מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן המעי הגס באוכלוסיות שונות - Colon cancer in different populations

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


סרטן המעי הגס באוכלוסיות שונות
Colon cancer in different populations
Blausen 0246 ColorectalCancer.png
שני מיקומים אפשריים לסרטן מעי גס
שמות נוספים סרטן המעי הגס באוכלוסייה הצעירה; סרטן המעי הגס באוכלוסייה המבוגרת
ICD-9 153.0

-154.1

יוצר הערך ד"ר נעמה הלפרן, ד"ר הדר גולדוסר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן מעי גס וחלחולת

סרטן המעי הגס באוכלוסייה הצעירה

רקע

סרטן המעי הגס והחלחולת הוא גורם התחלואה והתמותה השני בשכיחותו בישראל. כ־3,000 מקרים חדשים מאובחנים מדי שנה[1]. אבחנה של סרטן המעי הגס והחלחולת בגיל צעיר מ־50 מוגדרת כ"אבחנה בגיל צעיר".

מאז תחילת המאה ה-21 חלה ירידה מתמדת בתחלואה מסרטן המעי גס באוכלוסייה מעל גיל 50. בניגוד לכך, שיעור התחלואה בקרב גברים צעירים לא ירד כלל, ובקרב נשים צעירות נצפתה ירידה קלה בלבד. הנתונים באוכלוסייה הערבית הצעירה מדאיגים עוד יותר, עם עלייה משמעותית בתחלואה הן בגברים והן בנשים מתחת לגיל 50 ‏[1].

מגמות התחלואה בישראל דומות למגמות בארצות הברית. שם מתוארת עלייה בהיארעות מקרי סרטן המעי הגס בצעירים מתחת גיל 50, בניגוד למגמת הירידה בתחלואה במבוגרים. על פי קצב העלייה בתחלואה בארצות הברית, הצפי הוא כי בשנת 2030 היארעות מקרי סרטן המעי הגס בצעירים תוכפל[2].

לעלייה בתחלואה בסרטן המעי הגס בצעירים מספר הסברים אפשריים:

  • אורח חיים - השמנה, היעדר פעילות גופנית, תזונה מערבית עשירה בשומן ־ כולם מעלים סיכון לתחלואה בסרטן המעי הגס.
  • העדר תוכניות סריקה לגילוי מוקדם לאוכלוסייה זו ־ תוכנית הסריקה לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס בארץ מיועדת לאוכלוסייה בגילאי 50–74. צעירים ללא סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס, פוליפים במעי או מחלת מעי דלקתית לא מבצעים בדיקות לגילוי מוקדם.

מאפייני תחלואה בגיל צעיר

תסמונות גנטיות

תחלואה בסרטן המעי הגס על רקע תורשתי נפוצה יותר בחולים צעירים בהשוואה לחולים מבוגרים. לרקע תורשתי לתחלואה קיימת משמעות מבחינת ההתנהגות הביולוגית של הגידול, היקף הניתוח, התגובה לטיפולים שונים ואופי המעקב לאחר ההחלמה.

כל חולה סרטן המעי הגס שגילו פחות מ־50, זכאי לייעוץ ובירור גנטי בסיסי במסגרת סל שירותי הבריאות.

בבדיקה של כ־500 חולי סרטן המעי הגס צעירים לנוכחות מוטציה הקשורה לסיכון מוגבר לתחלואה בסרטן, נמצא כי ב־6%ו מהחולים אותרה מוטציה, זאת בהשוואה לאיתור מוטציה הקשורה לסיכון מוגבר לתחלואה בסרטן בכ־0%ו מחולי סרטן המעי הגס בכל הגילים[3][4].

רוב המוטציות שאותרו גורמות לתסמונת לינץ', המוכרת כתסמונת התורשתית הנפוצה ביותר הגורמת לסיכון מוגבר לסרטן המעי הגס.

גידולי המעי הגס על רקע תסמונת לינץ' מאופיינים באי־יציבות רצפי דנ"א ברקמת הגידול: High microsatellite) MSI-H instability). הפרוגנוזה של גידולי המעי הגס המאובחנים בשלב 2 המציגים MSI-H טובה יותר, וחולים אלו אינם מפיקים תועלת מטיפול כימי משלים. במחלה גרורתית, MSI-H מהווה סמן לתגובה טובה לתרופות מקבוצת האימונותרפיה - PD-1 inhibitors ( 1 - Programmed cell death protein) ויכול לסייע בהתאמת טיפול זה[5].

תסמונות גנטיות נוספות, נדירות יותר, הקשורות בסיכון מוגבר לתחלואה בסרטן המעי הגס הן:

  • פוליפוזיס משפחתי (FAP - Familial Adenomatous Polyposis)
  • פוליפוזיס על רקע מוטציה בגן MUTYH
  • פוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis)
  • תסמונת על רקע מוטציה בגן PTEN
  • תסמונת על רקע מוטציה בגנים POLD ,POLE.

ככל הנראה קיימים גנים נוספים הקשורים בסיכון מוגבר מעט לפתח סרטן המעי הגס.

מחלות מעי דלקתיות

מחלות מעי דלקתיות מגבירות את הסיכון לפתח סרטן המעי הגס עד לפי 5ו מהצפוי באוכלוסייה הכללית. הסיכון תלוי במשך המחלה, היקף מעורבות המעי ופעילות המחלה[6].

שלב האבחנה ומאפייני הגידול

שיעור גבוה יותר של גידולי המעי הגס בצעירים מאובחנים בשלב מאוחר (שלב 3 או 4) יחסית לאוכלוסייה המבוגרת (63% מול 49%) ‏[7]. ייתכן כי ההסבר לכך הוא מודעות נמוכה ודעות מוקדמות בקרב האוכלוסייה הכללית והרפואית בנוגע לאפשרות תחלואה בסרטן המעי הגס בקרב צעירים. החולה עצמו עלול להתעכב בפנייה לגורם רפואי. הגורמים הרפואיים אינם חושדים בממאירות באנשים צעירים, ולכן עלול להיות איחור בבירור המתאים.

גידולי המעי הגס בצעירים ממוקמים יותר במעי השמאלי ובחלחולת, מאופיינים בהתמיינות נמוכה, הפרשת ריר ומראה "טבעת חותם"[7]. חלק מהמאפיינים הללו קשורים לסיכוי נמוך יותר לריפוי.

אופן הטיפול

באבחנה של סרטן מעי גס גרורתי קיים סיכוי לריפוי בעזרת כירורגיה אגרסיבית (כבד, ריאות וחלל הצפק) כימותרפיה וקרינה. מטופלים צעירים מגיעים לרוב במצב גופני טוב ללא מחלות רקע. ניתן לשקול שילוב של טיפולים שונים במטרה להביא לריפוי או לשפר את סיכויי ההישרדות עם המחלה.

תופעות הלוואי והשלכות הטיפול

פגיעה בתפקוד המיני מתוארת בשיעור של עד 40% מחולי סרטן חלחולת עם תפקוד מיני שמור טרם הטיפול[8]. חלק מהחולים מתחת לגיל 50 מעוניינים בשימור פריון, ויש לשקול נושא זה לאחר האבחנה. לגברים יוצע שימור זרע טרם טיפול כימי או קרינתי.

אל-וסת קבועה לאחר טיפול כימי בסרטן המעי הגס מדווחת בשיעור של עד 16% מהנשים, והיא תלויה בגיל המטופלת[9]. בנשים שטופלו בכימוקרינה לאגן בשל סרטן חלחולת, שיעור האל־וסת מגיע ל־94%[10]. ניתן לבצע הליך להסטת השחלות משדה הקרינה, במטרה לשמר את פעילותן ולהקטין את הסיכון לאל־וסת ולתופעות גיל המעבר במטופלות צעירות.

סיכום סרטן המעי הגס בצעירים

סרטן המעי הגס בצעירים היא מחלה עם מאפיינים ייחודיים כמתואר. מודעות נמוכה לאפשרות של סרטן בצעירים עלולה להוביל לאיחור באבחנה ולשיעור גבוה של מקרים המאובחנים בשלב של מחלה מתקדמת.

מנגד, קיים סיכון גבוה יותר לאיתור שינויים תורשתיים שגרמו להתפתחות המחלה וניתן לכוון לאפשרויות טיפוליות ייחודיות. העובדה כי מדובר לרוב באנשים במצב בריאותי טוב, מאפשרת טיפול אגרסיבי יותר מאשר בחולים מבוגרים, ואולי שיפור בסיכויי ההישרדות.

קיימים גורמים היכולים להפחית את הסיכון לתחלואה ולשפר את שיעורי הריפוי מסרטן המעי הגס - שמירה על אורח חיים בריא, הכולל משקל גוף תקין, פעילות גופנית והימנעות מעישון. קיימים מספר מחקרים המצביעים על כך ששימוש באספירין באופן קבוע מפחית את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס הן באוכלוסייה בסיכון ממוצע והן באוכלוסייה בסיכון גבוה, כגון נשאי תסמונת לינץ'[11][12].

סרטן המעי הגס באוכלוסייה המבוגרת

ככלל, סרטן המעי הגס הוא מחלה של האוכלוסייה המבוגרת. הגיל החציוני בעת האבחנה הוא 68, ויותר משליש מהחולים מאובחנים לאחר גיל 75[13]. לכן האוכלוסייה המבוגרת מהווה חלק מהותי בקרב חולים עם סרטן המעי הגס, ולאור תוחלת החיים בעולם המערבי שעולה באופן עקבי, היארעות סרטן המעי הגס באוכלוסייה המבוגרת צפויה לעלות עוד[14]. בספרות קיימים מחקרים שונים המאפיינים את האוכלוסייה המבוגרת עם סרטן המעי הגס, אולם ה-cut-off באותם מחקרים אינו אחיד, מתחיל מגיל 65 ואף מגיע לגיל 80. בסקירה הבאה נתאר את הספרות הקיימת, כשמרבית המידע מתייחס לאוכלוסייה מעל גיל 75.

ייתכן שלחולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס יש מאפיינים ייחודיים בהשוואה לחולים צעירים יותר. מבחינה דמוגרפית, ישנן עבודות שהראו כי בשכבת הגיל המבוגרת, שכיחות סרטן המעי הגס בנשים גבוהה יותר מאשר בגברים[15], אם כי ממצא זה אינו עקבי[16]. בישראל התפלגות המוצא בקרב האוכלוסייה עם סרטן המעי הגס משתנה עם קבוצות הגיל. בעוד שבקרב צעירים עם סרטן המעי הגס שכיחות הערבים עם סרטן גבוהה יחסית, במבוגרים שכיחות הערבים נמוכה ושכיחות החולים ממוצא אשכנזי גבוהה יותר[16]. כצפוי, גורמי סיכון לסרטן המעי הגס, כמו סיפור משפחתי של ממאירות, מחלת מעי דלקתית ותסמונות גנטיות הקשורות לסרטן כמו familial adenomatous polyposis ו-hereditary non-polyposis colon cancer, שכיחים יותר באוכלוסייה הצעירה בהשוואה לחולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס[16].

בדיקות סריקה לסרטן המעי הגס הובילו לירידה מתמדת בהיארעות הסרטן ולשיפור עקבי בתמותה[17]. על פי ההנחיות המקובלות, באוכלוסייה עם סיכון ממוצע מומלץ להפסיק ביצוע בדיקת סריקה לסרטן המעי הגס אחרי גיל 75[17]. אולם לאור העלייה המתמדת בתוחלת החיים והעלייה בהיארעות סרטן המעי הגס באוכלוסייה המבוגרת, עולים ספקות לגבי הגיל הרצוי להפסקת בדיקות אלה[18]. ייתכן שיש מקום להתאים באופן אישי את ההחלטה על ביצוע בדיקת סריקה לסרטן המעי הגס, בהתאם לתחלואה נוספת, מצב תפקודי ותוחלת החיים הצפויה.

בהשוואה לאוכלוסייה צעירה יותר, לחולים מבוגרים יש נטייה מוגברת להופעת גידול בקולון הימני[15][16].. ממצא זה יכול לרמז שסרטן המעי הגס באוכלוסייה המבוגרת עשוי להיות קשור בפתופיזיולוגיה שונה מזו של האוכלוסייה הממוצעת. כך למשל, שינויים גנטיים מסוג MSI-H) microsatellite instability high) שכיחים יותר בגידולים הממוקמים בצד ימין. עם זאת, אין מידע מספק שתומך בכך ש-MSI-H נמצא בשכיחות גבוהה יותר באוכלוסייה המבוגרת. מידע עדכני הראה שבהשוואה לגידולים בצד שמאל, גידולים בצד ימין קשורים בסיכון גבוה יותר לתמותה[19]. ייתכן שהבדל זה קשור בפרופיל גנטי או מולקולרי שונה בין גידולים בצד ימין לצד שמאל, דבר העשוי לתמוך בפתופיזיולוגיה שונה בקרב חולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס.

חולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס מהווים אוכלוסייה רבגונית מבחינת תחלואה ותוחלת חיים צפויה. ההישרדות וסיבוכי הטיפול עשויים להיות מושפעים ממחלות רקע שונות, אשר שכיחות יותר במבוגרים. ההשפעה הישירה של הגיל על הישנות ותמותה הקשורה לסרטן אינה ברורה. ישנם מחקרים שהראו כי הישרדות חולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס גרועה יותר מהישרדות של חולים צעירים יותר[16], בעוד מחקרים אחרים הראו כי אין הבדל בהישרדות ובשיעור הסיבוכים בין חולים מבוגרים לצעירים[20].

הימנעות מטיפול באוכלוסייה מבוגרת

החשיבות של טיפול סיסטמי וניתוחי בחולים עם סרטן המעי הגס מבוססת היטב הן בקרב חולים עם מחלה מקומית והן בקרב חולים עם מחלה גרורתית. למרות זאת, חולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס מקבלים טיפול סיסטמי או עוברים התערבות ניתוחית בשכיחות נמוכה יותר[16]. גם כאשר מוצע טיפול אונקולוגי, שכיח מתן טיפול אגרסיבי פחות (כמו שימוש בכימותרפיה מסוג אחד לעומת משלב של תרופות) או טיפול במינון מופחת יותר, זאת למרות העדר התוויית נגד ברורה[16]. המידע הקיים לגבי התועלת של טיפול אונקולוגי בחולים מבוגרים על סרטן המעי הגס אינו עקבי. בעוד שיש מידע מצטבר המראה תועלת לכימותרפיה והתערבות ניתוחית באוכלוסייה המבוגרת[21], ישנם מחקרים שלא הראו תועלת להוספת אוקסליפלטין - Oxaliplatin (אלוקסיטין - Eloxatin)‏[22] לטיפול המשלים באוכלוסייה המבוגרת[23], ואחרים הראו סיכון מוגבר יותר לסיבוכים מטיפול אונקולוגי[24]. השכיחות הגבוהה יותר של תחלואה והחשש המוגבר לסיבוכי טיפול בקרב קשישים, קרוב לוודאי מובילים לנטייה לטפל בצורה אגרסיבית פחות ולעיתים אף להימנע מטיפול. אולם אין ביסוס מובהק לגישה זו, וההימנעות מטיפול באוכלוסייה המבוגרת עשויה אף להשפיע לרעה על הפרוגנוזה של אותם חולים.

למרות שחולים מבוגרים מהווים חלק משמעותי מכלל החולים עם סרטן המעי הגס ולמרות שיעורם העולה באוכלוסייה, ייצוגם במחקרים קליניים נמוך משמעותית. Talarico ושותפיו דיווחו כי בניסויים קליניים לבדיקת תרופות חדשות או התוויות חדשות לטיפול בסרטן, חולים בני 75 ומעלה היוו 9% מכלל המשתתפים, בעוד שהם מהווים %ו3 מאוכלוסיית חולי הסרטן בארצות הברית[25]. באופן ספציפי לגבי סרטן המעי הגס, חולים מעל גיל 65 וחולים מעל גיל 70 מהווים רק 40% ו־4%ו מהחולים המשתתפים בניסויים קליניים בהתאמה, למרות שהם מהווים חלק גדול בהרבה מכלל האוכלוסייה עם סרטן המעי הגס[26]. הייצוג הנמוך של האוכלוסייה המבוגרת במחקרים קליניים מקשה את קבלת ההחלטות בטיפול בחולים אלו, והטיפול המיטבי באוכלוסייה המבוגרת לא ברור.

לסיכום, חולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס מהווים חלק גדול מכלל האוכלוסייה עם סרטן המעי הגס, ושכיחותם צפויה לעלות. קיים מידע מצטבר על מאפיינים שונים בקרב האוכלוסייה הזו, מה שעשוי לרמז על פתופיזיולוגיה שונה. הטיפול הרצוי בחולים עם סרטן המעי הגס עשוי להיות שונה מהטיפול שניתן לאוכלוסייה הצעירה יותר, אך הכללתם של חולים מבוגרים במחקרים קליניים פרוספקטיביים מוגבלת, ולכן יש קושי בביסוס הטיפול המיטבי בחולים אלו. יש צורך במחקרים נוספים של חולים מבוגרים עם סרטן המעי הגס על מנת להבין טוב יותר את הייחודיות שלהם ולבסס טיפול מיטבי באוכלוסייה זו.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Israel National Cancer Registry. Colorectal cancer in Israel - data update. Tel Hashomer: ICDC;2017 Mar. [Press release]. [Hebrew]. Available from: http://www. cancer.org.il.
  2. Bailey CE, Hu CY, You YN, et al. Increasing disparities in the age-related incidences of colon and rectal cancers in the United States, 1975-2010. JAMA Surg. 2015 Jan;150(1):17-22.
  3. Pearlman R, Frankel WL, Swanson B, et al. Prevalence and spectrum of germline cancer susceptibility gene mutations among patients with early-onset colorectal cancer. JAMA Oncol. 2017 Apr 1;3(4):464-71. See comment in PubMed Commons below
  4. Yurgelun MB, Kulke MH, Fuchs CS, et al. Cancer susceptibility gene mutations in individuals with colorectal cancer. J Clin Oncol. 2017 Apr 1;35(10):1086-95. Epub 2017 Jan 30.
  5. Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in tumors with mismatch-repair deiciency. N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2509-20. Epub 2015 May 30.
  6. Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med. 1990 Nov 1;323(18):1228-33.
  7. 7.0 7.1 You YN, Xing Y, Feig BW, et al. Young-onset colorectal cancer: is it time to pay attention? Arch Intern Med. 2012 Feb 13;172(3):287-9. Epub 2011 Dec 12.
  8. Ho VP, Lee Y, Stein SL, et al. Sexual function after treatment for rectal cancer: a review. Dis Colon Rectum. 2011;54(1):113-25.
  9. Cercek A, Siegel CL, Capanu M, et al. Incidence of chemotherapy-induced amenorrhea in premenopausal women treated with adjuvant FOLFOX for colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2013 Sep;12(3):163-7. Epub 2013 Jul 17.
  10. Wan J, Gai Y, Li G, Tao Z, et al. Incidence of chemotherapy and chemoradiotherapy-induced amenorrhea in premenopausal women with stage II/III colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2015 Mar;14(1):31-4. Epub 2014 Sep 28.
  11. Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, et al. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2011 Jan;377(9759):31-41. Epub 2010 Dec 6.
  12. Burn J, Gerdes AM, Macrae F, et al. Long-term effect of aspirin on cancer risk in carriers of hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 randomised controlled trial. Lancet. 2011 Dec 17;378(9809):2081-7. Epub 2011 Oct 27.
  13. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). Fast Stats. Available from: https://seer.cancer.gov. Accessed June, 2017.
  14. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1196-208.
  15. 15.0 15.1 Patel SS, Nelson R, Sanchez J, et al. Elderly patients with colon cancer have unique tumor characteristics and poor survival. Cancer. 2013 Feb 15;119(4):739-47. Epub 2012 Sep 25.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 Goldvaser H, Katz Shroitman N, Ben-Aharon I, et al. Octogenarian patients with colorectal cancer: characterizing an emerging clinical entity. World J Gastroenterol. 2017 Feb 28;23(8):1387-96.
  17. 17.0 17.1 Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016 Jun 21;315(23):2564-75.
  18. Saini SD, Vijan S, Schoenfeld P, et al. Role of quality measurement in inappropriate use of screening for colorectal cancer: retrospective cohort study. BMJ. 2014 Feb 26;348:g1247.
  19. Petrelli F, Tomasello G, Borgonovo K, et al. Prognostic survival associated with left-sided vs right-sided colon cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol. 2016 Oct 27. [Epub ahead of print].
  20. Fukuchi M, Ishibashi K, Tajima Y, et al. Oxaliplatin-based chemotherapy in patients aged 75 years or older with metastatic colorectal cancer. Anticancer Res. 2013 Oct;33(10):4627-30.
  21. Papamichael D, Audisio R, Horiot JC, et al. Treatment of the elderly colorectal cancer patient: SIOG expert recommendations. Ann Oncol. 2009 Jan;20(1):5-16. Epub 2008 Oct 15.
  22. או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים.
  23. Sanoff HK, Carpenter WR, Sturmer T, et al. Effect of adjuvant chemotherapy on survival of patients with stage III colon cancer diagnosed after age 75 years. J Clin Oncol. 2012 Jul 20;30(21):2624-34. Epub 2012 Jun 4.
  24. Booth CM, Nanji S, Wei X, et al. Management and outcome of colorectal cancer liver metastases in elderly patients: a population-based study. JAMA Oncol. 2015 Nov;1(8):1111-19.
  25. Talarico L, Chen G, Pazdur R. Enrollment of elderly patients in clinical trials for cancer drug registration: a 7-year experience by the US Food and Drug Administration. J Clin Oncol. 2004 Nov 15;22(22):4626-31.
  26. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, et al. Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med. 1999 Dec 30;341(27):2061-7.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר נעמה הלפרן - השירות לגידולי מערכת העיכול, המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר
ד"ר הדר גולדוסר - מכון אונקולוגי, מרכז הסרטן ע"ש דוידוף, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן