מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוכרת וחלל הפה

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר אורית אטינגר ברק
שם הפרק סוכרת וחלל הפה
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בריאות השן וחלל הפה, סוכרת


ראו גםסוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications


חלל הפה מקיים יחסי גומלין עם הגוף כולו והטיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. בחלל הפה, המחלות הבאות נקשרות עם סוכרת:

  • מחלת חניכיים
  • עששת
  • תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome)
  • זיהומים בזני הפטריה Candida
  • פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
  • שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות
  • פגיעה בבקיעת השיניים
  • Benign parotid hypertrophy

מחלת החניכיים

מחלת החניכיים (Periodontal disease, Periodontitis) הינה מחלה חיידקית דלקתית הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. הקשר ההדדי בין מחלת החניכיים והסוכרת מתבטא בכך שהסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ומאידך, מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה.

מחלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה, השפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימים.

הטפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי עשויה לשפר את הטיפול במתרפא ולהביא לשיפור לא רק בבריאות חלל הפה אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.

במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (המקיפה את השורש עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמת חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא בשלב זה באודם ונפיחות של החניכיים ורגישות מוגברת לדימום במגע קל (לדוגמה בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן, ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר למעשה "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירת סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי השן מאבדת מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.

מחלת החניכיים על סוגיה הינה מחלה שכיחה ביותר. בארה"ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי[1]. מחלת חניכיים חמורה מוערכת בכ-10%-5% מהאוכלוסיה בארה"ב[2]. הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים ויש מחקרים שעוסקים בשני המצבים ללא הבחנה ביניהם. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר[3]. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר. הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילים לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.

מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.

במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הם IL-1 ‏ IL-6 ‏ TNF-α המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית, ומקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין[4]. עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי בעקבות הטיפול במחלת החניכיים[5]. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הינו השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא עירבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת[6], ועדיין אין מסקנות חד משמעויות בנושא. נושא הצורך באנטיביוטיקה יורחב בסעיף "הטיפול".

עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט pima באריזונה, ארצות הברית[7]. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית היו בסיכון פי 6 גדול יותר לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים[8]. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית[9], לנפרופטיה גלויה (overt) ‏ ול-2nd stage renal diseased ‏[10] גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים ומשותפים.

מחלות אחרות בחלל הפה

למרות חשיבות הנושא, הספרות הנוגעת למחלות אחרות בחלל הפה הינה דלה. הסיבוכים העיקריים הקשורים לסוכרת הינם:

  • עששת: שיעור עששת שורשית גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים, בעוד שעששת כותרתית נמצאת ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים[11]. הספרות בנושא חלוקה.
  • Burning mouth syndrome: ‏Burning mouth syndrome הינו מצב המאופין בתחושת צריבה בפה ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה. באוכלוסיה מבוגרת מחוסרת שיניים, בקרב חולי סוכרת נמצאו תופעות רבות יותר של יובש הפה, Burning mouth syndrome‏ angular chelitis, glossitis יחסית לבריאים[12]. הטיפול ב-Burning mouth syndrome מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה). Tricyclic antidepressants קלונאזפם או גאבה-פנדין עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטת. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו[13]. הטיפול במחקרים הללו כלל alphalipoic acid (שלושה מחקרים) clonazepam (מחקר בודד) וטיפול התנהגותי קוגניטיבי (מחקר בודד). 2-up-to-date ממליצים על amitriptyline כטיפול ראשוני ו-clonazepam כחלופה[14].
  • קנדידיאסיס בחלל הפה: חולי סוכרת חשופים לזיהומים של זני קנדידה שונים, ובהם Candida albican . זיהומי קנדידה מטופלים במרבית המקרים בטיפול מקומי, וחשוב להפנותם למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם[15]. קנדידיאסיס בחלל הפה והלוע (thrush) נפוצה בעיקר אצל תינוקות, קשישים המרכיבים תותבות, מתרפאים המטופלים באנטיביוטיקה, כימותרפיה או הקרנות לאזור ראש צואר ומדוכאי חיסון. מתרפאים הסובלים מיובש בחלל הפה ומתרפאים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים באינהלציה נמצאים גם הם בסיכון. התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הינם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות במקרים רבים יסבלו מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, כי כיוון שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
אבחון: קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת לרוב בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע"י מגרד לשון.
טיפול: במקרים של קנדידיאסיס קלה, טיפול מקומי מומלץ. טיפול זה יכלול לכסניות (clotrimazole) (לכסנית של 10 מ"ג חמש פעמים ביום) או תרחיף nystatin ‏(600,000-400.000 יחידות ארבע פעמים ביום)[16], [17]. במקרים של קנדידיאזיס חמור או מחלה נשנית, מומלץ fluconazole הודות ליעילותו הגבוהה וקלות השימוש בו[18], [19].
  • בקיעת שיניים מוקדמת אצל ילדים חולי סוכרת יחסית לבריאים[20].
  • Benign parotis hypertrophy שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים. התופעה קשורה במקרים רבים עם מיעוט רוק ויובש קיצוני (xerostemia) הפוגע באיכות חיי המטופל ומעלה הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס.

שתלים דנטלים בחולי סוכרת

כפי שתואר, סוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך למעשה מגבירה את אובדן השיניים בחולי סוכרת. ההשפעה המצטברת משמעותית יותר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחד הסיבוכים של סוכרת עלול להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת[21]. השלכה נוספת של אובדן שיניים הינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה להוביל בעצמה לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית[11]. לכן, קיימת חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.

שתלים דנטלים הינם למעשה ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב שני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כשלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (רופא שיניים, מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסת) לבין הרופא המטפל, ולאחראי איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.

טיפול

תכנון הטיפול בחלל הפה אצל החולה הסוכרתי דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים, כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, פטריה) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה ובקרת רובד נאותה. גהות הפה מאפשרת טיפול נאות במחלה ומקטינה את הסיכון לחזרתה. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נאות וטיפול מקצועי על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט).

הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. הטיפול כולל סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול כאמור הינו שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים קיים צורך בהתערבות נוספת לאחר הטיפול הראשוני המכני, לרוב כירורגית. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד"כ מידי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.

נוזלי שטיפה אינם מומלצים כטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפים ביותר. חשוב לציין כי שטיפת פה אינה מהווה טיפול במחלת חניכיים , גם אם מביאה להקלה בתסמיני המחלה.

בקרב המתרפא הבריא, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאוד. לגבי התועלת הנוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול הפריודונטלי הספרות חלוקה, כאמור.

לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית במקביל לטיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, על מנת למנוע זיהום סיסטמי אין ספרות מספקת, והדבר נתון להחלטת הרופא המטפל בסוכרת, בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה לזיהום של המתרפא.

לסיכום סכימה טיפולית

בדיקת חלל הפה אצל החולה הסוכרתי מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת. בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה על ידי מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים) ומומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה). שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל.

לאחר הטיפול הראשוני, שגרת התחזוקות והמעקבים אצל הפריודונט לא תעלה על אחת לשלושה חודשים במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן, ובמקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה, ולא תעלה על אחת לחצי שנה בכל מקרה. בכל מקרה של תלונות או דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ"ל.

חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה

  1. חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולכן חשוב לכלול בדיקה נאותה של חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרתי.
  2. מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת.
  3. סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים וקשורה בבקרה גליקמית ירודה בחולים אלה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת.
  4. בנוסף, מחלת החניכיים קשורה לעלייה בסיכון לסיבוכי הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי.
  5. טיפול במחלת החניכיים עשוי לשפר את הבקרה הגליקמית ולשפר סיבוכי סוכרת, ומכאן חשיבות מוגברת לטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות לשמירת המשנן ולאיכות חיי המתרפא.
  6. לא ברור אם ישנו צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורך שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום.
  7. לאחר איזון הבקרה הגליקמית, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך.
  8. מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרתי.
  9. הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מידי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחית להצלחת הטיפול.
  10. הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט, אם קיימת מחלה בחניכיים, ואת המומחה לרפואת הפה במקרה בו ישנה מחלת חלל פה אחרת. בכל מקרה יש להפנות לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת גם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא.

ביבליוגרפיה

  1. Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994.J Periodontol 1999; 70: 30-43.
  2. Burt B. Position paper: epidemiology of periodontal diseases.JPeriodontol 2005; 76: 1406-1419.
  3. Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6: 99-112.
  4. Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship.Ann Periodontol 1998; 3: 51-61.
  5. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14: 191-203.
  6. Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32: 266-272.
  7. שםהערה7
  8. Genuth S, Eastman R, Kahn R, et al. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S28-32.
  9. Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M, et al. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28: 27-32.
  10. Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes.Diabetes Care 2007; 30: 306-311.
  11. 11.0 11.1 MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, et al. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 69-76.
  12. Dorocka-Bobkowska B, Zozulinska-Ziolkiewicz D, Wierusz-Wysocka B, Hedzelek W, Szumala-Kakol A, Budtz-Jorgensen E. Candida-associated denture stomatitis in type 2 diabetes mellitus.Diabetes Res Clin Pract 2010; 90: 81-86.
  13. Zakrzewska, J.M., Forssell, H., and Glenny, A.M. 2005. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Co-chrane Database Syst Rev:CD002779.
  14. Garza I. Central craniofacial pain, Up To Date Topic 3324 Version 3.0
  15. Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus.Oral Microbiol Immunol 2002; 17: 181-185
  16. Pons, V., Greenspan, D., Lozada-Nur, F., McPhail, L., Gallant, J.E., Tunkel, A., Johnson, C.C., McCarty, J., Panzer, H., Levenstein, M., et al. 1997. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 24:1204-1207.
  17. Pons, V., Greenspan, D., and Debruin, M. 1993. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 6:1311-1316.
  18. Pappas, P.G., Kauffman, C.A., Andes, D., Benjamin, D.K., Jr., Calandra, T.F., Edwards, J.E., Jr., Filler, S.G., Fisher, J.F., Kullberg, B.J., Ostrosky-Zeichner, L., et al. 2009. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503-535.
  19. Kaplan, J.E., Benson, C., Holmes, K.H., Brooks, J.T., Pau, A., and Masur, H. 2009. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58:1-207; quiz CE201-204.
  20. Lalla E, Cheng B, Lal S, et al. Diabetes-related parameters and periodontal conditions in children.J Periodontal Res 2007; 42: 345-349.
  21. McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001; 29: 243-246.

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה - Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני