מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוכרת ומחלת כליה כרונית - טיפול משולב - Diabetes and chronic kidney disease - combined treatment

מתוך ויקירפואה

סוכרת ומחלת כליה כרונית – טיפול משולב
Diabetes and chronic kidney disease – Combined treatment
Blue circle for diabetes.png
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
יוצר הערך ד"ר זוהדי אגבאריה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – נפרופתיה סוכרתית, סוכרת

שיעור מחלת כליות כרונית (CKD, Chronic Kidney Disease) צפוי לעלות באופן דרמטי במהלך 20 השנים הבאות, כאשר יותר ממחצית מאוכלוסיית המבוגרים בני 64-30 שנה עלולים ללקות במחלה, כך על פי גיליון Journal of Kidney האמריקאי שפורסם במרץ 2015. בארצות הברית, מספר המבוגרים מעל גיל 30 שנה עם מחלת כליות כרונית יגיע ל-28 מיליון בשנת 2020 ולכמעט 38 מיליון בשנת 2030. תחזיות אלו מצביעות על כך שגם עלויות טיפול הרפואי במחלת כליות כרונית והפסדי ימי עבודה ואיכות חיים יגדלו בהתאם, ולכן קיימת חשיבות רבה לפיתוח דרכי טיפול חדשות על מנת להאט את התפתחות והתקדמות מחלת כליות כרונית.

מחלת כליות כרונית פוגעת נכון לשנת 2015 באחד מכל שבעה מבוגרים בארצות הברית, והמחקרים האחרונים מצביעים כי מקרי מוות הקשורים במחלת כליות כרונית הוכפלו בשני העשורים האחרונים. בארצות הברית, אחוז המבוגרים הלוקים במחלת כליות כרונית עומד היום על 13.2% והצפי שיעלה ל-14.4% בשנת 2020 ול-16.7% בשנת 2030. על פי המחקר, קיימת הסתברות גבוהה להתפתחות מחלת כליות כרונית באנשים ללא מחלת כליות כרונית בשלוש קבוצות גיל: 49-30, 64-50 ו-65 שנה והלאה: 42%, 52% ו-54%, בהתאמה.

אי ספיקת כליות בחולי סוכרת

קצב הסינון הגלומרולרי המוערך (eGFR, estimated Glomerular Filtration Rate) מתחיל בירידה בדרך כלל, באנשים בריאים, לאחר גיל 20 עד 30 שנה. קצב הסינון הגלומרולרי המוערך של אדם בריא יורד מדי שנה, עם ירידה תלולה יותר באלה עם גורמי סיכון כמו סוכרת, יתר לחץ דם, אלבומינוריה (Albuminuria) המוגברת באופן חמור וגיל מבוגר מ-50 שנים.

מספר חולי הסוכרת בעולם עומד כיום (נכון לשנת 2015) על 382 כמיליון איש והצפי שמספר זה יעלה ל-590 מיליון חולים בשנת 2030. יותר מ-25% מחולי הסוכרת יפתחו נפרופתיה (Nephropathy) כעבור עשר שנים מאבחון הסוכרת. כ-50% מחולי הסוכרת מסוג 2 סובלים מאי ספיקת כליות בדרגות שונות - מקלה עד קשה: 39.7% קלה, 6.9% בינונית ו-2.3% קשה. בישראל, מחלת הסוכרת מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לצורך בהתחלת טיפול בדיאליזה ואחראית ליותר מ-45% ממקרי הדיאליזה.

הטיפול המקובל בחולה סוכרת עם גילוי המחלה הוא אימוץ אורח חיים בריא (תזונה נכונה והולמת בשילוב ביצוע פעילות גופנית) ותוספת Metformin. אולם, בנוכחות אי ספיקת כליות יש התוויית נגד לטיפול ב-Metformin, כאשר הקריאטינין מעל 1.5 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) בגבר או מעל 1.4 מ"ג/ד"ל באישה, או כאשר הסינון הגלומרולרי נמוך מ-30 מיליליטר לדקה.

טיפול

מעל 60% מחולי הסוכרת מסוג 2 הם בני 55 שנה ויותר, וכמחציתם סובלים בנוסף מאי ספיקת כליות, עובדה המגבילה את הטיפול התרופתי עבורם. ככל שהחולים מבוגרים יותר, ככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר והפגיעה הכלייתית חמורה יותר, כך רזרבות תאי ביתא וייצור האינסולין האנדוגני מופחתים. עובדה זו הופכת את האינסולין לטיפול לגיטימי עבורם ולכן, רוב החולים הללו מטופלים באינסולין. גם Repaglinide, הינו טיפול לגיטימי עבור חולים אלו, אולם לתרופה זו, כמו גם לאינסולין, שתי תופעות לוואי בלתי רצויות: עלייה במשקל הגוף והיפוגליקמיה. שתי תופעות לוואי אלו אינן רצויות בחולי סוכרת בכלל, ובפרט באלה הלוקים גם באי ספיקת כליות.

כדי למנוע או לצמצם את העלייה במשקל הצפויה מטיפול באינסולין ואת מינון האינסולין בטיפול, כמו גם את את הסיכון להיפוגליקמיות, קיים צורך עז לשלב בטיפול באינסולין גם תרופות פומיות כגון מעכבי האנזים DPP-4. בחולי סוכרת הלוקים באי ספיקת כליות יש לנקוט במשנה זהירות בזמן שילוב של אגוניסטים לקולטן GLP-1 יחד עם אינסולין. בקשישים הלוקים באי ספיקת כליות בינונית עד קשה רצוי להימנע משילוב זה מחשש להתייבשות בגין הקאות, תופעות לוואי אחרות והחמרה באי ספיקת כליות.

Linagliptin

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבמעכבי DPP-4 inhibitors - DPP-4

קיימים בעולם חמישה תכשירים ממשפחת מעכבי האנזים DPP-4, הגליפטינים.

טיפול במעכבי האנזים DPP-4 מצריך התאמת מינון בארבע מתוך חמש תרופות אלו: Sitagliptin ,Vildagliptin ,Saxagliptin ו-Alogliptin (אינה מיובאת לישראל). לא כך לגבי ה-Linagliptin, שניתנת בכל שלב ובכל דרגה חומרה של אי ספיקת כליות, ללא כל חשש וללא כל צורך בהתאמת המינון.

כ-90% מהמולקולה של ה-Linagliptin מופרשים בצורתה המקורית דרך מערכת העיכול (כבד ודרכי המרה) ורק 6-1 אחוזים מופרשים דרך הכליה. ל-Linagliptin השפעה משמעותית בהפחתת המיקרואלבומינוריה ב-25% אחוז בפרק זמן של כשלושה חודשים וב-28% בשישה חודשים. בשנת 2015 הוצג מחקר שבדק השפעת טיפול משולב ובו זמנית של Linagliptin עם אינסולין בזאלי בחולי סוכרת מסוג 2 הלוקים גם באי ספיקת כליות. תוצאות המחקר הראו ירידה נוספת בהמוגלובין מסוכרר (Hemoglobin A1C) ב-0.55% וצמצום מינון האינסולין בשש יחידות פחות.

הטיפול בחולה הסוכרתי מחייב התייחסות לתפקוד כלייתי ולהתאמת המינון בהתאם. קבוצת מעכבי האנזים DPP-4 ותרופות מקבוצת האגוניסטים של GLP-1 נמצאות בשימוש רחב גם בקרב חולי סוכרת מסוג 2 הלוקים באי ספיקת כליות. Linagliptin, על מאפייניה הייחודיים, נחשבת לתרופה יעילה עם פרופיל בטיחות מהגבוהים בקרב חולי סוכרת מסוג 2, עם או בלי אי ספיקת כליות בדרגותיה השונות. השימוש בתרופה בשילוב עם אינסולין אושר, עם תוצאות משביעות רצון בשיפור האיזון הגליקימי, הורדת מספר יחידות האינסולין, שמירה והקטנת העלייה במשקל והקטנת הסיכון להיפוגליקמיות.

ביבליוגרפיה

1. Cade WT. Phys Ther. 2008;88:1322–1335.;

2. Centers for Disease Control and Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf;

3. Fowler MJ. Clinical Diabetes. 2008;26:77–82.

4. NICE Guidelines. Adapted from: Schernthaner 2010 Nephrol Dial Transplant. 25(7) 2044-2047.

5. Von Eynatten M. etal Poster No.913 presented at the 49th European association for the study of Diabetes , 23-27 September 2013, Barcelona, spain.

6. Groop PH etal Diabetes , Obesity and Metabolism 16 ; 560-568, 2014.

7. Metab. 2011;13:939–946. Groop PH, et al. Diabetes Care. 2013;36:1–9.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר זוהדי אגבאריה - מומחה לאנדוקרינולוגיה, סוכרת, רפואה פנימית ורפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז שו"ש (יוצר\י הערך)



פורסם ב-Diabetes מבית Medic, גיליון 4, אוגוסט 2015