מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סיבוכי סוכרת המערבים את מערכת העיכול

מתוך ויקירפואה

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר רם דיקמן
שם הפרק סיבוכי סוכרת המערבים את מערכת העיכול
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

במקביל לעלייה בשכיחות מחלת הסוכרת קיימת עליה בשכיחות הסיבוכים הקשורים בה והמערבים את מערכת העיכול. סיבוכי מחלת הסוכרת במערכת העיכול קשורים לפגיעה עצבית (Diabetic Autonomic Neuropathy). במערכת זו. בעבודה על קבוצה גדולה של חולי סוכרת, לא היה משך המחלה הגורם המכריע בהתפתחות הפגיעה העצבית אלא דווקא נוכחות איזון גרוע של רמת הסוכר בדם[1][2]. הפגיעות במערכת העיכול כוללות גסטרופרזיס, אנטרופתיה (שלשול, עצירות ואי שליטה על סוגרים) וכבד שומני מטיפוס NAFLD. בסקירה שלפניכם נתאר את סוגי הפגיעה של מחלת הסוכרת באיברי מערכת העיכול. כמו כן נסקור את המנגנון האחראי לפגיעה ואת דרכי הטיפול.

הפגיעה בתפקוד הוושט

הפגיעה בתפקוד הוושט בשל מחלת הסוכרת מתבטאת בהפרעה מוטורית המתבטאת בגלי ניע לא אפקטיביים , התכווצויות ספונטאניות וטונוס ירוד של סוגר ושטי תחתון. התוצאה של מכלול זה היא הופעת החזר קיבתי ושטי המתבטא בצרבת, עם או בלי רגורגיטאציה ובהופעת דיספגיה[3]. למרות האמור, המתאם בין עדות אובייקטיבית לפגיעה בתפקוד הוושט ולדיווח על תסמינים (צרבת, דיספגיה ורגורגיטאציה) איננו מושלם. כך שלמעשה, רק מיעוט מהחולים הסוכרתיים עם פגיעה מוטורית בוושט יתלוננו על צרבת, דיספגיה או רגורגיטאציה[4]. גורמים רלוונטיים נוספים בהקשר זה כוללים: השמנה, היפרגליצמיה והפחתה בהפרשת ביקרבונט ברוק. הטיפול כולל תכשירים מסוג Proton Pump) PPI inhibitor) ואיזון אופטימאלי של רמת הסוכר בדם.

גסטרופרזיס

בין 12-5% מהחולים עם סוכרת ידווחו על תסמינים המרמזים על גסטרופרזיס5. תופעה זו שכיחה יותר בנשים ויכולה להתבטא בשובע מוקדם, בחילות, הקאות, תפיחות, תחושת מלאות לאחר ארוחה או כאב ברום הבטן. גסטרופרזיס יכולה לגרום לאיזון גרוע של רמת הסוכר בדם וזה, כשלעצמו יכול להיות הביטוי הראשוני של גסטרופרזיס או לרמוז לנו שהולכת ומתפתחת גסטרופרזיס[3].

המנגנונים האחראיים להתפתחות גסטרופרזיס כוללים: פגיעה בעצבוב הוואגאלי, פגיעה בעצבים האחראיים לייצור והפרשת Nitric Oxide) NO) ופגיעה בתאי עצב שמקצבים את הקיבה (interstitial cells of Cajai) ובתפקוד השריר החלק שמעוצבב על ידי עצבים אלה[5]. בירור תלונות המרמזות על גסטרופרזיס כולל אנמנזה מפורטת (לשלילת גורמים אחרים הגורמים להאטה בהתרוקנות הקיבה כגון תרופות, ניתוח בו נקטם עצב הוואגוס), בדיקה פיזיקאלית, בדיקות דם (כולל תפקודי בלוטת התריס, רמת עמילאז ובדיקת היריון) ובדיקת סונר בטן[6]. המשך הבירור יכלול גסטרוסקופיה לשלילת חסימת מוצא הקיבה ואישור סופי לאבחנה יינתן על ידי מיפוי התרוקנות קיבה (שארית מזון מסומן של מעל 10% בתום 4 שעות)‏[7]. מטרות הטיפול בגסטרופרזיס הן לאתר ולטפל בגורמים הפוגעים בהתרוקנות הקיבה (לדוגמא: נרקוטיקה, חוסמי תעלות סידן או חוסמי ביתא, Levodopa, טריציקלים נוגדי דיכאון), לתקן חסרים תזונתיים ולהפחית את עוצמת התסמינים[6]. במקרים הקלים יותר ננסה לשאוף לאיזון אופטימאלי של רמת הסוכר בדם ונמליץ על שינוי בהרגלי האכילה. הדרכה ע"י דיאטנית האמונה על הטיפול בגסטרופרזיס עוזרת רבות (ארוחות קטנות ותכופות, העדפת כלכלה נוזלית מופחתת סיבים ושומן והימנעות מעישון ומאלכוהול). יש בנמצא תכשירים פרוקינטיים אפקטיביים הכוללים: פרמין (תופעות לוואי נוירולוגיות), מוטיליום ואריתרומיצין. טיפול בדיקור סיני הוכח גם כן כיעיל להפגת התסמינים של גסטרופרזיס. פנרגן וזופרן (אונדסטרון) יינתנו במקרים של בחילות קשות. במקרים עקשים המלווים בקיפוח תזונתי יש לדאוג להזנה עם גיגונוסטום ולשקול קיצוב חיצוני של הקיבה[6][7].

גרף 1. אלגוריתם טיפולי לאבחון וטיפול בתסמינים המרמזים על גסטרופרזיס סוכרתית


טבלה 1. דרגות חומרה של גסטרופרזיס
דרגה קלה
  • סימפטומים קלים לטיפול
  • יכולת לשמור על משקל גוף ותזונה מאוזנת ע"י כלכלה רגילה או לאחר שינויים קלים דרגה בינונית
  • סימפטומים המקשים על תפקוד יום יומי עם שליטה בינונית למרות טיפול תרופתי במוטיליום
  • יכולת לשמור על משקל גוף ותזונה מאוזנת רק באמצעות שינויים משמעותיים בהרגלי האכילה (כלכלת בלנדר וכדw)
  • אשפוזים נדירים
דרגה קשה
  • סימפטומים קשים למרות טיפול תרופתי מקסימלי במוטיליום
  • אי יכולת לשמור על משקל גוף ותזונה מאוזנת בדרך הפה
  • אשפוזים תכופים לצורך הזנה תוך ורידית, תוספת אינסולין ומתן תוך ורידי של תכשירים פרוקינטיים (אריתרומיצין, פרמין), טיפולים אינטנסיביים
  • טיפול כרוני עם הזנה דרך צנתר אנטרלי (גיגונוסטום) או פרנטרלי (TPN), צורך בניתוח


גרף 2. אלגוריתם טיפולי לאבחון וטיפול בשלשול בחולה עם סוכרת

אנטרופתיה של המעי

אנטרופתיה של המעי (intestinal enteropathy) מהווה סיבוך מוכר של מחלת הסוכרת (השכיחות נעה בין 22-4%) ויכולה להתבטא בשלשול, עצירות ואיבוד צואה בלתי נשלט[8].

הגורמים לשלשול כוללים הפרעות מוטוריות מסוג תת-תנועתיות הגורמת לעמדון (סטזיס) וצמיחת-יתר של חיידקים או עקב תנועתיות-יתר משנית לירידה בפעילות הסימפתטית במעי. גורמים נוספים לשלשול כוללים: אי ספיקת לבלב, סטאטוריאה (הפרשת שומן רבה בצואה) ותת ספיגה של מלחי מרה. פגיעה עצבית בשריר הסוגר האנורקטלי הפנימי והחיצוני יכולה להביא לאיבוד בלתי רצוני של צואה וגז.

בירור הסיבות לשלשול כולל שליחת תרביות מצואה טרייה, בדיקות דם כלליות כולל תפקודי בלוטת התריס, סרולוגיה לצליאק ובנוסף כדאי לברר לגבי טיפול תרופתי עם דגש על נטילת מטפורמין.

מטרות הטיפול בשלשול כוללות: איזון משק המלחים והנוזלים, שיפור המאזן הקלורי ואיזון קפדני של רמת הסוכר בדם. ניתן להמליץ על הפסקה בשימוש במטפורמין לתקופה קצובה ועל שימוש בתכשירים נוגדי שלשול כגון לופרמיד (אימודיום או סטופיט). טיפול אמפירי באנטיביוטיקה אינו מומלץ אלא אם כן ישנה עדות (בבדיקת נשיפה) לצמיחת יתר של חיידקים[9]. עצירות עם או בלי שלשול היא אחד הסיבוכים היותר מדווחים במחלת הסוכרת ושכיחותה נעה בין 44-20%‏[10]. הסיבה לעצירות קשורה בעצבוב לקוי של המעי הגס ולדיכוי Gastrocolic reflex-rn שתפקידו לרוקן את הצואה מהמעי הגס. בירור עצירות מתחיל באנמנזה מפורטת בניסיון לאתר גורמים הפיכים (תרופות הגורמות לעצירות או תת-תריסיות) ובבדיקה פיזיקאלית הכוללת גם בדיקה רקטלית. בשלב הראשון של הטיפול נמליץ על שתייה מרובה, פעילות גופנית והגברת צריכת סיבים. בהמשך ניתן להשתמש במרככי צואה על בסיס פוליאתילן גליקול (נורמלקס או פגלקס) ובמשלשלים במקרים היותר עמידים.

כבד שומני

סוכרת יכולה לפגוע ברקמת הכבד ולגרום לשינוי שומני בה, בדומה לנזק שגורם אלכוהול לכבד. מכאן המונח NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease) המתלווה בעיקר לסוכרת מטיפוס 2 ולהשמנה. בחלק ממקרי NAFLD הנזק לרקמת הכבד מתקדם ולמרכיב של השינוי השומני מתווסף גם מרכיב דלקתי ומכאן המונח Nonalcoholic) NASH steatohepatitis) המצביע על נזק קשה יותר לרקמת הכבד, עד כדי הופעת דרגות פיברוזיס שונות. ככלל, ניתן למצוא שינוי שומני בכבד אצל כל החולים עם סוכרת והשמנה קשה ואצל עד כמחצית מהם נמצא אף steatohepatitis ‏[11]. קלינית, NAFLD לרוב תאובחן לאחר שבמטופל תמצא עלייה מתמשכת ברמת אנזימי הכבד ולאחר שנשללו גורמים אחרים כגון הפטיטיס נגיפית או חיסונית והמוכרומטוזיס. תמונה אופיינית של כבד שומני בסונר בטן או {-CT בטן במטופל סוכרתי שכמעט ולא צורך אלכוהול תומכת גם כן באבחנה זו[12].

רוב החולים עם סוכרת ו-NAFLD לא מדווחים על תסמינים ורק בחלק קטן מהמקרים יש מי שמתלונן על תחושת מלאות ואי נוחות בבטן ימנית עליונה. מבחינת דרגת הפגיעה בכבד קיימת קשת של הסתמנויות הכוללת נזק מינימאלי המלווה או שאינו מלווה בעלייה מתונה של אנזימי הכבד ועד למקרים נדירים של נזק קשה לרקמת הכבד הכולל פיברוזיס קשה והתחלת שחמת. בעבודה על 103 חולים עם סוכרת, NAFLD ופיברוזיס כבדית, נבדקה דרגת ההתקדמות של הפיברוזיס על פי ביופסיות כבד שנלקחו במהלך תקופת המעקב[13]. בעבודה זו נמצא ששליש ממקרי הפיברוזיס נותרו ללא שינוי, בשליש הפיברוזיס הוחמרה ובשליש נסוגה. כמו כן לא נמצא מתאם בין דרגת הפיברוזיס ורמת אנזימי הכבד. מסקנות החוקרים היו שהשילוב של סוכרת, השמנה קשה ופיברוזיס כבדית מהווה מנבא חזק להחמרה ולהתקדמות הפגיעה בכבד.

הטיפול בחולים עם סוכרת -steatohepatitis כולל הפחתת משקל מבוקרת (עד 1 ק"ג לשבוע), איזון מיטבי של רמת הסוכר בדם (AIC פחות מ-7%). במחקרים[14] נבחנו מספר טיפולים תרופתיים (מטפורמין לדוגמא) אולם נכון לעתה לא הוכחו תכשירים אילו כיעילים וההמלצות לגביהם שונו.

סוכרת ומחלות אחרות הפוגעות במערכת העיכול

מחלת הסוכרת שכיחה עד פי שתיים יותר בקרב חולים עם דלקת כבד משנית ל-HCV בהשוואה לאוכלוסיה הכללית (14.5% מול 7.8%)[15]. בקרב חולים עם דלקת כבד משנית ל-HCV, גיל מבוגר, פיברוזיס כבדית, שימוש באינטרפרון אלפא, השמנה וסיפור משפחתי של סוכרת, היוו מנבאים חזקים להתפתחות סוכרת[16][17]. שחמת של הכבד בחולים סוכרתיים קשורה למצבים כגון NAFLD, המוכרומטוזיס ודלקת כבד משנית 7-HCV. יש לציין שחולים עם שחמת כבד וסוכרת מפתחים עמידות משמעותית יותר לאינסולין ונזקקים למינוני אינסולין גבוהים מהסוכרתיים שללא שחמת[18].

שכיחות המוכרומטוזיס ראשונית שכיחה פי שתיים יותר בקרב חולים עם סוכרת בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (9 מול 4 מקרים ל-1,000 תושבים). חולים עם סוכרת, ארטריטיס, עלייה באנזימי כבד וסיפור משפחתי של iron overload צריכים לעבור בדיקת רמת סאטורציה של טרנספרין[19].

חשוב לזכור - סיבוכי סוכרת המערבים את מערכת העיכול

  1. מחלת הסוכרת פוגעת במספר איברים במערכת העיכול וגורמת להפרעה בהתרוקנות הקיבה (גסטרופרזיס), לכבד שומני מטיפוס Nonalcoholic fatty liver disease) NAFLD) ולאנטרופתיה של המעי (Intestinal enteropathy) המתבטאת בשלשול או עצירות ובאי שליטה על סוגרים.
  2. תלונות אופייניות לגסטרופרזיס כוללות שובע מוקדם, בחילות, הקאות, תפיחות, תחושת מלאות לאחר ארוחה או כאב ברום הבטן. האבחנה של גסטרופרזיס סוכרתית מתבססת על תוצאות מיפוי התרוקנות קיבה ועל שלילת גורמים אחרים הגורמים להאטה בהתרוקנות הקיבה. הטיפול בגסטרופרזיס סוכרתית כולל הפסקת תכשירים המעכבים את התרוקנות הקיבה (נרקוטיקה לדוגמא), איזון אופטימאלי של רמת הסוכר בדם ושינוי בהרגלי האכילה. קיים טיפול תרופתי בתכשירים פרוקינטיים ואף נמצא שטיפול בדיקור סיני עוזר להפחתת התלונות.
  3. מטרת הטיפול באנטרופתיה של המעי המתבטאת בעצירות או בשלשול הוא להביא לשיפור בתסמינים העיקריים.
  4. כבד שומני מסוג NAFLD מאפיין חולים סוכרתיים עם עודף משקל. בנוכחות עלייה באנזימי הכבד (AST ו- ALT) חשוב להקפיד לשלול גורמים אחרים כגון הפטיטיס נגיפית והמוכרומטוזיס. הטיפול NAFLD כולל הפחתה מבוקרת של המשקל ואיזון אופטימאלי של רמת הסוכר בדם.
  5. ככלל, איזון אופטימאלי של רמת הסוכר בדם הוא גורם חשוב ביותר בטיפול בסיבוכי מחלת הסוכרת המערבים את מערכת העיכול.

ביבליוגרפיה

  • Camilleri M. Clinical practice. Diabetic gastroparesis N Engl J Med. 2007;356(8):820-829.
  1. Bytzer P, Talley NJ, Leemon M, et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a popula¬tion-based survey of 15,000 adults. Arch Intern Med. 2001;161(16):1989-1996.
  2. Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, et al. GI symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol. 2002;97(3):604-611
  3. 3.0 3.1 Rayner CK, et al. Relationships of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control. Diabetes Care. 2001;24(2):371-381.
  4. Lluch I, Ascaso JF, Mora F, et al. Gastroesophageal reflux in diabetes mellitus. Am J Gastroenterol. 1999;94(4):919-924.
  5. Ordog T, Takayama I, Cheung WK, et al. Remodeling of networks of interstitial cells of Cajal in a murine model of diabetic gastroparesis. Diabetes.2000;49(10): 1731-1739.
  6. 6.0 6.1 6.2 Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS, et al. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127(5):1592-1622.
  7. 7.0 7.1 Tougas G, Chen Y, Coates G, et al. Standardization of a simplified scintigraphic methodology for the assessment of gastric emptying in a multicenter setting. Am J Gastroenterol. 2000;95(1):78-86
  8. Ebert EC. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. Dis Mon.2005;51(12) :620-663.
  9. Virally-Monod M, Tielmans D, Kevorkian JP, et al. Chronic diarrhoea and diabetes mellitus: prevalence of small intestinal bacterial overgrowth. Diabetes Metab. 1998;24(6):530-536.
  10. Maleki D. Pilot study of pathophysiology of constipation among community diabetics. Dig Dis Sci. 1998;43(11):2373-2378.
  11. Angelo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002;346(16):1221-1231.
  12. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002;123(5):1702-1704.
  13. Adams LA, Sanderson S, Lindor KD, et al. The histological course of nonalcoholic fatty liver disease: a longitudinal study of 103 patients with sequential liver biopsies. J Hepatol. 2005;42(1):132-138.
  14. Angelico F, Burattin M, Alessandri C, et. al. . Drugs improving insulin resistance for non-alcoholic fatty liver disease and/or non-alcoholic steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005166
  15. Zein CO, et al. Chronic hepatitis C and type II diabetes mellitus: a prospective cross-sectional study. Am J Gastroenterol. 2005;100(1):48-55.
  16. Petit JM, et al. Risk factors for diabetes mellitus and early insulin resistance in chronic hepatitis C. J Hepatol. 2001;35(2):279- 283.
  17. 18. Fabris P, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus during alpha-interferon therapy for chronic viral hepatitis. J Hepatol. 1998;28(3):514-517.
  18. Vidal J, Ferrer JP, Esmatjes E, et al. Diabetes mellitus in patients with liver cirrhosis. Diabetes Res Clin Pract. 1994;25(1):19-25.
  19. Phelps G, Chapman I, Hall P, et al. Prevalence of genetic haemochromatosis in diabetic patients. Lancet. 1989;2(8657):233-234.

ראו גם




המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רם דיקמן, מנהל השירות לתנועתיות מערכת העיכול, המרחב לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני