מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נשאי HIV וחולי איידס - טיפול בדסקובי - HIV positive and AIDS patients - treatment with Descovy

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



נשאי HIV וחולי איידס - טיפול בדקוסבי
HIV positive and AIDS patients - treatment with Descovy
שמות נוספים דסקובי (tenofovir alafenamide/ emtricitabine) לטיפול בנשאי HIV וחולי איידס
יוצר הערך ד"ר יסמין מאור
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ‏HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי, סל תרופות 2018

אנו עדים למהפכה בתחום הטיפול בנשאי HIV. למרות שנשאי HIV וחולי איידס נזקקים עדיין לטיפול תרופתי לכל ימי חייהם, מחקרים אפידמיולוגים מעידים על כך כי טיפול מוקדם בנדבקים בנגיף ה-HIV מפחית באופן משמעותי תמותה ותחלואה. נשאי HIV המתחילים את הטיפול התרופתי לפני הידרדרות מערכת החיסון ויתמידו בנטילת התרופות כנגד הנגיף לאורך שנים (טיפול הידוע בשם קוקטייל, או HAART) צפויים לתוחלת חיים דומה לזו של האוכלוסייה הכללית. במחקר שכלל 62,760 חולים מאירופה ומארצות הברית, לאורך תקופת מעקב של 3.3 שנים, נפטרו 2,039 חולים. הסיכון לתמותה בחולים שטופלו בתרופות אנטירטרווירליות, בהשוואה לחולים שלא טופלו, קטן בכל המדגם בשיעור של 50%. ככל שהטיפול ניתן ברמת CD4 גבוהה יותר, הירידה בתמותה ובתחלואה הייתה משמעותית יותר[1].

הוכחה גם יעילות וחשיבות הטיפול בחולים עם ערכי CD4 גבוהים, מעל 500, במניעת תחלואה הנלווית למחלת האיידס[2], [3] ובעקבות כך שונו ההנחיות להתחלת טיפול אנטירטרווירלי. יש התוויה להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר, מיד עם גילוי הנשאות וזאת טרם הידרדרות מערכת החיסון. הטיפול המוקדם מיטיב הן עם החולים וגם מונע הדבקה של אנשים נוספים בנגיף ומגדיר את מטרות הטיפול: מניעת תחלואה ותמותה ומניעת העברת הנגיף לאחרים[4], [5].

בתחילת עידן הטיפול ב-HIV, נטילת הטיפול הייתה קשה ביותר עבור המטופלים. נשאי/ת HIV וחולי איידס נדרשו לקחת עשרות כדורים ביום ולכדורים היו תופעות לוואי קשות ואף מסכנות חיים. השיפור בטכנולוגיית ייצור התרופות ומציאת פורמולציות חדשות יעילות יותר לטיפול בנגיף ה-HIV הביאו לשיפור בתחום זה. מרבית החולים מטופלים במעט כדורים ולעיתים אף בכדור אחד בלבד ליום. אנו נדרשים עדיין להציע לחולים שלוש תרופות כדי לשלוט בהתרבות הנגיף ולמנוע התפתחות של עמידויות לטיפול, אולם ניתן במרבית המקרים לשלב את התרופות בכדור אחד או שניים הנלקחים פעם או פעמיים ביום[5].

השיפור ביעילות הטיפול בחולים ובנשאים, שינוי ההתוויות לתחילת הטיפול התרופתי ומיעוט תופעות הלוואי שיפרו גם את היענות החולים לטיפול. בעקבות כך אנו רואים פחות עמידויות של הנגיף לתרופות. הדגש על כן בטיפול ב-HIV מתמקד בנטילת התרופות לאורך זמן, בשיפור איכות החיים של החולים והנשאים, במניעת רעילות תרופתית לטווח ארוך ובשימת לב לאינטראקציות בין תרופתיות. נושא זה הופך להיות חשוב עם התבגרות והזדקנות נשאי HIV.

משלבי NRTIs

מוכרות יותר מ-25 תרופות היעילות כנגד נגיף ה-HIV ואלו מתחלקות ל-6 קבוצות.

קבוצה אחת המשתתפת בכל המשלבים הטיפוליים המומלצים כקו ראשון או שני קרויה NRTIs ‏( Nucleoside and nucleotide reverse transcriptase inhibitors). בדרך כלל מקובל לשלב שתי תרופות מקבוצה זו יחד עם תרופה נוספת מקבוצה אחרת. יש מספר משלבים מקובלים של NRTIS הניתנים בדרך כלל בכדור אחד. אחד המשלבים החשובים והנפוצים ביותר בשימוש הוא Truvada המכיל שתי תרופות, TDF‏ (Tenofovir disoproxil fumarate) יחד עם emtricitabine.‏ TDF הוא prodrug שהופך בגוף האדם ל- tenofivir di phosphate. טנופוביר דיפוספט הוא נוקלאוטיד אציקלי המהווה אנלוג לאדנוזין מונופוספט. ה-TDF ניתן באופן פומי והופך בתוך התא למרכיב הפעיל טנופוביר די פוספט. יעילות TDF, או בשילוב עם אמטריציטבין - טרובדה, הוכחה במחקרים רבים והוא נחשב לתרופה היעילה ביותר ממשפחת NRTIS. למרות ש- TDF בדרך כלל נסבל היטב על ידי החולים לאורך השנים, זוהו שתי בעיות רעילות הקשורות לשימוש בו. TDF עלול לגרום לפגיעה כלייתית חדה, ופגיעה בתפקוד הטובולי הפרוקסימלי. הפגיעה מתאפיינת בעליית קראטינין בסרום, הפרשת חלבון בשתן, הפרשה של סוכר בשתן, ירידה ברמת הפופסט בדם ונמק טובולרי חד[6]. בעבודות אפידמיולוגיות גדולות נמצא כי למטופלים הנוטלים TDF או טרובדה יש סיכון מוגבר למחלת כליות כרונית [7], [8], [9]. על פי ההנחיות הקליניות המקובלות יש להימנע על כן ממתן TDF, או טרובדה, בחולים עם פניי כלייתי קטן - 60 מ"ל לדקה ל-1.73 מטר מרובע. כמו כן יש להפסיק את הטיפול ב-TDF, או בטרובדה, במטופלים בהם הייתה עלייה של 25% או יותר בפינוי הכלייתי. הסיכון לפגיעה כלייתית נע במחקרים שונים בין 2% ל-10% מהמטופלים[10], [11] בעיה אחרת שצפה בעקבות השימוש ב-TDF היא ירידה בצפיפות העצם. ירידה זו מתייצבת בדרך כלל עם שימוש ממושך. במחקר אחד נצפה כי צפיפות העצם בחולים שנטלו טנופוביר הייתה נמוכה משמעותית מצפיפות העצם של חולים שטופלו באבקביר, NRTI אחר[12]. הירידה בצפיפות העצם כאמור היא נמוכה אולם עדיין יכולה לגרום לבעיות בקשישים או בחולים להם סיבות נוספות לאיבוד עצם, כגון נשים לאחר מנופאוזה.

דסקובי (tenofovir alafenamide / emtricitabine)

הדאגה מתופעות לוואי אלו הניבה חיפוש אחרי תרופה אחרת ממשפחת ה-NRTI, בעלת יעילות דומה ל-TDF אך עם פרופיל בטיחות טוב יותר. ואכן, נמצא תחליף ל-TDF הקרוי TAF‏ ( Tenofovir alafenamide) או בשילוב עם אמטריציטבין (בדומה לשילוב בטרובדה) TAF. ‏ Descovy, בדומה ל-TDF, הופך בגוף לטנופוביר דיפוספט אולם במנגנון אחר. בעוד ש-TDF הופך לטנופוביר בדם ורק אז נכנס לתוך התאים ושם הופך לטנופוביר די פוספט, המרכיב הפעיל, TAF נכנס לתאים ללא שינוי ועובר מטבוליזם תוך תאי לטנופוביר שעובר פוספורילציה למרכיב הפעיל טנופוביר די פוספט. עקב כך, רמת הטנופוביר בדם המטופלים ב- TAF, או דסקובי, נמוכה משמעותית (ב-90%) מרמת הטנופוביר בדם המטופלים ב-TDF. מאידך, עקב ההפיכה התוך תאית היעילה של TAF לטנופוביר די פוספט, הרמה התאית גבוהה מאוד ומאפשרת פוטנטיות גבוהה של התרופה במינון יותר נמוך. עיקר הרעילות של TDF נגרמת מהרמה הגבוהה של TDF בדם. במטופלים ב- TAF, דסבקובי או פורמולציות אחרות של TAF (ג'נדברה), המעבר למרכיב הפעיל הוא תוך תאי. אין חשיפה בדם לטנופוביר ועל כן נמנעת הרעילות הכלייתית והרעילות לעצם שקשורה בטיפול ב-TDF‏[13]. ל- TAF יעילות גם לנגיף ההפטיטיס B בדומה ל-TDF.

במספר עבודות בפאזה שנייה ושלישית הוכח כי יעילות הטיפול ב-TAF או דסקובי זהה לטיפול ב-TDF או טרובדה אך פרופיל הבטיחות משופר. במחקר אקראי כפול סמיות פאזה 3 שבדק מעבר של 668 חולים מטיפול בטרובדה לטיפול בדסקובי, נמצאה יעילות דומה של שתי התרופות (-non inferiority) עם שיעור מופחת של רעילות בחולים שטופלו בדסקובי [14].

במחקר אחר אקראי פאזה 3 שבדק מעבר מטרובדה לדסקובי ב-959 חולים, נמצאה יעילות דומה של שתי התרופות (inferiority-non). במחקר זה נצפה שיפור בפרמטרים כלייתיים ובצפיפות עצם בחולים שעברו לטיפול בדסקובי לעומת חולים שהתמידו בטיפול בטרובדה[15]. במטה-אנליזה שסכמה תוצאות של 6 מחקרים קליניים שבדקו את היעילות והבטיחות של TAF נמצא כי ל- TAF סבילות, בטיחות ויעילות דומות ל-TDF אבל עם פחות מאורעות לא רצויים הקשורים לכליות ולצפיפות העצם הן בטיפול בחולים נאיביים והן בחולים מנוסים[16]. בעקבות נתונים אלה ברוב העולם המערבי, החליף TAF כליל את הטיפול בטרובדה.

דסקובי בישראל

בישראל יש ניסיון רב בטיפול בטרובדה אך עם זאת אנו נתקלים ברעילות כלייתית ובפגיעה בעצם כמתואר בספרות. אין כעת מענה טוב לחולים אלה. הבעיה הייחודית בישראל היא הכניסה של טרובדה כתרופה גנרית. התכשיר הגנרי גרר הפחתה משמעותית בעלות הטיפול. לכן, בשונה ממקומות אחרים בעולם, שבהם עלות הטיפול בדסקובי זהה לעלות הטיפול בטרובדה, בישראל עלות הטיפול בדסקובי גבוהה יותר. מאחר שחלק גדול מהחולים אינו סובל מרעילות, יש הגיון להתחשב במרכיב התקציבי בקבלת ההחלטות לגבי מימון דסקובי בסל הבריאות. עם זאת יש צורך לתת מענה גם לחולים עם התוויית נגד או לחולים הסובלים מרעילות של טרובדה. על כן, עמדת מובילי דרך בתחום הטיפול באיידס, החברה הישראלית לאיידס והוועד למלחמה באיידס, היא כי יש לממן במסגרת סל הבריאות את הטיפול בדסקובי עבור חולים עם פינוי קאטינין נמוך מ-60, חולים עם פרוטאינוריה, חולים עם אוסטיאופרוזיס, נשים לאחר מנופאוזה, ולחולים המשתמשים בסטרואידים באופן קבוע.

ביבליוגרפיה

  1. HIV-CAUSAL Collaboration, Ray M, Logan R, Sterne JA, Hernandez-Diaz S, Robins JM, Sabin C, et al. The effect of combined antiretroviral therapy on the overall mortality of HIV-infected individuals AIDS 2010;24(1):123.
  2. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, Emery S, Grund B, Sharma S, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med 2015;373(9):795.
  3. TEMPRANO ANRS 12136 Study Group, Danel C, Moh R, Gabillard D, Badje A, Le Carrou J, Ouassa T, et al. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med 2015;373(9):808.
  4. Walensky RP, Ross EL, Kumarasamy N, et al. Cost-effectiveness of HIV treatment as prevention in serodiscordant couples. N Engl J Med 2013;369:1715- 1725.
  5. 5.0 5.1 Gunthard HF, Saag MS, Benson CA, Rio D, Eron JJ, Gallant JE, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults. 2016 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA 2016;316(2):191-210.
  6. Zimmermann AE, Pizzoferrato T, Bedford J, Morris A, Hoffman R, Braden G. Tenofovir-associated acute and chronic kidney disease: a case of multiple drug interactions. Clin Infect Dis 2006;42(2):283.
  7. Mocroft A, Kirk O, Reiss P, De Wit S, Sedlacek D, Beniowski M, et al. EuroSIDA Study Group. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010 Jul;24(11):1667-78.
  8. Scherzer R, Estrella M, Li Y, Choi AI, Deeks SG, Grunfeld C, Shlipak MG. Association of tenofovir exposure with kidney disease risk in HIV infection. AIDS 2012 Apr;26(7):867-75.
  9. Ryom L, Mocroft A, Kirk O, Worm SW, Kamara DA, Reiss P, et al. D:A:D Study Group. Association between '. antiretroviral exposure and renal impairment among HIV-positive persons with normal baseline renal function: the D:A:D study. J Infect Dis 2013;207(9):1359.
  10. Wikman P, Safont P, Del Palacio M, Moreno A, Moreno S, Casado JL. The significance of antiretroviral-associated acute kidney injury in a cohort of ambulatory human immunodeficiency virus-infected patients. Nephrol Dial Transplant 2013;28(8):2073.
  11. 1Nelson MR, Katlama C, Montaner JS, Cooper DA, Gazzard B, Clotet B, et al. The safety of tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of HIV infection in : adults: the first 4 years. AIDS 2007 Jun;21(10):1273-81. :
  12. McComsey GA, Kitch D, Daar ES, Tierney C, Jahed NC, Tebas P, et al. Bone mineral density and fractures in antiretroviral-naive persons randomized to receive abacavir-lamivudine or tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine along with efavirenz or atazanavir-ritonavir: Aids Clinical Trials Group A5224s, a substudy of ACTG ; A5202. J Infect Dis 2011 Jun;203(12):1791-801.
  13. Coffey S. Comparison of 2 Tenofovir Prodrugs: TAF (GS 7340) and TDF. HIV InSite.
  14. Gallant JE, Daar ES, Raffi F, Brinson C, Ruane P, DeJesus E, et al. Effi cacy and safety of tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate given as fi xed-dose combinations containing emtricitabine as backbones for treatment of HIV-1 infection in virologically suppressed adults: a randomised, double-blind, active-: controlled phase 3 trial. Lancet HIV 2016; 3: e158-65.
  15. Mills A, Arribas JR, Andrade-Villanueva J, DiPerri G, Lunzen JV, Koenig E, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study.: Lancet Infect Dis 2016; 16: 43-52.
  16. Wang H, Lu X, Yang X, Xu N. The efficacy and safety of tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil . fumarate in antiretroviral regimens for HIV-1 therapy '. Meta-analysis. Medicine 2016;95:41.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יסמין מאור, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים במרכז הרפואי וולפסון, חברה בוועד המנהל של החברה למלחמה באיידס (יוצר\י הערך)



פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2018, נובמבר 2017