מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נזק למערכת העצבים עקב הקרנות - Damage to the nervous system due to radiation therapy

מתוך ויקירפואה

נזק למערכת העצבים עקב הקרנות
Damage to the nervous system due to radiation therapy
יוצר הערך ד"ר אלון אברהם
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול בקרינה

במסגרת הטיפול בממאירות נעשה פעמים רבות שימוש בקרינה, שמטרתה להשמיד את התאים הממאירים המתאפיינים בקצב חלוקה גבוה. אולם, כאשר שדה הקרינה מכיל רקמה עצבית תיתכן בנוסף גם פגיעה ברקמה זו, ככל הנראה במנגנון של פגיעה בכלי הדם וכן פיברוזיס (Fibrosis) היכולים להתרחש במועד סמוך להקרנות, או זמן רב לאחר מכן, ולגרום למגוון הסתמנויות נוירולוגיות.

נוירוטוקסיות (Neurotoxicity) על רקע קרינתי

פגיעה במערכת העצבים יכולה להיגרם מטיפול רפואי, כאשר האטיולוגיה השכיחה הנה טיפול תרופתי, אולם גם טיפולים רפואיים אחרים יכולים לגרום נזק למערכת העצבים. לכן, יש להיות ערים לפוטנציאלי הטוקסי של טיפולים רפואיים שונים ולהתחשב בסיכון לנזק אפשרי למערכת העצבים במסגרת ההחלטה על טיפול רפואי. כמו כן, יש להיות ערים להתפתחות נוירוטוקסיות במהלך הטיפול ואם זו מתפתחת, יש לשקול את התועלת ונחיצות המשך הטיפול, מול הסיכון הכרוך בו למערכת העצבים.

נוירוטוקסיות כתוצאה מטיפול רפואי מהווה נדבך חשוב בייחוד בתחום הנוירו-אונקולוגי, בשל שכיחות התופעה כתוצאה ממגוון טיפולים, הפנים הרבות שיש לה והמגוון הרחב של ההסתמנויות הקליניות, הנובעות מפגיעה במערכת העצבים המרכזית וההיקפית באתרים שונים, במגוון מנגנונים. ההשפעה על איכות החיים יכולה להיות לעיתים קשה בחולים שהחלימו מממאירות, הנותרים עם חסרים נוירולוגים משמעותיים. למעשה, כל הטיפולים נוגדי תהליכים ממאירים (ניתוח, הקרנות וכימותרפיה) יכולים לגרום לנוירוטוקסיות קשה.

לעיתים רבות, התסמינים הנוירולוגים יכולים לחקות סיבוכים אחרים של המחלה כגון הישנות של הממאירות או התפתחות גרורות הפוגעות במערכת העצבים. חולים רבים זוכים לטיפול משולב המעלה את השאלה של רעילות אדיטיבית (Additivity) או סינרגיסטית (Synergistic) ומקשה על זיהוי הגורם או הגורמים לנוירוטוקסיות[1].

נזקי הקרינה יכולים להתרחש החל מדקות ספורות לאחר ההקרנה ואף עד 30 שנים לאחר מכן, ומסווגים בדרך כלל בהתאם למשך הזמן מההקרנות להתפתחות הנזק הנוירולוגי. שילוב עם כימותרפיה יכול להגביר את הנזק, אם כי קשה לערוך מחקרים בנושא לאור הסתמנות דומה של הפגיעה הנוירולוגית מההקרנות והכימותרפיה. מנגנונים אפשריים הגורמים להחמרת הנזק כתוצאה מטיפול משולב כוללים ריגוש (Sensitization) של רקמת העצב להקרנות כתוצאה מטיפול כימותרפי, פגיעה במבנים זהים בתוך התאים כתוצאה מטיפול בכימותרפיה והקרנות וכן השפעה על קינטיקת הכימותרפיה על ידי הגברת החדירות של מחסום הדם מוח כתוצאה מהטיפול בהקרנות[1]. כמו כן קיים סיכון מוגבר לנזקי קרינה כאשר ישנן מחלות רקע כסוכרת, יתר לחץ דם ווסקולופתיה (Vasculopathy), וכאשר מינון הקרינה בכל מנה או המינון המצטבר גבוהים[2].

מספר טיפולים הכוללים סטרואידים, נוגדי קרישה וחמצן היפרבארי (Hyperbaric oxygen therapy) נוסו לטיפול בבעיה, עם הצלחות משתנות[3].

מגוון הסתמנויות נוירולוגית נצפו כתוצאה מהקרנות של הפלקסוס הברכיאלי (Brachial plexus) או הלומבוסקרלי (Lumbosacral plexus), חוט השדרה ומקלעת זנב הסוס (Cauda-equina). אלו כוללות:

  1. פלקסופתיה (Plexopathy) מוטורית תחושתית
  2. מיאלופתיה (Myelopathy) (היכולה להתפתח סמוך להקרנות או זמן רב אחריהן)
  3. תסמונת מוטורית נדירה של פגיעה סלקטיבית במקלעת זנב הסוס[4].

פלקסופתיה (Plexopathy) משנית להקרנות

פלקסופתיה לאחר הקרנות מתחלקת לשני סוגים עיקריים, בהתאם למיקום - פלקסופתיה ברכיאלית או לומבוסקרלית. פלקסופתיה מתרחשת בדרך כלל לאחר הקרנות בעוצמה גבוהה מ-6,000 cGy.

נזק לפלקסוס הברכיאלי מתבטא בפרסתזיות (Paresthesia), ניוון (Atrophy) וחולשה בפיזור 6C-1T ולעיתים כאב של היד. תופעה זו שכיחה במיוחד לאחר טיפול בקרצינומה של השד ופעמים רבות מלווה בלימפאדמה (Lymphedema) ובקשיחות במישוש ה-Supraclavicular fossa. הצורה המוקדמת של המחלה מתאפיינת בדרך כלל בהיעלמות התסמינים לאחר מספר שבועות או חודשים. לעומת זאת, הצורה המאוחרת של המחלה, המתרחשת שנה ויותר לאחר ההקרנות, בעלת מהלך לא צפוי, היכול להתייצב לאחר מספר חודשים או שנים, או אף לגרום לפלקסופתיה קשה המותירה את היד חסרת שימוש.

נזק לפלקסוס הלומבוסקרלי יכול לגרום לניוון וחולשה ולעיתים אף לכאב בגפיים התחתונות המתקדמים בהדרגה, בצורה חד צדדית או דו צדדית.

במסגרת בדיקות העזר המבוצעות לאבחון וברור פלקסופתיה ניתן למצוא בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית (Electrodiagnostic) עדות לפגיעה בפלקסוס המתבטאת במבחני ההולכה בהאטה סגמנטלית (Segmental) לאורך הפלקסוס הברכיאלי (בדיקת הולכה לאורך הפלקסוס הלומבוסקרלי בדרך כלל אינה מתבצעת בשל מגבלות טכניות), ובבדיקת המחט (אלקטרומיוגרפיה - Electromyography) ניתן לצפות בפסיקולציות (Fasciculation), אולם ממצא המכוון דווקא לנזק פוסט קרינתי, אשר לרוב לא נצפה בנזק על רקע הסננה גידולית, הוא מיוקימיה (Myokymia) אשר קלינית מתבטאת בהתכווצויות לא רצוניות חוזרות של סיבי שריר, הנראים כתנועה גלית מתחת לעור, בעלי מראה אופייני בבדיקה האלקטרומיוגרפית.

כלי נוסף היכול לעזור באבחנה המבדלת של פלקסופתיה כתוצאה מהקרנות להסננה ממאירה של הפלקסוס, הוא בדיקת תהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging). פעמים רבות, אולם, יש עדות לאובדן רקמתי בלבד, שאינה ספציפית לפלקסופתיה או הסננה. בבדיקה פתולוגית של פלקסופתיה לאחר הקרנות ניתן למצוא חסימות של כלי דם קטנים, פיברוזיס, ונזק עצבי אקסונלי ודמיאלינטיבי (Demyelination)[3].

מיאלופתיה (Myelopathy) משנית להקרנות

מיאלופתיה משנית להקרנות יכולה להתרחש סמוך להקרנות (Early transient) או בשלב מאוחר יותר (Delayed). הסיכון לנזק על רקע קרינתי עולה במינוני קרינה גבוהים מ-4,500 cGy הניתנים לסגמנט של 10 סנטימטר בחוט השדרה.

