מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי בילדים

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


פוליפוזיס אדנומטוט׳ משפחתי בילדים
'
Familial adenomatous polyposis as seen on sigmoidoscopy.jpg
צילום אנדוסקופי של מעי גס של מטופל עם פוליפוזיס משפחתית
ICD-10 Chapter C 18., Chapter D 12.
ICD-9 211.3
MeSH D011125
יוצר הערך ד"ר שלומי כהן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי

תסמונת פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי - FAP ‏(Familial adenomatous polyposis) היא התסמונת השכיחה ביותר בילדים עם פוליפוזיס במערכת העיכול. שכיחותה כ-1:10,000 לידות, והיא מתאפיינת בהימצאות של מעל 100 פוליפים מסוג אדנומה בו זמנית במעי הגס של המטופל. שכיחותה זהה בין בנים לבנות.

הפגם הגנטי בתסמונת נובע ממוטציה בכרומוזום 5q21 בגן הנקרא APC ‏ (Adenomatous polyposis coli), והתורשה היא אוטוזומלית דומיננטית, אך ב-20% מהמקרים ייתכנו מוטציות חדשות ללא היסטוריה משפחתית(De Novo‏[1]. גן ה-APC הוא גן ממשפחת tumor suppressor genes האחראי על התמיינות, התרבות ותמותה של תאים. זוהו יותר מ-400 מוטציות בגן זה, הגורמות למחלת FAP, ונצפה קשר ישיר בין מיקום המוטציה לאורך הגן ובין הסתמנות המחלה וחומרתה [2].

מכיוון שלתסמונת זו ייתכנו סיבוכים מסכני חיים, כגון התמרה סרטנית במערכת העיכול ומחוצה לה, אבחון בגיל צעיר מאפשר מעקב צמוד יותר, גילוי מוקדם של סיבוכים, ובכך מגדיל את שיעורי ההישרדות. בילדים למשפחות הסובלות מהתסמונת, גיל האבחון של הילדים צעיר יותר בהשוואה לאלו ללא היסטוריה משפחתית, ולכן המעקב וההישרדות טובים יותר[2].

תסמינים ואבחון

קיימים מספר וריאנטים לתסמונת, אשר לכל אחד מהם התייצגות שונה בגיל הופעת המחלה וביטויה, כולל הסיכון לממאירות במעי הגס.

  • FAP קלאסי - גיל הופעה בעשור השני לחיים, הופעת למעלה מ-100 פוליפים במעי הגס לאורך החיים, וסיכון של כ-100% לסרטן המעי הגס
  • Attenuated FAP - תסמונת מוחלשת, מספר פוליפים קטן מ-100 במעי הגס לאורך החיים, וגיל הופעה מאוחר. הסיכון לסרטן המעי הגס גבוה אך אינו מגיע ל-100% כפי שרואים בצורה הקלאסית של המחלה
  • FAP - Turcot syndrome עם הופעת גידולי מוח כגון מדולובלסטומה
  • FAP - Gardner's syndrome עם הופעת גידולי עצמות (אוסטאומות)

ילדים ובני נוער עם FAP לרוב יהיו א-תסמיניים למרות הימצאות של פוליפים רבים במעי הגס. התסמינים האפשריים הם דימום רקטלי, שלשול ולעיתים אף כאבי בטן. בדיקה גופנית לרוב תהיה תקינה, אך מומלץ לחפש סימני דמם בבדיקה רקטלית, ועדויות לביטוים מחוץ למערכת העיכול, על פני העור והשלד, כגון ציסטות אפידרמואידיות, גידולי דסמואיד, פיברומות, ליפומות או אוסטאומות היכולים להעיד על תסמונת Gardner's.

בשלב הבא נתקדם בביצוע בדיקת קולונוסקופיה, אשר בעזרתה ניתן לזהות פוליפים - מבודדים ועד מאות ואלפים לאורך המעי הגס. בדיקה היסטולוגית של הפוליפ תדגים אדנומה עם מרכיב טובולרי/ טובולו וילוס/וילוס בנוסף לדיספלזיה בדרגה משתנה בין נמוכה לגבוהה (low/high grade dysplasia), אך בשלבים מאוחרים "תכנו אף שינויים ממאירים מתקדמים, הכוללים Carcinoma in situ ועד הופעת אדנוקרצינומה.

הגיל הממוצע להופעת הפוליפים הראשונים הוא 15 שנה בקירוב, כאשר הטווח נע בין הגילים 8–34, לכן את הקולונוסקופיה הראשונה יש לבצע בגיל 10–12 על מנת לא להחמיץ מקרה של פנוטיפ אגרסיבי עם ריבוי של פוליפים גדולים העלולים להיות בעלי דיספלזיה ממאירה בגיל צעיר [3].

טיפול ומעקב

הטיפול בילדים הסובלים מתסמונת FAP והמעקב אחריהם, תלויים בעיקר בגיל ובהסתמנות הקלינית והאנדוסקופית, אך מוסכם כי הטיפול בכללותו יעשה בעזרת צוות רב מקצועי, הכולל רופא גסטרו ילדים, גנטיקאי ופסיכולוג ילדים/עובד סוציאלי, אשר יכולים לתת מענה לכל בעיה ובכל היבט.

המטרה העיקרית בטיפול היא מניעת הופעת סיבוכים, ובעיקרם סרטן. מטרה זו מושגת על ידי מעקב צמוד אחר התפתחות הפוליפים במעי הגס (בדגש על קצב, גודל ומספר הפוליפים) ובהתאם לכך יוחלט על המשך מעקב אנדוסקופי או מעבר לפתרון הכירורגי - ניתוח כריתת מעי גס.

טבלה מ0׳ 1 - מעקב קולונוסקופיה בילדים עם FAP[4]

Investigation Lower age limit Interval  
Classical FAP Sigmoidoscopy / colonoscopy years 10-12 *years 2
AFAP colonoscopy years 18-20 *years 2

(*) ברגע שמתגלה אדנומה בבדיקת הקולונוסקופיה, יש לעבור למעקב קולונוסקופיה אחת לשנה עד לביצוע ניתוח קולקטומיה.

המלצות לילדים מגיל 10 ומעלה

במשפחה עם FAP ומוטציה ידועה, קיימת המלצה לבצע בדיקה גנטית בילדים מגיל 10–12. בילדים בהם המוטציה חיובית תבוצע בדיקת קולונוסקופיה ראשונה מגיל זה, וימשך במעקב אחת לשנה/שנתיים על פי הקווים המנחים. ילדים במשפחה עם מוטציה ידועה, אשר נבדקו גנטית ונמצאו כי אינם נשאים של המוטציה, אינם צריכים לעבור קולונוסקופיה בגיל הילדות, היות שהסיכון לממאירות אצלם דומה לשאר האוכלוסייה. במשפחות אשר המוטציה אינה ידועה, הילדים אינם יכולים להסתמך על בדיקה גנטית שלילית, ולכן עליהם לעבור בכל מקרה בדיקת קולונוסקופיה מגיל 10–12 שנים, כל שנה-שנתיים, בהתאם להנחיות של משפחות עם מוטציה ידועה.

ניתוח לכריתת המעי הגס

היות שהסיכון לממאירות במעי הגס בקרב חולי FAP הוא 100% לאורך החיים, הטיפול היעיל היחידי המונע את הופעת הגידול הוא ניתוח לכריתת המעי הגס. האינדיקציות המוחלטות לביצוע הניתוח הן הימצאות ממאירות בפוליפ בזמן קולונוסקופיה, תסמינים בולטים, כגון דימום רקטלי משמעותי ועוד. האינדיקציות היחסיות הן ריבוי פוליפים (מרבד) במעי הגס אשר אינו מאפשר מעקב טוב, גודל פוליפ מעל 1 ס"מ, עלייה משמעותית במספר הפוליפים במעקב בין שתי בדיקות עוקבות, הימצאות אדנומה עם מרכיב דיספלזיה גבוה (high grade dysplasia).

קיימים שני סוגי ניתוחים לכריתת המעי הגס המבוצעים בילדים ובמבוגרים:

  • כריתת המעי הגס וחיבור ישירות לרקטום
  • כריתת מעי גס ויצירת פאוץ' ממעי דק וחיבור לאנוס

לכל ניתוח יתרונות וחסרונות, וההחלטה על סוג הניתוח והזמן בו יבוצע תתקבל בהתאם לגיל המטופל, מין המטופל (נשים - לפני או אחרי גיל הפריון), חומרת הפוליפים ברקטום, סוג המוטציה (אגרסיבית/קלה) וכן הסיכון לפתח דסמואיד.

המלצות לילדים צעירים מגיל 10 שנים

בילדים אלו החלטה על ביצוע הבדיקה הגנטית ו/או האנדוסקופית תתבסס על סמך הקליניקה של הילד, סוג המוטציה וביטויה הכללי במשפחה. לדוגמה, במשפחה בעלת מוטציה אגרסיבית יש לשקול להקדים את ביצוע הבדיקה הגנטית ואת הקולונוסקופיה הראשונה.

המלצות כלליות לניתוחים בילדים

בילדים קיימת דילמה: מצד אחד, אם הניתוח ייעשה מוקדם, בגיל העשרה, תמנע בוודאות הופעת מחלת הסרטן. מצד שני, שכיחות הגידול בעשור הראשון/שני לחיים היא נמוכה מאוד ושואפת לאפס, לעומת ההשפעה הקלינית, החברתית והנפשית הרבה של ניתוח גדול (שייתכן שיהיה מלווה בצורך של הוצאת סטומה) בבני נוער. לאור שיקולים אלו, נמליץ על דחיית הניתוח לסיום גיל ההתבגרות הנפשית והגופנית (גיל -20 18), בתנאי שהמטופל נמצא במעקב שנתי של קולונוסקופיה ואין סימנים המחשידים לדיספלזיה ממאירה במעי. בכל מקרה, החלטה סופית תתקבל לאחר דיון עם המטופל ומשפחתו, המציגה את היתרונות והחסרונות של כל שיטה.

מעקבים נוספים בילדים ובני נוער

בנוסף לביצוע קולונוסקופיה, קיים מעקב אחר מערכת העיכול העליונה, המתחיל לרוב בגיל העשרה המאוחר או בתחילת שנות העשרים, היות שרוב מקרי הממאירות בתריסריון מופיעים בעשור השלישי לחיים. בנוסף, קיימים מעקבים אחר גידולים מחוץ לדרכי העיכול (GI tract), כגון גידולי כבד ובהם הפטובלסטומה, האופיינית בגיל הילדות, 6-0 שנים, ואשר יכול להופיע בשכיחות של 1.6% מחולי FAP; גידולי בלוטת התריס, אשר עלולים להופיע לאחר גיל ההתבגרות, וכן גידולי מערכת העצבים המרכזית.

טיפול מונע תרופתי

היות שהסיכון לממאירות במעי גס הוא כ-100%, הטיפול היחידי המונע הוא כריתת המעי הגס. במבוגרים נבדקו מספר תרופות, כגון אספירין - Aspirin, סולינדק - Sulindac, סלקוקסיב - Celecoxib (סלברה - Celebra)* ואף חומרים טבעיים כגון כורכומין , אומגה 3 אשר הוכיחו יעילות מסוימת בעיכוב צמיחת פוליפים, אך אינם יעילים כמניעת התפתחות ממאירות לאורך המעי הגס, ולכן אינם מהווים תחליף או עיכוב בביצוע ניתוח כריתת מעי גס [5]. בעבר התקיים מחקר אשר ניסה לבדוק את יעילות מתן סלקוקסיב בילדים עם FAP, אך הוא הסתיים מוקדם מהצפוי עקב קצב גיוס נמוך. למרות תוצאות מעודדות בהקטנת קצב הצמיחה של הפוליפים, לא התקבלה מסקנה חד-משמעית לגבי יעילות הטיפול בילדים.

(*) או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

לסיכום, אף אחד מטיפולים אלו אינו מאושר לשימוש בילדים.

ביבליוגרפיה

  1. Bronner MP Gastrointestinal polyposis syndromes. Am J Med Genet A. 2003 Nov 1; 122A(4):335-41.
  2. 2.0 2.1 Kay M, Eng K, Wyllie R. Colonic polyps and polyposis syndromes in pediatric patients. Curr Opin Pediatr. 2015 Oct;27(5):634-41.
  3. Syngal S, Brand RE, Church JM, et al. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes.. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;1 10(2):223-62. Epub 2015 Feb 3.
  4. Vasen HF, Moslein G, Alonso A, et al. Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut. 2008 May;57(5):704-13. Epub 2008 Jan 14.
  5. Ricciardiello L, Ahnen DJ, Lynch PM. Chemoprevention of hereditary colon cancers: time for new strategies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun;13(6):352- 61. Epub 2016 Apr 20.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומי כהן - מנהל היחידה למחלות דרכי עיכול בילדים, ביה"ח דנה-דואק לילדים, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן