מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן המעי הגס והחלחולת - Colorectal cancer

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף סרטן המעי הגס והחלחולת - Colorectal Cancer לדף הנוכחי.

סרטן המעי הגס והחלחולת
Colorectal cancer
Stomach colon rectum diagram-en.svg
Diagram of the stomach, colon, and rectum
שמות נוספים סרטן המעי הגס, סרטן הקולון, colon cancer, סרטן הרקטום, סרטן החלחולת, סרטן קולורקטאלי
ICD-10 Chapter C 18. Chapter C 20.
ICD-9 153.0
154.1 
יוצר הערך
הערך עודכן על ידי ד"ר ליאור זרניצקי בשנת 2017
 

ראו גםהטיפול בסרטן המעי הגס וסרטן החלחולת - הנחיה קלינית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן מעי גס וחלחולת


אפידמיולוגיה

סרטן המעי הגס והחלחולת (ColoRectal Cancer, CRC) היא מחלה נפוצה וקטלנית. ההיארעות ושיעורי התמותה ממחלה זו משתנים באופן משמעותי באזורים שונים בעולם. מבחינה עולמית, סרטן זה הוא השלישי המאובחן ביותר בגברים והשני בנשים עם 1.4 מיליוני מקרים חדשים וכ-694,000 מקרי תמותה בשנת 2012. ההיארעות הגבוהה ביותר של המחלה היא במדינות מערביות כדוגמת ארצות הברית, אוסטרליה ואירופה והנמוכה ביותר באפריקה ודרום-מרכז אסיה. הבדלים אלו מיוחסים לתזונה ולנטייה גנטית (Genetic) שונה. הסיכון לפתח CRC במהלך החיים בארצות הברית הוא כ-5 אחוזים [1].

השכיחות של סרטן המעי הגס והחלחולת (Rectum) על פי האזורים האנטומיים (Anatomically) השונים מתחלקת כדלקמן:

  • חלחולת – 39 אחוזים
  • פַּרְשְׁדוׂן (Sigmoid colon)‏ – 35 אחוזים
  • המעי הגס העולה – 14 אחוזים
  • המעי הגס הרוחבי – 8 אחוחזים
  • המעי הגס היורד – 4 אחוזים

אטיולוגיה

  • סרטנים תורשתיים: מפורט בהמשך
  • סרטנים אקראיים (Sporadic): סרטנים אלה מהווים כ-85 אחוזים מסרטני המעי הגס והחלחולת. בחולים אלה, המוטציה (Mutation) הגנטית אינה מורשת אלא נוצרת De-novo. המקור הוא Adenoma עם מספר מוטציות, ההולכות ומצטברות עד שישנו פגם בגן מדכא גידול (Tumor suppressor gene) או אונקוגן (Oncogene) הגורם להתמרה סרטנית על ה-Adenoma. למרות שהמוטציות אינן מורשות, אם ישנו קרוב משפחה עם סרטן המעי הגס, הסיכון הוא פי 9-3 מהאוכלוסייה הכללית
  • גורמים סביבתיים: באופן כללי, באוכלוסיות לא עירוניות ובמדינות שאינן מערביות, שכיחות סרטן המעי הגס היא נמוכה יותר. גורמים תזונתיים הנחשבים כבעלי קשר לסרטן המעי הגס הם תזונה עשירה בשומנים מן החי ושומנים בלתי רוויים. גורמים נוספים המעלים שכיחות סרטן המעי הגס הם אלכוהול ועישון. בניגוד לכך תזונה עשירה בסיבים תזונתיים (פירות, ירקות, דגנים מלאים), דגים, אספירין (Aspirin) ופעילות גופנית נמצאו כגורמים מגנים
  • מחלות מעי דלקתיות: ישנו קשר מתועד היטב בין Ulcerative Colitis בהתבטאותה הכרונית לממאירות של המעי הגס. Pancolitis קשורה בסיכון גבוה פי 15-5 לעומת האוכלוסייה הכללית לפיתוח ממאירות אך לעומת זאת מחלה בחלחולת או בחלחולת ובפרשדון לא נמצאה כקשורה בסיכון מוגבר. הקשר בין מחלת Crohn’s לממאירות של המעי הגס פחות ברור אך רוב האיגודים המקצועיים ממליצים על מעקב כאשר יש מעורבות של יותר משליש מהמעי הגס [2].

מצבים טרום ממאירים – פוליפים של המעי הגס והחלחולת

יש שלושה סוגים עיקריים של פוליפים (Polyps):

  1. פוליפ עם גבעול (Pedunculated polyp)
  2. פוליפ ססילי (Sessile polyp) – פוליפ שטוח יותר, ללא גבעול
  3. פוליפ מכתשי

חלוקת הפוליפים מבחינה היסטולוגית:

  1. פוליפ מסוג אדנומה (Adenomatous polyp) – אדנומות הן גידולים שפירים ברירית של המעי הגס שאינם חודרים את ה-Basal membrane. האדנומות נחשבות כגורמים מקדימים (Precursors) לסרטן במרבית המקרים כיוון שהן עוברות התמרה סרטנית (כעבור 10 שנים בדרך כלל). אדנומות מופיעות בממוצע בגיל 50; 10 שנים לפני גיל ההופעה הממוצע של סרטן המעי הגס והחלחולת. קביעת פוטנציאל הממאירות (Malignant potential) של אדנומה הוא על פי גודלה, הסוג ההיסטולוגי שלה ומידת ה-Atypia, כאשר אדנומות הנחשבות מסוכנות הן כאלו מעל 2 סנטימטרים, Villous adenoma, ו-Atypia חמורה.
חלוקת האדנומות על פי הסוג ההיסטולוגי
נטייה לממאירות
באחוזים
שכיחות
באחוזים
סוג האדנומה
40 10 Villous
20 15 Tubulovillous
5 75 Tubular

יש לשקול ניתוח במקרים של:
  • Sessile polyp
  • סיבוכים בקולונוסקופיה (Colonoscopy)
  1. Hyperplastic polyp – נגע קטן מ– 5 סנטימטרים, קיים ב–50 אחוזים מהמבוגרים (הפוליפ השכיח ביותר), ללא סכנה להתמרה סרטנית ולכן ללא צורך בטיפול
  1. Hamartomatous polyp – ללא סכנה להתמרה סרטנית, שכיח בעיקר ב-Diffuse Juvenile Polyposis, יכול לגרום לדמם או להתפשלות מעי (Intussusception)

4. Inflammatory polyp – ללא סכנה להתמרה סרטנית

מצבים טרום ממאירים נוספים

  • דלקת מעי גס על רקע בילהרציה (Schistosomal colitis)
  • חשיפה לקרינה
  • Uretero-colostomy
  • מצב לאחר הוצאת כיס המרה
  • מצב לאחר כריתת תוספתן
  • זיהומים על ידי CMV‏ (Cytomegalovirus)

קליניקה

בשל קצב הגידול האיטי יחסית, יכול לעבור זמן רב בו הגידול גדל ללא תסמינים (לעתים 15-5 שנים). בשלב זה, הגידול יתגלה רק בבדיקות סקר.

התסמינים משתנים בהתאם למיקום הגידול
  • מעי גס ימני: חלק זה של המעי הוא בעל קוטר גדול ודופן דקה, והתוכן הצואתי הוא נוזלי יחסית. מכאן, שגידול גדול יחסית יכול להיות נטול תסמינים. התסמין הבולט ביותר הוא אנמיה (Anemia) ולכן בכל מקרה של אנמיה מחוסר ברזל במבוגר (Microcytic hypochromic anemia) יש לברר גידול במעי הגס. בנוסף ניתן למצוא דם סמוי בצואה. לעתים, החולה יתלונן על כאבים או חוסר נוחות בבטן ימנית. ב–10 אחוזים מהמקרים הגילוי הוא עקב איתור גוש בבדיקה גופנית
  • מעי גס שמאלי: בעל חלל צר יותר והצואה היא חצי מוצקה. לכן, הסימנים הם יותר של שינוי בהרגלי היציאות – מעבר משלשול לעצירות, חסימה חלקית או מלאה. התמונה של חסימת מעי גס יכולה להיות חריפה. דימום הוא שכיח ולרוב כרוני ולא מסיבי. ניתן לראות פסי דם או קרישים קטנים בצואה. לעתים נדירות ההופעה היא של התנקבות (Perforation) עם דלקת הצפק (Peritonitis), או נצור (Fistula) עם בועות אוויר בשתן (Pneumaturia) או הפרשות צואתיות מן הנרתיק
  • חלחולת: הסימן השכיח ביותר הוא דם טרי בצואה (Hematochezia), כאשר הדימום הוא לרוב איטי. בכל אדם מבוגר עם דימום מן החלחולת יש לשלול גידול במקום זה, גם אם נמצאו טחורים. סימן נפוץ נוסף הוא טחירה (Tenesmus)
  • מחלה גרורתית יכולה להיות מלווה בצהבת, גרד ומיימת, או בגניחת דם (Hemoptysis) ושיעול. בבדיקה גופנית, יש לחפש סימנים להתפשטות של המחלה כגון הגדלת בלוטות לימפה מעל לעצם הבריח (Supraclavicular), הגדלה של הכבד, מיימת וסימנים של יתר לחץ דם פורטלי (Portal hypertension). בנוסף יכולים להיות סימנים מערכתיים של כיחשון (Cachexia), צהבת, גרד, שיעול וגניחת דם. חובה כמובן לבצע בדיקת חלחולת תוך חיפוש אחר פוליפים, גושים ונייחות של החלחולת