מיאלופתיה המתרחשת סמוך להקרנות מתבטאת כהפרעות תחושה, שהנן סימטריות ברוב הפעמים, המופיעות באופן טיפוסי 10-16 שבועות (טווח של 6 שבועות עד 6 חודשים) לאחר התחלת ההקרנות. התסמינים כמעט תמיד חולפים מספר חודשים לאחר שהחלו.

מיאלופתיה מאוחרת מופיעה חודשים עד שנים לאחר ההקרנות, באופן הדרגתי או פתאומי, ומתבטאת כחסר מוטורי או תחושתי, או הפרעה בשליטה על סוגרים, בעלי מהלך מתקדם היכולים לגרום לנכות משמעותית. בבדיקת תהודה מגנטית של חוט השדרה בשלבים הראשונים ניתן לראות בצקת בחוט, מלווה בנגע ארוך אינטראמדורלי (Intramedullary) בחוט המתאדר בהזרקת חומר ניגוד. לאחר זמן, ניתן לצפות בניוון של החוט. ממצאים היסטופתולוגים (Histopathology) של נזק קרינתי מאוחר כוללים נקרוזיס (Necrosis) של החומר הלבן, דמיאליניזציה, התעבות דפנות הוורידים והיאליניזציה (Hyalinization). מספר טיפולים הכוללים סטרואידים, נוגדי קרישה וחמצן היפרבארי נוסו לטיפול בבעיה זו, עם הצלחות משתנות[3].

תסמונת מוטורית של פגיעה סלקטיבית במקלעת זנב הסוס (Cauda-equina)

הקרנות לאזור חוט השדרה התחתון וזנב הסוס מבוצעות בדרך כלל במסגרת טיפול בסרטן אשכים, גרורות לחוליות עמוד השדרה התחתון ולימפומה. בספרות מתוארים מספר עשרות חולים עם תסמונת מוטורית נדירה מסוג פגיעה בתא עצב מוטורי תחתון, ללא מעורבות תחושתית או ספינקטרית ברוב המקרים, המתפתח לאחר הקרנה. בבדיקה הנוירולוגית ניתן לראות ניוון, חולשה רפה של הגפיים התחתונות, מלווה בהחזרים ירודים, ללא הפרעה בתחושה. על אף הקליניקה המוטורית בעיקרה, היכולה להצביע על פגיעה בגופי תאי העצב המוטורים בחוט השדרה התחתון ולהעלות אבחנה מבדלת של מחלת תא עצב מוטורי, נראה כי התסמונת נובע דווקא מפגיעה בשורשי מקלעת זנב הסוס, ועדות לכך היא כי בחלק מהמקרים קיימת גם מעורבות תחושתית או ספינקטרית מאוחרת, אף אם קלה ולא בולטת. בבדיקה נוירופתולוגית נצפתה וסקולופתיה דווקא של השורשים הספינאליים ללא מעורבות של גופי תאי העצב המוטוריים או ארכיטקטורת חוט השדרה[4]. בחלק קטן מהמקרים, ניתן לראות בבדיקת תהודה מגנטית האדרה של זנב הסוס[5] שתומכת אף היא באטיולוגיה שורשית ולא בפגיעה בגופי תאי העצב.

עוצמת ההקרנות היכולה לגרום לתסמונת מוטורית זו, נעה בדרך כלל סביב מנות של 6,000-4,000 cGy, והזמן עד התפתחות הסימפטומים נע בין חודשים ספורים לעשרות שנים. החולשה מתפתחת במשך כשנה עד שנתיים ובהמשך נעצרת ברוב המקרים.

התפתחות חולשה רפה בגפיים התחתונות כוללת באבחנה המבדלת מלבד פגיעה משנית להקרנות, מחלת תא עצב מוטורי והישנות של הגידול בצורת הסננה של השורשים או הפלקסוס. החשד להסננה כזו עולה בעיקר כאשר יש כאב בולט המלווה את תחילת הסימפטומים, חולשה פרוקסימלית (Proximal) וחד צדדיות. בדיקה ציטולוגית של נוזל השדרה תדגים תאים ממאירים במקרה של דלקת קרום המוח (Meningitis) ממאירה. רמת חלבון גבוהה, לעומת זאת, נפוצה לאחר נזק עצבי כתוצאה מההקרנות ואינה מכוונת בהכרח לדלקת קרום המוח ממאירה[5]. בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית ניתן לצפות בבדיקת המחט במיוקימיה, שהינה סמן נוירופיזיולוגי של פלקסופתיה בעקבות קרינה, אולם יכולה להופיע גם בתסמונת המוטורית. בחלק קטן מהמקרים בבדיקת תהודה מגנטית ניתן לצפות בהאדרה של זנב הסוס. כאשר קיים ממצא זה, ניתן להניח כי מדובר בתסמונת לאחר טיפול קרינתי, ולא במחלת תא עצב מוטורי כ-ALS‏ (Amyotrophic Lateral Sclerosis)‏[5].

תיאור מקרה

בן 60, ברקע סמינומה (Seminoma) שטופלה בהצלחה לפני כ-30 שנה. במסגרת הטיפול עבר, בין היתר, הקרנות פרופילקטיות (Prophylactic) לאורך עמוד השדרה הגבי התחתון והמותני. לפני כ-20 שנה החל לסבול מחולשה סימטרית ברגליו, אשר הלכה והחמירה. בשנה האחרונה חלה החמרה בולטת בקושי בהליכה והופיע Foot drop דו צדדי. מזה שנים רבות סובל מירידה בתחושה בכפות הרגליים בצורת גרביים, ללא הפרעות בשליטה על הסוגרים, ללא מעורבות הגפיים העליונות.

בדיקת הגפיים העליונות תקינה, בבדיקת הגפיים התחתונות נצפה ניוון של השרירים הפרוקסימלים והדיסטלים (Distal), מלווה בפסיקולציות בודדות. ישנה חולשה, הבולטת בעיקר דיסטלית, ומתבטאת בחוסר יכולת ליישר או לכופף את כפות הרגליים והבהונות. החזרי פיקה הופקו חלשים והחזרי עקב לא הופקו, תגובות פלנטריות (Plantar) אדישות. נצפתה ירידה בתחושה השטחית בצורת גרביים קצרות וכן ירידה בתחושת המנח והרטט בכפות הרגליים. במסגרת הבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בוצעה בדיקת הולכות עצביות שהדגימה אמפליטודות מוטוריות תקינות בגפיים העליונות ונמוכות בגפיים התחתונות, בעוד שההולכות הסנסוריות תקינות.

בבדיקה האלקטרומיוגרפית נצפתה פעילות ספונטנית בצורת גלים חיוביים חדים ופיברילציות (Fibrillation) בגפיים התחתונות, בעיקר בשרירים הדיסטלים וכן בשרירים הפאראספינליים (Paraspinal) התחתונים בבית החזה ובמותן, בצורה דו צדדית. הממצאים האלקטרופיזיולוגיים יכולים להתאים לפגיעה מפושטת בתאי העצב המוטורים התחתונים, או בפולירדיקולופתיה (Polyradiculopathy) בסגמנטים החזה והמותן. בדיקת תהודה מגנטית של עמוד השידרה הגבי והמתני הדגימה שינויים ניווניים קלים בלבד, שלא מסבירים את התמונה הקלינית, ובבדיקת דיקור מותני נמצאה תכולת נוזל תקינה, למעט רמת חלבון גבוהה בנוזל השידרה. לא נמצאו תאים ממאירים בבדיקה ציטולוגית.

מטופל זה ככל הנראה לקה בתסמונת מוטורית של פגיעה סלקטיבית במקלעת זנב הסוס.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Keime-Guibert F, Napolitano M, Delattre J, J Neurol, 1998; 245,69
  2. New P Curr Opin Neurol, 2001; 14,725
  3. 3.0 3.1 3.2 Shimazaki H, Nakano I, Brain Nerve, 2008 ;60,115
  4. 4.0 4.1 Bowen J, Gregory R, Squier M et al., Brain, 1996; 119,1429
  5. 5.0 5.1 5.2 Hsia AW, Katz JS, Hancock SL et al., 2003, 27;60,1694

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון אברהם, השרות הנאורומוסקולרי, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, מרץ 2012, גיליון מסי 9