מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פוריות ונגיף הכשל החיסוני - Fertility and HIV

מתוך ויקירפואה

פוריות ונגיף הכשל החיסוני
Fertility and HIV
יוצר הערך עינת קדם, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, שמעון פולק
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי, פוריות

הטיפול ב-HAART‏ (Highly Active Antiretroviral Treatment), העלייה בתוחלת החיים והשיפור באמצעי גילוי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV‏, Human Immunodeficiency Virus), הביאו לשינוי בהתייחסות לנושא הפוריות בנשאי HIV. קיימת היום הכרה בזכות הבסיסית להולדה בקרב נשאי הנגיף ועל רקע זה מיושמים באופן גובר והולך טיפולי פוריות לאוכלוסיה. מטרות טיפולי הפוריות הן מתן מענה לבעיות פוריות זהות לאוכלוסיה הכללית וכן הפחתת הסיכון להדבקה ב-HIV בזוגות לא מתואמים (HIV discordant couples).

ההסטוריה של פוריות ו-HIV

מגפת ה-HIV העולמית נכנסת לעשור השלישי. בתקופה המוקדמת של המגיפה הומלץ לנשאי HIV לא להרות על מנת להפחית הדבקה ורטיקלית (מאם לילד) ועקב תוחלת החיים הקצרה הצפויה לאנשים החיים עם הנגיף[1]. לנשים הרות נשאיות הנגיף הומלץ לעבור הפסקה יזומה[2]. התקדמות רבה התרחשה עקב פיתוח טיפול תרופתי משולב (HAART) אשר הפך את נשאות ה-HIV ממחלה סופנית לכרונית. תוחלת החיים של נשאי HIV המטופלים כהלכה, קרובה מאוד לתוחלת החיים של האוכלוסייה הכללית[3],[4].

בשנת 1990, בשלב שבו עדיין לא היה מידע על נוכחות הנגיף בזרע או בנוזל הזרע ובניגוד לכל ההמלצות המקובלות, החל רופא נשים איטלקי, אוגוסטו סמפריני, לבצע הזרעות מלאכותיות בזוגות שבהם הגבר נשא HIV והאישה בריאה, דהיינו אינה נשאית. התהליך בוצע באמצעות שטיפה של הזרע, על מנת להפחית את הסיכון להעברת הנגיף מהגבר לאישה. במאמר שפורסם בשנת 1992 דווח על 29 נשים שעברו טיפול, מתוכן התקבלו 17 הריונות ב-15 נשים ונולדו עשרה תינוקות. אף אחת מהמטופלות לא נדבקה בנגיף[5]. דיווח יחיד על הדבקה נמסר בארצות הברית על ידי ה-CDC‏ (The Centers for Disease Control and prevention)[6]. במקרה זה בוצעה ההפריה בשיטה מתקדמת פחות מהשיטה שבה נקט אוגוסטו סמפריני, והבדיקה השלילית האחרונה ל-HIV באישה בוצעה שמונה חודשים קודם לטיפול שעברה. אוגוסטו סמפריני נותר הרופא היחיד שביצע טיפולים אלה במשך יותר מעשור וספג ביקורת רבה במהלך תקופה זו[7].

הטיפול ב-HAART, העלייה בתוחלת החיים והשיפור באמצעי גילוי הנגיף באמצעות בדיקת PCR‏ (Polymerase Chain Reaction)[8] הביאו עימם שינוי בהתייחסות המטופלים והמטפלים לנושא פוריות במצב זה. החל דיון מחודש ודרישה לביטול ההתנגדות ללידת ילדים על ידי נשאי HIV‏[9]. שיטת שטיפת הזרע הסתמנה כיעילה ובטוחה[10] וההכרה בזכות הבסיסית להוֹלדה וההבנה שזוגות עם HIV יחתרו לכך גם במחיר סיכון להדבקה ב-HIV, הובילה ליישום מתגבר של טיפולי פוריות שונים באוכלוסיה זו[11],[12].

מטרות טיפולי הפוריות בנשאי HIV הן מתן מענה לבעיות פוריות זהות לאוכלוסיה הכללית והפחתת הסיכון להדבקה ב-HIV בזוגות לא מתואמים.

HIV במערכת המין

HIV-1 נוכח בזירמה (Semen) של נשאי הנגיף כחלקיקי RNA חופשיים בנוזל הזרע ובתאים שאינם תאי זרע (לדוגמה, מקרופאגים ולימפוציטים)[13] ומקורם, ככל הנראה, מִתאים במערכת הרבייה[14]. הנגיף אינו נוכח בתאי הזרע עצמם[15]. למרות רמות נמוכות יותר של חלקיקי הנגיף בנוזל הזרע לעומת רמתם בדם בנשאים לא מטופלים תרופתית, קיימת חדירות משתנה של התרופות השונות לאברי הרבייה והשפעה שונה על רמת הנגיף בנוזל הזרע. נצפית הפרשה לסירוגין של חלקיקי נגיף, גם במטופלים עם דיכוי מלא של הנגיף בדם באופן המשכי[16].

