מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוגדנים לדנ"א - Anti DNA antibodies

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף נוגדנים לדנ"א דו גדילי לדף הנוכחי.

     מדריך בדיקות מעבדה      
נוגדנים לדנ"א
Anti DNA antibodies
מעבדה אימונולוגיה
תחום מחלות אוטואימוניות
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה U/ml
 
טווח ערכים תקין בשיטת ELISA - פחות מ-25 יח' למ"ל- שלילי; 25-30 יח' למ"ל-גבולי; 30-00 יח' למ"ל-חיובי; מעל 200 יח' למ"ל-חיובי חזק. בשיטת Farr הרדיואקטיבית, פחות מ-4.2 יחידות למיליליטר נחשב נורמאלי. בשיטת Crithidia luciliae הפלואורסצנטית- נסיוב המגיב במיהול של 1:10 או אף גבוה מזה, נחשב חיובי.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

אבחון זאבת אדמנית מערכתית (SLE), שכן ניתן למצוא נוגדנים ל-ds-DNA ברגישות של 40-60% בחולי SLE, ובסגוליות של מעל 80%.

בסיס פיזיולוגי

מטופלים עם SLE מייצרים מגוון של נוגדנים עצמיים, שחלקם מגיבים אנטיגנים שונים בגרעין התא. חלק מנוגדנים אלה ניתן לעתים לזהות באלה עם מחלות אחרות של רקמת החיבור: לדוגמה, נוגדנים ל-DNA/histone מוצאים לפעמים באלה עם דלקת מפרקים שגרונתית (RA), נוגדנים כנגד RNP או ribonucleoproteins ניתן למצוא במחלות רקמת חיבור, ואילו נוגדנים עצמיים כנגד Ro/SSA שכיחים במחלת Sjögren. נוגדנים אלה יכולים להתגלות לעתים שנים אחדות לפני הופעת תסמינים קליניים.

נוגדנים עצמיים ל-DNA תוארו לראשונה עוד בשנות ה-50, ומאז התחזק מעמדם כסוג הנוגדנים השכיח ביותר ב-SLE. נוגדנים אלה מתחלקים באופן ראשוני לשני סוגים: נוגדנים המגיבים עם DNA חד-גדילי (single stranded או SS) שעבר דה-נטורציה, ולנוגדנים המגיבים עם DNA דו-גדילי טבעי (double stranded או DS).

נוגדנים כנגד ss-DNA: נוגדנים המזהים DNA חד-גדילי, מגיבים בעיקר עם בסיסים פורינים ופירימידינים, הממוקמים בעומק המבנה התלת-ממדי של ה-β helix של ה-DNA הדו-גדילי, אך הם יכולים להיקשר גם לנוקלאוזידים, לנוקלאוטידים, ואף לשלד של ריבוז-פוספאט. לכן, נוגדנים כנגד DNA שעבר דה-נטורציה, אינם מגיבים עם DNA טבעי. נוגדנים כנגד ssDNA, נמצאו מופרשים מהכליות של מטופלים בשלב פרוליפרטיבי של lupus nephritis, והם בעלי משמעות פתוגנית. נוגדנים ל-ssDNA הם בעלי סגוליות נמוכה יותר ב-SLE מאשר נוגדנים ל-dsDNA. לדוגמה, נוגדנים ל-ssDNA נמצאו גם במקרי RA, במקרים של זאבת מושרית על ידי תרופות, ולעתים פחות שכיחות גם במחלות ראומטיות אחרות, ואף באנשים בריאים. לכן לנוגדנים כנגד ssDNA יש יעילות מוגבלת באבחון SLE.

נוגדנים כנגד ds-DNA: נוגדנים אלה ריתקו תשומת לב רבה בשל היותם ספציפיים באופן יחסי ל-SLE‏ (90%), מה שהופך אותם שימושיים לאבחון המחלה. יחד עם זאת ניתן למצוא נוגדנים ל-ds-DNA בתדירות נמוכה (פחות מ-5%) ובכייל ובזיקה נמוכים במטופלים עם RA, באלה עם Sjögren, סקלרודרמה, תופעת Raynaud, מחלה מעורבת של רקמת החיבור, בדלקות שריר (מיוזיטיס), בדלקת ענבית בעין (uveitis), במצבי זאבת על עור הפנים (discoid lupus), במחלת Grave, בצמקת מרתית, ב-infectious mononucleosis, בתסמונת אנטי-פוספוליפידים, בהפטיטיס אוטואימונית, וכן כ-juvenile idiopathic arthritis. הכייל (טיטר) של הנוגדנים ל-ds-DNA משתנה בדרך כלל עם דרגת הפעילות של SLE, ונהוג לעתים קרובות להתייחס לשינוי ברמת נוגדנים אלה כדי לנטר את מהלך המחלה. כייל גבוה של נוגדנים אלה מוצאים ב-60-70% מחולי SLE. אך אין מדובר כאן בכלל ברזל, כיוון שלעתים נמדדת רמת נוגדנים גבוה במיוחד כאשר תסמיני SLE בהחלט מתונים.

יש קשר מוכר בין רמות גבוהות של IgG anti-ds-DNA, במיוחד נוגדנים עם זיקה (avidity) גבוהה, למצב פעיל של גלומרולו-נפריטיס, וניתן לגלות כמויות של anti ds-DNA במשקעים של קומפלקסים חיסוניים שמוצאים לעתים במטופלים עם glomerular nephritis. ניתן לגלות נוגדנים כנגד ds-DNA גם במטופלים המקבלים מינוציקלין, etanecept,‏ infliximab וכן פניצילאמין. בנוסף ליצירת נוגדנים אלה, מטופלים אלה יכולים לפתח תסמונות של arthritis ,cutaneous vasculitis וכן serositis. תדירות מוגברת של נוגדנים אלה ניתן כאמור למצוא לעתים גם באנשים בריאים, בעיקר באלה עם קרבה מדרגה ראשונה למאובחנים עם SLE.

מדידת נוגדנים כנגד-ds-DNA: כיום משמשות את המעבדות הקליניות שלוש שיטות עיקריות לכימות נוגדנים אלה:

  1. שיטת Farr מבוססת על השקעה בתמיסת 50% אמוניום סולפאט של הקומפלקסDNA והנוגדן המכוון נגדו מסומנים רדיואקטיבית. שיטה זו מגלה בעיקר נוגדנים עם זיקה גבוהה ל-ds-DNA, וקומפלקסים חיסוניים המכילים histone ונוגדנים כנגד DNA. בין 50-78% מכל הנבדקים עםSLE יראו רמות מוגברות של נוגדני anti-DNA בשיטה זו, באופן שטיטר הנוגדנים יראה מתאם טוב עם שלב המחלה, בפרט באלה עם נפריטיס פעילה פרוליפרטיבית. אך כיון שבשיטה זו יש מעורבות של חומר רדיו-אקטיבי, מוגבל השימוש הרוטיני בה בשנים האחרונות.
  2. שיטת Crithidia luciliae, היא שיטה אימונו-פלואורסצנטית לא-ישירה, המנצלת את העובדה ששוטון חד-תאי זה עשיר מאוד ב-DNA דו-גדילי, והעדר אנטיגנים גרעיניים אחרים. למרות ששיטה זו היא בעלת רגישות דומה לזו של שיטת Farr, יותר מסורבלת בכימות, והנוגדנים המתגלים נמצאים במתאם מופחת עם מצב של נפריטיס פעילה. בשיטה זו מתגלים בעיקר נוגדנים בעלי זיקה גבוהה ל-ds-DNA. הסגוליות של שיטה זו באבחון SLE היא של 99%, והרגישות היא של 41%.
  3. שיטה שלישית המשמשת בשגרת המעבדה, היא שיטת ELISA. סופחים ds-DNA לבארות של פלטות ELISA עשויות פוליסטירן, כדי שישמש אנטיגן הסופח נוגדנים המכוונים נגדו. כמות הנוגדנים הנספחים ל-ds-DNA על פני הפלטות, נמדדת על ידי שימוש בנוגדן שני המכוון כנגד אימונו-גלובולין אנושי, אליו קשור אנזים המגיב עם מצע המייצר צבע כגון OPD. בשיטה זו מתגלים נוגדנים ל-ds-DNA, בעלי זיקה גבוהה או נמוכה ל-DNA דו-גדילי. שיטה זו מגלה כ-70-80% מהנבדקים עם SLE. שיטה זו מראה מתאם ממוצע עם נפריטיס פעילה, אך במתאם טוב עם SLE בכללותה. הסגוליות של שיטת ה-ELISA ל-SLE היא של 73%, והרגישות של 79%, בקירוב.

במספר מקרים של SLE, מוצאים בעיקר אימונוגלובולין מסוג IgM המכוון כנגד ds-DNA וכן יש מקרי SLE בהם מתגלים נוגדנים מסוג IgG עם זיקה נמוכה במיוחד של נוגדנים ל-ds-DNA. שני סוגי הנוגדנים האחרונים פחות שימושיים מבחינה אבחונית, שכן הם עלולים לשקף מצבים של SLE מושרה על ידי תרופות, מצבי דלקת מפרקים שגרונתית, תסמונת Sjögren, מחלות רקמת חיבור אחרות, מצב של דלקת כרונית, מחלת כבד כרונית, ותהליכי הזדקנות. ייתכן בכלל שנוגדנים עם זיקה נמוכה, מגיבים למעשה עם פרגמנטים של ss-DNA שניתן למצוא בפרפרטים מסחריים של DNA האמורים לשמש כמצעים אנטיגניים.

קיימת השערה שמדידת רמת הנוגדנים כנגד DNA בשיטת Farr, היא השיטה התואמת ביותר את שלב ה-SLE באופן כללי, בהשוואה לשיטת ה-ELISA. הקשר בין נוגדנים ל-DNA לבין תסמינים אחרים של SLE פחות ברור, ולדוגמה כנראה שאין כל מתאם בין טיטר הנוגדנים הללו לבין תסמינים נוירו-פסיכיאטריים ב-SLE.

פרט לזיקה (avidity) יש לנוגדנים ל-ds-DNA עוד מספר תכונות המשפיעות על הפתוגניות של נוגדנים אלה, כגון נקודה איזואלקטרית, ה-isotype שלהם, היכולת לקשור משלים (complement), וכן ה-idiotype שלהם. שימוש במיקרוסקופ אור ובמיקרוסקופ אלקטרוני, הראה שדרגת הנזק לכליות הנגרם ב-SLE, פרופורציוני לכמות ה-IgG anti-DNA השוקעת באזור התת-אנדותליאלי של ממברנת הבסיס הגלומרולארית. היום הולך ומתברר שתת-קבוצה של נוגדנים אנטי-DNA, שהם מסוג IgG, בעלי מטען כללי קטיוני, ובעלי זיקה גבוהה, נמצאים במתאם הטוב ביותר עם נזק כלייתי.

בעבר היה מקובל שאין צורך לבחון מציאות נוגדנים כנגד DNA, באותם מטופלים שנמצאו שליליים במבחן ANA או anti-nuclear antibodies. מסתבר שתוארו חולי SLE המוגדרים כ-"ANA negative lupus" שהם חיוביים לגבי anti-ss-DNA, וכן חיוביים ל-anti-SSA/RO ול-antiSSB/La.

פענוח תוצאות הבדיקה

טיטר מוגבר של נודגנים כנגד ds-DNA אופייני באופן גורף לאבחון של זאבת אדמנתית מערכתית (SLE או Systemic Lupus Erythematosus). יחד עם זאת, ניתן למצוא תוצאות מוגברות של נוגדנים אלה במפגעים נוספים כגון: דלקת אוטואימונית של הכבד, תסמונת פֶלטי (Felty's syndrome), מחלת רקמת חיבור מערכתי מתקדמת שהיא תת-קבוצה של סקלרודרמה (PSS או Progressive systemic sclerosis), זאבת עקב תרופות, תסמונת סיוגרן (Sjögren syndrome), דלקת פרקים שגרונתית (Rheumatoid Arthritis), דלקת כלי דם מסוג PAN‏ (Polyarthritis nodosa), דלקת עור ושרירים – דרמטומיוזיטיס.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנות מיוחדות, את הדם יש לקחת במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), ולאחר סרכוז להכניס לקירור אם הבדיקה מתבצעת תוך 3-5 ימים, או להקפאה כאשר בדיקה מתבצעת רק כעבור שבוע ומעלה. יש לדווח על נטילת התרופות הבאות שעלולות להשפיע בהגברה כזובה של רמת הנוגדנים לדנ"א: Phenytoin ‏(פניטואין), Quinidine (כינידין) , ‏Hydralazine (הידראלאזין) , ‏ Procainamide (פרוקאינאמיד),‏ Isoniazide, Reserpine (איזוניאזיד)‏ , ‏ Phenylbutazone ‏ , ‏ Methyldopa (מתילדופה) , תכשירים אנטיביוטיים מקבוצת פניצילין ו-Sulfonamide , ונטילת גלולות למניעת היריון.

ראו גם