מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניהול לידה בגבול החיות - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול לידה בגבול החיות

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום אוקטובר 2011
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלידה

לידה מוגדרת כסיום היריון של עובר במשקל גדול מ-500 גרם ו/או בגיל היריון של 22+0 שבועות ומעלה[1]. מסמך זה דן בניהול לידה בטווח שבין 22+0 ימים ל-24+6 ימים המוגדרים כגבול החיות. ההגדרה המקובלת של עובר בגבול החיות שנויה במחלוקת ולכן אין מסמך זה קובע את גיל החיות.

בשנים האחרונות, השיפור בטיפול בעובר בגבול החיות הן במהלך ההיריון (שיפור במעקב טרום לידתי, שימוש בסטרואידים להבשלת ריאות העובר, שימוש באנטיביוטיקה במקרי פקיעה מוקדמת של קרומי מי השפיר ועוד) והן לאחר הלידה (טיפול נמרץ נשימתי, שימוש בסורפקטנט (Surfactant), סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ועוד) הוביל לירידה בשיעור התמותה אך ללא ירידה משמעותית בשיעורי התחלואה של הילוד, הן לטווח הקצר (מחלות ריאה, אלח דם, פגיעה בגדילה ועוד)[2][3] והן לטווח הארוך (התפתחות נוירולוגית, הפרעה קוגניטיבית ועוד)[4]. לכן, ניהול לידה בגבול החיות הינו נושא מורכב עם השלכות רפואיות, אתיות, דתיות ואחרות. בהתאם, ניהול לידה בגבול החיות דורש מעורבות של צוות בין תחומי, הכולל את הרופא המיילד ואת רופא הילדים, ומצריך דיון על המקרה תוך שיתוף ההורים בדיון ובהחלטות אודות הניהול הרפואי, הנגזר מגיל ההיריון. קביעת מות יילוד בכל שבוע נעשית על ידי רופא, לאו דווקא ניאונטולוג, כמפורט בנספח מספר 4.

להלן מובאים הקווים המנחים לגבי ההתנהלות המומלצת של לידות בגבול החיות הנגזרים מגיל ההיריון, אשר גובשו בהמלצה משותפת של האיגודים המקצועיים הנוגעים בדבר (האיגוד למיילדות וגינקולוגיה, האיגוד לנאונטולוגיה, החברה לרפואת האם והעובר והאיגוד לרפואת ילדים) וזאת בהתייחס לנתונים ארציים[5] ועולמיים[2][3][4][1][6].

הנחיות מותאמות גיל היריון

כאשר מתחיל תהליך המוביל לסיום ההיריון בטווח המדובר, יש להעריך תחילה, על סמך מסמכי מעקב ההיריון ובדיקות נוספות, את גיל ההיריון המדויק, המשקל המוערך של העובר, מצב היולדת ומצב העובר. הבעייתיות הנובעת מלידה בגיל היריון זה תוצג להורים על ידי רופא מתחום המיילדות ובמידת האפשר גם על ידי רופא ילדים. ההחלטה לגבי ההתנהלות בלידה ולאחריה לגבי מידת הטיפול ביילוד תתקבל בשיתוף עם ההורים. סמוך ליציאת הוולד, במקרים שבהם לא מבוצע ניטור רציף, יש לבדוק את חיותו. רופא מיילד חייב להיות נוכח בלידה.

לידה בטווח שבין 24+0 (24 שבועות ו-0 ימים) ו-24+6 (24 שבועות ו-6 ימים)

הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על עליה בשרידות בגיל זה. בהתאם, יש להמליץ להורים על ניהול הלידה גם על פי התוויה עוברית. יש לזמן רופא ילדים לכל לידה בטווח היריון זה, ובכל מקרה של לידת חי, להעביר את היילוד לפגייה. קביעת מוות תתבצע על ידי רופא ילודים, תוך שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב.

לידה בטווח שבין 23+0 (23 שבועות ו-0 ימים) ו-23+6 (23 שבועות ו-6 ימים)

הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על שיעור שרידות מוגבל של פחות מעשירית מהיילודים בגיל זה. בהתאם, יש לנהל את הלידה על פי התוויות אימהיות בלבד, למעט מקרים שבהם ההורים מבקשים באופן מפורש לנהל את הלידה גם על פי התוויה עוברית. יש לזמן רופא ילדים לכל לידה בטווח היריון זה ובכל מקרה של לידת חי, להעביר את היילוד לפגייה. קביעת מוות תתבצע על ידי רופא ילודים, תוך שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב.

לידה בטווח שבין 22+0 (22 שבועות ו-0 ימים) ו-22+6 (22 שבועות ו-6 ימים)

הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על סיכויי שרידות אפסיים של הילוד בגיל זה. בהתאם, יש לנהל את הלידה על פי התוויות אימהיות בלבד. ההחלטה לגבי נוכחות רופא ילדים בלידה תתקבל בשיתוף פעולה עם ההורים, ובהעדר החלטה כזו - על פי מדיניות בית החולים בו מתנהלת הלידה. במקרה שבו לא תוכננה נוכחות רופא ילדים, יש ליידעו מראש על הלידה הצפויה ולזמנו באופן מיידי. במידה והוולד חיוני (תנועות נשימה וגוף), יש להעבירו לפגיה. במקרה של ולד שאיננו חיוני, כאשר סימן החיים היחיד הוא דופק, המעקב יתקיים בחדר לידה או במחלקת ילודים על פי מדיניות בית החולים, תוך שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב. קביעת מותו של הוולד תיעשה על ידי רופא מיילד או על ידי רופא ילודים, על פי מדיניות בית החולים.

נספח 1: נתוני תמותה ותחלואה בארצות הברית

Table 1. Newborn Deaths by Gestational Age[3]
Completed Weeks of Gestation Number of Deaths Percentage of Deaths
21 12 100
22 56 79
23 216 70
24 301 50
25 379 25
26 436 20
27 519 10
28 569 8
29 535 5
30 472 3
31 362 5
32 225 7
33 185 5
34-42 156 5


Table 2. Newborn Deaths by Birth Weight[3]
Birth Weight (g) Number of Deaths Percentage of Deaths
401-500 195 89
501-600 317 71
601-700 449 38
701-800 439 25
801-900 419 12
901-1,000 462 10
1,001-1,100 398 8
1,101-1,200 430 5
1,201-1,300 465 5
1,301-1,400 488 3
1,401-1,500 571 3

נספח 2 : תרשים זרימה בנושא ניהול היריון בגבול החיות - הגישה בארצות הברית

Decision-Making at the Threshold of lnfant Viability[6]

Infant viability.png

נספח 3: נתוני תמותה ותחלואה ארציים

Birthweight2.png
Birthweight3.png
Birthweight4.png

על פי דו"ח מסכם-שנת 2008, היחידה לחקר הבריאות האישה והילד[5]

נספח 4: קביעת מוות בלידה בגבול החיות

  1. יש לקחת בחשבון שבמצבי היפותרמיה יתכן דופק איטי ביותר העשוי להתגבר במקרה של חימום הוולד.
  2. יש לוודא את היעדרם של דופק (בהאזנה עם מסכת), תנועות נשימה ותנועות גוף במשך דקה לפחות.
  3. לאחר שהתקיים האמור בסעיף 2 יש לאשר את המוות באמצעות מכשיר לניטור חשמלי של פעימות הלב למשך דקה לפחות ולחזור על כך לאחר חצי שעה לפחות.
  4. יש לתעד את הבדיקות בתיק הרפואי.

צוות הכנת נייר העמדה

  • פרופ' אריה הרמן - האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה
  • פרופ' שאול דולברג - האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
  • פרופ' יעקב קוינט - האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
  • פרופ' יעקב בר - החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
  • פרופ' יוסי עזרא - החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
  • פרופ' מתי ברקוביץ - האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

העידכון לנייר העמדה בוצע על ידי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

  • פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הועד:
  • פרופ' יריב יוגב - מנהל חדרי לידה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה ,בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
  • ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
  • ד"ר יורי פרליץ - מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
  • ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
  • פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 ACOG practice bulletin. Perinatal care at the threshold of viability. 2002, 38.
  2. 2.0 2.1 Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICURE study: outcome to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000, 106, 659-71. (Level II)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001, 107:E1. (Level II)
  4. 4.0 4.1 McEniery CM, Bolton CE, Fawke J, Hennessy E, Stocks J, Wilkinson IB, Cockcroft JR, Marlow N. Cardiovascular consequences of extreme prematurity: the EPICure study. J Hypertens 2011,29(7):1367-73 (Level II).
  5. 5.0 5.1 מסד הנתונים של תינוקות במשקל לידה נמוך מאד 01500 גרם או פחות, דו"ח מסכם-שנת 2008, היחידה לחקר הבריאות האישה והילד, מכון גרטנר, תל השומר, המרכז הלאומי לבקרת מחלות (ICDC), תחום פרינטולוגיה THE ISREAL NEONATAL NETWOR
  6. 6.0 6.1 Seri I, Evans J. Decision making at the threshold of infant viability. Journal of Perinatology 2008, 28, S4–S8. (Level III).

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה (יוצר\י הערך)