אבחנה

מעבדה

  • אנטיגן קרצינו-עוברי (Carcinoembryonic antigen, CEA‏) - יכול להיות גבוה בסרטן המעי הגס והחלחולת, אולם אינו קשור באופן ייחודי לסרטן המעי הגס ויכול לעלות גם בסרטנים אחרים של הבטן, בסוכרת, במחלת ריאות חסימתית-כרונית, במעשנים ובשורה של מצבים פתולוגיים אחרים. במטה-אנליזה (Meta-analysis) שבחנה את הרגישות והסגוליות של CEA נמצא כי הן 46 אחוזים ו-89 אחוזים בהתאמה. עם זאת, ה-ASCO‏ (American Society of Clinical Oncology) ממליץ על בדיקת רמות CEA לפני ניתוח כדי לסייע בתכנון הטיפול הניתוחי, מעקב בתר-ניתוחי והערכת פרוגנוזה. חולים עם רמות CEA הגדולות מ-5 ננוגרם/מיליליטר הם בעלי פרוגנוזה ירודה, בכל שלב, לעומת חולים עם רמות נמוכות יותר וחולים בהם רמות ה-CEA לא יורדות לאחר הניתוח הם בסיכון להמשך מחלה פעילה ומצריכים בירור נוסף [3].
  • יש חשיבות לספירת דם כללית ובדיקת תפקודי כבד וכליות

הדמיה

מהרגע שבו ישנה אבחנה על סמך אנמנזה (History), בדיקה גופנית או בדיקת סקר, המטרה היא להשיג ביופסיה ולקבוע שלב של המחלה. כמו כן, יש לשלול אפשרות של מספר מוקדים ראשוניים של סרטן בו זמנית (Synchronous cancer). אמצעי ההדמיה בהם נעשה שימוש הם:

  • חוקן בריום (Barium) להדגמת הגידול ולמציאת נגעים נוספים. חוקן בריום אינו יעיל בהדמיית החלחולת. הממצא הקלאסי הוא "ליבת תפוח" ("Apple core") ומופיע בדרך כלל כאשר מדובר בקרצינומה של המעי הגס השמאלי. אין לבצע חוקן בריום כאשר ישנו חשד לחסימת מעיים או התנקבות
  • קולונוסקופיה באורך המתאים (Rectoscope של 25 סנטימטרים מגיע עד החלחולת, קולונוסקופ קצר של 60 סנטימטרים מגיע עד סוף הפרשדון, קולונוסקופ ארוך מכסה עד המעי העיוור (Cecum), וזוהי הבדיקה הטובה ביותר לכיסוי מוחלט של המעי הגס. לפני ניתוח למטרת ריפוי (Curative) חובה לבצע קולונוסקופיה ארוכה
  • צילום חזה וסונר (Ultrasound) בטן לבדיקת פיזור גרורתי בריאות ובכבד
  • CT‏ (Computer Tomography) בטן או MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) לקביעת פיזור גרורתי (לכבד, יותרת הכליה, שחלות, אגן ובלוטות לימפה) ועומק חדירת הגידול
  • PET‏ (Positron Emission Tomography) – יעיל בעיקר באבחון חזרת גידול אם ישנה עלייה ב–CEA
  • סונר אנדוסקופי (Endoscopic) – יכול לקבוע את עומק חדירת הגידול
  • Sigmoidography גמישה - לאור ריבוי הגידולים בצידו הימני של המעי הגס והימצאותם של מספר גידולים בו זמנית, בדיקה זו לא מומלצת כבדיקה אבחנתית בחולים עם חשד ל-CRC אלא אם כן ניתן לחוש במסה בחלחולת. גם במקרה כזה, נדרשת הערכה של שאר המעי עם קולונוסקופיה

טיפול

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהטיפול בסרטן המעי הגס וסרטן החלחולת - הנחיה קלינית

סרטן המעי הגס

הטיפול בסרטן המעי הגס הוא כירורגי. שלבי הטיפול הם כדלקמן:

  • הכנה - יש להכין את החולה על ידי משלשלים (Sodium phosphate‏, Soffodex), תזונה נוזלית (נוזלים צלולים בלבד 48 שעות לפני הניתוח) והכנה אנטיביוטית (Antibiotics). יום לפני הניתוח נותנים לחולה Gentamycin‏, Flagyl‏ (Metronidazole) ו-Erythromycin. בבוקר הניתוח נותנים Metronidazole ו-Zinacef‏ (Cefuroxime) וממשיכים במנה נוספת ב–24 שעות לאחר הניתוח. מטרת ההכנה היא בין היתר לנקות את המעי מחיידקים Anaerobics ומחיידק E.coli, האחראים לחלק גדול מן הזיהומים הבתר-ניתוחיים
  • הניתוחים עצמם –
    • גידול במעי הגס הימני - מבצעים ניתוח לכריתת המעי הגס הימני (Right Hemicolectomy) כולל 10 סנטימטרים רחיקניים של המעי הדק הסופי (Terminal ileum). כלי הדם המוצאים בניתוח הם העורק הימני של המעי הגס (Right Colic artery) והעורק ה-Ileocolic
    • גידול במעי הגס הרוחבי - מבצעים ניתוח מורחב של כריתת המעי הגס הימני (Extended Right Hemicolectomy). מוציאים את אותם העורקים ובנוסף את עורק המעי האמצעי (Middle colic artery)
    • גידול במעי הגס השמאלי – מבצעים ניתוח לכריתת המעי הגס השמאלי (Left Hemicolectomy). הניתוח כולל הוצאה של עורק המעי השמאלי (Left Colic artery)
    • כאשר ישנם נגעים במספר אזורים שונים – מבצעים ניתוח כריתה תת שלמה של המעי הגס (Subtotal colectomy)
    • בכל מקרה, יש להשאיר שוליים נקיים של 5 סנטימטרים לפחות
  • בניתוחי חירום בשל חסימה או דימום, יש לשקול אחד מבין הטיפולים הבאים:
    • כריתה תת שלמה – ניתן לבצע ללא הכנה כיוון שמבצעים השקה (Anastomosis) עם המעי העקום (Ileum). ניתוח זה מבוצע בעיקר כאשר מדובר על גידול במעי הגס הימני
    • הסרה של המעי הגס הנגוע והשקה ראשונית לאחר שטיפה תוך ניתוחים (Intraoperative lavage). מדובר בניתוח חד שלבי
    • הסרה, השקה ופיום מגן של המעי העקום (Protective ileostomy) או פיום מגן של המעי הגס (Protective colostomy)
    • במידה והייתה התנקבות, יש לעשות פיום מגן בכל מקרה, בשל הדלקת המרובה והקושי בריפוי
  • הטיפול הכימותרפי לסרטן המעי הגס לאחר הכריתה כולל Fluorouracil‏ (Fluorouracil, 5FU) בתוספת Levamisole או Leucovorin. טיפול זה מקובל בחולים בשלב III ומעלה
  • מעקב – חשוב במיוחד בארבע השנים הראשונות, בהן מתרחשות 90 אחוזים מהחזרות. מומלץ לבצע קולונוסקופיה פעם בשנה, ניתן לבדוק רמות CEA ותפקודי כבד. במידה וישנה בעיה באחד מאלה יש לבצע CT בטן וצילום חזה

סרטן החלחולת

הטיפול הוא ניתוחי כאשר המטרה היא הסרה של הגידול עם שוליים נקיים. ההשקה חייבת לשמור על אספקת דם טובה, ללא מתח, תוך שמירה של הסוגר (Sphincter). במידה שלא ניתן לבצע את כל אלה, יש לבצע הסרה של כל הגידול ולהשאיר את החולה עם פיום. שלבי הטיפול הם:

  • הכנה - בנוסף להכנה מכאנית ואנטיביוטית לפני הניתוח, יש לשטוף את החלחולת במי מלח (Saline) וב-Polydine‏ (Povidone iodine)
  • הניתוח עצמו - מבצעים קשירה של עורק מצע המעי התחתון (Inferior mesenteric artery), חותכים את המעי הגס בין המעי הגס היורד לבין הפרשדון ותופרים את המקטע הקרבני בקשר מסוג Purse. לאחר מכן מבצעים Dissection של הפרשדון והחלחולת [כולל שומן סובב חלחולת (Peri-rectal). הכריתה עצמה כוללת 10 סנטימטרים קריבניים נקיים, 2 סנטימטרים רחיקניים נקיים ובלוטות לימפה. על פי גובה הגידול יש לקבוע את סוג הניתוח:
    • 3\1 עליון של החלחולת – חיתוך קדמי (Anterior resection)
    • 3\1 אמצעי של החלחולת – חיתוך קדמי נמוך (Low anterior resection)
    • 3\1 תחתון של החלחולת – חיתוך קדמי נמוך מאוד (Very low anterior resection) או חיתוך בטני-פרינאלי (Abdomino-perineal resection). בכל מקרה של פגיעה בתפקוד הסוגר של פי הטבעת יש לבצע ניתוח מסוג זה
  • לאחר הכריתה – טיפול כימותרפי ב-Fluorouracil והקרנות, כאשר מדובר בשלב II ומעלה
  • הקרנות - ניתן לבצע טיפול ב-Neoadjuvant קדם-ניתוחי על ידי הקרנה. אפשרות אחת היא הקרנה למשך 5 ימים ומיד אחר כך ניתוח, אפשרות נוספת היא הקרנה למשך 5 שבועות, המתנה של 7 שבועות ואז ניתוח (דבר הגורם להקטנה של הגידול ומקל על האפשרות הניתוחית). באדם שלא עבר כלל הקרנות לפני הניתוח וישנו ספק לגבי טיב ההסרה, ניתן להקרין לאחר הניתוח (עם זאת הקרנה זו כרוכה בפגיעה בהשקה). בכל מקרה, טיפול זה משפר הישרדות ומוריד חזרה של המחלה בעיקר בסרטן החלחולת

מחלה גרורתית

  • רוב החולים עם מחלת גרורתית, פרט לחולים עם התפשטות ריאתית או כבדית, אינם ברי ריפוי. בחולים אלו הטיפול כיום הוא בעיקר פליאטיבי (Palliative) על ידי כימותרפיה מערכתית. טיפול זה מאריך את השרידות החציונית והשרידות ללא התקדמות מחלה (Progression-Free Survival, PFS). הטבה זו מושגת בעיקר על ידי שימוש בהנחיות טיפוליות בכימותרפיה המכילים Fluorouracil יחד עם Irinotecan או Oxaliplatin (מעכבי VEGF‏, Vascular Endothelial Growth Factor). למרות שאין מחקרים שהשוו הנחיות טיפיוליות אלו לכימותרפיה בלבד השרידות החציונית כיום היא מעל שנתיים לעומת 6-5 חודשים בעבר
  • נעשים ניסיונות לפתח טיפולים יעילים יותר באמצעות מעכבי EGFR‏ (Epidermal Growth Factor Receptor) [עבור חולים ללא מוטציה (Mutation) ב-BRAF‏ (B-Raf proto-oncogene) ומעכבי CTLA4‏ (Cytotoxic T-Lymphocyte-associated Antigen Protein 4) ו-PD-1‏ (Programmed cell Death protein 1). ‏PD-1 ו-CTLA4 הם חלבוני Immune checkpoint הגורמים לדיכוי של מערכת החיסון על ידי הפחתת הפעילות הדלקתית של תאי T. מחקר חדש מסוג פאזה (Phase)‏ 2 בשם CheckMate142 בחן את היעילות של Nivolumab ו-Ipilimumab בטיפול ב-CRC גרורתי עם וללא אי-יציבות Microsatellite גבוהה [4]‏. Nivolumab היא נוגדן IgG4‏ (Immunoglobulin G4) אנושי חד שבטי המעכב את PD-1 ובכך מעודד תגובה דלקתית אנדוגנית (Endogenic) כנגד תאי הגידול בעוד ש-Ipilimumab הינה נוגדן חד שבטי כנגד CTLA4. שתי התרופות הן בעלת השפעה עצמאית וסינרגסיטית (Synergic). אי יציבות Microsatellite‏ (High level MicroSatellite Instability, MSI-H) קשורה בביטוי יתר של Immune checkpoint regulators ולכן תרופות אלו אמורות להיות יעילות במיוחד בתת-סוג זה של גידולים. במחקר הוכללו חולים עם CRC מאובחנת היסטולוגית (Histology) ומחלה גרורתית בני 18 שנים ומעלה, מצב תפקוד ECOG‏ (Eastern Cooperative Oncology Group) של 1-0 והתקדמות מחלה לאחר טיפול קודם או סירוב ליטול כימותרפיה. החולים היו בשלבים שונים של המחלה ועם מוטציות ב-KRAS‏ (K-ras gene) ו-BRAF. מתוך החולים עם MSI-H שקיבלו Nivolumab בלבד (3 מיליגרם/קילוגרם) ל-25.5 אחוזים הייתה תגובה לטיפול וב-29.8 אחוזים נוספים המחלה נותרה יציבה. בחולים שקיבלו Nivolumab (‏3 מיליגרם/קילוגרם) ו-Ipilimumab (‏1 מיליגרם/קילוגרם) ב-33.3 אחוזים מהחולים נצפתה תגובה לטיפול וב-51.9 אחוזים מהחולים המחלה נותרה יציבה. שיעור השרידות ללא התקדמות מחלה (Progression-Free Survival, PFS) היה 66.6 אחוזים בזרוע המשולבת לאחר 6 חודשים ו-45.9 אחוזים בזרוע התרופה הבודדת לאחר שנה. שיעור השרידות כללית היה 85.1 אחוזים בזרוע הטיפול המשולב לאחר 9 חודשים ו-65.6 אחוזים לאחר שנה בזרוע הטיפול עם התרופה הבודדת. זמן השרידות החציוני בזרוע התרופה הבודדת היה 17.1 חודשים. בחולים ללא אי-יציבות Microsatellite‏ (MicroSatellite Stable, MSS) נצפו זמני שרידות חציונית קצרים יותר. תופעות לוואי עיקריות של הטיפול כללו עייפות, שלשולים, גרד, בחילה וחום. 2.9 אחוזים ו-13.3 אחוזים מהחולים עם MSI-H בזרוע הטיפול הבודד והטיפול המשולב בהתאמה הפסיקו טיפול בעקבות תופעות לוואי. החוקרים מצאו כי תגובה לטיפול מתקבלת ללא קשר לביטוי PD-L1‏ (Programmed Death-Ligand 1), המצאות מוטציית BRAF או KRAS ורקע משפחתי של תסמונת Lynch. חולים שקיבלו טיפול עם Nivolumab דיווחו על שיפור משמעותי באיכות החיים כך שלאחר 19 שבועות טיפול חולים שהתמידו בטיפול דיווחו על איכות חיים השווה לאוכלוסייה הכללית. תוצאות מחקר זה הדגימו כי טיפול עם Nivolumab ו-Ipilimumab הוא בטוח, יעיל ויש לשקול שימוש בתרופות אלו כטיפול הבחירה לחולים עם CRC גרורתית או מתקדמת עם MSI-H.‏  Nivolumab הינה תרופה רשומה, נכון לשנת 2018, לטיפול ב-MSI-H/dMMR (MisMatch Repair Deficient) mCRC or advanced CRC  לילדים מעל גיל 12 ולמבוגרים, לאחר טיפול ב- Fluoropyrimidine, Oxaliplatin, and Irinotecan.  והינה כלולה בסל הבריאות.

סיבוכי הניתוחים השונים

  • אין-אונות (Impotence) - ב–50 אחוזים מן הגברים
  • דליפה באזור ההשקה – ב–20 אחוזים מן החולים, אופייני בימים 7-4 לאחר הניתוח. לכן, אם בימים אלה לחולה יש חום, כאבי בטן או שינוי בכמות החומר בנקז יש לבצע CT ולבדוק את ההשקה. בעת דליפה, ניתן לטפל על ידי מתן מנוחה למעיים (Bowel rest) ואנטיביוטיקה, אולם אם המצב לא מסתדר יש לבצע פיום של הבטן (Laparotomy)
  • זיהום הפצע הניתוחי
  • דימום ורידי כבד מכלי דם Perisacral - סיבוך העלול להתרחש במהלך הניתוח
  • עצירת שתן – סיבוך שכיח, ולכן יש להשאיר צנתר שתן כשבוע לאחר הניתוח

פרוגנוזה

הישרדות כללית לחמש שנים עומדת על 35 אחוזים בסרטן המעי הגס ו–50 אחוזים בסרטן החלחולת.

סימנים פרוגנוסטיים גרועים הם:

  • גידול לא ממויין (Poorly differentiated)
  • גידול מסוג Mucinous, עם מראה טבעת חותם (Signet ring)
  • חדירה לכלי דם ו/או גידולים סמוכים לעצבים
  • התנקבות של המעי
  • CEA גבוה
  • Aneuploidy

קביעת שלב (Staging)

בהיעדר גרורות, יש לקבוע שלב רק לאחר הסרה של הגידול. גודלו של הגידול חשוב פחות מאשר מידת החדירה לדופן ומעורבות בלוטות הלימפה. קביעת השלב נעשית בשיטת TNM -

TNM
M (גרורות – Metastases)‏ N (בלוטות – Nodes)‏ T (גידול Tumor)
M0 – ללא גרורות
M1 – גרורות מרוחקות
N1 – חדירה ל – 3-1 בלוטות סובבות מעי גס
N2 – חדירה ליותר מ – 4 בלוטות סובבות מעי גס
N3 – בלוטות תפוסות לאורך כלי דם
Tx – לא ניתן להעריך.
T0 – אין עדות לגידול
T1 – חדירה לתת רירית (Submucosa)
T2 – חדירה ל-Muscularis propria
T3 – חדירה ל-Subserosa
T4 – חדירה לצפק (Peritoneum)/איברים סמוכים
קריטריונים על פי דיוק לקביעת שלב המחלה - Duke's criteria
שלב הישרדות ל-5 שנים
באחוזים
Duke's M N T
1 90 A M0 N0 T 1,2
2 80-60 B M0 N0 T 3,4
3 50-20 C M0 N 1,2,3 לא משנה
4 פחות מ-5 D M1 לא משנה לא משנה

תסמונות תורשתיות של סרטן המעי הגס והחלחולת

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתסמונות סרטן מורשות

  • פוליפוזיס משפחתית - Familial Adenomatous Polyposis‏ (FAP) – מחלה Automosal Dominant, המאובחנת כאשר לחולה ישנם יותר מ–100 פוליפים מסוג אדנומה או כאשר נמצא פוליפ בבן למשפחה עם FAP. גיל האבחנה הממוצע הוא 29 שנים לאדנומות ו–39 שנים לקרצינומות. חולי FAP מהווים אחוז אחד מחולי סרטן המעי הגס והחלחולת והם בסיכון גם לסרטן במערכת העיכול העליונה. בכל מקרה יש לבצע בדיקה גנטית ובמידה והאדם חיובי לבצע באופן שגרתי קולונוסקופיה החל מגיל 10 שנים וגסטרוסקופיה החל מגיל 30 שנים. ללא ניתוח כמעט 100 אחוזים מפתחים ממאירות ולכן טיפולי הבחירה בחולי FAP הם:
    • כריתה מלאה של המעי הגס והחלחולת (Total proctocolectomy) – הסרת המעי הגס והחלחולת עם השקה בין המעי העקום לפי הטבעת (Anus). טיפול זה הוא הטיפול המועדף כיום והסיבוכים הבתר-ניתוחיים של Pouchitis ואי שליטה בהטלת צואה (Incontinence) נמוכים יותר מאשר בחולי Ulcerative colitis
    • כריתת מעי גס וחלחולת והשקה עם Pouch מעי עקום (Proctocolectomy & Ileal pouch anastomosis) – ניתוח שניתן לשקול בחולים עם יחסית מעט פוליפים (פחות מ– 50). הוצאת כל המעי הגס ומרבית החלחולת (מלבד 3-2 סנטימטרים רחיקניים), יצירת Pouch מעי עקום מסוג S או J וחיבורו בהשקה לשארית החלחולת. ניתוח זה הוא חד שלבי או דו שלבי (בהפרש של 3 חודשים). בניתוח נשמרים הסוגרים, שריר ה–Levator ani ו–3 סנטימטרים של רירית החלחולת ולכן הוא מחייב המשך מעקב אחר הרירית שנשארה. הסיבוכים הם Pouchitis, בריחת צואה לילית (Nocturnal soiling) והגברה בתדירות היציאות
    • כריתת המעי הגס והשקה בין המעי העקום לחלחולת (Colectomy & Ileorectostomy) – השארה של 15 סנטימטרים מן החלחולת. אחוז הממאירות החוזרת הוא 40-2 אחוזים ולכן חובה לבצע מעקב קבוע
  • סרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס - Hereditary non-polyposis colon cancer‏ (HNPCC) או תסמונת Lynch‏ 2 (Lynch syndrome type II) – תורשה Automosal Dominant. חולי HNPCC מהווים 15-10 אחוזים מחולי סרטן המעי הגס והחלחולת. הסיכון בחולים אלה הוא בעיקר לסרטן במעי הגס הימני. ב–20 אחוזים מהחולים ישנם מספר מוקדים ראשוניים המתגלים בו זמנית (Synchronous). כ-25 אחוזים מהחולים מפתחים נגע חדש לאחר שעברו ניתוח להסרת גידול במעי הגס (Metachronous). כאשר מופיעים ממצאים מסוג זה הטיפול המועדף הוא כריתה תת שלמה של המעי הגס. חולים אלה הם גם בעלי נטייה לפתח קרצינומות במקומות אחרים, ובעיקר ברירית הרחם (Endometrium)
  • Hereditary Site-specific colon cancer‏ (HSSCC) או תסמונת Lynch‏ 1 (Lynch syndrome type I) – מאפיינים דומים ל-HNPCC, אולם ללא סרטן מחוץ למעי הגס
  • תסמונת Peutz-Jeghers – תסמונת עם תורשה Automosal Dominant, הכוללת התפתחות פוליפים מסוג Hamartoma במערכת העיכול ו-Hyperpigmentation בריריות ובעור (Mucocutaneous). ישנו סיכון מוגבר לסרטן במערכת העיכול וכן באיברים אחרים הכוללים את השד, צוואר הרחם, האשכים, השחלות והלבלב. הטיפול כולל כריתה של הפוליפים תוך שימור של המעי ומעקב בכל שנתיים על ידי קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה
  • פוליפוזיס דיפוזי של גיל הנעורים (Diffuse Juvenile Polyposis) – תסמונת עם תורשה Automosal Dominant הכוללת פוליפים מפוזרים לאורך כל המעי. הסיבוכים כוללים דימומים ממערכת העיכול וחסימות. הסיכון לממאירות הוא 10 אחוזים

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Doubeni CA, Laiyemo AO, Major JM, Schootman M, Lian M, Park Y, Graubard BI, Hollenbeck AR, Sinha R. Cancer. 2012;118(14):3636
  2. Rutter MD. J Gastroenterol. 2011 Jan;46 Suppl 1:1-5. Epub 2010 Aug 27.
  3. Liu Z, Zhang Y, Niu Y, Li K, Liu X, Chen H, Gao C. PLoS One. 2014;9(8):e103910. Epub 2014 Aug 8.
  4. Michael J. Overman, Scott Kopetz, Raymond S. McDermott, Joseph Leach, Sara Lonardi, Heinz-Josef Lenz, Michael A. Morse, Jayesh Desai, Andrew Hill, Michael D. Axelson, Rebecca Anne Moss, Chen-Sheng Lin, Monica Goldberg, Thierry Andre. Nivolumab ± ipilimumab in treatment of patients with metastatic colorectal cancer with and without high microsatellite instability: CheckMate-142 interim results. J of Clinical Oncology