  • פוריות הגבר עם HIV: מדדי הזרע אינם משתנים ככל הנראה בנשאים א-תסמיניים, אולם תיתכן ירידה בתנועתיות תאי הזרע. קיים מידע מוגבל מאוד אודות השפעת הטיפול התרופתי על הזרע. במחקר קוהורט (Cohort) נמצאה ירידה המשכית בשיעור תאי הזרע בעלי תנועתיות תקינה במהלך השנה הראשונה לטיפול ב-HAART
  • HIV במערכת המין הנקבית: HIV נמצא בהפרשות בנרתיק ובצוואר הרחם כחלקיקים חופשיים, אך גם כנגיף בתאים בעלי קולטנים מתאימים[17]. טיפול תרופתי מפחית את רמת הנגיף בהפרשות אלו, אולם כמו בגבר, תיתכן הפרשה לסירוגין גם בכ-25% מהנשים עם רמת נגיף נמוכה מסף הגילוי בדם (50 עותקים/מיליליטר)‏[18]. שכיחות גבוהה יותר של מחלות מועברות במין בקרב נשים עם נשאוּת HIV ידועה, מובילה לשכיחות גבוהה יותר של אי־פוריות מכאנית[19], והתקדמות המחלה גורמת לירידה חדה בהיריונות ובתדירות לידת חי[20]

מצבים רפואיים המחייבים התערבות טיפולית

  • אישה HIV+, גבר HIV שלילי: היריון הוא בר השגה ללא סיכון להדבקת הגבר ב-HIV באמצעות הזרעה עצמית. בני הזוג מקבלים הדרכה לזיהוי הזמן המתאים להפריה ושיטה להחדרת הזרע לנרתיק באמצעות מזרק ללא מחט או פיפטה מתאימה. שיטות הפריה מתקדמות יותר נדרשות רק במצבי אי פוריות בזוגות אלה
  • אישה HIV שלילי, גבר HIV+ : אין הסכמה לגבי השיטה המתאימה ביותר לעיבוד זירמה בהפריה מגבר נשא HIV. מטרת התהליך היא להפריד תאי זרע ממרכיבי הזירמה הנוספים ולקבל מקטע זרע נקי מ-HIV המכיל מספיק תאי זרע תקינים מורפולוגית ותנועתית.
    עיבוד הזירמה כולל סרכוז לפי מפל צפיפות ובהמשך "Swim up" של תאי הזרע ובדיקה לנוכחות חלקיקי HIV באמצעות בדיקת PCR לפני ואחרי תהליך השטיפה[21]. תוצר תהליך זה משמש כחומר להפריה בשלוש שיטות: הזרעה מלאכותית (IUI‏, Intra Uterine Insemination), הפריה חוץ גופית (IVF‏, In Vitro Fertilization) והזרקת זרע בודד לביצית‏ (ICSI‏, Intracytoplasmic Seminal Insertion). בסקירה של מעל 3,000 מחזורי טיפול, ביותר מאלף זוגות שעברו טיפולי פוריות בשיטות אלו, התקבלו כ-500 הריונות ומהם כ-400 לידות, ללא מקרה הדבקה אחד[22]. כיוון שגבול זיהוי הנגיף בבדיקות המקובלות אינו אפס, יש להתייחס לתהליך זה כשיטה להפחתת סיכון ולא ביטול מוחלט של הסיכון
  • אישה HIV+, גבר HIV+ : זוגות עם יכולת פוריות תקינה יכולים להוליד על פי החלטתם. ארגון הפוריות והאמבריולוגיה האירופאי (ESHRE‏, European Society of Human Reproduction and Embryology) המליץ בשנת 2004 לבצע טיפול פוריות לזוגות לא מתואמים בלבד[23]. החלטה זו נשענה על ההנחה שכאשר שני בני הזוג נשאים, קיים סיכון גבוה יותר לתמותת ההורים וליתמות הצאצא. במרכזי טיפולי פוריות רבים מקובל כיום לטפל בזוגות אלה. שטיפת זרע מבוצעת כדי להקטין את הסיכון לזיהום בנגיף נוסף (Superinfection) באישה

אפשרויות הפריה

הזרעה מלאכותית

השיטה המקובלת ביותר כיום להפריה במקרים אלה היא שטיפת זרע עם הזרעה מלאכותית. זוהי שיטה פחות פולשנית ובעלת עלות נמוכה יותר. יש גברים נשאי HIV שאינם מתאימים לצורת טיפול זו בגלל איכות זרע ירודה מראש או ירידה באיכות הזרע לאחר תהליך השטיפה.

ICSI ‏- Intracytoplasmic Sperm Injection

במקרים של איכות זרע ירודה או ספירת זרע נמוכה משני מיליון אחרי תהליך השטיפה, נותר ביצוע ICSI כאפשרות היחידה לטיפול. בשיטה זו מוחדר תא זרע בודד ישירות לתוך ביצית. בבדיקת תוצאות של מעל 1,300 מחזורים בטיפול זה, לא דווח על הדבקה ב-HIV באף אחת מהנשים או התינוקות[12],[13],[24],[25],[26],[27]. הסיכויים המדווחים בספרות לקבלת היריון ולידת חי הם 31% ו-16% בהתאמה מדיווחים באירופה[12]‏, ו-36% ו-29% בהתאמה מדיווחים בארצות הברית[28].

השיקולים התומכים בביצוע ICSI הם שיעור הריונות גבוה יותר מאשר בטיפולי הזרעה מלאכותית ולכן צורך בפחות מחזורי טיפול על מנת להשיג היריון וכך פחות חשיפה אפשרית ל-HIV. כמו כן, שימוש בתא זרע אחד בכמות מזערית של נוזל ב-ICSI מפחית אף הוא את הסיכון להדבקה.

היריון טבעי

אנשי מקצוע שונים סוברים כי יש להסביר לזוגות את אפשרויות טיפולי הפוריות השונים, אולם גם את אפשרות ההפריה הטבעית, בבואם לקבל ייעוץ פוריות. המצדדים בגישה זו נתמכים בכך שהסיכון המשוער להדבקה ב-HIV בזוגות לא מתואמים נמוך מ-0.1% בנשאים מטופלים ב-HAART עם רמת נגיף נמוכה מסף הגילוי בדם[28].

גישה זו כוללת בירור פוריות השולל בעיות נוספות הדורשות טיפול תומך, תזמון קיום היחסים הלא מוגנים לזמן המחזור המתאים וטיפול מונע תרופתי לאישה לפני קיום היחסים.

הדעות לגבי שיטה זו חלוקות ואין הוכחה לבטיחותה. במחקרים שנערך בהם מעקב אחרי זוגות לא מתואמים שהרו טבעית, ובהם לא נצפו מקרי הדבקה, נכללו רק הזוגות שבהם הושג היריון, אך אין כל מעקב אחרי זוגות שבהם לא הושג היריון ואין מידע לגבי מספר הפעמים של קיום יחסים לא מוגנים שנדרשו על מנת להשיג היריון[29],[30].

טיפולי פוריות לנשאי HIV בישראל

בשנת 2005 בוצעו בבית החולים רמב"ם בחיפה טיפולי הזרעה מלאכותית, לאחר תהליך שטיפת זרע ובדיקת PCR לנוכחות נגיף ה-HIV בארבעה זוגות לא מתואמים, ונולדו שני תינוקות. כל הנשים והתינוקות נותרו "שליליים" ל-HIV.

לפני כשלוש שנים נחנכו שני מרכזים לטיפולי פוריות בנשאי HIV בישראל. במרכז הרפואי רמב"ם נחנך מרכז לטיפולי הפריה חוץ גופית בשיטת ICSI ובמרכז הרפואי הדסה עין כרם, נחנך מרכז לטיפולי הזרעה מלאכותית באמצעות שטיפת זרע. הקמת מרכזים אלה התאפשרה עקב הכרה בהֱיוֹת נשאות HIV למצב כרוני עם תוחלת חיים גבוהה ומאבק משפטי של מטופלים בעזרת הוועד למלחמה באיידס בישראל. טיפולים אלה מאפשרים לנשאי HIV לממש את זכותם האנושית לפוריות ולחיים רגילים.

קישורים חיצוניים

ביבליוגרפיה

  1. Recommendations for assisting the prevention of perinatal transmission of human T-lymphotropic virus type III/ lymphadenopathyassociated virus and acquired immunodeficiency syndrome. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1985; 34:721-722
  2. Henrion R, Pregnancy and AIDS. Hum Reprod, 1988; 3:257-262.
  3. The antiretroviral therapy cohort collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. The Lancet, 2008:372:293-299. doi:10.1016/S0140-6736(08)61113-7.
  4. Cooper DA, Life and death in the cART era. The Lancet 2008; 372(9635):266-267. doi:10.1016/S0140-6736(08)61086-7.
  5. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M & al, insemination of HIV-negative women with processed semen of HIVpositive partners. Lancet, 1992; 340:1317-1319.
  6. Epidemiologic notes and reports of HIV infection and artificial insemination with processed semen. MMWR, 1990; 9:255-256.
  7. Edlin BR & Holmberg SD, Insemination of HIVnegative women with processed semen of HIVpositive partners. ancet, 1993; 341:570-571.
  8. FDA approves first viral load test. Food and Drug Administration. AIDS Alert, 1996; 11:94.
  9. Baker WH, Mijch A, GarlandS & al, Use of assisted reproductive technology to reduce risk of transmission of HIV discordant couples wishing to have their own children where the male partner is seropositive with an undetectable viral load. J Med Ethics, 2003; 29:315-320.
  10. Semprini AE, Fiore S & Pardi G, reproductive counseling for HIVdiscordant couples. Lancet, 1997; 349:1401-1402.
  11. Bujan L, Hollander L, Coudert M & al, Safety and efficacy of sperm washing in HIV-serodiscordant couples where the male is infected: results from the European CREAThE network. AIDS, 2007; 21:1909-1914.
  12. 12.0 12.1 12.2 Savasi V, Ferrazzi E, Lanzani C & al, Safety of sperm washing and ART outcome in 741 HIV-1- discordant couples. Hum Reprod, 2007; 22:772-777.
  13. 13.0 13.1 Lowe SH, Sankatsing SU, Repping S S & al, Is the male genital tract really a sanctuary site for HIV? Argument that it is not. AIDS 2004; 18:1353-1362
  14. Coombs RW, Reichelderfer PS & Landay AL, Recent observations on HIV type- 1 infection in the genital tract of men and women. AIDS, 2003; 17:455-480.
  15. Pudney J, Nguyen H, Xu C & Anderson DJ, Microscopic evidence against HIV-1 infection of germ cells or attachment to sperm. J Reprod Immunol, 1999; 44:57-77.
  16. Bujan L, Daudin M, Matusda T & al, Factors of intermittent HIV- 1 excretion in semen and efficiency of sperm processing in obtaining spermatozoa without HIV- 1 genomes. AIDS, 2004; 18:757-766.
  17. 17. Van Leeuwen E, Wit FW,Prins JM & al, Effects of antiretroviral therapy on semen quality. AIDS, 2008; 22:637-642.
  18. Kovacs A, Wasserman SS, Wright DJ & al, Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet, 2001; 358:1593-1601.
  19. Sobel JD, Gynecologic infections in human immunodeficiency virusinfected women. Clin Infect Dis, 2000; 31:1225-1233.
  20. Englert Y, Lesage B, Van Vooren JP & al, Medically assisted reproduction in the presence of chronic viral diseases. Hum Reprod Update, 2004; 10:149-162.
  21. Pasquier C, Caudin M, Righi L & al, Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS, 2000; 14:2093-2099.
  22. Sauer MV, Sperm washing techniques address the fertility needs of HIV seropositive men: a clinical review. Reprod Biomed Online, 2005; 10:135-140.
  23. The ESHRE ETHICS and LAW Task Force. Taskforce 8: Ethics of medically assisted fertility treatment for HIV positive men and women. Human Reproduction, 2004; 19:2454-2456.
  24. Sauer MV & Chang PL, Establishing a clinical program for human immunodeficiency virus 1-seropositive men to father seeronegative children by means of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. AmJ Obstet Gynecol, 2002; 186:627-633.
  25. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425
  26. Mencaglia L, Falcone P, Lentin GM & al, ICSI for human immunodeficiency virus and hepatitis C cirusserodiscordant couples with infected male partner. Hum Reprod, 2005; 20: 2242-2246.
  27. Sauer MV, Wang JP, Douglas NC & al, providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril, 2009; 91:2455-2460.
  28. 28.0 28.1 Marcelin AG, Tubiana R, Lambert-Niclot S & al, Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS, 2008; 22:1677-1679.
  29. Barreiro P, del Romero J, Leal M & al, Natural pregnanciesin HIVdiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr, 2006; 43:324-326.
  30. Vernazza PL, Graf I, Sonnenberg-Swhwan U & al, Preexposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to concive a child. AIDS, 2011;25:2005-2008.

המידע שבדף זה נכתב על ידי עינת קדם, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, שמעון פולק - המכון לאימונולוגיה קלינית, אלרגיה ואיידס, הקריה לבריאות האדם - רמב"ם, חיפה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Hiv Digital, מבית medic‏