מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פוריות והיריון בנשים צעירות שחלו בסרטן השד - Pregnancy and fertility issues in young breast cancer patients

מתוך ויקירפואה

פוריות והיריון בנשים צעירות שחלו בסרטן השד
Pregnancy and fertility issues in young breast cancer patients
Pink ribbon.svg
יוצר הערך פרופ' דרור מאירוב וד"ר הילה רענני
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, סרטן השד, תת-פוריות האישה

רבע מכלל הנשים המאובחנות בסרטן שד הן צעירות מגיל 50, מתוכן כ-12% בגיל הפוריות. נשים צעירות בגיל הפוריות, שחלו בסרטן שד או הנמצאות בסיכון מוגבר לחלות, נתקלות בבעיות ייחודיות, ולכן המעקב והטיפול הגינקולוגי אחר נשים הנכללות בקבוצה זו, חשוב מאוד. הפסקה מוקדמת של המחזור החודשי בעקבות טיפולים כימיים, אי סדירות של המחזור החודשי, השפעת הטיפול הביולוגי על אברי הרבייה והצורך בתכנון בניית המשפחה לפני כריתת שחלות מניעתית בקרב נשאיות גנים המעלים את הסיכון לחלות בסרטן השד - הם רק חלק ממגוון המצבים איתם מתמודדות נשים המשתייכות לקבוצות סיכון שונות.

אבחון סרטן שד אצל אישה צעירה מעלה את האפשרות לקיום מוטציה משפחתית גנטית הדורשת בירור שתוצאותיו עלולות להשפיע על נשים נוספות במשפחה או על צאצאי הדור הבא.

הרגע בו 'מתבשרת' האישה כי חלתה בסרטן שד, הוא רגע מטלטל עבורה ועבור קרוביה - בשלב זה מתחיל 'מירוץ' בחיפוש אחר מטפלים שיורו על דרכי הטיפול היעילות ביותר על סמך ניסיונם והידע שצברו. לאחר קבלת ההחלטה מהאונקולוג וכירורג השד על תוכנית הטיפול, חשוב לקבוע פגישה עם גינקולוג המומחה לשימור פוריות. במפגש זה יש להעריך את מצב פריונה העכשווי של האישה, מבנה משפחתה, תכניות הפריון העתידי שלה, הערכת הנזק הצפוי לפוריותה כתוצאה מהטיפול האונקולוגי וקבלת ייעוץ בנושא שימור הפוריות.

בישראל, כמו במדינות מערביות רבות, קיימת עלייה משמעותית בגיל בו נשים יולדות לראשונה. מסיבה זו נשים צעירות רבות שחלו בסרטן שד טרם השלימו את תהליך בניית המשפחה לפני הופעת המחלה.

בדרך כלל מומלץ לנשים שחלו בסרטן השד, לא להרות במהלך השנתיים הראשונות מאבחון המחלה. מסיבה זו נשים עלולות לחוש מצוקה שכן 'המירוץ' נגד "השעון הביולוגי" הופך מוחשי ומאיים יותר. אמצעי המניעה האפשריים בשלב זה מוגבלים למדי. התקן תוך רחמי מפריש הורמונים אינו מומלץ ברוב המקרים. התקן רגיל עלול להעלות את הסיכון לזיהום תוך אגני (PID, Pelvic Inflammatory Disease), בפרט במצב של דיכוי חיסוני כמו בזמן טיפולים כימיים ולכן יש לשקול אם להשאירו.

במקרים בהם סרטן השד מאובחן בזמן היריון, יש לשקול האם ניתן להמשיך את ההיריון או שיש צורך להפסיקו - זאת בהתאם לגיל ההיריון בזמן האבחון ותוכנית הטיפול במחלה. במקרה שהאישה מאובחנת בשליש הראשון להיריון מומלץ לסיימו. כאשר הסרטן מאובחן בשליש השני והשלישי להיריון, ניתן לטפל באישה באמצעות טיפולים כימיים תוך כדי ההיריון, או לדחות את הטיפול בכמה שבועות. בפגישה עם הגינקולוג חשוב מאד לתכנן את שימור הפוריות אם האישה מעוניינת בהיריון עתידי.

היריון לאחר סרטן שד

ההחלטה לגבי כניסה להיריון לאחר טיפול בסרטן השד מורכבת למדי, כאשר יש צורך לקחת בחשבון מספר גורמים על מנת להגיע להחלטה הנכונה: מהו פרק הזמן הנדרש על מנת להגיע לסבירות גבוהה של החלמה, האם יש צורך בטיפול הורמונלי משלים (באמצעות Tamoxifen) ולמשך כמה זמן, מהו המעקב הרפואי הנדרש כמו בדיקות ממוגרפיה ומיפוי עצמות אותן לא ניתן לבצע בזמן היריון, ומהו פרק הזמן שבו האישה עדיין פורייה ויכולה להרות וללדת.

שאלה חוזרת ונשנית של נשים שחלו בסרטן השד מתייחסת להיריון עתידי והיא האם ההיריון יעלה את הסיכון לחזרת המחלה. הנתונים בספרות העולמית המבוססים על עבודות רבות לגבי אלפי נשים, לא מצאו קשר בין חזרת המחלה להיריון. מעבר לכך, מספר עבודות מראות כי הסיכון לחזרת המחלה נמוך יותר בקרב נשים שעברו היריון לאחר הטיפול בסרטן שד.

אחד השיקולים החשובים הנלקחים בחשבון הוא רצון האישה להרות, ללדת ולהקים משפחה.

שאלה נוספת המטרידה מטופלות רבות מתייחסת לסיכויי הצלחת ההיריון ולתקינות העובר. עבודות רבות שנעשו בנושא שוללות שכיחות מוגברת של הפלות או מומים מולדים בקרב נשים שטופלו בעבר בתרופות כימיות. יש לברר אצל נשים אלה עוד לפני תכנון ההיריון האם תפקודי הלב, הכליה והכבד תקינים, מאחר שהיריון מהווה עומס נוסף על המערכות העיקריות של הגוף. אצל נשים המטופלות ב-Tamoxifen, יש לברר את מצב רירית הרחם ותקינות חלל הרחם לפני היריון מתוכנן.

בקרב נשים נשאיות למוטציה בגן BRCA, הופך נושא ההיריון לדחוף יותר, שכן יש לקחת בחשבון את הצורך לבצע כריתת שחלות מפחיתת סיכון לאחר סיום הילודה. פעמים רבות נשאלות שאלות בנושאי טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF, In Vitro Fertilization) ואבחון טרום השרשתי (PGD, Pre-implantation Genetic Diagnosis) על ידי זוגות בהם האישה נשאית, מתוך רצון להימנע מהולדת ילדים הנושאים את המוטציה.

הגנים BRCA1‏ ו-BRCA2 שייכים למשפחת גנים העוסקת בתיקון שברי דנ"א. מוטציה בגנים אלה מהווה גורם סיכון להתפתחות סרטן שד, שחלה וחצוצרה, כמו גם מחלות סרטן אחרות. כ-12% ממקרי סרטן השד באוכלוסייה היהודית מיוחסים למוטציות בגנים אלה. בשנים האחרונות התפרסמו מספר עבודות שהציגו את הקשר בין נשאות של מוטציה בגן BRCA, לבין פוריות ירודה והפסקת המחזור בגיל מוקדם. סיכוייה של אישה להרות תלויים בין היתר במאגר הזקיקים בשחלותיה, המהווים את הרזרבה השחלתית.

ההסבר הביולוגי המוצע לירידה בפוריות בקרב נשאיות הוא ירידה בכמות הכוללת של הזקיקים בשחלות עקב ייצור מועט שלהם בחיים העובריים וכן הפרעה בשלבי ההתפתחות העוברית. אולם, בעבודה רחבת היקף שבוצעה במרכז הרפואי ע"ש שיבא (תל השומר) ובשיתוף פעולה עם המרכז הרפואי שערי צדק, נשלל הקשר בין נשאות מוטציה לירידה ביכולת הפוריות. בעבודה זו, נבדקה אוכלוסייה גדולה של נשאיות חולות ובריאות שעברו טיפולי פוריות. תוצאות העבודה בשתי קבוצות הנשים שנבדקו, שללו כל קשר בין נשאות מוטציה בגן BRCA לבין תגובה שחלתית ירודה לאחר טיפולי פוריות. מסתמן כי לפחות באוכלוסיית הנשים היהודיות הנושאות מוטציה בגן, הרזרבה השחלתית תקינה.

קיימים מספר מדדים הנמצאים בשימוש קליני המאפשרים הערכה של הרזרבה השחלתית: בדיקת AMH‏ (Anti-Mullerian Hormone); בדיקת הפרופיל ההורמונלי הכוללת FSH‏ (Follicle-Stimulating Hormone), בדיקת רמת האסטרדיול (Estradiol -E2) והערכה אולטרסונוגרפית של הזקיקים בשחלות (Count AFC, Antral Follicle).

טבלה מס. 2: שיעור הישנות סרטן שד בנשים שהרו לאחר החלמה. המחקרים מראים כי אין עליה בסיכון לחזרת המחלה לאחר היריון

שימור פוריות

עם התפתחות הטיפולים האונקולוגיים והעלייה בשיעור ההחלמה בעקבות טיפולים כימיים ורדיותרפיים, עלה הצורך לתת את הדעת לנושאים נוספים כמו איכות החיים של המטופלות ונושא הפריון בנשים צעירות.

החל משנות ה-50 של המאה הקודמת החלו להקפיא זרע אנושי, ועל פי המידע הקיים היום, מעל 250,000 תינוקות נולדו משנת 1996 כתוצאה מזרע שהוקפא. שימור הפוריות אצל אישה שפוריותה עלולה להיפגע כתוצאה מטיפול רפואי הוא תהליך מורכב, ולכן יש צורך להתאים באופן אישי את הטיפול למטופלת בהתאם למצבה הקליני.

פוריות האישה תלויה בשני גורמים עיקריים: תפקוד שחלתי תקין המהווה תנאי ליצירת הפרייה, ותפקוד הרחם המהווה אינקובטור לגידול העובר. תפקוד השחלה מותנה בקיום מאגר ביציות השמורות בתוך הזקיקים הראשוניים (Primordial follicles). חלק מהזקיקים מתפתחים לביציות בשלות אך לרוב ישנה התנוונות של מאגר הזקיקים. עם השנים, וככל שהאישה מתבגרת, מאגר הזקיקים מתדלדל, המחזור מפסיק והאישה נכנסת לגיל המעבר. לאחר טיפולים בסרטן שד קיימת שכיחות מוגברת של אי פריון מוקדם והפסקה של המחזור בגיל צעיר מהממוצע, הנובעת מהידלדלות מאגר הזקיקים, זאת למרות שהווסת ממשיכה להופיע באופן סדיר. הגורמים המשפיעים על הפוריות הם גיל האישה בזמן הטיפול בסרטן השד ופרוטוקול הטיפול הכימי.

מצבן של נשים שנחשפות לפרוטוקול הטיפול המקובל היום [AC עם או בלי Paclitaxel‏ (Taxol)]
  • מעל גיל 40 - לרובן לא יתחדש המחזור החודשי (>80%)
  • מתחת לגיל 35 - לרובן יתחדש המחזור תוך שנה מסיום הטיפול
  • גילאים 35-40 חזרת המחזור תלויה במידה רבה בפוטנציאל השחלתי טרם התחלת הטיפול, המוערך באמצעות הערכה אולטרסונוגרפית של הזקיקים בשחלות, בדיקת דם לפרופיל הורמונלי ורמות AMH

חזרת הדמם הווסתי אינו מעיד בהכרח על פוטנציאל פריוני. ההמלצה היא לשמר את הפוריות בנשים מעל גיל 25 לפני התחלת הטיפול האונקולוגי, אם האישה מעוניינת להרות בעתיד. כאשר סרטן השד מתגלה אצל האישה בסוף שנות השלושים או תחילת שנות הארבעים, חשוב להימנע מכניסה להיריון לתקופה מסוימת (מספר שנים בדרך כלל). אולם תקופת הימנעות זו עלולה למנוע אפשרות להשגת היריון בעתיד גם ללא כל טיפול רפואי נוסף, בעיקר בגלל גיל האישה. מסיבה זו חשוב לקבל יעוץ כבר בשלב האבחון לגבי האפשרויות השונות לשימור הפריון.

אפשרויות לשימור פוריות בחולות סרטן

עומדים לרשותנו מספר כלים לשימור הפוריות בחולות סרטן. היכולת להשתמש בכלי זה או אחר או בשילוב מספר שיטות, תלוי במספר גורמים כמו גיל החולה, אופי המחלה הבסיסית, הפרוטוקול הטיפולי המותאם לה, התקדמות המחלה, מצבה הבריאותי של האישה בעת הייעוץ ורצונה. בנוסף, צריך לבדוק האם קיימת אפשרות לדחיית הטיפול.

אפשרויות הטיפול בנשים צעירות שחלו בסרטן שד הן
  • ביצוע ניתוח כטיפול ראשוני ולאחריו המתנה של מספר שבועות עד לתחילת הטיפול הכימי - זמן המאפשר טיפולים שונים לשימור הפוריות
  • טיפול ניתוחי ולאחריו מתן טיפול קרינתי והורמונלי - גם כאן נותר מרווח זמן שניתן לנצלו למתן טיפול לשימור הפוריות. הגורם העיקרי לפגיעה בפריון במצבים אלה הוא פרק הזמן שיש להמתין מזמן אבחון המחלה ועד שיתאפשר היריון
  • טיפול כימי כטיפול ראשוני לפני ניתוח (טיפול Neoadjuvant) - במצב זה פרק הזמן המתאפשר לשימור פוריות קצר והטיפול מתבצע כאשר הגידול עדיין לא הוסר


טיפולים לשימור והשגת פוריות בנשים החולות במחלת סרטן
סוג טיפול הגדרה הערות
הקפאת עוברים שאיבת ביציות, הפריית מבחנה, הקפאת עוברים לצורך החזרה לרחם בעתיד. השיטה בה נצבר הניסיון הרב ביותר. יש צורך בגירוי שחלתי (כשבועיים מתחילת המחזור החודשי). כן נדרשת התייחסות מיוחדת לנשים עם גידולים התלויים בהורמונים, ויש צורך בזרע מבן זוג או מתורם.
הקפאת ביציות שאיבת ביציות, הקפאת ביציות לא מופרות להפשרה והפרייה בעתיד שיעור הצלחה נמוך מהקפאת עוברים, אין צורך בזרע להפרייה. הגירוי השחלתי זהה לגירוי שנגרם מהקפאת עוברים.
ביציות לא בשלות שיטה בה ניתן להשיג את הביציות משאיבה ללא גירוי שחלתי. לאחר הבשלת הביציות במעבדה ניתן להפרותן ולהקפיא אותן, או להקפיא את הביציות הבשלות. סיכויי ההצלחה בשימור פוריות בשיטה זו, נמוכים משמעותית. שאיבת ביציות ללא גירוי שחלתי, הבשלתן בתנאי מעבדה.
הקפאת רקמת שחלה ניתוח במהלכו נלקח מקטע מהשחלה לצורך הקפאה, הפשרה והשתלה חוזרת לגוף האישה לאחר טיפול במחלת הסרטן על מנת לאפשר פריון . ניתוח לפרוסקופי, ניתן להתחיל את הטיפולים מיד לאחר הפעולה. הטיפול מתאים גם לילדות ולנערות. ניתן לבצעו לאחר התחלת טיפול כימי. יש לשלול קיום תאי סרטן ברקמה לפני ההשתלה.
תרומת ביציות נשים ששחלותיהן אינן פעילות לאחר הטיפולים, יכולות לקבל ביציות מתורמת. הביציות יופרו עם זרע בן הזוג (או התורם) והעוברים יוחזרו לרחם המטופלת. תהליך המתאים לנשים שלא שימרו פריון, השחלות שלהן נפגעו אך הרחם לא. האישה נושאת את ההיריון ויולדת את ילדה. הזרע נלקח מבן הזוג וההרכב הגנטי הוא של תורמת הביצית. לפני ביצוע התהליך יש לעגן אותו בהסכם חתום מול התורמת.
פונדקאות הביציות יישאבו מנשים ששחלותיהן לא נפגעו אך הן אינן יכולות לשאת בגופן היריון. הביציות יופרו במחזור הפרייה חוץ גופית עם זרע בן הזוג והעוברים יוחזרו לרחם הפונדקאית על מנת שתישא את ההיריון עד ללידה, אז "מסר הילוד לאם. מתאים לאישה שאינה יכולה לשאת היריון לאחר טיפולים בסרטן. שאיבת ביציות והפרייה חוץ גופית עם זרע של בן הזוג, החזרת העוברים לרחם הפונדקאית על מנת שתהרה, תישא את ההיריון ותלד. יש צורך לעגן הליך זה בהסכם חתום מול הפונדקאית.

הפריית ביציות ושימור עוברים

שימור עוברים בחנקן נוזלי למשך תקופה ארוכה הוכח כשיטה יעילה שנמצאת בשימוש רוטיני בטיפולי פוריות. מומלץ לנשים לעבור טיפולי הפרייה חוץ גופית והקפאת עוברים לפני מתן טיפול הפוגע בשחלות, במידת האפשר. לא ניתן ליישם טיפול זה בילדות ובנערות.

אצל נשים לא נשואות משתמשים בזרע של תורם או בן זוג למטרות הפרייה. ניתן לשמור עוברים בהקפאה למשך שנים רבות. על מנת להשיג מספר רב של עוברים לשימור יש צורך במתן טיפולים הורמונליים כדי לגרות את השחלות. הטיפול גורם לעלייה ברמת האסטרוגן בדם, ולכן יש צורך בהתייחסות מיוחדת כאשר מדובר בחולות שסובלות מגידולים סרטניים בשד (או מגידולים אחרים), המושפעים מהורמונים.

לשם כך קיימות תוכניות טיפול מיוחדות לגירוי השחלות כמו מתן Tamoxifen, החוסם את הקולטנים לאסטרוגן, או טיפול באמצעות פרוטוקול עם מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitor), המונע עלייה ברמות אסטרוגן בזמן הגירוי השחלתי. נמצא כי תגובת נשים חולות סרטן לגירוי השחלתי ולתוצאות הטיפול אינה שונה מנשים בריאות.

יתרונות השיטה: השימוש בשיטה זו נרחב ועד כה נצבר ניסיון רב. אחוזי ההצלחה של שיטה זו תלויים בגיל האישה ובפרמטרים מוכרים אחרים שקשורים לפוריותם של בני הזוג. מעבודות בספרות הרפואית עולה כי בממוצע נשאבות 10-14 ביציות ומוקפאים 5-7 עוברים במחזור טיפול (ראו טבלה 1).

חסרונות השיטה:

  • דחייה של הטיפול האונקולוגי למשך מספר שבועות, כאשר לעתים, המצב הרפואי של האישה אינו מאפשר את דחיית הטיפול לתקופה כה ממושכת
  • השיטה עלולה לגרום לגירוי יתר שחלתי (OHSS, Ovarian Hyper-Stimulation Syndrome)
  • הצורך בקבלת זרע מבן זוג או תורם
  • שאיבת הביציות נעשית בהרדמה מלאה ולפיכך עלולים להיווצר סיבוכים (אם כי הסיכון לכך נמוך) של דמם תוך בטני והתפתחות זיהום תוך אגני

במקרים מסוימים ניתן לבצע שאיבת ביציות ללא גירוי הורמונלי מקדים. במקרה כזה זמן הטיפול מתקצר במספר ימים ואין סיכון הנובע מרמות גבוהות של אסטרוגנים. בשיטה זו המכונה ‏IVM‏ (In-Vitro Maturation), נשאבות בעיקר ביציות בלתי בשלות ולכן צריך להבשיל אותן מחוץ לגוף. ניתן להקפיא את הביציות שהבשילו או להפרותן ולהקפיא את העוברים שנוצרו - אולם בשיטה זו אחוז ההפריות נמוך באופן משמעותי. ניתן אף להקפיא ביציות לאחר IVM אך רובם המכריע של טיפולי שימור הפוריות מביציות שהבשילו בטכניקה זו והוקפאו, נכשלו.

טבלה מס. 1: תוצאות הקפאת ביציות ועוברים בחולות סרטן לפני התחלת טיפול אונקולוגי
מאמר מספר ביציות מספר עוברים
Oktay 2005 12.3 5.3
Knopman 2009 14 ± 9
Quintero 2010 7.4 13
Robertson 2010 12 ± 8 6 ± 5
Lawrenz 2011 11.6 ± 7.7 7
Domingo 2012 10.5
Meirow 2012
<35>35
11
9.2
7.1
6

הקפאת ביציות בשלות

הקפאת ביציות היא טכניקה פורצת דרך, שרק בשנים האחרונות הוכחה כטכניקה מוצלחת, המאפשרת לעשות בה שימוש קליני. במשך עשרות שנים אנו מצליחים להקפיא זרע ועוברים, בהצלחה ובצורה המאפשרת את שימורם של תאים חיים בהקפאה עמוקה (מינוס 197 מעלות צלזיוס), המאפשרת את הישרדותם של מרבית התאים לאחר תהליך ההפשרה. הקפאת זרע ועוברים הפכה לשיטה מקובלת, יעילה ומרכזית בטיפולי ההפריה החוץ גופית.

הקפאת ביציות מאידך נוסתה בעבר, אולם נכשלה במשך שנים רבות בשל העובדה שתא הביצית הוא תא גדול במיוחד (התא הגדול ביותר בגופה של האישה) ומכיל כמויות גדולות של מים, ולכן בעת הקפאתו נוצרים גבישי קרח ההורסים את התא. בתחילת המאה ה-21 דווח על עלייה בשיעורי ההצלחה.

שיטת ההקפאה: ניתן להקפיא ביציות למטרות שימור הן על ידי הקפאה איטית והן בשיטת הזיגוג (Vitrification).

יתרונות השיטה: לשיטה זו יתרונות משמעותיים מבחינת שיעורי ההצלחה (שיעור הישרדות הביציות לאחר ההקפאה הוא כ-80%). עד כה דווח על מאות לידות לאחר הקפאה והפשרה של הביציות שהוקפאו. על פי הדיווחים בספרות, הילדים שנולדו כתוצאה מתהליכי הפרייה נולדים בריאים, ללא הבדל מילדים שנולדו לאימהות בריאות שלא עברו תהליכים כאלה. תהליך השגת הביציות לצורכי הקפאה: ניתן לשאוב ביציות בשלות מתוך השחלה במחזור הפרייה חוץ גופית ולהקפיאם ללא הפרייה עם זרע. אין צורך בבן זוג או בשימוש בבנק הזרע לצורך ביצוע תהליך זה.

חסרונות השיטה: החסרונות הנובעים מתהליך זה זהים לאלה המתוארים בתהליך הקפאת העוברים: הגירוי השחלתי, שאיבת הביציות, דחייה במתן הטיפול הכימותרפי והסכנות ההורמונליות הכרוכות בטיפולים השונים.

הקפאה והשתלת רקמת שחלה

שיטה נוספת לשימור פוריות היא על ידי הקפאת מקטע שחלה המכיל אלפי ביציות ראשוניות במצב תרדמה. הוצאת רקמת שחלה להקפאה היא פעולה כירורגית לפרוסקופית קצרה, שאינה דורשת הכנה מיוחדת וניתן להתחיל לאחריה את הטיפול הכימי, בסמוך לניתוח. ניתן להקפיא את רקמת השחלה שהוצאה ולשמור על חיותה במשך שנים רבות. לפני ביצוע ההקפאה, פורסים את מקטע השחלה לרצועות קטנות שחלקן נשלחות לבדיקה פתולוגית לשלילת הימצאות תאי סרטן.

כיום ניתן לנצל את הפוטנציאל ברקמה רק באמצעות החזרתה לגוף האישה ממנה היא נלקחה. את הרקמה יש להשתיל בתוך השחלה או בסמוך לה בחלל הבטן. הקפאת רקמת שחלה מבוצעת בעולם במרכזים רבים ואלפי נשים עברו עד היום פרוצדורה זו. גם בישראל מבצעים פעולה זו והיא אף כלולה בסל הבריאות. עד היום דווח על כ-30 לידות מהריונות ספונטניים או מטיפולי הפרייה חוץ גופית לאחר השתלה. במרכז לשימור פוריות בבית החולים תל השומר, הוקפאו עד היום למעלה מ-500 רקמות שנלקחו מחולות סרטן, הושתלו 14 שחלות בחזרה, 9 הריונות הושגו ובשלב זה נולדו 6 תינוקות בריאים הודות להליך זה.

יתרונות השיטה:

  • ניתן לבצע ניתוח זה ללא דיחוי וללא צורך להתחשב במחזור ההורמונלי (הטבעי) של האישה
  • ניתן להתחיל את הטיפול האונקולוגי מספר ימים לאחר הניתוח. כמו כן אפשר לבצע טיפול זה גם בנשים שטופלו לאחרונה באמצעות כימותרפיה
  • תהליך זה של הקפאת שחלה, מתאים גם לנערות שאינן נשואות ואפילו לילדות שטרם קיבלו מחזור ווסת ראשון

חסרונות השיטה:

  • יש צורך בהרדמה ובניתוח לפרוסקופי, לכן חובה להתייעץ עם הרופא המטפל ועם הרופא המרדים לפני ביצוע התהליך בקשר לסיכונים הכרוכים בניתוח
  • עד כה דווח על מספר לא רב של הריונות כתוצאה מפרוצדורה זו ולכן השתלת רקמת שחלה מוגדרת כפעולה ניסיונית
  • יש לוודא, לפני תחילת הטיפול, שהמטופלת נבדקה בבדיקות מתאימות על מנת להפחית את הסיכון בהחזרת תאים סרטניים לגוף האישה עם השתלת הרקמה שנלקחה מגופה

עד כה שיטה זו, על יתרונותיה וחסרונותיה, הוצעה לנשים אצלן הסיכון לאובדן הפוריות משמעותי, כמו למשל לפני טיפולי השתלות מח עצם או לפני מתן טיפול אגרסיבי. לאחרונה, בעקבות ההצלחות המשמעותיות שנצפו לאחר השתלת רקמת שחלה בנשים בכלל, ובחולות סרטן שד בפרט, הקפאת רקמת השחלה לשימור פוריות מוצעת כיום לחולות סרטן שד. יש לשקול בדיקת נשאות ל-BRCA במשפחת החולה, עקב סיכון מוגבר לסרטן שחלה.

שימור פוריות על ידי הקפאת רקמת שחלה


פיסת רקמת שחלה שהופשרה לקראת השתלה


בדיקה היסטלוגית של פיסת הרקמה לפני השתלה, מודגמים זקיקים ראשוניים

דיכוי שחלתי בזמן טיפולים כימיים

קיימות עבודות בספרות המקצועית המעידות כי דיכוי פעילות השחלה בזמן טיפולים כימיים עשוי להגן על השחלות מפני הפגיעה הנגרמת להן כתוצאה מטיפולים כימיים. עם זאת, עבודות אחרות לא הוכיחו הגנה על השחלות. כיום מתבצע מחקר שמטרתו לבדוק יעילות תוספת של ההורמון GnRH ‏(Gonadotropin Releasing Hormone) לטיפול האונקולוגי בקרב חולות סרטן השד. דרושים מחקרים נוספים על מנת לקבוע אם ניתן להשיג הגנה על השחלות על ידי דיכוי הפעילות השחלתית בזמן חשיפה לכימותרפיה.

הטיפול ניתן באמצעות זריקות שונות כמו Zoladex ‏(Goserelin) או Decapeptyl‏ (Triptorelin acetate) מידי חודש ועדיף להתחיל אותו לפני התחלת הטיפול הכימי. הטיפול מונע דימום מוגבר או דימום לא סדיר בזמן הכימותרפיה, והוא אף משמש למניעת היריון.

חסרונות הטיפול, בעיקר אם הוא ניתן לאורך זמן, קשורים בתופעות כמו חוסר באסטרוגן, גלי חום, יובש בנרתיק המקשה על יחסי מין ודלדול העצם (בדומה לתופעות של גיל המעבר). התרופות בהן נעשה שימוש יקרות, ומאחר שיעילותן עדיין לא הוכחה מעל לכל ספק בעבודות מחקריות, קופות החולים לא תמיד משתתפות בתשלום עבורן, ולעתים קרובות יש צורך באישור מיוחד מטעם קופת החולים למתן תרופה חריגה שאינה נכללת בהתוויות.

תרומת ביציות

הדרך של תרומת ביציות פתוחה בפניהן של כל הנשים שפוריותן נפגעה בעקבות הטיפולים הכימיים או הקרינתיים והן לא ביצעו פעולות לשימור הפריון, או ששימור הפריון לא הצליח. ביציות אלו אינן מכילות את החומר הגנטי של מקבלת התרומה, אולם הזרע בו הן מופרות נלקח מבן הזוג והביצית המופרית מוחזרת לרחמה של מקבלת התרומה. המטופלת שקיבלה תרומת ביצית עוברת את כל שלבי ההיריון ויולדת את הילד.

הכנת הרחם לתרומת הביצית נעשית, על ידי טיפול הורמונלי, והוא כרוך במתן תכשירי אסטרוגן. בישראל קיים כיום קושי בהשגת ביציות מתורמות, ולכן רוב הביציות נתרמות על ידי נשים ממדינות אחרות, והן מיובאות לישראל.

אבחון גנטי טרום-השרשתי בנשים נשאיות מוטציה ל-BRCA

נשים נשאיות, חולות או בריאות, יכולות היום לתכנן היריון בו יוולד להן ילד שאינו נושא את הגן הפגום, המעלה את הסיכון לחלות בסרטן השד. כך ניתן לנתק את השרשרת הגנטית של מחלת הסרטן במשפחה ולא להעבירה לדור הבא. דבר זה מתאפשר באמצעות טכנולוגיה הנקראת אבחון טרום-השרשתי. אבחון זה דורש ביצוע מחזור הפריה חוץ גופית על כל הכרוך בו. לאחר ההפריה מתבצע במעבדה אבחון גנטי לכל אחד מהעוברים לפני ההחזרה. בסיומו של תהליך זה, מוחזרים לרחם האישה רק העוברים המאובחנים ככאלה שאינם נושאים את הגן הפגום. שיעור ההצלחה בטיפולים אלה נמוך מעט משיעורי ההצלחה בטיפולי הפרייה ללא האבחון. יצוין כי בשלב זה טיפולים אלה אינם מאושרים באופן גורף על ידי קופות החולים, כך שלעיתים המימון לתהליך זה ייעשה על ידי המטופלים.

מימין: ביצית בשלה. משמאל: עובר בן 3 ימים - לפני הקפאה לשימור פוריות

אל-ווסת מוקדמת

פעמים רבות מחזור הווסת נפסק כתוצאה מטיפולים כימותרפיים או טיפולים הורמונליים. הפסקת ווסת בטרם עת, בעיקר אצל נשים צעירות, עלולה להוסיף למצוקה הנפשית והגופנית הקיימת בעקבות האבחנה והטיפול.

עבור מרבית הנשים מסמל מחזור ווסת סדיר נשיות וגיל צעיר - מכאן שהפסקה מוקדמת של הווסת עלולה לעורר חששות, הן ביחס למראה החיצוני והן ביחס לתחושות הפנימיות. מעבר להשלכות הנפשיות, בעקבות הפסקת הווסת עלולות נשים אלו לחוות תופעות פיזיות כמו גלי חום וקושי בקיום יחסי מין בשל יובש בנרתיק. בטווח הרחוק, הסיכון לירידה מהירה בצפיפות העצם (אוסטאופורוזיס) עולה, וכן עלולות להיווצר תופעות קרדיווסקולריות.

טיפול הורמונלי חלופי מהווה מענה טוב למרבית הבעיות הללו אולם טיפול זה לא ניתן בדרך כלל לחולות סרטן שד. לעתים התרופות הניתנות כטיפול משלים במחלה כמו למשל Tamoxifen, מגבירות את תסמיני גיל המעבר השונים כגון גלי חום. קיימים טיפולים אחרים, לא הורמונליים, היכולים להקל על חלק מהתסמינים ולכן חשוב להתייעץ עם הרופא המטפל.

אמצעי מניעה בנשים שחלו בסרטן שד

במקרים רבים בעבר היווה סרטן השד התווית נגד לנטילת גלולות. על מנת למנוע היריון, מומלץ להשתמש באמצעי מניעה חוצץ כמו קונדום או לחילופין ניתן להחדיר למשך מספר שנים התקן תוך רחמי שאינו מכיל הורמונים. בטיחות התקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון עדיין שנויה במחלוקת, ולכן מומלץ להימנע מהשימוש בהתקנים אלה.

מעקב צוואר רחם

בעקבות הטיפולים הכימיים המערכת החיסונית נחלשת, ולכן נצפית שכיחות מוגברת של זיהומים עקשניים, העלולה להמשך שנים רבות לאחר סיום הטיפולים. בקרב נשים רבות נמצאו שינויים בצוואר הרחם וזיהומים ויראליים כמו הרפס (Herpes) וקונדילומה (Condyloma). מסיבות אלה מומלץ להקפיד על ביקורת תקופתית אצל רופא הנשים ולבצע בדיקות צוואר הרחם (Pap smear) אחת לשנה. בנוסף מומלץ לקבוצת נשים זו לקבל חיסון נגד וירוס הפפילומה. קיימים שני תכשירים בשוק הישראלי (נכון לשנת 2015) - יש צורך להתייעץ לגביהם עם רופא הנשים המטפל.

צוות רב תחומי

לאור מורכבות ההשלכות של סרטן השד על החולות, והשפעות הטיפולים הכרוכים במחלה זו - יש ללוות את האישה בכל שלבי המחלה ולבצע מעקב אחריה על ידי צוות רב-תחומי אשר יחד ולחוד, ייתן מענה למגוון הנושאים העולים במהלך ההתמודדות שלה עם מחלתה. במרכז הרפואי ע"ש שיבא קיים מרכז הנותן מענה למכלול הנושאים, תוך שיתוף פעולה הדוק בין כירורגים, אונקולוגים, גנטיקאים, צוות סיעודי ורופאי נשים המתמחים בשימור פוריות ובריאות האישה. המרכז מלווה את האישה החל משלב האבחנה והטיפול וכלה במעקב אחריה לאורך שנים, כשהמטרה העומדת לנגד עיניהם של העושים במלאכה היא, שמירה על בריאות האישה מחד ועל איכות חייה מאידך.

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' דרור מאירוב - מנהל המרכז לשימור הפוריות, יחידת IVF, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר, רמת גן. וד"ר הילה רענני - המרכז לשימור פוריות, יחידת IVF, מרכז רפואי ע"ש שיבא תל השומר רמת גן. (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20