מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - תזונה מומלצת לאחר ניתוח בריאטרי - Recommended diet after bariatric surgery

מתוך ויקירפואה

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק תזונה מומלצת לאחר ניתוח בריאטרי
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

הניתוח הבריאטרי (Bariatric surgery) מצריך עריכת שינויים משמעותיים בהרגלי האכילה וההתנהגות. שינויים אלו הם קריטיים להצלחת הניתוח בטווח הארוך, ולכן יש צורך בהדרכה וליווי של דיאטנית עם נסיון בתחום הבריאטריה החל מהימים הראשונים לאחר הניתוח ולאורך זמן, עד להטמעת הרגלי האכילה החדשים הנדרשים להצלחת הניתוח. ההדרכה התזונתית מתייחסת להתקדמות בסוג ומרקם המזון עד לחזרה לתזונה רגילה בשלב הראשון, ובשלב השני, ללמידה של הרגלי האכילה הנדרשים להצלחת הניתוח לטווח הארוך. כמו כן, ישנה התייחסות למזונות ומשקאות מהם מומלץ להימנע ולנטילת תוספי ויטמינים (Vitamins) ומינרלים (Minerals) הנדרשים בהתאם לסטטוס (Status) התזונתי ולסוג הניתוח שבוצע [1], [2].

דיאטה רב שלבית

השלב הראשוני של האכילה נמשך חודש עד חודשיים לאחר הניתוח ובו ישנה התקדמות הדרגתית במרקמים, החל מתזונה נוזלית צלולה המתחילה לרוב תוך 24 שעות לאחר הניתוח, דרך נוזלים מלאים, מרקם דייסתי ומרקם רך וכלה בכלכלה מאוזנת ומגוונת במרקם רגיל המכילה גם סיבים תזונתיים [3], [4], [5]. חשוב לציין, כי קיימת שונות רבה בהתקדמות האכילה בין המנותחים, בהתאם לסוג הניתוח ולרגישות האישית.

סוגי המזונות המתאימים לכל שלב והנחיות נלוות מפורטים ב"דיאטה הרב שלבית". ביום-יומים הראשונים ממולצת דיאטת "נוזלים צלולים" בה ניתן לצרוך מגוון נוזלים צלולים בטמפרטורת החדר. חשוב לשתות לאט, בלגימות קטנות, רבע עד חצי כוס בכל פעם ולהמנע משכיבה לאחר השתיה. חשובה שתייה מספקת של כ-8 כוסות ליום לפחות במטרה למנוע התייבשות. בימים 7-3, ניתן לעבור לדיאטת "נוזלים מלאים", הכוללת מוצרי חלב (פרה/ עזים) ניגרים ומשקה סויה. חשוב להקפיד על שתייה כל 3-2 שעות ולהקפיד על נפח של עד חצי כוס בכל מנה. שבוע עד שבועיים מתחילת השתייה ניתן לאכול "כלכלה טחונה - מחיתית", ראשית באוכל טחון במרקם חלק ובהמשך להתקדם בהדרגה למרקם פחות אחיד, ובכמויות הנעות מכפיות ספורות ועד לנפח של כוס. בשלב זה ניתן לצרוך גבינות, מגוון מנות בשריות טחונות, רסק ירקות/פירות קלופים, דייסות וממרחים. החל משלב זה חשוב להפריד שתיית נוזלים מהאכילה, ניתן לשתות רבע עד חצי שעה לפני האכילה וכחצי שעה לאחריה. "כלכלה רכה" אפשרית כשבועים מתחילת השתייה, בה ניתן לכלול קציצות, ביצה מקושקשת/מגורדת, תפוחי אדמה וירקות מבושלים, פירות טריים רכים ללא קליפה ולהוסיף מוצרי דגן במרקם יבש כגון קרקרים או פתית. ה"התקדמות לכלכלה רגילה" אפשרית כחודש מתחילת השתייה וכוללת שילוב של קטניות, ירקות ופירות טריים, לחם ודגנים מבושלים. כחודשיים לאחר הניתוח ניתן לצרוך "כלכלה רגילה". בשלב זה ישנה חשיבות לצריכת מזונות במרקם מוצק, אשר מקנים תחושת שובע לאורך זמן, ולהימנע ממזונות רכים ואווריריים או בעלי צפיפות קלורית גבוהה.

בהמשך הטיפול התזונתי מתייחס להרגלי האכילה בטווח הארוך. מטרת ההדרכה והליווי התזונתי בשלב זה היא לאפשר שינוי והטמעה של הרגלי אכילה התומכים בשמירה על הישגי הניתוח לטווח הארוך, לאפשר איכות אכילה טובה - קרי מניעת כאבים, אי נוחות והקאות הקשורים לההתנהגות אכילה לא נכונה, וכן למנוע מצבי חולי על רקע חסרים תזונתיים [4], [6], [7]. כללי האכילה המתאימים לאחר ניתוח בריאטרי מובאים בטבלה 1.


טבלה 1 - כללים לאכילה מומלצת לאחר ניתוח בריאטרי

תכנון וסידור ארוחות קטנות בתדירות גבוהה במהלך היום (6-4 ארוחות ליום, בהתאם לשלב)
אכילה איטית ולעיסה טובה של המזון
הקפדה על אכילת חלבונים בכמות מספקת
הקפדה על אכילה מאוזנת תוך הפחתה ככל האפשר של מזונות נוזליים ופריכים עם צפיפות קלוריות גבוהה כדוגמת מילקשייק, גלידות שמנת, פיצוחים, עוגות ועוגיות
הפרדת אוכל משתיה, רצוי לשתות 15 דקות לפני הארוחה ו/או חצי שעה לאחריה
הפסקת אכילה עם הרגשת תחושת מלאות
הימנעות משתייה מוגזת
הימנעות ממזונות בעלי סיכון ליצירת פיטובזוארים (Phytobezoar): אפרסמון וציפת פרי הדר
נטילת תוספי תזונה מותאמים לכל החיים


יש לציין כי שיעור הפרעות האכילה והאכילה המופרעת גבוהים יותר בקרב מנותחים בריאטרים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, ולכן ישנה חשיבות לאיתור התנהגויות אכילה בעייתיות ומתן מענה להן במסגרת הטיפול התזונתי והרב מקצועי [6].

בנוסף, במערך הטיפול התזונתי ארוך הטווח חשוב לוודא כי בחירת המזונות על ידי המטופלים מתאימה, תוך שימת דגש על צריכה מספקת של חלבון וצריכה מספקת של נוזלים. כמו כן, יש לעקוב אחר סטטוס הויטמינים והמינרלים הן על פי אנמנזה (Anamnesis) והן על פי בדיקות דם רוטיניות (Routine), במטרה למנוע חסרים תזונתיים ו/או לתקנם במידת הצורך. בכל שלב, על הדיאטנית להתאים את התזונה למצבי החולי הקיימים כגון סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה (Dyslipidemia), היות וחלים שינויים באיזון מחלות אלו לאחר הניתוח עם הירידה במשקל [2], [4], [7]. משתנה התוצאה של טיפול תזונתי הולם הוא שמירה על ירידה במשקל, איכות חיים ושיפור בתחלואה הנלווית לאורך זמן [8].

הרכב התזונה לאחר הניתוח

חלבון

מחסור בחלבון נצפה בדרך כלל 6-3 חודשים לאחר הניתוח וקשור בעלית אחוזי אשפוז. הסימנים הקליניים היכולים לרמז על מחסור בחלבון הם נשירת שיער, בצקות ברגליים, ירידה בחלבוני הסרום (Serum) וכן ירידה במסת הגוף הכחוש (Lean Tissue Mass-LTM)‏.[9]

מחסור בחלבון נפוץ בעיקר אחרי ניתוח BPD‏ (BilioPancreatic Division) ומעקף קיבה (Gastric bypass), אשר נמצאו קשורים באיבוד רב יותר של מסת גוף כחוש לעומת שיטות אחרות של הגבלה קלורית [9].

החומרה במחסור החלבון והירידה במסת הגוף הכחוש מושפעת מכמות החלבון היומית הנאכלת, מרמת הפעילות הגופנית המבוצעת וכן מסוג הניתוח [9], [10], כאשר צריכה מוגברת של חלבונים ופעילות גופנית, תורמות לשמירה על מסת הגוף הכחוש [10], [11].

יש מספר סיבות הגורמות לצריכת כמות חלבונים נמוכה יחסית לאחר הניתוח הבריאטרי, בהן: קושי לאכול נפח גדול בארוחה בודדת, קושי לאכול כמות גדולה של מזון ביממה, תכנון לקוי של הרכב אבות מזון בארוחה [9] ואי סבילות למזונות עשירים בחלבונים: כ-50 אחוזים מהמטופלים לאחר ניתוח מעקף קיבה יפתחו אי סבילות למזונות כגון בשר אדום או עוף, אשר עלולה להמשך גם שנים רבות לאחר הניתוח [9], [12].

במערך הטיפול התזונתי יש להתאים את רמת החלבון הנצרכת באופן אישי לכל מנותח. יש להנחות את המטופלים להעדיף אכילת מזונות עשירים בחלבונים בתחילת הארוחה על מנת להגיע לצריכת החלבון המומלצת. כמו כן, מומלץ לשלב מזונות עשירים בחלבון בארוחות ביניים [12]. מומלץ לצרוך לפחות 60 גרם (גר') חלבון/יום [10], [11], [12] או לפחות 1.1 גר'/קילוגרם (ק"ג) גוף אידיאלי (Ideal body weight -IBW) וזאת על מנת למנוע חסרים ולשמור על מסת הגוף הכחוש [11]. לאחר ניתוח BPD יש לצרוך ב-30 אחוזים יותר חלבון, כלומר 90 גר'/יום לפחות [9]. ייתכן והמלצה זו רלוונטית גם לאחר ניתוח מיני מעקף קיבה.

כמה מחקרים הראו שבמצב קטבולי (Catabolic)‏ חומצות אמינו מסועפות שרשרת ובמיוחד Leucine מעודדים בניה של חלבוני שריר. ארגון המזון והחקלאות של ה- WHO‏ (World Health Organization) ממליץ על צריכת 3-1 גר'/יום Leucine על מנת לשמר מאזן חנקן (Nitrogen) תקין. לעומת זאת בסקירה של Layman הומלץ לצרוך 12-7 גרם Leucine ליום [9]. יש לשים לב לנושא זה במטופלים הצורכים חלבונים בעיקר ממקור צמחי במקום ממקורות מהחי. במצבים של קושי להגיע לצריכת חלבון נאותה מהמזון או במצבי חסר בחלבון ניתן להיעזר בנוסף לתזונה עשירה בחלבון בתוספי חלבון עשירים בחומצות אמינו מסועפות שרשרת, בעיקר Leucine . במקרים חמורים בהם לא ניתן לשפר את המצב עם תזונה אנטרלית (Enteral nutrition), יש לשקול הזנה פראנטרלית (Parenteral nutrition)‏ [9], [10].

שומן

אין עדויות לאי סבילות לשומנים לאחר ניתוחים בריאטרים. מחקרי תצפית הראו שצריכת שומן בטווח הארוך אחרי ניתוח RYGB‏ (Roux-en-Y Gastric Bypass) היא 40-30 אחוזים מקק"ל (קילוקלוריות) [12], ואילו מומחי ה- Swiss study group for Morbid OBesity (‏SMOB) ממליצים על צריכה של לא יותר מ-70 גר' שומן ליום [13]. ההמלצה לגבי כמות ואיכות השומנים היא כפי שמומלץ לכלל האוכלוסייה [12].

פחמימות

אין הנחיות או המלצות ספציפיות לגבי צריכת פחמימות לאחר ניתוח בריאטרי. אין מניעה לאחר כחודש מהניתוח לאכול פחמימות מלאות עשירות בסיבים תזונתיים [10]. מחקרי תצפית הראו שצריכת הפחמימות בטווח הארוך אחרי ניתוח RYGB היא 45 אחוזים מסך הקק"ל היומי [12], וניכר כי צריכה של כ- 45-40 אחוזים מסך הקלוריות מפחמימות עם 14 גרם סיבים ל-1000 קלוריות מתאימים לצריכה לאחר ניתוח בריאטרי, כאשר על פי ה- DRI‏ (Diabetes Research Institute) לאוכלוסיה הבריאה והמלצת איגוד הסוכרת האמריקאי נדרשת צריכת של לפחות 130 גרם פחמימות/ליום, ככמות המינימלית לסוכרתיים [14], [15]. ישנם דיווחים בקרב חלק מהמטופלים על קושי בסבילות למזונות כגון לחם, אורז, פחמימות במרקם בצקי ופסטה, המתבטאת בהרגשת כבדות, כאב , פליטות או הקאות.

בנוסף, מומלץ להימנע מפחמימות פשוטות בגלל אפשרות של תסמונת ההצפה וכן צמצום צריכת הקלוריות הריקות על מנת לאפשר ירידה או שמירה על המשקל [10].

פירמידת המזון למנותחים בריאטרים

לשם המחשת ההנחיות המתאימות לאכילה לאחר ניתוח בריאטרי נבנתה פירמידת המזון למנותחים בריאטרים.

בסיס הפירמידה מעודד מטופלים לשתייה מרובה, ממחיש את הצורך בביצוע פעילות גופנית באופן סדיר ואת הצורך בנטילת ויטמנים ומינרלים באופן קבוע לכל החיים למניעת חסרים. בשלב הראשון של הפירמידה מצויים מזונות עשירים בחלבונים, מזונות אלו יש להעדיף בתכנון כל ארוחה וכן להתחיל לאכול אותם ראשונים על מנת להבטיח אכילתם. שאר השלבים ממחישים את שילוב המזונות השונים בתפריט היומי, כאשר מומלצת צריכה מתונה של כשתי מנות ביום מקבוצת הדגנים והירקות העמילניים וצריכה מועטה אם בכלל של מזונות עתירי סוכר, שומן רווי, חומצות שומן טראנס (Trans) וצריכת אלכוהול [12].

לסיכום

יש להקפיד על צריכת חלבון של לפחות 60 גר' חלבון/יום או לפחות 1.1 גר'/ק"ג משקל גוף אידיאלי/יום במטרה לשמר את מסת השריר. לאחר ניתוח מעקף תרסריון (Duodenal bypass) יש לצרוך ב-30 אחוזים יותר חלבון, כלומר לפחות 90 גר'/יום. ההמלצות לצריכת שומנים ופחמימות תואמות את של כלל האוכלוסיה, תוך שימת דגש על הגבלת צריכת סוכרים פשוטים במטרה למנוע תסמונת הצפה והמנעות ממזונות עתירי שומן וקלוריות, לשמירה על המשקל שהושג לטווח הארוך. פירמידת המזון הבריאטרית עשויה לסייע למטופלים בבחירת מזון נבונה.

תוספי תזונה לאחר הניתוח

הופעת חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית היא תופעה נפוצה [16], [17], [18], [19] הנובעת מגורמים שונים ובעלת תלות בסוג הניתוח ואופן השפעתו על תהליך הספיגה והעיכול, מצב טרום ניתוחי [20], [21], הופעת הקאות, אי סבילות למזון ודפוסי אכילה לקויים. מסיבות אלה עולה הצורך בנטילת תוספי תזונה לאחר הניתוח ולכל החיים [16].

בשל שינויים בטיב הספיגה לאחר ביצוע הניתוח נדרשת תחילה צריכה של תוספים ללעיסה או למציצה (מיום השחרור מאשפוז לאחר הניתוח ולמשך 6-3 חודשים), ולאחר מכן ניתן לצרוך תוספים לבליעה [17]. לאחר ניתוחים בריאטרים, סטאטוס ה- Micronutrients צריך להיות מנוטר אחת ל-3 חודשים בשנה הראשונה, אחת לחצי שנה בשנה השנייה ולאחר מכן אחת לשנה. ההמלצה היא ניטור לכל החיים [22]. ניכר כי חוסר היענות לנטילת תוספים כנדרש מהווה גורם משמעותי להמצאות הגבוהה של חסרים תזונתיים בקרב המנותחים. בטבלה 2 מסוכמות השכיחויות של חסרים ברכיבי תזונה ספציפיים, בספרות המקצועית על סמך הבדיקות הבתר ניתוחיות. הטווחים בחלקם רחבים באופן יחסי כתלות בסוג הניתוח [16].


טבלה 2 - שכיחות מחסורים ברכיבי תזונה חיוניים בקרב מנותחים בריאטרים
הנתונים סוכמו מתוך [16]
סמנים למצב תזונתי  % המנותחים בהם נמצא מחסור[23] לאחר הניתוח
היפואלבומינמיה (Hypoalbuminemia)‏ 18-3
רמות סידן (Calcium) נמוכות 10
רמות PTH‏ (Parathyroid hormone) גבוהות 53
Thiamine‏ >49
ויטמין B12‏ 35-4
ויטמין D‏ 80-25
חומצה פולית 38-9
ברזל 45-17
אבץ 91-12
נחושת 24-2
ויטמין A‏ 69-8[24]


במערך הטיפול התזונתי יש לשים דגש על תיסוף מספר ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט (Microminerals), בהם ויטמינים מסיסי שומן (A,D,E,K), ויטמין B12 ‏(Cyancobalamin), ויטמין B1 ‏(Thiamine), חומצה פולית (Folic acid), ויטמין C, ברזל, אבץ (Zinc) ונחושת. הסיבות להתפתחות חסר לאחר ניתוחים בריאטריים וההמלצות לטיפול בתוספים הן למטרות מניעה והן כטיפול במצבי חסר קליני מתוארים בהרחבה להלן. בטבלה 3 מוצג סיכום ההנחיות למתן תוספים תזונתיים לאחר הניתוחים השונים, אשר נערך ועובד על ידי מחברות המסמך, בהתבסס על ההמלצות שפורסמו בשנים האחרונות מטעם איגודים מובילים להשמנת יתר וניתוחים בריאטריים [16], [17], [19], [25].


טבלה 3 - הנחיות קליניות לתוספי תזונה לאחר ניתוחים בריאטריים [16], [17], [19], [25]


תיסוף יומי מינימאלי SG ‏[26] RYGB ‏[27] AGB ‏[28] BPD‏[29]
Multivitamin (כולל ברזל, חומצה פולית, אבץ, נחושת, סלניום ו-Thiamine) 2 טבליות Multivitamin למבוגרים (RDA 200%)‏[30] 2 טבליות Multivitamin למבוגרים (RDA 200%)‏[30] 1 טבליית Multivitamin למבוגרים (RDA 100%) ‏[30] 2 טבליות Multivitamin למבוגרים (RDA 200%)‏[30]
סידן אלמנטלי (Elemental calcium)‏[31] 1500-1200 מ"ג (ממזונות עשירים בסידן ותוספי סידן ציטראט הניתנים במנות מחולקות)
  • 600 מ"ג ינתנו בתוסף
1200-1500 מ"ג [ממזונות עשירים בסידן ותוספי סידן ציטראט (Citrate) הניתנים במנות מחולקות]
  • 600 מ"ג ינתנו בתוסף
1500-1200 מ"ג (ממזונות עשירים בסידן ותוספי סידן ציטראט הניתנים במנות מחולקות)
  • 600 מ"ג ינתנו בתוסף
2400-1800 מ"ג (ממזונות עשירים בסידן ותוספי סידן ציטראט הניתנים במנות מחולקות)
  • 1200 מ"ג ינתנו בתוסף
ויטמין D‏ 3000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D [טיטרציה (Titration) לרמה תקינה] 3000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D (טיטרציה לרמה תקינה) 3000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D (טיטרציה לרמה תקינה) 3000 יחידות בינלאומיות של ויטמין D (טיטרציה לרמה תקינה)
ויטמין B12 לפי הצורך על מנת לשמר רמות נורמה של B12 1000 מק"ג אחת לשבוע תת לשונית או 350-250 מק"ג ליום תת לשונית או 1000 מק"ג אחת לחודש תוך שרירי או 3000 מק"ג אחת לחצי שנה תוך שרירי כלול ב- Multivitamin‏ 1000 מק"ג אחת לשבוע תת לשונית או 350-250 מק"ג ליום תת לשונית או 1000 מק"ג אחת לחודש תוך שרירי או 3000 מק"ג אחת לחצי שנה תוך שרירי
ברזל אלמנטלי [32] 60-45 מ"ג (מ- Multivitamin + תוספות) 60-45 מ"ג (מ-Multivitamin+ תוספות) נדרש תוסף שגרתי במידה והצריכה התזונתית אינה מספקת 60-45 מ"ג (מ-Multivitamin + תוספות)
ויטמינים מסיסי שומן[33] - - - 10,000 יחידות בינלאומיות של ויטמין A
300 מק"ג ויטמין K
400 יחב"ל ויטמין E כחלק מה-Multivitamin או כתוסף נפרד
אופציונאלי: קומפלקס ויטמין B-50) B) טבלייה אחת ליום טבלייה אחת ליום טבלייה אחת ליום טבלייה אחת ליום


  • RDA‏-Recommended Dietary Allowance באחוזים (%)


סידן וויטמין D

מנותחים בריאטרים נמצאים בקבוצת סיכון להיווצרות שברים ואוסטאופורוזיס (Osteoporosis) עקב הירידה המהירה במשקל ושינויי הספיגה שמתרחשים לאחר הניתוח [18]. נמצא במחקרים שונים כי סיכון מוגבר זה קיים בין השבוע ה-8 ל-32 שנה אחרי הניתוח [34]. הסימפטומים (Symptoms) הבאים יכולים להוות סמנים למחסור בסידן ובוויטמין D : עייפות, כאבי עצם, קושי בקימה מכיסא או בעליית מדרגות, יציאות תכופות, Steatorrhea (צואה שומנית) או אבנים בכליה [34].

ספיגת הסידן מתרחשת בעיקר בתריסריון וה-Proximal Jejunum ותלויה ברמות ויטמין D. על מנת לקבל הערכה מקיפה של סטאטוס סידן יש לנטר רמות פוספטאזה בסיסית (Alkaline phosphatase, ALK-P) בסרום (Serum), סידן בשתן, ויטמין D ורמות PTH[18]. ההמלצה לצריכת סידן על מנת לשמר מסת העצם היא 1,500-1,200 מ"ג/יום ממזון עשיר בסידן ומתוספים [17]. מאמר סקירה של מחקרי חתך ומחקרי עוקבה (Cohort study) על שינוי מסת עצם במנותחים בריאטרים שפורסם לאחרונה סיכם שמנותחים בריאטרים צריכים לצרוך סידן וויטמין D מעל הכמות המומלצת לאוכלוסייה בריאה במשקל תקין [35]. נדרשים מחקרים נוספים על מנת לבחון את רמת הסידן המומלצת לפי סוג הניתוח.

התוצאה ארוכת הטווח של חסר בוויטמין D היא אובדן מסת עצם ומחלות עצם מטבוליות (Metabolic). הרמה המקובלת להגדרת רמות מספקות של ויטמין D בסרום היא מעל 30 ננוגרם/מיליליטר (Nanogram/milliliter) ‏[18]. אין כיום בנמצא הנחיות מבוססות-ראיות חד משמעיות לגבי אופן הטיפול והמינון האופטימאלי של מתן ויטמין D לאחר ניתוחים בריאטריים [36]. קיימת מחלוקת בין הגופים השונים באשר לכמות ויטמין D שיש לתסף באופן רוטיני לאחר הניתוחים וההמלצות נעות בין 800-400 יחב"ל (יחידות בינלאומיות) ועד ל-3,000 יחב"ל של ויטמין D ליום[16], [17], [25]. הנחיות האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה, השמנה, והאיגוד האמריקאי לניתוחים בריאטריים ומטבולים (AACE, Americn Association of Clinical Endocrinologists / TOS, The Obesity Society / ASMBS, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) הן למתן תוספי ויטמין D2 או D3 לאחר כלל הניתוחים הבריאטריים במינון של לפחות 3,000 יחב"ל ליום למניעת התפתחות חסרים לאחר הניתוח, עד הגעה לרמת מספקת של הוויטמין בדם (מעל 30 ננוגרם/מיליליטר)‏[17], [36].

ההמלצה לרוב היא לתסף בצורת D3. עם זאת, D2 יכול להתאים למי שאינו יכול או רוצה לקחת D3 בשל סיבות תרבותיות, דתיות או תזונתיות, מאחר ולרוב מקור תוסף D3 הוא מהחי [36]. יש לציין כי במינון של עד 1,000 יחב"ל/יום, ויטמין D2 נמצא שווה באפקטיביות (Effectiveness) שלו לוויטמין D3, אך במינונים הגבוהים מ-1,000 יחב"ל/יום נראה שיש יתרון לוויטמין D3 בהעלאת ריכוז ויטמין D בסרום, כאשר תיסוף פומי של ויטמין D מועדף על תיסוף פראנטרלי וישנה המלצה לקחת תוסף עם מזון על מנת לשפר ספיגה [36].

ההנחיות הקיימות כיום אינן אחידות גם בנוגע לטיפול במצבי חסר בוויטמין D‏[36]. איגוד האנדוקרינולוגים האמריקאי המליץ על נטילה של לפחות 10,000-6,000 יחב"ל ויטמין D2 או D3 ליום לבעלי השמנת יתר ותסמונות הגורמות לתת ספיגת ויטמין D במצב של חסר קיים בוויטמין D. על מנת לשמר רמה של מעל 30 ננוגרם/מיליליטר הומלץ על טיפול שימור (אחזקה) הכולל צריכת 6,000-3,000 יחב"ל ויטמין D ליום עד השגת רמות היעד הנזכרות לעיל [37], [38]. האגודה הלאומית הבריטית לאוסטאופורוזיס ממליצה על התחלה בשלב "העמסה" (Loading) למספר שבועות על ידי מתן מינון גבוה של ויטמין D (הגעה לסך הכל 300,000 יחב"ל- לדוגמה, מתן 20,000 יחב"ל פעמיים בשבוע במשך 7 שבועות) ולאחר מכן לעבור לשלב "שימור" (Maintanence) (שבדרך כלל יהיה עם מינון יומי של 2,000-800 יחב"ל ועד ל-4,000 יחב"ל). ייתכן ויש תת קבוצה של מטופלים שיש קושי בהגעה לסטאטוס ויטמין D תקין אצלם ובאלו יידרש טיפול אגרסיבי (Aggressive) יותר תחת בקרת מומחה במרפאה מתאימה [39]. הנחיות האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה, השמנה, והאיגוד האמריקאי לניתוחים בריאטריים ומטבולים (AACE / TOS/ ASMBS) ממליצים על מתן של 50,000 יחב"ל ויטמין D‏ 3-1 פעמים בשבוע במקרים של תת ספיגה חמורה של הוויטמין [17]. יש לעודד מנותחים לצרוך מזון עשיר בסידן ובוויטמין D ולבצע אימוני משקולות על מנת לשמור על מסת העצם [25]. בנוסף, מומלצת בדיקת צפיפות עצם (DEXA, Dual-Energy X-ray Absorptiometry) טרום הניתוח ולפחות פעם אחת נוספת כשנתיים לאחריו [17], [18], [22].

לסיכום, לאחר ניתוח בריאטרי יש ליטול תיסוף קבוע של סידן וויטמין D. מומלץ תיסוף בסידן ציטראט - 600 מ"ג/יום, תוך הקפדה על צריכת 600 מ"ג נוספים לפחות מהמזון והגעה לסך של 1,500-1,200 מ"ג סידן/יום. לאחר מעקף תריסריון נדרש תיסוף של 1,200 מ"ג סידן/יום במטרה להגיע יחד עם צריכה מהמזון ל 2,400-1,800 מ"ג/יום. המינון המומלץ לתיסוף ויטמין D הוא 3,000 יחב"ל ביום, במטרה לשמר רמת תקינה של הוויטמין בדם (מעל 30 ננוגרם/מיליליטר).

במצבי חסר נדרש מינון יומי מוגבר של ויטמין D הנע בין 10,000-6,000 יחב"ל ביום, או לחילופין על ידי מנת העמסה כוללת של 300,000 יחב"ל בתוך מספר שבועות ולאחריה מנת שימור במינון של 4,000-800 יחב"ל/יום.

ויטמין B1 (‏Thiamine)

Thiamine נספג בתריסריון וב-Proximal jejunum [16], [40]. מחסור ב- Thiamine עלול להיגרם לאחר הניתוח משילוב של ירידה בצריכה, ירידה בחומציות הקיבה, תזונה המבוססת על פחמימות פשוטות ושתיית מיצים וממצבים של הקאות מתמשכות [18], [40]. מאגרי התיאמין בגוף מוגבלים ויש לו זמן מחצית חיים קצר (מאגריו מספיקים ל-20-18 ימים) [16]. אין כיום הנחייה לניטור רוטיני של רמות Thiamine לאחר ניתוחים בריאטרים אלא במקרים של ירידה מהירה מאוד במשקל, הקאות ממושכות, הזנה פראנטראלית, אלכוהוליזם, נוירופתיה, אנצפלופתיה או אי ספיקת לב. כמו כן, אין כיום המלצה למינון אפקטיבי למניעת חסר [40] ועל Thiamine להיות כלול בתוסף ה-Multivitamin הרוטיני לאחר הניתוח [17].

על פי ארגון הבריאות העולמי, אבחנה קלינית של חסר ב-Thiamine דורשת נוכחות של שתיים מתוך שלוש הקטגוריות הבאות: בצקת דו צדדית בגפיים תחתונות, קשיי נשימה במנוחה/במאמץ או נימול של הידיים או הרגליים ואובדן שיווי משקל [41]. הסימפטומים המוקדמים הנפוצים לחסר ב- Thiamine הם הקאות, בחילה ועצירות. הסכנה העיקרית היא פגיעה נוירולוגית פריפרית ומרכזית (Dry beriberi), פגיעה במערכת הקרדיווסקולרית (Wet beriberi) ופגיעה במערכת המטבולית (Metabolic acidosis).‏[16]

במקרים של אבחנה או חשד לחסר חמור ב-Thiamine יש לתסף ב-500 מ"ג ליום של Thiamine תוך ורידי למשך 3 עד 5 ימים, ולאחר מכן 250 מ"ג ליום למשך 3 עד 5 ימים או עד היעלמות הסימפטומים. בהמשך יש לשקול טיפול ב-100 מ"ג Thiamine ליום פומית עד היעלמות גורמי הסיכון לחסר. מחסור מתון בתיאמין יכול להיות מטופל על ידי 100 מ"ג תיאמין תוך ורידי ליום למשך 14-7 ימים [17]. במקרים חוזרים ונשנים של מחסור ב-Thiamine ללא אחד מהסיכונים שצוינו יש לשקול תוספת של אנטיביוטיקה לצמיחת יתר של חיידקי מעי דק [42]. סיבה אפשרית נוספת לחסר ב-Thiamine יכולה להיות מתן תוך ורידי של גלוקוז (Glucose) ללא Thiamine [16].

לסיכום, הכמות המומלצת בהתאם ל- DRI לצריכת Thiamine ‏(1.2 מ"ג/יום) צריכה להיכלל בתוסף Multivitamin הניתן לאחר ניתוחים בריאטרים. עם זאת, בכל מצב של חשד לחסר ב-Thiamine או במטופלים עם גורמי סיכון לחסר יש לטפל בהתאם להנחיות במצבי חסר גם ללא הוכחה בבדיקות דם. מניסיון קליני, מומלץ כי מטופלים שיש עבורם ספק לגבי הגעתם למעקבים סדירים לאחר הניתוח, יקבלו מהצוות המטפל כחלק מההכנה לניתוח הנחייה לתיסוף Thiamine במינון של 100 מ"ג פומית למשך שישה שבועות לאחר הניתוח.

במצב של חסר (או חשד סביר לחסר) ב-Thiamine יש לטפל ב 500 מ"ג/יום של Thiamine תוך ורידי למשך 3 עד 5 ימים, ולאחר מכן 250 מ"ג ליום למשך 3 עד 5 ימים או עד היעלמות הסימפטומים. יש לשקול המשך טיפול ב-100 מ"ג Thiamine ליום פומית עד היעלמות גורמי הסיכון לחסר.

ויטמין B12

ספיגת ויטמין B12 יורדת לאחר ניתוחים בריאטריים עקב שינויים בייצור חומצה הידרוכלורית (Hydrochloric acid ,HCL) וזמינות מופחתת של IF ‏(Intrinsic Factor) ‏[18]. רק כ-5-1 אחוזים מוויטמין B12 שנצרך נספג במעי הדק ללא תלות ב-IF‏[40]. סימפטומים נוירולוגיים כוללים נימול גפיים, חוסר תחושה ועקצוץ בעור, שיבוש בקורדינציה (Coordination) ויציבה, עד כדי שיתוק במקרים חמורים [17].

הערכה טרום ובתר ניתוחית של רמות B12 נדרשת בכלל המנותחים[17]. המאגרים בגוף יכולים להספיק לשלוש שנים ועל כן חסר יכול להתגלות רק בשלב מאוחר יותר[20]. למניעת היווצרות חסר נדרש תוסף רוטיני פומי של B12 לאחר ניתוחים BPD ו-RYGB‏[16]. לגבי ניתוחים רסטרקטיביים (Restrictive)‏ [LSG‏ (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) ו- LAGB‏ (Laparoscopic adjustable gastric banding)] קיים שוני בין מקורות ספרות שונים, ואין כיום הנחיה אחידה וגורפת למתן רוטיני של תוספי B12 למניעת חסר לאחר ניתוחים אלו [16]. בנייר עמדה של איגוד הדיאטנים האמריקאי שפורסם בשנת 2010 נרשמה המלצה למתן תוסף B12 פומי במינון של 500 מק"ג ויטמין B12 ליום לאחר ניתוח LSG למניעת התפתחות חסר לאחר הניתוח, בשל ירידה משמעותית בייצור IF הנובעת מהסרת רוב חלקי גוף ופונדוס (Fundus) הקיבה במהלך ניתוח זה [43]. בנוסף, האיגוד הבריטי להשמנה וניתוחים מטבוליים (British Obesity and Metabolic Surgery Society, BOMSS) התייחס במתן ההמלצות לתוספי ויטמינים לאחר ניתוח LSG באופן אחיד עם ההמלצות למנותחי מעקף קיבה והורה על מתן גורף של הויטמין בזריקות תת שריריות במינון 1 מ"ג B12 ‏3 פעמים בחודש לאחר ניתוחים אלו. עם זאת, הכותבים מציינים כי לאחר ניתוח LSG יתכן והמטופלים יזדקקו לכמות מופחתת של זריקות לעומת מנותחי מעקף קיבה [25]. במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) אשר בחן הופעת חסר בוויטמין B12 לאחר LSG נמצא שיעור של 20 אחוזים בעלי חסר בוויטמין זה בקרב 41 מטופלים לאחר הניתוח. כותבי המאמר דנו בצורך במתן רוטיני של הוויטמין לאחר ניתוח LSG והסיקו כי הטיפול האופטימאלי למניעת חסר B12 לאחר ניתוח שרוול הוא ניטור קבוע של רמות הוויטמין בדם לאחר הניתוח ותיסוף במקרה של חסר. עם זאת לא נבדק במחקר זה סטאטוס הוויטמין טרם ביצוע הניתוח [43].

ההמלצות לטיפול בחסר קיים הן מתן 2,000-1,000 מק"ג ויטמין B12 ליום באופן פומי כאשר קיימת עדיפות לתוסף תת לשוני [16]. מתן תוך שרירי/תת עורי של B12 יתאים אם טיפול פומי לא מביא להטבה [44]. יש לציין שהסטטוס של ויטמין B12 נמדד בצורה הטובה ביותר על ידי מדידת רמות Homocysteine,‏ Methylmalonic acid או Holotranscobalamin II בסרום[45]. כמו כן, ערכי ויטמין B12 מעל הסף התחתון של ערכי המעבדה עדיין יכולים לסמן חסר בוויטמין ואילו ריכוז ויטמין B12 מעל ל-350 pg/ml נמצא כמגן ממחסור סימפטומטי בוויטמין [46].

לסיכום, המינון מהומלץ למניעת חסר בויטמין B12 לאחר ניתוחי מעקף קיבה/תרסריון הוא 1000 מק"ג אחת לשבוע או 350-250 מק"ג ליום תת לשוני, או 1000 מק"ג אחת לחודש או 3000 מק"ג אחת לחצי שנה במתן תוך שרירי. לאחר ניתוחי שרוול או טבעת מומלץ לעקוב אחרי ערכי הוויטמין בבדיקות דם ולתסף בהתאם. במצבי חסר בויטמין יש לתסף במינון 2,000-1,000 מק"ג ליום באופן פומי כאשר קיימת עדיפות לתוסף תת לשוני. מתן תוך שרירי/תת עורי של B12 יתאים אם טיפול פומי לא מביא להטבה.

חומצה פולית

מחסור בחומצה פולית עשוי להתעורר עקב אי היענות לנטילת Multivitamin, אינטראקציות בין תרופות, תת ספיגה וצריכה תזונתית לקויה [18]. מחסור ברכיב זה גורם להפרעות קליניות, כגון: אנמיה מגלובלסטית (Megaloblastic anemia), פיגור בגדילה ומומים מולדים בעובר [16]. תוספת של חומצה פולית במינון 400 מק"ג ליום צריכה להיות כלולה במולטי ויטמין לאחר הניתוח וחייבת להינטל על ידי כלל הנשים בגיל הפוריות על מנת להקטין את הסיכון למומים מולדים [17]. טיפול במחסור בחומצה פולית נעשה על ידי מתן תוסף פומי המכיל 1,000 מק"ג ליום. מינון גבוה יותר בדרך כלל איננו מומלץ בשל הפוטנציאל למיסוך מחסור בוויטמין B12‏[18]. רמות גבוהות של חומצה פולית בדם יכולות לשקף תיסוף או במקרים מסוימים צמיחת יתר של חיידקי מעי [25].

לסיכום, לאחר ניתוח בריאטרי להקפיד על נטילה יומיומית של Multivitamin, המכיל לפחות 400 מק"ג חומצה פולית. במצבי חסר יש לתסף בחומצה פולית במינון 1000 מק"ג ליום עד לשיפור בבדיקות הדם. מומלץ לבדוק את ערכי ויטמין B12 בדם במקביל לפני התחלת תיסוף.

ויטמין A

מנותחים בריאטריים נמצאים בסיכון לחסר בוויטמין A בעיקר לאחר ניתוח BPD בשל אזור ספיגה מוגבל, שינויים בספיגת השומן לאחר הניתוח וסיכון לצמיחת יתר של חיידקים[16], [18]. מחסור עשוי לגרום לפגיעה בראייה, עיוורון לילה, יובש בקרנית העין, גרד ושיער יבש [18]. טיפול בחסר בוויטמין A ללא שינויים בקרנית ייעשה על ידי מתן 10,000 עד 25,000 יחב"ל ליום פומית עד השגת שיפור קליני. כאשר ישנם שינויים בקרנית, מומלץ לטפל על ידי מתן של 100,000-50,000 יחב"ל לשריר למשך 3 ימים ולאחר מכן 50,000 יחידות בינלאומיות ליום לשריר למשך שבועיים [18]. הרעלת ויטמין A עשויה להתרחש כאשר הצריכה היומית עולה על 100,000 יחב"ל מעל ל-6 חודשים, אך קיימת שונות בין-אישית רחבה לסף שעלול לעורר רעילות, וכן נדרשת התאמה ספציפית בהריון שכן עודף ויטמין A על בסיס יומי במצב זה עשוי להיות מסוכן לעובר ולגרום למומים מולדים [16].

לסיכום, תיסוף רוטיני של ויטמין A מומלץ רק לאחר ניתוח מעקף תריסריון וניתוח מיני מעקף קיבה שבו הלולאה הביליואפנקראטית היא מעל 2 מטרים. המינון המומלץ הוא 10,000 יחב"ל של Retinol (ויטמין 1A). מניסיון קליני מומלץ כי התיסוף הנזכר לעיל יהיה מעבר למינון המצוי ב-Multivitamin. במצבי חסר בויטמין A ללא שינויים בקרנית נדרשים 10,000 עד 25,000 יחב"ל ליום פומית עד השגת שיפור קליני. כאשר ישנם שינויים בקרנית, מומלץ לטפל על ידי מתן של 100,000-50,000 יחב"ל לשריר למשך 3 ימים ולאחר מכן 50,000 יחידות בינלאומיות ליום לשריר למשך שבועיים.

ויטמינים E ו-K

ספיגת ויטמינים K ו-E מתרחשת בעיקר ב- Jejunum וב- Ilium. אין די ראיות כדי לתמוך בבדיקה שגרתית לאיתור חסרים בוויטמינים אלה לאחר ניתוחים בריאטריים [17]. ניתן למדוד רמות ויטמין E בסרום [18] והוא נמדד לרוב על ידי רמות Alpha-tocopherol (ויטמין E)‏ [25]. סימפטומים נוירולוגיים או אנמיה לא מוסברת עשויים להצביע על חוסר בוויטמין E‏[16].

מניסיוננו הקליני יש להמליץ על 400 יחב"ל ויטמין E ב-Multivitamin או כתוסף נפרד לאחר ניתוחי BPD. כמו כן, קיימת המלצה לתיסוף של 300 מק"ג של ויטמין K לאחר ניתוחי BPD‏[19].

מחסור בויטמין E לא שכיח ודווח ב 4 אחוזים בלבד מתוך 170 מטופלים שהיו במעקב למשך כ-4 שנים לאחר ניתוח BPD‏[47]. במחקר זה ל-68 אחוזים מהמטופלים נמצא חסר בוויטמין K, אך ללא ביטוי קליני [47]. טיפול במחסור בוויטמין E ייעשה על ידי מתן 1,200-800 יחב"ל עד להתייצבות רמה תקינה בסרום [25]. על מנת להעריך את סטאטוס ויטמין K, יש להעריך Prothrombin time[18]. בעדות לחסר בוויטמין מסיס בשומן בנוכחות מחלה כבדית, ליקוי בקרישת דם או אוסטיאופורוזיס (Osteoporosis) יש לשקול הערכת רמות ויטמין K1‏[17]. טיפול במחסור בוויטמין K ייעשה בתחילה על ידי מתן 10 מ"ג ויטמין K לשריר או תת עור, ובהמשך 2-1 מ"ג לשבוע פראנטרלית או פומית לאחר ניתוחים RYGB ו-BPD‏[16]. כמו כן, למטופלים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה יש לבצע התאמה של התיסוף לטיפול התרופתי.

לסיכום, תיסוף קבוע של ויטמין K מומלץ לאחר ניתוח מעקף תריסריון וניתוח מיני מעקף קיבה שבו הלולאה הביליופנקראטית (Biliopancreatic Diversion) היא מעל 2 מ' (מטרים). המינון המומלץ הוא 300 מק"ג ומניסיוננו הקליני מומלץ כי התיסוף יהיה מעבר למינון המצוי ב-Multivitamin. במצבי חסר יש לתסף במנה של 10 מ"ג ויטמין K לשריר או תת עור, ובהמשך 2-1 מ"ג לשבוע פראנטרלית או פומית.

מניסיוננו הקליני יש להמליץ על 400 יחב"ל ויטמין E ב-Multivitamin או כתוסף נפרד לאחר ניתוח מעקף תריסריון וניתוח מיני מעקף קיבה שבו הלולאה הביליופנקראטית היא מעל 2 מ'. במצבי חסר בוויטמין E נדרש מינון מוגבר של 1,200-800 יחב"ל עד להתייצבות רמה תקינה בסרום.

ויטמין C

מחסור בויטמין C מוביל לצפדינה (Scurvy), המאופיינת בהתנוונות נימי דם, עצמות ורקמות חיבור [16]. קיימים נתונים מוגבלים לגבי סטאטוס ויטמין C והמלצות תיסוף לאוכלוסייה בריאטרית. מומלץ כי מנותחים יקפידו על צריכה יומית של לפחות 75 מ"ג לנשים ו-90 מ"ג לגברים (ובמעשנים 110 מ"ג ליום), בהתאם להמלצות ה-DRI. תוספי ויטמין C יש לשקול במקביל לתוספת ברזל לצורך שיפור ספיגת הברזל [16], [18]. מחסור בוויטמין C בחולים שאינם בריאטרים עם צפדינה טופל בהצלחה על ידי מתן 100 מ"ג 3 פעמים ביום או 500 מ"ג אחת ליום, למשך חודש [16].

ויטמינים נוספים מקבוצת B

נתונים אודות התפתחות חסרים בויטמינים נוספים מקבוצה B בקרב מנותחים בריאטריים הם מוגבלים. לא דווחו נתונים המצביעים על הופעת חסר ב- Riboflavin (ויטמין B2) במטופלים אלה. מחסור ברכיב זה מתרחש לעתים נדירות באופן עצמאי, אך עשוי להופיע בנוכחות חסרים אחרים בויטמיני B. מחסור ב-Niacin (ויטמין B3) לאחר ניתוחים בריאטריים הוא נדיר. קיימים ממצאים מוגבלים בספרות על מנת להעריך הופעת חסר ב-Biotin (ויטמין B7) ו- Pantothenic acid (ויטמין B5) לאחר ניתוחים בריאטריים. מחסור ב-Biotin נחשב לנדיר, אך חסרים דווחו בעבר בחולים לאחר כריתות קיבה חלקיות, יחד עם זאת מקובל תיסוף של ויטמינים מקבוצה B הנכללים ב-Multivitamin הניתן באופן גורף לאחר ניתוחים בריאטריים [18].

מינרלים ויסודות קורט (Microminerals)

לאחר ניתוחים בריאטריים ניתן דגש במיוחד לתיסוף בברזל, אבץ ונחושת, כפי שיתואר בהרחבה בהמשך. סלניום (Selenium) נספג בעיקר בתריסריון, על כן מנותחי BPD ו-RYGB נמצאים בסיכון למחסור [18]. ניטור רמות סלניום צריך להיות מבוצע במטופלים אשר עברו ניתוחי תת ספיגה עם נוכחות אנמיה, עייפות, שלשולים מתמשכים, פגיעה בשריר הלב או מחלות עצם מטבוליות [17]. אין המלצה לניטור רוטיני של רמות מגנזיום (Magnesium) לאחר ניתוחים בריאטרים, אך מטופלים עם היפוקלצמיה (Hypocalcemia) צריכים לעבור בירור גם למחסור במגנזיום ולהיות מטופלים בהתאם [25]. חוסר בכרום (Chrome) הוא נדיר במבוגרים ולא היו עד כה דיווחים על מחסורים לאחר ניתוחים בריאטריים [18]. ישנו מיעוט מחקרים בנושא של חסרים תזונתיים במגנזיום, גופרית (Sulfur)‏, Boron, יוד (Iodine) ופלואוריד (Fluoride). מן הספרות המקצועית עולה הצורך בתוספי Multivitamin לאחר הניתוח המכילים מגוון רחב של מינרלים ויסודות קורט [18].

ברזל

מחסור בברזל עלול להתרחש עקב שינויים אנטומיים לאחר הניתוח, סבילות נמוכה לבשר אדום, חומציות מופחתת בקיבה ושימוש בתרופות לדיכוי הפרשת חומצת קיבה [18]. ניטור ומעקב אחר סטאטוס הברזל צריך להיעשות בכלל המנותחים הבריאטריים[17]. פריטין (Ferritin) אינו מדד מייצג בהכרח לסטאטוס זה כיוון שרמותיו עולות בפאזות אקוטיות (Acute phase reactant) ודלקתיות המאפיינות השמנת יתר [18]. מטאנליזה (Meta-analysis) שבוצעה על ידי Kwon ועמיתיו הראתה שהסיכון לאנמיה ומחסור בברזל כשנה לפחות לאחר ניתוח בריאטרי היה דומה בין מנותחי שרוול ומנותחי מעקף קיבה. מסקנתם הייתה שמתן ברזל למניעת חסר לאחר הניתוחים הבריאטרים מומלצת גם לאחר ניתוחים רסרקטיבים וגם לאחר ניתוחי תת ספיגה [48]. ההמלצה לתיסוף לאחר הניתוח לצורך מניעת התפתחות חסר בברזל היא מתן 60-45 מ"ג ברזל אלמנטלי (Elemental Iron) ביום [16], [17], [19], [25]. במחסור יש לתת תוסף ברזל אלמנטלי במינון של עד 200-150 מ"ג/יום[17]. ניתן לתסף במקביל בויטמין C על מנת לשפר את ספיגת ברזל [17], [25]. עירוי ברזל תוך ורידי עשוי להיות נחוץ עבור חולים עם אי סבילות חמורה לברזל דרך הפה או חסר ברזל חמור ללא הטבה בשל תת ספיגה [17].

לסיכום, לאחר ניתוח בריאטרי יש להקפיד על צריכה של 60-45 מ"ג ברזל אלמנטלי. ניתן לצרוך כמות זו ב-Multivitamin ללא צורך בתיסוף נפרד. במצבי חסר נדרש תיסוף של ברזל אלמנטלי במינון מוגבר של 200-150 מ"ג/יום. אם אין הטבה בבדיקות הדם יש להפנות את המטופל לרופא עם המלצה על תיסוף תוך ורידי.

אבץ

סימנים קליניים למחסור באבץ כוללים נשירת שיער, פגיעה בחוש הטעם או בתפקוד מיני [17]. אין כיום המלצות סטנדרטיות לתוספת אבץ רוטינית לאחר ניתוחים בריאטריים [16]. בדיקה שגרתית למחסור באבץ צריכה להתרחש לאחר ניתוחים המשרים תת ספיגה. מחסור באבץ יטופל על ידי מתן תוסף אבץ אלמנטלי במינון 60 מ"ג פעמיים ביום [16]. מומלץ כי התוסף יכיל לפחות 1 מ"ג של תוספי נחושת לכל 15-8 מ"ג של אבץ על מנת למנוע מחסור בנחושת. מתן אבץ באופן פראנטרלי מומלץ במקרים חמורים של מחסור עד הגעה לנרמול רמותיו בסרום והיעלמות תסמיני המחסור הקליניים [18].

לסיכום, יש לוודא ש-Multivitamin הנצרך באופן יומיומי לאחר ניתוח בריאטרי יכיל אבץ. מקובל תיסוף של 15 מ"ג ליום. חשוב להקפיד כי התוסף יכיל לפחות 1 מ"ג של תוספי נחושת לכל 15-8 מ"ג של אבץ על מנת למנוע מחסור בנחושת. במצבי חסר נדרש תיסוף של אבץ אלמנטלי במינון 60 מ"ג פעמיים ביום.

נחושת

הסיכון למחסור בנחושת עולה בניתוחים העוקפים את הקיבה והתריסריון וכן במקרים של שלשולים מתמשכים [18]. המינון האופטימאלי של תוספי נחושת למניעת מחסור בנחושת באוכלוסייה בריאטרית איננו ידוע ומקובל להמליץ כי 2 מ"ג/יום נחושת יכללו בתוספת ה-Multivitamin השגרתית [16]. ניטור רוטיני אחרי רמות נחושת אינו מומלץ לאחר ניתוח בריאטרי, אך יש להעריך רמותיה במנותחים עם אנמיה, נויטרופניה, פגיעות בתפקוד מערכת העצבים הפריפרית וליקוי בריפוי פצעים. בחסר חמור מומלץ מתן 4-2 מ"ג נחושת ליום דרך הוריד למשך 6 ימים. טיפול בחסר מתון או קל ייעשה על ידי 8-3 מ"ג ליום של נחושת סולפט (Copper sulfate) או גלוקונט (Copper gluconate) פומית עד הגעה לרמות הנורמה והיעלמות הסימפטומים [17].

לסיכום, מומלץ שתוספת של 2 מ"ג נחושת/יום תיכלל בתוספת המולטי ויטמין השגרתית. במצבי חסר חמור מומלץ מתן 4-2 מ"ג נחושת ליום במתן תוך ורידי למשך 6 ימים. בחסר מתון או קל נדרש מתן של 8-3 מ"ג/יום של נחושת סולפט או גלוקונט פומית עד הגעה לרמות הנורמה והיעלמות הסימפטומים.

ביבליוגרפיה

  1. https://asmbs.org/resources/clinical-practice-guidelines-for-the-perioperative-nutritional-metabolic-and-nonsurgical-support-of-the-bariatric-surgery-patient.
  2. 2.0 2.1 Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S73-108.
  3. The Cleveland clinic -Bariatric and Metabolic Institute (BMI), Patient Handbook [Internet]. Available at:https://weightloss.clevelandclinic.org/images/I^le/FINAL%20New%20patient%20 handbook%20as%20of.
  4. 4.0 4.1 4.2 Kafri, N. Karkovsey, M. Tziyoni, R. Cohen, H. Sherf Dagan, S. Shveiger, H. Vitenberg, I. Stone, O. Sinai, T. (2012). Nutrition after bariatric surgery - practical guidelines on behalf of the Israeli Dietetic Association. http://www.atid-eatright.org.il/ViewCategory.aspx?CategoryId=240
  5. Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc. 2010;110(4):593-9.
  6. 6.0 6.1 Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S109-84.
  7. 7.0 7.1 Moize VL, Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J. Nutritional pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg. 2010;20(8):1133-41.
  8. Torres AJ, Rubio MA. The Endocrine Society's Clinical Practice Guideline on endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: Commentary from a European Perspective. Eur J Endocrinol. 2011;165(2):171-6.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R.. Review article: the nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21 (1): S1-27.
  11. 11.0 11.1 11.2 Moize V, Andreu A, Rodriguez L, Flores L, Ibarzabal A, Lacy A, Jimenez A, Vidal J. Protein intake and lean tissue mass retention following bariatric surgery. Clin Nutr. 2013;32(4):550-5.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 Moize VL, Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J. Nutritional Pyramid for Post-gastric Bypass Patients. Obes Surg. 2010; 20(8):1133-41.
  13. Thibault R, Huber O, Azagury DE, Pichard C. Twelve key nutritional issues in bariatric surgery. Clin Nutr. 2015:S0261-5614(15)00070-9.
  14. Dietary Reference Intakes for macronutrients [Internet] (2001) Available at: https://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/DRI s/DRI_Macronutrients.pdf
  15. American Diabetes Association, Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, Hoogwerf BJ, Lichtenstein AH, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Wheeler ML. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(1):S61-78.
  16. 16.00 16.01 16.02 16.03 16.04 16.05 16.06 16.07 16.08 16.09 16.10 16.11 16.12 16.13 16.14 16.15 16.16 16.17 16.18 16.19 16.20 16.21 16.22 16.23 16.24 16.25 Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609.
  17. 17.00 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 17.07 17.08 17.09 17.10 17.11 17.12 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17 17.18 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-¬2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27.
  18. 18.00 18.01 18.02 18.03 18.04 18.05 18.06 18.07 18.08 18.09 18.10 18.11 18.12 18.13 18.14 18.15 18.16 18.17 18.18 18.19 18.20 18.21 18.22 Isom KA, Andromalos L, Ariagno M, Hartman K, Mogensen KM, Stephanides K, Shikora S. Nutrition and Metabolic Support Recommendations for the Bariatric Patient. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2014;29(6):718-39.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S73-108.
  20. 20.0 20.1 Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(9):544-56.
  21. De Lima KV, Costa MJ, Goncalves Mda C, Sousa BS. Micronutrient deficiencies in the pre-bariatric surgery. Arq Bras Cir Dig. 2013;26 (1): 63-6.
  22. 22.0 22.1 Thibault R, Huber O, Azagury DE, Pichard C. Twelve key nutritional issues in bariatric surgery. Clin Nutr. 2015. pii: S0261-5614(15)00070-9.
  23. מחסור - רמות מתחת לטווח התקין בסרום, למעט רמות גבוהות מהנורמה של
    Parathyroid hormone (PTH)
  24. לאחר ניתוחים
    Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB)
    Biliopancreatic Diversion (BPD)
  25. 25.00 25.01 25.02 25.03 25.04 25.05 25.06 25.07 25.08 25.09 25.10 BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery [Internet] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf.
  26. Sleeve gastrectomy (SG)
  27. Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB)
  28. Adjustable Gastric Banding (AGB)
  29. Biliopancreatic Diversion (BPD)
  30. 30.0 30.1 30.2 30.3 Recommended Dietary Allowance (RDA)
  31. מינון סידן במנת תוסף בודדת לא יעלה על 600 מ"ג, יש לצרוך בנפרד מתוספי ברזל ו-Multivitamin המכיל ברזל במרווח של שעתיים לפחות. תוספי סידן ציטראט (Calcium citrate) עדיפים על תוספים מסוג סידן קרבונט מאחר וספיגתם אינה תלויה בחומציות הקיבה.
  32. על נשים בגילאי הפוריות או בסיכון מוגבר לאנמיה לצרוך 100-50 מ"ג ברזל אלמנטלי ליום.
  33. ניתן להתחיל צריכת ויטמינים אלו 4-2 שבועות לאחר ביצוע הניתוח.
  34. 34.0 34.1 Levinson R, Silverman JB, Catella JG, Rybak I, Jolin H, Isom K. Pharmacotherapy prevention and management of nutritional deficiencies post Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2013;23(7):992-1000.
  35. Scibora LM, Ikramuddin S, Buchwald H, Petit MA. Examining the link between bariatric surgery, bone loss, and osteoporosis: a review of bone density studies. Obes Surg. 2012;22(4):654-67.
  36. 36.0 36.1 36.2 36.3 36.4 Cole AJ, Beckman LM, Earthman CP. Lauren M. Beckman, Carrie P. Vitamin D Status Following Bariatric Surgery: Implications and Recommendations. Nutr Clin Pract. 2014;29(6):751-8.
  37. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.
  38. Pramyothin P, Holick MF. Vitamin D supplementation: guidelines and evidence for subclinical deficiency. Curr Opin Gastroenterol. 2012;(2):139-50.
  39. Vitamin D and bone health: A practical clinical guideline for patient management. National Osteoporosis Society [Internet] 2013. Available from: http://www.nos.org.uk/document.doc?id=1352
  40. 40.0 40.1 40.2 40.3 Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, Wylezot M, Dutawa J. Nutrition management of the post-bariatric surgery patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):383- 92.
  41. http://www.who.int/nutrition/publications/en/thiamine_in_emergencies_eng.pdf
  42. Lakhani SV, Shah HN, Alexander K, Finelli FC, Kirkpatrick JR, Koch TR. Small intestinal bacterial overgrowth and thiamine deficiency after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients. Nutr Res. 2008;28(5):293-8.
  43. 43.0 43.1 Snyder-Marlow G, Taylor D, Lenhard MJ. Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss. J Am Diet Assoc. 2010;110:600-7.
  44. Eltweri AM, Bowrey DJ, Sutton CD, Graham L, Williams RN. An audit to determine if vitamin B12 supplementation is necessary after sleeve gastrectomy. Springerplus. 2013;2(1):218.
  45. Craig WJ1, Mangels AR; American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2009;109(7):1266-82.
  46. The American Family Physician Web site. Update on Vitamin B12 Deficiency. Available at: http://www.aafp.org/afp/2011/0615/p1425.html.
  47. 47.0 47.1 Slater GH, Ren CJ, Siegel N, Williams T, Barr D, Wolfe B, Dolan K, Fielding GA. Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery. J Gastrointest Surg. 2004;8(1):48-55.
  48. Kwon Y, Kim HJ, Lo Menzo E, Park S, Szomstein S, Rosenthal RJ. Anemia, iron and vitamin B12 deficiencies after sleeve gastrectomy compared to Roux-en-Y gastric bypass: a meta-analysis. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(4):589-97.

ראו גם