מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטריים - Fertility and pregnancy after bariatric surgeries

מתוך ויקירפואה

Bariatry.png

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק פרק 7 - פוריות והיריון לאחר ניתוחים בריאטרים
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ניתוח בריאטרי, פוריות

השמנה מהווה את אחת הבעיות הנפוצות בפריון אצל נשים[1]; נמצא כי השמנה משלשת את הסיכון לאי פריון, מעלה את שיעורי ההפלות, סוכרת הריונית, יתר לחץ דם הריוני, טרום רעלת היריון ולידה בניתוח קיסרי[2]. מעל ל- 50,000 נשים בגילאי 18-45 עוברות ניתוחים בריאטרים מידי שנה בארה"ב[2]. בבדיקת השפעתם של הניתוחים הבריאטרים על בריאות האישה נמצא כי הם תורמים לשיפור הפוריות, מפחיתים עליה עודפת במשקל במהלך ההיריון ומונעים סיבוכי היריון באם ובעובר [1]. עם זאת, היריון לאחר ניתוח בריאטרי מוגדר היריון בסיכון ונדרש מעקב רפואי ותזונתי טרום ההיריון ובמהלכו [2].

ניתוחים בריאטריים ופוריות בנשים

הממצא כי ניתוחים בריאטרים מעודדים מחזורי ביוץ סדירים ומשפרים שיעורי התעברות ספונטנית בנשים הסובלות מהשמנה בכלל [3] ומתסמונת השחלות הפוליציסטיות בפרט, הינו עובדה ידועה ומבוססת ([4]. קיים מידע מועט כיום על הקשר בין ניתוחים בריאטריים לבין שיעור ההצלחה של הפריות מלאכותיות - IVF‏ (In Vitro Fertilization). יחד עם זאת, בסדרת דיווחי מקרים ( Case Series) על נשים שביצעו הפריה מלאכותית לאחר ניתוח בריאטרי נמצא כי 3 מתוך 5 נשים לאחר ניתוח בריאטרי הרו לאחר מחזור ההפריה הראשון [5]. למרות השיפור בכמה היבטים בפריון, היריון ולידה, האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ( the American College of Obstetricians and Gynecologists) אינו ממליץ על ביצוע ניתוח בריאטרי כטיפול בקו ראשון לאי פריון [6]. יש לשקול את השיפור בתוצאי המיילדות אל מול הירידה בסיכוי להרות עם עלייה בגיל האם בעקבות הזמן הדרוש להגיע לבצע את הניתוח הבריאטרי ולהגיע לאיזון תזונתי לאחריו [7].

ניתוחים בריאטריים והיריון

התזמון האופטימאלי המומלץ לכניסה להיריון לאחר ניתוח בריאטרי שנוי במחלוקת. הספרות המקצועית בתחום מבוססת על מחקרי מקרה ביקורת עם גודל מדגם קטן [1]. במחקרים האחרונים התזמון המועדף לכניסה להיריון הינו בהגעת האישה לאיזון תזונתי ואינו בהכרח על פי הזמן שעבר מהניתוח [3]. עם זאת, קיים קונצנזוס על ההמלצה להמתין 12-18 חודשים לאחר הניתוח עד לכניסה להיריון [4], [8], [9]. בהמשך לכך, מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות שביצעה ניתוח בריאטרי לקבל יעוץ על אמצעי מניעה. לנשים לאחר RYGB או ניתוחים עם מרכיב של תת ספיגה יש לייעץ על סוגי אמצעי מניעה לא פומיים [4].

היריון לאחר ניתוח בריאטרי ייחשב כהיריון בסיכון, ונדרש מעקב ע"י צוות רב מקצועי הכולל רופא מומחה לרפואת אם ועובר, מנתח בריאטרי ודיאטנית [1], [8]. ראשית, נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים משניים של ניתוחים בריאטרים כגון חסימות מעי, כיב קיבה, היצרות קו הסיכות בקיבה וסיבוכים עם הטבעת [2]. לכן, בכל מקרה של תלונות על כאבי בטן בזמן היריון באשה לאחר ניתוח בריאטרי יש להתייחס גם לסיכונים הנ"ל ובמידת הצורך להיוועץ ברופא המנתח [2], [6].

כמו כן, בשל תופעות גסטרואינטסטינליות לאחר הניתוח וההגבלה בצריכת המזון, קיים סיכון מהותי להתפתחות חסרים תזונתיים, אשר מתווסף לסיכון הכללי לפתח חסרים תזונתיים במהלך ההיריון, בשל הדרישה המוגברת לאנרגיה ורכיבי תזונה חיוניים מחד [10] והירידה האפשרית בזמינות רכיבי התזונה כתוצאה מהקאות ובחילות הקשורות להיריון[2].

בנשים הרות דווחה היארעות גבוהה של עיכוב תוך רחמי בגדילה - IUGR‏ (intrauterine growth restriction) של העובר [8] וכן משך היריון קצר יותר ב - 4.5 ימים בממוצע [2], [11]. הסיבות לכך אינן ברורות דיין, ומשערים כי סיבוכים אלה קשורים במצב תזונתי לקוי וחסרים תזונתיים במהלך ההיריון שלאחר הניתוח [8]. חסרים ברכיבי תזונה ספציפיים, בהם: ברזל, ויטמין A, ויטמין K, ויטמין B12 וחומצה פולית נמצאו קשורים הן בסיבוכים אמהיים, כגון אנמיה חמורה, והן בסיבוכים בילוד, כגון: מומים מולדים ובפרט פגמים בצינור העצבי, IUGR ומשקל לידה נמוך לגיל ההיריון וחוסר שגשוג (Failure To Thrive - FTT).‏[5], [8], [12]

לפיכך, התאמת תוספי מיקרונוטריאנטים באישה טרום ההתעברות ובמהלך ההיריון הנה הכרחית בנשים שעברו ניתוח בריאטרי. מאחר וסיבוכים ביילוד דווחו בהריונות 2-13 שנים לאחר הניתוח הבריאטרי, נדרש מעקב ארוך טווח בנשים אלה (8). בהערכת המצב התזונתי יושם דגש על חומצה פולית, ויטמין B12, ברזל, סידן ויטמין D וויטמינים מסיסי שומן [4], [8], [11]. כמו כן, קיימת המלצה גורפת לנשים הרות לאחר ניתוחים בריאטרים להיות בניטור אחר העלייה במשקל במהלך ההיריון יחד עם מעקב צמוד על צריכה מספקת של חלבונים ומיקרונוטריאנטים. נשים הנכנסות להיריון לאחר ניתוח טבעת מתכווננת (LAGB) צריכות לבצע התאמה של ניפוח הטבעת על מנת להשיג עליית משקל מתאימה ולאפשר התפתחות עובר אופטימאלית [4], [11].

בביצוע בדיקות סקר לסכרת הריונית יש המלצה לשקול אלטרנטיבה להעמסת מעל 50 ג' גלוקוז לאחר ניתוח מעקף קיבה וניתוח שרוול בשל הסיכון לתסמונת ההצפה. במקרים אלו מומלץ לבצע ניטור שבועי של ערכי גלוקוז בצום ושעתיים לאחר ארוחה במהלך שבועות 24-28 להיריון [6].

המלצות לנטילת תוספים בהיריון לאחר הניתוח

לנשים הרות או לאלה המתכננות להיכנס להיריון מומלץ ליטול ויטמינים כמקובל במנותחים בריאטרים עם התוספות הדרושות בהיריון: החלפת מולטיויטמין רגיל למולטיויטמין פרה-נטל [6], [13]‏ 2 יחידות ביום, המספקים לבדם או בתיסוף ויטמינים נוספים בין היתר: ברזל אלמנטלי 50-100 מ"ג [13] ו-800 מק"ג עד 1 מ"ג חומצה פולית, להשגת 200% RDA‏[14], [15]. לפי הנחיות האיגוד הבריטי להשמנת יתר וניתוחים בריאטרים (BOMSS) מומלץ למנותחות בריאות ליטול 400 מק"ג חומצה פולית לפני ההתעברות [4],[16] ועד השבוע ה- 12 להריונן. מינון זה נכלל לרוב ב"פרה-נטל". במידה והאישה סובלת עדיין מהשמנת יתר או מסוכרת ניתן לשקול להעלות את המינון ל- 5 מ"ג [16].

לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה יש לדאוג שסך התכולה של ויטמין A בכל התוספים לא תעלה על 5,000 יחב"ל ליום [6]. לפי ערכי ייחוס תזונתי DRI גבול הצריכה המרבית לנשים הרות עומד על 10,000 יחב"ל [17]. צריכה עודפת של ויטמין A במהלך ההיריון נמצאה קשורה למומים מולדים[6], [13]. בשל סיכון זה מומלץ להימנע מויטמין A בצורת רטינול בטרימסטר הראשון ויש להעדיף תוספים המכילים ויטמין A בצורת בטא קרוטן בלבד [16]. מולטיויטמין פרה-נטל המותאם לנשים בהיריון מכיל מינון ויטמין A נמוך יותר בהתאם למגבלות הללו.

הנקה לאחר ניתוחים בריאטרים

על הצוות המטפל להבהיר למנותחת כי כמות ייצור החלב ואיכותו יהיו מספקים להנקה מיטבית, אולם תלויים בכך שירידת המשקל תתייצב ושתזונתה תהיה אופטימלית ותכלול כמות מספקת של אנרגיה וחלבון. כמו כן, ישנה חשיבות רבה לנטילת תוספי ויטמינים ומינרלים, תוך ניטור קבוע של רמתם בדם. השגת מצב תזונתי זה זה מתרחשת בדרך כלל 12-18 חודשים לאחר הניתוח [18].

במהלך ההנקה, חשוב שהאם תוודא כי התינוק תופס את השד מספיק לעומק כדי לקבל חלב, כיוון שרקמת השד עלולה לעבור שינויים לאחר הניתוח [18]. בנוסף, חשיבות מיוחדת נודעת למעקב אחר סטטוס ויטמין B12 אצל התינוק ומדדי הגדילה שלו. חוסר בוויטמין B12 יכול לגרום לישנוניות (לתרגיה), אנמיה, הפרעות נוירולוגיות ו- FTT (חוסר שגשוג) ויופיעו רק לאחר מספר חודשים של חסר. תינוקות של מנותחות בריאטריות ללא הפרעות בגדילה, לא יצטרכו תוספים מעבר למקובל לכלל התינוקות בגילם [18].

ניתוח בריאטרי ופוריות הגבר

השמנה קשורה לעלייה ברמות אסטרוגן ולירידה ברמות טסטוסטרון אצל גברים [7]. הספרות המקצועית מראה כי השמנה קשורה לירידה בריכוז הזרע [19]. למרות שירידה במשקל הינה אבן יסוד בטיפול באי פריון הקשור להשמנה, עוד לא ברור כיצד משפיעים ניתוחים בריאטרים על פוריות הגבר ואין עד כה מידע מספק על כך [7], [19]. מומלץ לעדכן את המטופלים על כך שייתכנו הן השפעות חיוביות והן שליליות על הפוריות לאחר הניתוח. על הצוות המטפל להפעיל שיקול דעת מותאם ספציפית למטופל ובמקרים מסוימים להמליץ על שמירת זרע טרם ביצוע הניתוח [19].

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Tan O, Carr BR. The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in vitro fertilization outcomes. Semin Reprod Med. 2012;30(6):517-28.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Willis K, Lieberman N, Sheiner E. Pregnancy and neonatal outcome after bariatric surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(1):133-44.
  3. 3.0 3.1 Tsur A, Machtinger R, Segal-Lieberman G, Orvieto R. Obesity, bariatric surgery and future fertility. Harefuah. 2014;153(8):478-81, 496, 497.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-- 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21 (1): S1-27.
  5. 5.0 5.1 Doblado MA, Lewkowksi BM, Odem RR, Jungheim ES. In vitro fertilization after bariatric surgery. Fertil Steril. 2010;94(7):2812-4.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113(6):1405-13.
  7. 7.0 7.1 7.2 Shah DK, Ginsburg ES. Bariatric surgery and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010;22(3):248-54.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009;15(2):189-201.
  9. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ;95(11):4823-43.
  10. Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in pregnancy after bariatric surgery: a prospective cohort study. PLoS One. 2014;9(12):e114192.
  11. 11.0 11.1 11.2 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-7.
  12. Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, Stephansson O, Neovius M. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015:26;372(9):814-24.
  13. 13.0 13.1 13.2 Beard JH, Bell RL, Duffy AJ. Reproductive considerations and pregnancy after bariatric surgery: current evidence and recommendations. Obes Surg. 2008;18(8):1023-7.
  14. Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609.
  15. Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(9):544-56.
  16. 16.0 16.1 16.2 O'Kane M, Pinkney J, Aasheim E, Barth J, Batterham R, Welbourn R. Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery. BOMSS [Internet] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf
  17. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc [Internet] (2001) Available at: http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx
  18. 18.0 18.1 18.2 La Leche League International site [Internet]. Available at: http://www.llli.org/docs/0_babupdate/03bab_bariatricsurgeryandlactation.pdf
  19. 19.0 19.1 19.2 Reis LO, Dias FG. Male fertility, obesity, and bariatric surgery. Reprod Sci. 2012;19(8):778-85.

ראו גם