בהיקף של לפחות 150 דקות שבועיות עם יעד מטרה של 300 דקות שבועיות. במהלך הפעילות יש לשלב אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע [9], [10].

בשל הקושי בעמידה בצריכת כמות הנוזלים המומלצת לאחר הניתוח באופן כללי, נדרשת תשומת לב יתרה על שתייה מספקת סביב האימון הגופני. לפי המלצת מומחים מבית הספר האמריקאי לרפואת ספורט (ACSM - American College of Sports Medicine), יש להתייחס למנותחים הבריאטריים כמתאמנים בעלי תכונות ייחודיות מכיוון שמחד גיסא חלקם זקוקים לכמות גבוהה יותר של נוזלים במהלך הפעילות הגופנית, עקב מימדי גופם ונטייתם להזעה מרובה, ומאידך הם מוגבלים ביכולתם לצרוך כמות נוזלים רבה בעקבות הניתוח. בשל כך מומלץ לשלב צריכה תכופה של מים בנפחים קטנים לאורך הפעילות ולהעדיף סביבה קרה יותר במהלך הפעילות הגופנית להפחתת שיעור איבוד הנוזלים [9].

לסיכום, מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית לאחר הניתוח, ולהתקדם בהדרגה ובהתאם ליכולת. סך הפעילות הגופנית האירובית המומלצת היא לפחות 150 דקות שבועיות עם יעד מטרה של 300 דקות שבועיות. כ-3-2 חודשים לאחר הניתוח רצוי לשלב אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע. מועד התחלת הפעילות האירובית ופעילות הכוח יהיו בהינתן אישור רפואי לכך. נדרשת הקפדה מיוחדת על צריכה מספקת של נוזלים במהלך האימונים.

עישון

קיימת המלצה גורפת להימנע מכל שימוש במוצרי טבק. עישון מסוכן בפרט למנותחים בריאטריים עקב הסיכון המוגבר לעיכוב בריפוי פצעי הניתוח, היווצרות כיב בקיבה ופגיעה בבריאות הכללית. למעשנים המועמדים לניתוח בריאטרי מומלץ להפסיק את העישון לפחות 6 שבועות טרם הניתוח [10].

אלכוהול

מועמד לניתוח בריאטרי עם חשד לשימוש מוגבר בחומרים ממכרים חייב לעבור הערכה נפשית לפני הניתוח. בין החומרים הממכרים נמנית גם צריכת אלכוהול מופרזת, אשר על פי האיגוד האמריקני לניתוחים בריאטריים (ASMBS - The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) מהווה קונטראינדיקציה (Contraindication) לניתוח [10]. צריכה של יותר משתי מנות משקה ביום בקרב גברים או יותר ממנת משקה אחת ביום בקרב נשים מוגדרת כמסוכנת. דפוס נוסף של שתיית אלכוהול מסוכנת, הוא שתיינות אפיזודית (Episodic), המתבטאת בהעלאת ריכוז האלכוהול בדם לרמה של 0.08 אחוזים ומעלה. דפוס זה שקול לצריכה של 5 מנות משקה ומעלה באירוע יחיד לגברים ו-4 מנות משקה באירוע יחיד לנשים, בדרך כלל בתוך פרק זמן של עד כשעתיים [11].

בהשוואת אוכלוסיית המנותחים לעומת האוכלוסייה הכללית, נראה כי קיימת נטייה גבוהה יותר להתמכרות לחומרים אצל המועמדים לניתוח, יחד עם זאת אחוז האלכוהוליסטים בקרב מטופלים לאחר הניתוח נמוך יותר [10].

על פי האיגוד האמריקאי לניתוחים בריאטריים (ASMBS) מומלץ להימנע או להפחית במידת האפשר שתיית אלכוהול לאחר הניתוח. לכך מספר סיבות עיקריות. ראשית, לאחר ניתוח בריאטרי מתרחשים מספר שינויים פיזיולוגים (Physiologic) המגבירים את הנזק הפוטנציאלי (Potential) משתיית אלכוהול מופרזת. ספיגת ה-Ethanol מתרחשת בעיקר במעי הדק ובמידה מתונה יותר בקיבה ומזורזת על ידי האנזים Alcohol Dehydrogenase. לאחר ספיגת ה-Ethanol נמשך המטבוזלים (Metabolism) בכבד [12]. ריקון כיס הקיבה אחרי הניתוח מהיר יותר, ישנה הפרשה מופחתת של האנזים Alcohol Dehydrogenase מהקיבה וספיגת ה-Ethanol והגעתו לריכוזים גבוהים בדם מהירה יותר. יתר על כן, נדרש גם זמן ממושך יותר לפינוי האלכוהול מהדם [10], [13] וקצב ספיגת האלכוהול מזורז בצום [12]. אכילת מזון שומני או מזון המכיל חלבון או פחמימות כרבע עד חצי שעה לפני שתיית אלכוהול עשוי לעכב במידה חלקית את קצב הספיגה.

בהיבט התזונתי, צריכת אלכוהול נמצאה קשורה לצריכה קלורית גבוהה יותר לאחר הניתוח ולכן יכולה לפגוע בירידה במשקל[14]. יתר על כן, צריכת אלכוהול עשויה להחריף חסרים של חומצה פולית (Folic acid) בשל פגיעה בספיגה [15], [16] וחסרים של Thiamine (ויטמין B1) המועצמים עם ירידה דרסטית במשקל והקאות חוזרות [10], [13], [14], [15]. בעקבות שתיית אלכוהול ייתכנו גם חסרים ב- Pyridoxin (ויטמין B6) ו- Cyanocobalamin (ויטמין B12)‏[16]. במטופלים אשר שותים אלכוהול לעיתים קרובות מומלץ להקפיד על מתן Multi-Vitamin יומי המכיל לפחות 100 מיליגרם (מ"ג) ויטמין B1, ‏2 מ"ג ויטמין B6 ו-400 מיקרוגרם (מק"ג) חומצה פולית [17].

לסיכום, שתיית אלכוהול מופרזת מהווה התווית נגד לניתוח בריאטרי. מומלץ להמנע או להפחית במידת האפשר צריכת אלכוהול לאחר ניתוח בריאטרי, בשל הגברת הנזק הפוטנציאלי הכללי שבאלכוהול, פגיעה בתהליך הירידה במשקל והחרפת הסיכון לחסרים תזונתיים. במקרה של צריכת אלכוהול לאחר הניתוח מומלצת הקפדה על אכילה 30-15 דקות לפני השתייה ובמידה ואכן צורכים אלכוהול לעתים קרובות, קיימת חשיבות יתרה לנטילת יומית של תוסף Multi-Vitamin המכיל ויטמינים מקבוצה B.

צום

צום מהווה חלק משגרת מנהגם הדתי של אנשים רבים. היעדר מוחלט של אכילה ושתייה לאחר ניתוח בריאטרי מעמיד את המנותח בסיכון להתייבשות, להקאות ולחוסר יכולת לוסת את האכילה לאחר סיום הצום [18]. על פי דעת מומחים, על המטופלים להימנע מביצוע צום מלא במהלך 18-12 החודשים הראשונים לאחר הניתוח הבריאטרי. מעבר לתקופה זו, הסיכון להקאות פוחת, וניכר כי מטופלים אשר נהנים מבריאות טובה יכולים לצום כל עוד מתאפשרת שתיית נוזלים מספקת טרם הצום [19].

ביבליוגרפיה

  1. Global Recommendations on Physical Activity for Health. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44399/1/9789241599979_eng.pdf
  2. King WC, Belle SH, Eid GM, Dakin GF, Inabnet WB, Mitchell JE, Patterson EJ, Courcoulas AP, Flum DR,Chapman WH, Wolfe BM; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Stud. Physical activity levels of patients undergoing bariatric surgery in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery study. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(6):721-8.
  3. Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weight loss following bariatric surgery. Obes Rev. 2011;12(5):366-77.
  4. Shah M1, Snell PG, Rao S, Adams-Huet B, Quittner C, Livingston EH, Garg A . High-volume exercise program in obese bariatric surgery patients: a randomized, controlled trial. Obesity.2011 ;19(9):1826-34.
  5. 5.0 5.1 Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S73-108.
  6. 6.0 6.1 American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 9th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2014.
  7. Egberts K, Brown WA, Brennan L, O'Brien PE .Does exercise improve weight loss after bariatric surgery? A systematic review. Obes Surg. 2012;22(2):335-41.
  8. ASMBS Public/Professional Education Committee [Internet] 2008.Available from:http://s3.amazonaws.com/publicASMBS/GuidelinesStatements/Guidelines/ asbs_bspc.pdf
  9. 9.0 9.1 9.2 ACSM'S Experts Outline Exercise Recommendations for Bariatric Surgery Patients. Available at: https://www.acsm.org/about-acsm/media-room/acsm-in-the-news/2011/08/01/experts-outline-exercise-recommendations-for-bariatric-surgery-patients
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-¬2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27.
  11. National Institute on alcohol abuse and alcoholism (NIAAA). Drinking levels -Internet]. Available at: http://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview] מתוך נייר מניעת שתייה מופרזת של alcohol-consumption/moderate-binge-drinking אלכוהול. "לעתיד בריא 2020". 2013. משרד הבריאות והרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול.
  12. 12.0 12.1 Longo, DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 2012. (Ed.18).
  13. 13.0 13.1 Hagedorn JC, Encarnacion B, Brat GA, Morton JM. Does gastric bypass alter alcohol metabolism? Surg Obes Rel Dis 2007;3(5):543-8.
  14. 14.0 14.1 Changchien EM, Woodard GA, Hernandez-Boussard T, Morton JM. Normal alcohol metabolism after gastric banding and sleeve gastrectomy: a case-cross¬over trial. J Am Coll Surg. 2012;215(4):475-9.
  15. 15.0 15.1 Hamid A, Wani NA, Kaur J. New perspectives on folate transport in relation to alcoholism-induced folate malabsorption--association with epigenome stability and cancer development. FEBS J. 2009;276(8):2175-91.
  16. 16.0 16.1 Schrier SL. Etiology and Clinical Manifestations of Vitamin B12 and Folic Acid Deficiency. In: Rose BD, ed. UpToDate online .2014.
  17. 1Markowitz JS, McRae AL, Sonne SC. Oral nutritional supplementation for the alcoholic patient: a brief overview. Ann Clin Psychiatry. 2000;12(3):153-8.
  18. Al-Ozairi E, Al Kandari J, AlHaqqan D, AlHarbi O, Masters Y, Syed AA. Obesity surgery and Ramadan: a prospective analysis of nutritional intake, hunger and satiety and adaptive behaviours during fasting. Obes Surg. 2015;25(3):523-9.
  19. Chan F, Slater C, Syed AA. Religious fasts after bariatric surgery. Available at: http://www.bmj.com/rapid-response/2011/11/02/religious-fasts-after-bariatric-surgery

ראו גם