מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors - 17A

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



ספחת - טיפול במעכבי אינטרלויקין 17A
Psoriasis - treatment with interleukin 17A inhibitors
Psoriasis on back1.jpg
יוצר הערך ד"ר מיכאל זיו
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ספחת, סל תרופות 2016

פסוריאזיס היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת ב־3%-2% מהאוכלוסייה. ההערכה היא כי התפתחות המחלה מקורה בגורמים גנטיים וסביבתיים אשר בתורם מביאים לשפעול תהליך דלקתי שסופו בשגשוג מואץ של תאי האפידרמיס. הביטוי השכיח של המחלה הוא בהופעת נגעים אדומים מכוסי קשקשת כסופה, בפיזור סימטרי, בחלקים המישרים של הגפיים, גו ובמקרים רבים גם בקרקפת. צורת ביטוי זו מכונה PSORIASIS VULGARIS. עם זאת יכולה המחלה לערב למעשה כל אזור בגוף, כולל כפות הידיים והרגליים, ציפורניים ואיבר המין.

בקרב חולי הפסוריאזיס קיימת היארעות מוגברת של טרשת עורקים ומחלות קרדיווסקולריות, תסמונת מטבולית, דלקת מפרקים ודיכאון[1]. מכאן שלמחלה השלכות על תפקודם, איכות חייהם ובריאותם הכללית של החולים.

במרבית המקרים נקבעת האבחנה על ידי הקליניקה. שני הכלים עיקריים באמצעותם נקבעת חומרת המחלה הם:

  • BSA ‏ (Body Surface Area) - בשיטה זו אחוז אחד של שטח הגוף נקבע על פי כף ידו של המטופל. על פי מדד זה מקובל לסווג את המחלה לשלוש דרגות חומרה (קלה- עד 3%, בינונית-10%-3% וקשה - למעלה מ־10%).
  • מדד נוסף שבו מרבים להשתמש במחקרים קליניים הוא PASIVI‏ (Psoriasis Area and Severity Index), כלי חישוב כמותי הכולל את המשתנים הבאים: דרגת האודם, עובי הרובד, עובי הקשקש, מידת פיזור הנגעים ומיקומם. הדירוג נע בין 0 (הפוגה מוחלטת) ל־72 (חומרה מרבית).

ברוב המחקרים הקליניים הבודקים יעילותה של תרופה נחשב ׳75 PASI׳ כמדד העיקרי להגדרת הצלחה טיפולית. כלומר, מספר המטופלים אצלם חל שיפור של 75% ומעלה בתום תקופת המעקב בהשוואה למצבם בזמן הגיוס. מדד חשוב נוסף, המדרג את איכות חיי המטופל הוא DLQI ‏(Dermatology Life Quality Index). הדירוג נע בין 0 (ללא כל פגיעה באיכות החיים) ל־30 (פגיעה מרבית באיכות החיים).

הטיפול בפסוריאזיס

ככלל, הטיפול בפסוריאזיס נקבע על פי חומרת המחלה ומיקום הפריחה. הטיפול במחלה מגוון וכולל את התכשירים הבאים:

  • משחות - בעיקר על בסיס קורטיקוסטרואידי (לבד או בשילוב עם קלציפוטריול - נגזרת של ויטמין D). בשל החשש מספיגה מערכתית לאורך זמן וכן תופעות לוואי מקומיות, כגון אטרופיה עורית, מוגבל השימוש בתכשירים אלה מבחינת משך והיקף שטח המריחה.
תכשיר נוסף הוא עטרן (Coal tar) ולרוב נעשה בו שימוש במסגרת אשפוז או אשפוז יום ובשילוב עם קרינת UVB. שיטה זו של שילוב מכונה ״שיטת גקרמן״
  • פוטותרפיה - טיפול המבוסס על חשיפת החולה באופן מבוקר לאור על־סגול מסוג UVB) B ) או A ‏ (UVA). האחרון נעשה בשילוב עם PSORALEN, חומר פוטוטוקסי הניתן בכמוסות או בתמיסת השריה (באמבט). שילוב זה מכונה PUVA. משערים שהקרניים העל־סגוליות מעכבות את התהליך הדלקתי ואת שגשוג תאי האפידרמיס. פוטותרפיה נחשבת לשיטת טיפול בטוחה ויעילה. עם זאת עלולות להתפתח תגובות לא רצויות הן בטווח הקצר (כגון כוויה) והן בטווח הארוך (כגון הזדקנות מואצת של העור וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן עור)
  • טיפול אקלימי בים המלח - מבוסס בעיקר על חשיפה מבוקרת לשמש
  • טיפולים סיסטמיים ותיקים - מתוטרקסט (Methotrexate), תרופה המשמשת לטיפול במגוון מחלות דלקתיות ופועלת בפסוריאזיס על ידי עיכוב התהליך הדלקתי בעור
  • אציטרטין, Neotigason) Acitretin, רטינואיד-נגזרת של ויטמין A). אופן הפעולה המשוער של התרופה הוא השפעתה המיטיבה על התמיינות ושגשוג תאי האפידרמיס והפעילות החיסונית
  • ציקלוספורין (Cyclosporine) היא תרופה הפועלת באופן מהיר באמצעות דיכוי התהליך החיסוני בעור
  • טיפול ביולוגי - בעשור האחרון אושרו לטיפול בפסוריאזיס ארבע תרופות ביולוגיות:
    • (Etanercept (Enbrel
    • (Infliximab (Remicade
    • (Adalimumab (Humira, שלושתן כנגד הציטוקין
    • TNF-α ו- Stelara) UstekinumaM) המכוונת כנגד 12/23 IL

הטיפול הביולוגי ניתן רק לאחר שלא הושגה הטבה מספקת עם הטיפולים האחרים שפורטו לעיל, ובהתאם להנחיות שנקבעו בסל התרופות. כל התרופות ניתנות בהזרקה תת-עורית, למעט Inliximab הניתנת בעירוי תוך ורידי.

ככלל, נחשבים טיפולים אלה כיעילים ובטוחים לטיפול בפסוריאזיס. עם זאת, לא כל טיפול מביא להטבה הרצויה או שלאורך זמן ייתכן פיחות בהשפעתו המיטיבה. במקרים אלה נדרש מעבר בין טיפול ביולוגי אחד למשנהו. במחקרים אחדים נמצא שמעבר בין נוגדי TNF-α עשוי להיטיב עם המטופל[2], אולם מרבית המחקרים מצביעים על פגיעה ביעילות התגובה אצל אותם חולים לטיפול השני והשלישי בהשוואה למטופלים ״נאיבים״ בתכשיר מקבוצה זו[3]. כך הדבר גם במעבר מ-Etanercepra ל- Ustekinumab‏[4].

נוגדי Interleukin-17A

בשנת 2003 נתגלה הציטוקין IL-17A, כתוצר של שפעול שורת תאי T מסייעים חדשה על ידי 23-IL, שהוגדרה שנתיים מאוחר יותר כ־י1117ד. בנוסף, מיוצר IL-17A גם על ידי תאים אחרים, בהם נויטרופילים ותאי מסט. נמצא של-IL-17A תפקיד חשוב בפתוגנזה של פסוריאזיס. תאי האפידרמיס מהווים מטרה מרכזית לציטוקין זה. התקשרות IL-17A לקולטנים על פני תאי האפידרמיס מביאה ליצירת כימוקינים וציטוקנים על ידם, בהם גם TNF-α, ועל ידי כך להגברת התהליך הדלקתי בתהליך מעגלי (תרשים מס׳ 1) ולשגשוגם המואץ של תאי האפידרמיס[5].

תרשים 1. IL-17A Driven Psoriasis Pathogenesis

בעקבות ממצאים אלה פותחו שני נוגדנים חד־שבטיים לעיכוב IL-17A:

  • Ixekizumab (של חברת Eli Lilly)
  • R ,Cosentyx) Secukinumab Novartis)

האחרון אושר לטיפול בפסוריאזיס בינונית-קשה בארצות הברית ובאירופה בינואר 2015, ובחודש אוגוסט 2015 אושר להתוויה זו גם בישראל.

Cosentyx היא נוגדן חד־שבטי ממקור אנושי המנטרל את פעילותו של IL-17A. במחקר קליני, פאזה III, שבו נבדקה יעילות התרופה במינון 300 מ״ג (הזרקה תת-עורית מדי שבוע ב־5 השבועות הראשונים ובהמשך כל 4 שבועות) בפסוריאזיס בינונית עד קשה, הושגה הטבה של 75% ומעלה (75 PASI) בקרב 81.6% מהמטופלים לעומת 4.5% מקרב מקבלי האינבו לאחר 12 שבועות טיפול. בתום תקופה זו נרשמו שיפור של 90% (90 PASI) בקרב 59% מהמטופלים והפוגה מוחלטת (100 PASI) בקרב 28.6% מתוכם. ב־80.5% נשמר 75 PASI לאורך 52 שבועות.

יעילות התרופה נבדקה גם מול שתי תרופות ביולוגיות המצויות בסל התרופות.

במחקר השוואתי שנערך מול Enbrel נמצאה Cosentyx יעילה יותר באופן משמעותי. בתום 52 שבועות נמדד 75 PASI של 84.3% בקרב מטופלי Cosentyx לעומת 72.5% ממטופלי Etanercept. לא נמצא הבדל מהותי בשיעור ובאופי תופעות הלוואי בין שני הטיפולים. תופעות הלוואי העיקריות היו קלות יחסית וכללו נזופריניגיטיס, כאב ראש ושלשול[6].

במחקר השוואתי שנערך מול Ustekinumab הושג, לאחר 16 שבועות, 90 PASI בקרב 79% ממטופלי Cosentyx לעומת 57.6% מהמטופלים ב-Ustekinumab. שיפור של 100%, כלומר הפוגה מוחלטת, הושג ב־44.3% מהמטופלים ב-Cosentyx לעומת 28.4% במטופלי Ustekinumab. גם כאן לא נמצא הבדל מהותי בפרופיל הבטיחותי בין התרופות[7].

היבט נוסף שנבדק בשני המחקרים ההשוואתיים שלעיל היה מדד איכות החיים (DLQI). במחקר הראשון נמדד שיפור ממוצע של 10.4(-) (ירידה מדירוג ממוצע של 13.3-בתחילת המחקר ל־2.9 בתום 12 שבועות) בקרב מטופלי Cosentyx. במחקר השני ירד DLQ171 ל־0/1 בתום 16 שבועות בקרב 71.9% מהמטופלים בתרופה. כלומר, חל שיפור משמעותי בקרב איכות חייהם של מרבית המטופלים.

Cosentyx היא תרופה ביולוגית חדשה ויעילה לטיפול בפסוריאזיס וולגריס, הפועלת במנגנון שונה מהתרופות הביולוגיות הקיימות, בעלת פרופיל בטיחות דומה ומהווה אפשרות טיפולית משמעותית נוספת במקרים שבהם מתקיימים הקריטריונים לטיפול ביולוגי. התרופה ניתנת בזריקות תת-עוריות במינון 300 מ״ג, מדי שבוע בחודש הראשון ובהמשך אחת ל־4 שבועות.

ביבליוגרפיה

  1. Richard MA, Barnetche T, Horreau C et al. Psoriasis, cardiovascular events, cancer risk and alcohol use: Evidence-based recommendations based on systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; suppl. 3, 2-11
  2. Bissonnette R, Bolduc C, Poulin Y et al. Efficacy and safety of Adalimumab in patients with plaque psoriasis who have shown unsatisfactory response to Etanercept. J Am Acad Dermatol 2010; 63:228-34
  3. Woolf RT, Smith CH, Robertson K et al. Switching to Adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on Etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010; 163: 889-892
  4. Griffith CEM, Strober BE, Kerkhof van de P et al. Comparison of Ustekinumab and Etanercept for moderate to severe psoriasis. N Eng J Med 2010; 362:118-128
  5. Lynde C, Poulin Y, Vender R et al. Interleukin 17A: Toward a new understanding of psoriasis pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2014;71:141-150
  6. Langley R, Elewsky BE, Lebwohl M et al. Secukinumab in psoriasis-Results of two phase 3 trials. N Eng J Med 2014; 371: 326-38
  7. Thaci D, Blauvelt A, Reich K et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400-9

קישורים חיצוניים

פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015, medic


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל זיו מרפאת פסוריאזיס, מחלקת עור, המרכז הרפואי העמק, עפולה (יוצר\י הערך)