מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניצולי השואה - תחלואה אורגנית מאוחרת - Holocaust survivors - late morbidity

מתוך ויקירפואה

ניצולי השואה - תחלואה אורגנית מאוחרת
Holocaust survivors - late morbidity
יוצר הערך ד"ר שמואל טומי שטייר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניצולי שואה - השלכות רפואיות

החיים בגטאות ובמחנות הריכוז וההשמדה התאפיינו ברעב מתמשך, בצפיפות קשה ובתנאים סניטרים וסביבתיים קשים, בתחלואה רבה שגרמה לנכות זמנית או קבועה, בתשישות, בדחק ובאיום גופני ונפשי מתמשך.

ניצולי השואה סובלים משכיחות גבוהה של בעיות נפשיות ומנטליות. עומדת השאלה, האם ניצולי השואה לוקים בתופעות גופניות, מחלות אורגניות מאוחרות, הזדקנות מוקדמת ותמותה יותר מהאחרים. על מנת לענות על שאלה זו, יש להתייחס למספר גורמים:

  • השכיחות של תופעות גופניות, תחלואה ותמותה בקרב ניצולי שואה קשישים
  • הגדרת המושג "בריאות פגיעה" (Health vulnerability)
  • מחקרים על תופעות גופניות, מדדים ספציפיים והערכה כללית של מצב בריאותי בקרב ניצולי השואה
  • התייחסות לתוצאות לא אחידות של שכיחות תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה בין ניצולי השואה
  • שכיחות היתר של אוסטאופורוזיס אצל ניצולי השואה
  • מחקרים על היארעות מחלת הסרטן בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ובקרב ניצולי שואה בארץ
  • השפעת טראומת השואה שנים לאחר התרחשותה

בריאות פגיעה (Health vulnerability)

בריאות פגיעה מצביעה על סיכון להרעה או להידרדרות במצב הבריאותי באופנים שונים. בגיל המבוגר, מצב הבריאות הופך לרגיש ולפגיע יותר בגלל עלייה בשכיחות גורמים שונים:

  • מחלות כרוניות הנלוות לגיל
  • ירידה בכושר הגופני
  • מוגבלויות שונות
  • תופעות גופניות תדירות יותר
  • הידרדרות תפקודית

גורמים אלה יוצרים תלות המצריכה גם עלייה בניצול השירותים הרפואיים. לבסוף, פגיעות זו מגדילה גם את הסיכון לתמותה[1].

באופן מסורתי, מצב הבריאות של אנשים זקנים נבדק משתי זוויות ראייה: מנקודת מבט רפואית, עם דגש על נוכחות או היעדר מחלות, ומנקודת מבט תפקודית, אשר מתמקדת ביכולות של הזקן לתפקד בצורה יעילה. חוקרים אחדים[2] דנים ב"בריאות פגיעה" לא רק במונחים של שכיחות מחלות, אי כושר, ליקויים ומוגבלויות תפקודיות, אלא לוקחים בחשבון גם גורמים המשפיעים על מצב בריאותו של המבוגר. כך, בריאות פגיעה הופכת למושג רב ממדי ודינמי.

בראייה כזו, קל יותר להבין שבריאותם של אנשים מסוימים פגיעה יותר מאשר של אחרים, מרכיבי בריאות מסוימים חשופים יותר לקלקולים, ומצב זה יכול להשתנות במשך הזמן. מצב הבריאות (Health status) בכל זמן נתון הוא השתקפות תהליכים מורכבים התלויים בגיל ובזמן, ויכול להעיד על שינויים נורמליים או פתולוגיים[3].

ההיארעות של תופעות גופניות ומחלות עולה בגיל המבוגר, אך קיימים הבדלים ניכרים בין-אישיים, וקשישים רבים נמצאים במצב בריאותי מצוין. התופעות הללו לרוב מרובות, כרוניות, וחלקן הפיכות[4].

בריאות פגיעה בניצולי שואה

עומדת השאלה, האם ניצולי השואה לוקים בתופעות גופניות, מחלות אורגניות מאוחרות, הזדקנות מוקדמת ותמותה יותר מהאחרים. מספר המחקרים שבהם נבדקה שאלה זו אינו רב, ובכל זאת, בשנים האחרונות יש מחקרים חדשים בנושא, בעלי תוצאות מפתיעות.

הערכת בריאות כללית

במחקר של כהנא וחב'[2], השוו החוקרים קבוצת ניצולי שואה לקבוצת מהגרים אחרים בארצות הברית, ובמקביל נערכה השוואה בין קבוצת ניצולי שואה לקבוצת עולים אחרים בישראל.

החוקרים השתמשו בשאלון שחובר על פי ה-OARS Physical health inventory (‏Older americans resources and services physical health inventory)‏[2], שכלל:

  1. ‏26 תסמינים, למשל:
    1. בעיות בדרכי העיכול
    2. בעיות בדרכי השתן
    3. בעיות גרמיות
  2. מקבצי אבחנות, כמו:
    1. מחלת כבד
    2. מחלת כליות
    3. מחלות מפרקים
    4. אלרגיות
    5. ליקויים תחושתיים (כמו ליקויים בראייה או בשמיעה)

באותה עבודה מצוטט מחקר המוכיח שדירוג עצמי של מדדי בריאות ספציפיים משקף די טוב ממצאים רפואיים אובייקטיביים[5]. נוסף על מדדי בריאות ספציפיים, אפשרית הערכה כוללנית-גלובלית של מצב בריאותו של המבוגר בהערכה עצמית, על ידי הסובבים (רופאים, אחיות, משפחה) או בהערכה השוואתית למצב בריאותם של אחרים באותה קבוצת גיל, או למצבו הבריאותי בעבר.

ניצולי השואה בארצות הברית וגם בישראל דירגו את מצב בריאותם הגלובלי כירוד, ובהשוואה למהגרים אחרים, כפחות טוב[2]. הערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית אצל ניצולי השואה דווחה גם במחקרים אחרים[6],[7],[8]. לפי אחדים[9],[10], ממצא זה מהווה גורם מנבא תמותה בעל משמעות סטטיסטית.

בדירוג חומרת מחלתם, ניצולי השואה העריכו כי מחלתם חמורה יותר בהשוואה למהגרים אחרים בארצות הברית ובישראל (p<0.01). עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות במספר הביקורים אצל רופא, אף על פי שבארצות הברית הניצולים דיווחו על יותר ימי מחלה בששת החודשים האחרונים שקדמו למחקר.

בעבודה של שמוטקין ובר אילן[11] תת-קבוצה של ניצולים, המסווגת כחווה יותר את הזיכרונות הטראומטיים מהעבר (Holocaust-as-present), מאופיינת בפגיעות יתר בבריאות הפיזית וביותר תחלואה אורגנית ונפשית.

במחקר אחר[8] נלקחו בחשבון שלושה מדדים להערכת הבריאות הפיזית: כושר גופני, תחלואה אורגנית ודירוג עצמי של מצב בריאות כללית. נמצא שנשים ניצולות שואה היו שונות מקבוצת הביקורת בשלושת המדדים: הן הציגו יותר תחלואה, יכולת גופנית פחותה והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאותן בהשוואה לקבוצת הביקורת. בקרב גברים ניצולים לא נמצאו הבדלים אלה, אך נמצאה שכיחות יתר של הפרעת דחק בתר-טראומתית (PTSD - Posttraumatic stress disorder) - פי 8 בהשוואה לקבוצת הביקורת.

לסיכום, נראה כי קיימת שכיחות יתר של תופעות גופניות ובריאות פגיעה בקרב ניצולי השואה.

תופעות גופניות וליקויי בריאות

במחקר של כהנא וחב'[2] נמצא כי כ-50 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, בקרב ניצולי השואה יש יותר תופעות גופניות וליקויי בריאות בהשוואה למהגרים אחרים בארצות הברית ובישראל.

כך לדוגמה, תסמינים של הפרעות כרוניות-פונקציונליות בדרכי העיכול נמצאו בשכיחות יתר בקרב ניצולי שואה בהשוואה למהגרים אחרים בישראל (p<0.05) ובארצות הברית (p<0.01). תוצאות דומות הוצגו בעבודה אחרת[12]. לעומת זאת, עדיפות זו לא הוכחה בעבודת האורך הירושלמית[7].

בישראל[2] הפרעות בתחושה וליקויי ריאה היו שכיחים יותר בין ניצולי השואה בהשוואה לאחרים (p<0.01). בארצות הברית סוכרת וכיבים בגפיים היו שכיחים יותר בקרב הניצולים, לא כך בישראל.

בין המשיבים בארצות הברית נמצא הבדל משמעותי בין ניצולי שואה לבין מהגרים אחרים, לטובת האחרונים, בשכיחות בעיות גרמיות (p<0.01) וכאבי מפרקים (p<0.05). בישראל, ההבדלים בסעיף זה היו קטנים יותר.

במחקר של כהנא וחב'[2] לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשכיחות מחלות כליה, הגדלת ערמונית, מחלות כבד, אלרגיות, לויקמיות, מחלת פרקינסון ואלצהיימר. כמו כן, נמצאה שכיחות דומה ונמוכה של גנחת סימפונות (אסתמה), נפחת (אמפיזמה) ושחפת.

תפקודי יום-יום

במחקר אחד[13] היה כאב כרוני שכיח יותר בקרב ניצולי שואה, אך לא דווח על יכולת תפקודית נמוכה יותר עקב כך, להפך - הנשאלים ציינו שתפקודם במדדים שונים (כמו: מספר שעות הליכה ביום) היה טוב יותר בהשוואה לאחרים. פרדוקס זה יכול לנבוע ממאמציהם לשמור על אורח חיים פעיל ואולי גם ניסיון החיים אשר לימד אותם שלהיות פעיל, פירושו לשרוד.

לעומת זאת, שטסמן וחב'[7] מדווחים שניצולי השואה היו פחות פעילים (p<.03) ודיווחו על קושי גדול יותר בביצוע תפקודים יומיומיים בסיסיים (ADL - Activities of daily living) בהשוואה לקבוצת הביקורת. לפי מחברים אלה[7], מדדי בריאות פיזיים, דפוסי ההידרדרות במצב הבריאותי ושיעור התמותה הכולל במשך 7 שנות מעקב, היו זהים בשתי הקבוצות.

הגורמים האפשריים לבריאות פגיעה בקרב ניצולי השואה

סקירת הספרות מצביעה על כך שניצולי השואה פגיעים יותר עקב טראומה גופנית, רעב, מחלות וטראומה פסיכולוגית אשר חוו.

רוב הניצולים עברו מסכת חיים שכללה והתאפיינה ברצף של אירועים טראומטיים, ועברה גירוש, עקירה והרס משפחות וכליאה בגטאות ובמחנות ריכוז והשמדה. רוב השורדים היגרו לצפון אמריקה או עלו לישראל עם כל הקשיים המתלווים למעבר מסוג זה. כמו כן, נכתב רבות על "הטראומה השנייה" (Secondary victimization), כשהסביבה הקולטת התקשה להתמודד עם המטען הרגשי העצום שאותו נשאו עמם.

לפי חוקרים, השפעות סינרגיסטיות של טראומה מחריפות את הירידה המנטלית והפיזית בגיל המבוגר[8], אך לא ברור באילו מנגנונים ועד מתי טראומה כזו משפיעה על בריאות הניצולים. Golier ו-Yehuda‏[14], לדוגמה, טוענים שהזדקנות מלווה אטרופיה של בלוטת תת-הרמה (היפוקמפוס); דחק מחיש תהליך זה, וכתוצאה ממנו נצפה ירידה בזיכרון אצל ניצולי השואה.

מחקרים על השפעות של טראומה קיצונית על קבוצות שונות ומגוונות, לרבות חיילים קרביים, שבויי מלחמה, קרבנות התעללות פיזית או מינית ואסונות טבע או מעשי אדם, קישרו טראומה פיזית ונפשית לסבל שנחווה בעת החשיפה להתפתחותה של לקות נפשית מאוחרת. לאחרונה, גרסו קווי מחקר רבים כי הפרעת דחק בתר-טראומתית לכשעצמה היא הגורם הראשוני והמתווך העיקרי שדרכו גורמי דחק טראומטיים מהעבר באים לידי ביטוי בהווה.

ההשערה כי טראומה קשורה לבריאות לקויה ואולי אף מעוררת אותה, לא רק נפשית אלא גם פיזית, הציגה את הפרעת הדחק הבתר-טראומתית כגורם המעורר (הטריגר) הפיזיולוגי. הבריאות הפיזית הלקויה שתועדה בקרב נפגעי טראומה (אם כי צעירים יותר), עשויה לנבוע מהפעלה מתמשכת של צירי מערכת העצבים הסימפתטית - בלוטת יותרת הכליה המדולרית (Adrenal medulla) וציר בלוטת תת הרמה-בלוטת יותרת המוח-יותרת הכליה (Hypothalamic-hypophyseal-adrenal axis)‏[7]. הראיות מצביעות על הפעלה של קשת גורמים מתווכים שונים, לרבות גורמים נוירו-אנדוקריניים וסמנים דלקתיים אימונולוגיים[15].

בתאוריה זו תומכים ממצאים של נזק ספציפי לאברי מטרה, כגון: שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר ממחלות לב וכלי דם[16] ושכיחות גבוהה יותר של מחלות כרוניות המתווכות על ידי המערכת האימונית (Chronic immune mediated diseases)‏[17]. אף על פי כן, מסגרת הזמן ומשך השינויים הללו אינם ידועים.

תחלואה מאוחרת - הזמן כגורם משפיע

הניסיון מראה שהשפעות שליליות של טראומה בגיל צעיר עלולות לתת את אותותיהן בהמשך גם בגיל מבוגר, אך לא ברור עד מתי השפעה זו תורגש.

בספרות הרפואית קיימים ממצאים המעידים על כך שהגורמים הללו עלולים להביא לתחלואה פיזית מאוחרת בקרב אסירים, עקורים, פדויי שבי וניצולי עינויים, גם עשרות שנים לאחר ההיארעות [18],[19].

אף ששיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר תועדו בקרב חיילים קרביים, שבויי מלחמה וניצולי שואה, ההשפעות השליליות עשויות להיות מוגבלות בזמן[7]. שיעור תמותה גבוה יותר ב-18% בקרב ניצולי מחנות הריכוז בשואה תועד 20 שנה לאחר תום מלחמת העולם השנייה[20].

בדומה לכך, במחקר אורך על ילדים, שכלל את תקופת מלחמת העולם השנייה, התגלה כי חשיפה לקרבות היא גורם ניבוי לבריאות לקויה ותמותה גבוהים יותר, לאחר בקרה ונטרול של משתנים רבים. ממצא מעניין היה שחשיפה לקרבות לא ניבאה דפוס של הידרדרות במהלך תוחלת החיים; השפעותיה היו מוגבלות ל-15 שנים לאחר המלחמה[21].

המחקר בקשישים הידוע כ-Normative aging study‏[22], התייחס ספציפית להשפעות מאוחרות של טראומה על הבריאות הפיזית, וגילה כי החוויה של טראומת הקרב לבדה לא התקשרה לדירוגי תסמינים גבוהים יותר על הבריאות הפיזית.

בדומה לכך, שיעורי התמותה כעבור 50 שנה בקבוצת גיל הטרוגנית של ניצולי שואה בירושלים[6] היו דומים לשיעורי התמותה של קבוצת הביקורת. הממצאים של שטסמן וחב'[7] מחזקים את אותה השערה, לפיה 50 שנה לאחר החשיפה לשואה דפוסי בריאות, תחלואה ותמותה כללית דומים לאוכלוסייה הכללית, ואינם מושפעים עוד מהעבר. ניתן לסייג מסקנות אלו בכך שבאותה עבודה עצמה נמצאו, בכל זאת, ניצולי השואה כפחות פעילים ומתקשים יותר בביצוע פעילות יומיומית בסיסית בהשוואה לקבוצת הביקורת. לא ניתן הסבר אפשרי להבדלים אלה.

תחלואה נפשית

רבות נכתב בספרות על ההשפעות הנפשיות המאוחרות של השואה. כקבוצה, ניצולי שואה קשישים מציגים שכיחות גבוהה של הפרעת דחק בתר-טראומתית[23], [8], אמביוולנטיות בביטוי רגשות[24], יותר הפרעות סומטיזציה (Somatization disorders)‏[25] ושכיחות יתר של דיכאון.

במאמר "מדוע הם שתקו שוב?" נסקרו מצב בריאותם הנפשי של ניצולי השואה והתייחסות החברה והמטפלים אליהם. בהמשך יעלו לדיון בעיות הבריאות הפיזית בקרב הניצולים.

תחלואה גופנית

בעבודות שונות מודגש שניצולי שואה סובלים יותר מתופעות גופניות ופגיעות בבריאות הפיזית[8],[2],[12],[13],[11] והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית[8],[6],[7]. בהשוואה לקבוצות הביקורת, מצב בריאותם הפיזי מעסיק אותם יותר והם נוטים להשתמש יותר בשירותים רפואיים[23] , [8],[13]. בניגוד להנחה הנועזת שצוינה לעיל, יש לציין שתי מחלות שבהן מסתמנת שכיחות גבוהה יותר בקרב ניצולי השואה באופן מובהק - אוסטיאופורוזיס וממאירויות. חשוב לציין שבשני המצבים הקליניים הללו מודגש שכאשר החשיפה לטראומה היא בגיל צעיר יותר (ילדות רכה), השפעותיה המאוחרות חמורות יותר. לא נמצאה שכיחות יתר של מחלות אורגניות אחרות בקרב ניצולי השואה.

בתחום הבריאות הפיזית ראוי לציין שניצולי השואה שעודם מתפקדים וחיים עצמאית בקהילה הם האנשים הקשוחים יותר ובעלי תוחלת החיים הגבוהה יותר מבין קורבנות השואה. למרות בעיות גופניות ומצב חברתי-תפקודי והערכה עצמית נמוכה של מצבם הבריאותי, ניצולי השואה שחיים בינינו כיום, הם קבוצה ייחודית בעלת גמישות (Resilience) ויכולת התאוששות מרשימה ששרדה לא רק למרות השואה אלא גם למרות נזקי הזמן שהתווספו להיותם ניצולי שואה במשך יובל שנים.

מחלות לב

ישנן תוצאות לא אחידות לגבי שכיחות תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בקרב נפגעי רעב באירופה במלחמת העולם השנייה ובקרב ניצולי שואה. אין אחידות דעים לגבי שכיחות מחלות לב וכלי דם אחרי חשיפה לרעב ממושך[7],[26],[27].

מספר חוקרים דיווחו על תחלואה לבבית מוגברת בקרב חולי הפרעת דחק בתר-טראומתית‏[28],[16]‏. Boscarino טוען שלחץ נפשי יכול להגדיל סיכון למחלת לב איסכמית. לפי חוקר זה, הפרעת דחק בתר-טראומתית נלווית להיארעות יתר של הפרעות הולכה פרוזדוריות-חדריות (Atrioventricular conduction delays) ואוטם שריר הלב, לעומת מצב דיכאוני הנלווה יותר להפרעות קצב.

במחקר של Sparen וחב'[26] על השפעות הרעב בלנינגרד (ב-9.1941 נמנעה אספקת מזון לעיר למשך 900 ימי מצור, שהביאה להרעבה של כשלושה מיליון תושבים) נמצא, כי 30-60 שנה לאחר המצור והרעב בלנינגרד היה לחץ הדם של בני האדם, שהיו אז בגילאי 9-15 שנה, גבוה יותר, וכי ישנה שכיחות גבוהה יותר של תמותה ממחלת לב איסכמית (סיכון יחסי 1.39) ומאירוע מוחי (סיכון יחסי 1.67). החוקרים מסכמים כי לרעב בגיל ההתבגרות (עם גורמים אחרים, כמו דחק וטראומה) השפעה אפשרית על התהוות יתר לחץ דם ומחלות כלי דם בגילאים מאוחרים יותר. רעב בגיל ההתבגרות נושא, אפוא, סיכונים בריאותיים מאוחרים, ומביא לתחלואה ולתמותה מוגברת עשרות שנים מאוחר יותר.

לעומת זאת, במחקר שנערך בישראל[29] לא עלה הבדל משמעותי בשכיחות יתר לחץ דם בקרב ניצולי שואה בהשוואה ליוצאי אירופה שהגיעו לישראל לפני שנת 1939. בסקר מחלות לב בישראל[27], שבו נערך מעקב אחר יותר מ-10,000 גברים יהודים, עובדי מדינה ורשויות מקומיות, בשנים 1963-1986, לא נמצא הבדל בתחלואת לב וכלי דם ותמותה בקרב ניצולי השואה לעומת אלה שלא עברו את השואה. התמותה הייתה אפילו נמוכה יותר בקבוצת הניצולים[6], אם כי לא באופן מובהק. גם בעבודת האורך הירושלמית[7] לא נמצא הבדל בין שכיחות יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית בקרב ניצולים לעומת קבוצת הביקורת.

בעבודה אחרת[2] נמצא שניצולי השואה דיווחו על יותר בעיות לב וכלי דם, אך לא נמצאה אצלם שכיחות מוגברת של מחלות לב, לחץ דם גבוה ושבץ מוחי, בהשוואה לעולים אחרים.

הגרסה שלפיה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בכל קבוצות הגיל גבוהים יותר בקרב ניצולי השואה מאשר באוכלוסייה הכללית, לא אומתה עד כה במחקרים בארץ. נראה שיש מקום למחקרים נוספים ובהיקף רחב לבירור סוגיה זו.

נוכח הפער בין התוצאות השונות נראה שאין עדיין מסקנות אחידות באשר לשכיחות תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בקרב ניצולי השואה.

אוסטאופורוזיס

יש הסבר תאורטי ומבוסס ראיות לשכיחות יתר של אוסטאופורוזיס וסיבוכיה בקרב ניצולי השואה[30],[31]. יש גם שינוי בגישה המשפטית: משרד האוצר ("שיקום הנכים") הסכים להכיר בכך שאצל חלק מהניצולים מחלת האוסטאופורוזיס נגרמה בחלקה (כשליש) על רקע השואה, ולהעניק אחוזי נכות עקב כך[32]. גם בית המשפט הגרמני דן בתביעה מחדש על סמך חוות דעת רפואיות עדכניות, אך טרם פורסמה החלטתו.

במכון ברוקדייל[30], בשנות ה-90, בוצע מחקר מקיף על האוכלוסייה הקשישה בישראל. נבדקה שכיחות מחלת האוסטאופורוזיס אצל ניצולי שואה בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא סבלה מרדיפות הנאצים. תוצאות הסקר היו מפתיעות: ניצולי השואה סבלו מאוסטאופורוזיס ודיווחו על שברים באגן פי כמה וכמה מאוכלוסיית הביקורת[30], והסובלים עוד יותר מאחרים היו אלה ששהו במחנות המוות.

בעבודה אחרת שבוצעה על ידי מנצזל וחב'[31] הודגם כי כ-60 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, שכיחות האוסטאופורוזיס בקרב ניצולי השואה גבוהה משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת: בקרב הקבוצה של ניצולות השואה, שכיחות האוסטאופורוזיס הייתה 54% ובין אלו שהיו מתחת לגיל 17 בזמן מלחמת העולם השנייה הגיעה ל-58%, זאת בהשוואה לקבוצה שלא חוותה את אירועי השואה, שבה ההיארעות הייתה רק 25%. לעומת זאת, צפיפות עצם תקינה נמצאה אצל 20% מהנשים שלא היו ניצולות שואה ורק 5.5% בקבוצת הניצולות.

הסיבה שניצולי שואה סובלים מאוסטאופורוזיס יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה - מורכבת. עד לסוף שנות העשרים של האדם, יש לו חלון הזדמנויות לבנות את מסת העצם שלו. כדי להגיע לשיא מסת העצם הפוטנציאלית שלו, הוא חייב לקבל תזונה טובה המכילה אספקת חלבון, סידן וויטמין D. ניצולי שואה סבלו מחרפת רעב במשך שנים קריטיות אלה, ולכן לא הגיעו לשיא מסת עצם תקינה. הליקוי ההורמונלי ואל-וסת (אמנוריאה) אצל נשים צעירות מורעבות הוא גורם נוסף לאי השגת מסת עצם אופטימלית בסיום ההתבגרות. הירידה הטבעית של מסת העצם המתרחשת בגיל המבוגר התחילה אצלן מנקודת התחלה נמוכה יותר, ולכן הן סובלות מאוסטאופורוזיס בגיל צעיר יותר ובחומרה קשה יותר.

מחלות ממאירות

בשתי מחלות מסתמן עודף תחלואה בקרב ניצולי שואה: אוסטאופורוזיס ומחלות ממאירות. דרושות עבודות נוספות לביסוס השערה זו בהקשר של מחלת הסרטן.

השפעת החשיפה לרעב על תחלואה מאוחרת בסרטן נבדקה במספר מחקרים, בעיקר לנוכח הצטברות ידע לגבי ההגנה שמעניקה הגבלה קלורית בחיות מעבדה מפני התהוותן של שאתות ממאירות[33]. חוקרים של "חורף הרעב בהולנד" (1944-1945) העירו שיש להבדיל בין חשיפה ממושכת וארוכת טווח לרעב, כדין המקרה של חיות מעבדה המוגבלות קלורית כל ימי חייהן, ולפיכך אולי מוגנות מפני התהוות סרטן, לבין חשיפה לרעב למשך פרק זמן קצר, תוך הפסקה חדה של חשיפה זו[34]. לדעתם, חשיפה הפיכה וקצרת טווח כגון זו שנצפתה ב"חורף הרעב", עשויה הייתה לשבש את כושר ההסתגלות של מערכות אנדוקריניות שונות ואת המאזן ההורמונלי, דבר שעלול להגדיל את הסיכון להיארעות סרטן בטווח הרחוק.

אותה קבוצת חוקרים מצאה תימוכין לסברה זו במחקר שבו השוו רמות של IGF1 ‏(Insulin like growth factor 1), גורם גדילה הנקשר לתחלואה בסוגי סרטן מסוימים, בקרב נשים שהיו חשופות לחורף הרעב בהולנד, לעומת כאלה שלא נחשפו לכך[35]. התוצאות העידו על קשר ישר בין חשיפה לחורף הרעב ההולנדי,לבין רמות IGF1 בנסיוב. דהיינו, מי שהיו חשופות לרעב כבד יותר, היו גם בעלות רמות גבוהות יותר של IGF1 שנים רבות לאחר החשיפה[35].

במחקר מעקב הראו אליאס וחב'[34] קשר בין מידת החשיפה וחומרת החשיפה לרעב לבין סיכון לחלות בסרטן השד, וקשר זה היה חזק יותר בקרב קבוצת הנשים שנחשפו לרעב בגילים 2-9 שנים, בהשוואה למי שנחשפו בגילים מבוגרים יותר[34]. בעבודה אחרת בהולנד, לא הוכח קשר כזה[36].

במחקר סקנדינבי שבו נבדק הקשר בין הגבלה קלורית במהלך מלחמת העולם השנייה לבין היארעות סרטן הכרכשת (Colon cancer), נמצא סיכון למחלה בקרב גברים ונשים באסטוניה, בנורווגיה ובפינלנד, אך לא בדנמרק, בשוודיה ובאיסלנד שבהן הרעב היה קל יותר[37]. במחקר נורווגי נמצא שהגבלה קלורית במלחמת העולם השנייה עשויה דווקא להיקשר להגנה מפני סרטן השד[38].

במחקר שהושלם לפני כשנתיים במסגרת בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה[39] בשיתוף המרכז הלאומי לרישום סרטן במשרד הבריאות, נדונו מאפייני ההיארעות של מחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה בישראל ומאפייני ההישרדות שלהם.

מדובר במחקר עוקבה פרוספקטיבי (Prospective cohort study) שבו נערכה השוואה בין יהודים ילידי אירופה בשנים 1920-1945 שעלו ארצה לאחר מלחמת העולם השנייה, לבין יהודים ילידי אותן מדינות אירופיות בשנים 1920-1939, שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. הממצאים העלו כי ניצולי השואה שעלו לארץ אחרי מלחמת העולם השנייה הציגו שיעורים גבוהים במובהק של היארעות סרטן לעומת בני גילם שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה.

היארעות מתוקננת יחסית של סרטן (SIR - Standardized incidence ratios) בכלל האתרים עמדה על 3.42 (רווח בר סמך, CI - Confidence interval, ‏95%‏: 3.23-3.61) בקרב גברים ניצולי שואה ועל 2.32 (רווח בר סמך 95%: 2.22-2.41) בקרב נשים ניצולות השואה. ממצאים דומים נצפו לגבי סרטן הכרכשת, סרטן השד וסרקומה על שם קאפושי (Kaposi's sarcoma). כמו כן, נצפתה מגמת עלייה בסיכון להיארעות סרטן עם ירידת גיל החשיפה בקרב הניצולים.

נוסף על כך, העלו ממצאי המחקר[39], כי הישרדותם הכללית של ניצולי השואה אשר חלו בסרטן נמוכה מעט (ב-5-13%) מזו של בני גילם שעלו לארץ לפני מלחמת העולם השנייה. אחד ההסברים האפשריים לכך הוא העובדה שניצולי שואה מאובחנים בשלבי מחלה מתקדמים יותר יחסית לקבוצת הביקורת, ייתכן שעקב חוסר רצון של חלקם להיבדק ולעבור בירור רפואי.

עבודות אחרות[40] הצביעו על כך שיכולת ההתמודדות של ניצולות השואה עם סרטן השד נמוכה יותר, והמדדים למצבי רוח כלליים היו נמוכים יותר לעומת קבוצת הביקורת.

במחקר חשוב של בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה[39], מצטייר רושם ברור של עודף תחלואה במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה. יכולה להיות ביקורת מדעית על עבודה זו, אך היקפה מכסה על חלק מהחסרונות. אומנם הנתונים אינם מספקים, אולם מדובר בעבודה מקיפה המציגה שכיחות יתר של כל סוגי הסרטן בקרב הניצולים, המגובה בממצאים מהספרות הרפואית. כמו כן, אצל אלה שחלו, ההישרדות הכללית נמוכה יותר[39] וגם יכולת ההתמודדות נמוכה יותר[40].

לפי ד"ר מ' ברחנא, מעורכי המחקר, המגבלה הקלורית החמורה של 600 קלוריות, ואף פחות מכך, וחסר במרכיבים תזונתיים חיוניים במהלך שנות המלחמה הם, כנראה, הגורם לממצאים הקשים. עם זאת, אין לשכוח שבעבודות אחרות, בהיקף קטן יותר, לא נמצא עודף תחלואה בסרטן בקרב הניצולים בהשוואה לקבוצת הביקורת[2],[7].

ביבליוגרפיה

  1. ownsend A, Harel Z. Health vulnerability and service need among the aged. In: Harel Z, Erlich P& Hubbard R (Eds). The Vulnerable Aged. New York: Springer 2000
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Kahana B, Harel Z, Kahana E. Physical Health of Holocaust survivors and immigrants in the US and Israel. In: Holocaust survivors and immigrants. Springer US 2005;83-93
  3. Brody E. Mental and physical health practices of older persons: A guide for health professionals, New York, Springer 1985
  4. Longino C, Soldo B. The graying of America: Implications of life expectation on the quality of life. In: Ward R & Tobin S (Eds), Health in aging: Sociological issues and policy directions. New York, Springer 1987
  5. Ford A, Follmar S, Salmon R, et al. Health and function in the old and very old. J American Geriatr Soc 1988;36:187-197
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Collins C, Burazeri G, Gofin J, et al. Health status and mortality in holocaust survivors living in Jerusalem 40-50 years later. J Trauma Stress 2004;17:403-411
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Stessman J, Cohen A, Hammerman-Rozenberg R. Holocaust survivors in old age: The Jerusalem longitudinal study. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):470-477
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Landau R, Litwin H. The effects of extreme early stress in very old age. J Trauma Stress 2000;13:473-487
  9. Kark JD, Selhub J, Adler B, et al. Nonfasting plasma total homocysteine level and mortality in middle aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern Med 1999;131:321-330
  10. Idler EL, Angel RJ. Self rated health and mortality in the NHANES-I Epidemiological follow up study. Am J Public Health 1990;8:446-452
  11. 11.0 11.1 Shmotkin D, Barilan YM. Expressions of Holocaust experience and their relationship to mental symptoms and physical morbidity among Holocaust survivor patients. J Beha Med 2002;25 (2):115-134
  12. 12.0 12.1 Stermer E, Bar H, Levy N. Chronic functional gastrointestinal symptoms in holocaust survivors. Am J Gastroenterol 1991;86:417-422
  13. 13.0 13.1 13.2 Yaari A, Eisenberg E, Adler R. Chronic pain in Holocaust survivors. J pain Symptom Manage 1999;17:181-187
  14. Golier J, Yehuda R, Harvey P, et al. Memory performance in holocaust survivor's posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatr 2002;159:1682-688
  15. Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary- adrenal axis and immune mediated inflammation. NEJM 1995;332:1351-362
  16. 16.0 16.1 Schnurr PP, Spiro A, Paris A. Physician diagnosed medical disorders in relationship to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychol‏ 2000;19:91-97
  17. Boscarino JA. Pot traumatic stress disorder and physical illness: Results from clinical and epidemiological studies. Ann NY Acad Sci 2004;1032:141-153
  18. Wilson J, Harel Z, Kahana B. Human adaptation and coping: From Holocaust to Vietnam. 1988, New York: Plenum
  19. Bascarino JA. Diseases among men 20 years after exposure to severe stress: Implication of clinical research and medical care. Psychosomat Med 1997;59:605-614
  20. Eitinger L. A follow up of Norwegian concentration camp survivors` mortality and morbidity. Isr Ann Psychiatr Discip 1973;11:199-209
  21. Elder GH, Shanahan MJ, Clipp EC. Linking combat and physical health: The legacy of World War II in men's lives. Am J psychiatry 1997;154:330-336
  22. Schnurr PP, Spiro A, Aldwin CM, et al. Physical symptoms trajectories following trauma exposure: Longitudinal findings from the normative aging study. J Nerv Ment Dis 1998;186:522-528
  23. 23.0 23.1 Trappler B, Braunstein JV, Moskowitz G, et al. Holocaust survivors in a primary care setting: Fifty years latter. Psycho Re 2002;91:545-552
  24. Ben- Zur H, Zimmerman M. Aging Holocaust survivors` well-being and adjustment: Associations with ambivalence over emotional expression. Psycho Aging 2005; 20:710-713
  25. Amir M, Lev-Wiesel R. Time does not hill all wounds: Quality of life and psychological distress of people who survived the holocaust as children 55 years later. J Trauma Stress 2003;16:295-299
  26. 26.0 26.1 Sparen P, Vagero D, Shestov DB, et al. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study. BMJ 2004;328:11-14
  27. 27.0 27.1 Williams RL, Medalie H, Zyzansky SJ, et al. Long term mortality of Nazi concentration camp survivors. J Clin Epidemiol 1993;46:573-575
  28. Boscarino J A, Chang J. Electrocardiogram abnormalities among men with stress related psychiatric disorders: Implication of coronary heart disease and clinical research. Ann Behav Med 1999;21:227-234
  29. Aviram A, Silverberg DS, Carel RS. Hypertension in European immigrants to Israel –the possible effect of the Holocaust. Isr J Med Sci 1987;23:257-263
  30. 30.0 30.1 30.2 Foldes AJ, Brodsky J, Bentur N. Increase prevalence of Hip fractures among survivors of the Holocaust. JDC- Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem 2000
  31. 31.0 31.1 Marcus EL, Menczel J. Higher prevalence of osteoporosis among female Holocaust survivors. Osteoporosis Int 2007;1501-1506
  32. Halperin Y. Osteoporosis among Holocaust survivors. 4/2006. ילדות עשוקה
  33. Dirx MJM, Zeegrs MP, Dagnelie PC, et al. Energy restriction and the risk of spontaneous mammary tumors in mice : a meta-analysis. Int J Cancer 2003;106:766-770
  34. 34.0 34.1 34.2 Elias SG, Peeters PHM, Grobbee DE, et al. Breast cancer risk after caloric restriction during the 1944-1945 Dutch Famine. J Natl Cancer Inst 2004;96:539-546
  35. 35.0 35.1 Elias SG, Keinan-Boker L, Peeters PHM, et al. Long term consequences of the 1944-1945 Dutch Famine on the insulin-like Growth factor axis. Int J Cancer 2004;108:628-630
  36. Dirx MJM, van den Brandt PA, Goldbohm AR, et al. Diet in adolescence and risk of breast cancer: results of the Netherlands Cohort Study. Cancer Causes Control 1999;10:189-199
  37. Svensson E, Moller B, Tretli S, et al. Early life events and later risk Of colorectal cancer: age-period-cohort modeling in the Nordik Countries and Estonia. Cancer Causes Control 2005;16:215-223
  38. Robsahm TE, Tretli S, et al. Breast cancer incidence in food producing areas in Norway; possible beneficial effects of World War II. Br J Cancer 2002;86:362-366
  39. 39.0 39.1 39.2 39.3 וין-רביב נ', ברחנא מ', שי לין. מאפייני היערות והישרדות של חולים במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה שעלו לישראל. עבודת גמר מחקרית לתואר "מוסמך בבריאות הציבור", ביה"ס לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה 2006
  40. 40.0 40.1 Baider L, Sarrel M. Coping with cancer among Holocaust survivors in Israel: an exploratory study. J Human Stress 1984;10:121

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שמואל טומי שטייר - החוג לרפואת המשפחה, ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב; מכבי שירותי בריאות, רמת גן (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה