מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects

מתוך ויקירפואה

כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg
עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרמת סידן בדם ובלוטת יותרת התריס

רקע

הכירורגיה של בלוטות יותרת-התריס (פאראתירואיד) היא למעשה פרי התפתחות אמצע המאה ה-20. פליקס מנדל, ב-1925, הרחיק בהצלחה גידול של בלוטות יותרת-התריס אצל חולה. מעניין לציין שהוא מצא את הגידול תוך כדי ניתוח שמטרתו הייתה להשתיל את הבלוטה, במחשבה מוטעית שמדובר באי-ספיקה של בלוטות יותרת-התריס.

זמן קצר לאחר מכן טופל בצורה דומה, בבוסטון, רב חובל שסבל מתסמונת של שברים פתולוגיים ואבנים בדרכי השתן. הוא נותח 7 פעמים ולבסוף נמצא הגידול מאחורי עצם החזה. הגידול הוצא, אך למרות זאת מת חולה זה מאי-ספיקה כלייתית.

העבודה הרבה ביותר בשטח הכירורגיה של בלוטות יותרת-התריס נעשתה בבית החולים Mass. General בבוסטון, כאשר Allbright מנצח על הצד הביוכימי, צ׳רציל וקופ על הצד הכירורגי ובנימין קסטלמן על הצד הפתולוגי. סיפור הקבוצה הזו מסוכם במאמר מקיף: "ההיסטוריה של ניתוח הפאראתירואיד" בבית החולים Mass. General. לאחר עשרות שנים של טיפול כירורגי במחלה זו ניתן לסכם שחשיבותה עלתה בהרבה, הספקטרום שלה התרחב, אך הופיעו גם בעיות חדשות וחילוקי דעות חדשים.

העלייה בשכיחות של ניתוחי הפאראתירואיד היא תופעה בולטת בכל המרכזים הרפואיים המטפלים בבעיה זו.

נשאלת השאלה האם יש לגורמים סביבתיים מסוימים השפעה על העלייה הניכרת בשכיחות המחלה? בין הגורמים האפשריים שהוזכרו כדי להסביר את העלייה בשכיחות מחלות הפאראתירואיד - עיור האוכלוסייה, שינויים בהרכב המים והדיאטה, ואף תרופות מסוימות, כגון: סטרואידים, תרופות משתנות, ואחרות.

עובדה נוספת בולטת, היא התגלות מקרים א-תסמיניים רבים עם תסמונת ביו-כימית האופיינית ליתר פעילות בלוטת יותרת התריס (היפרפאראתירואידיזם). מקרים אלה מתגלים בדרך כלל בבדיקות סידן שגרתיות בבתי חולים ובמוסדות רפואיים שונים ובבדיקות אוכלוסייה בריאה. השימוש במכשירים, כגון: מנתח אוטומטי רב ערוצי (Multichannel automatic analyzer) מביא לריבוי מקרים כאלה.

בבדיקת אוכלוסייה של 70,000 איש בקונטיקט, נמצאו למעלה מ-70 מקרים המעוררים חשד לפעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס. אם מקבלים מספרים אלה כבדוקים, מספר החולים הפוטנציאלי בישראל עלול למנות אלפים רבים. חולים רבים א-תסמיניים אלה מעוררים את השאלה האם יש בהכרח לנתח את החולה הא-תסמיני עם תסמונת אנדוקרינית טיפוסית וערכי סידן גבוהים?

מבחינה אבחנתית בדיקות הסידן והזרחן נמצאות במרכז התמונה. תנופה חדשה ניתנת בשטח זה על ידי שיטת המדידה הישירה של הורמון בלוטות יותרת-התריס לפי שיטות התבחין הרדיו-אימוני. בדיקות אלה מבוצעות בשכיחות גוברת והולכת. ערכים גבוהים במיוחד נמצאו בפעילות-יתר משנית של בלוטות יותרת-התריס. ניתן לומר ששיטות ביוכימיות עדינות אלה תרמו תרומה משמעותית לאבחון היפרפאראתירואידיזם.

סיווג

ניתן להבחין בכמה דרגות של פעילות היתר של בלוטת יותרת-התריס:

  1. ראשונית - שחרור הורמון ללא תלות בגורם חיצוני-אוטונומי
  2. שניונית - בתגובה למחלה כלייתית המלווה בתת-סידן בדם (היפוקלצמיה) ממושכת
  3. שלישונית - המשך פעילות היתר המשנית לאחר סילוק הגורם שהביא לפעילות היתר המשנית

פעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס

פעילות-יתר ראשונית שכיחה בעיקר בנשים, בגילים 35–65 שנה. פעילות-יתר של בלוטת יותרת-התריס יכולה להיגרם על ידי אדנומה או אדנומות של יותרת-התריס, על ידי היפרפלזיה של הבלוטה, או על ידי שאת ממארת של יותרת-התריס.

  • האדנומה של בלוטות יותרת-התריס: היא הסיבה השכיחה לפעילות-יתר ראשונית (90%). רוב האדנומות הן ממקור של תאי ה-Chief cell. בהיסטולוגיה ניתן לראות שאת המורכבת ברובה מתאי גידול, המוקפים על ידי רקמת יותרת-תריס תקינה. האדנומות מצויות בדרך כלל בבלוטות התחתונות
  • היפרפלזיה ראשונית: יכולה לגרום לפעילות-יתר ראשונית

מכירים שתי צורות:

    1. Water clear cell hyperplasia
    2. Chief cell hyperplasia

מבחינה קלינית לא ניתן להבדיל בין היפרפלזיה לבין אדנומה. מבחינה אנטומית רואים בהיפרפלזיה הגדלה של כל הבלוטות. צבען חום כהה, הן לא חלקות, ובחתך - הן בחלקן כיסתיות. בהיסטולוגיה - הבלוטות מורכבות בעיקרן ה-Water clear cell, ללא רקמה נורמלית. הבלוטות העליונות גדולות יותר מהתחתונות, בעיקר Chief cell, והן חומות-אדומות ונודולריות. בהיסטולוגיה המראה של שדה של Chief cell עם קינים של Water clear cell, אופייני לחולים בעלי תסמונת MEN.

קרצינומה של יותרת-התריס: נדירה מאוד. ברוב המקרים הגידול פונקציונלי. ב-50% מהמקרים ניתן למשש גוש קשה בצוואר.

Familial Hyperparathyroid

מחלה זו תוארה לראשונה ב-1936 על ידי גולדמן ומאז דווחו מספר משפחות עם תסמונת זו. בתסמונת זו ניתן לראות בעיקר נגעים של מספר בלוטות כאשר התא השולט הוא ה-Chief cell. נדיר לראות אדנומה בודדת במשפחות אלה.

פעילות-יתר שניונית של בלוטות יותרת-התריס

חולים בדיאליזה כרונית נוטים לפתח פעילות-יתר שניונית, אשר בדרך כלל מלווה בקָלסיפיקציות גרורתיות ואוסטאודיסטרופיה. השינוי השכיח יותר הוא היפרפלזיה, ולכן יש לכרות את כל הבלוטות ולהשתיל חלק מבלוטה אחת, או להשאיר חצי מבלוטה אחת.

תסמיני המחלה

ההיארעות המדווחת היא 1 ל-500–2000 תושבים. התסמונת מתבטאת בעיקר עקב השינויים המשניים במערכות אחרות. תסמינים במערכות אחרות המביאים לאבחנה של היפרפאראתירואידיזם הם:

חלק קטן מהחולים הוא א-תסמיני ומתגלה בבדיקות שגרתיות (35%)

יש להבדיל, מבחינה קלינית, בין מחלה המתפתחת במהירות ומלווה בפגיעה בעצמות, לבין מחלה איטית אשר מלווה בהופעת אבנים בדרכי השתן. התסמינים הבאים מביאים את החולה לרופא, אבל אינם מסייעים לאבחנה:

  • חולשת שרירים
  • ירידה במשקל
  • עצירות
  • השתנת יתר
  • שתייה מרובה

הסיבוכים בדרכי השתן הם הקשים שבין הסיבוכים. אבנים בדרכי השתן ניתן למצוא ב-65% מהחולים. 6%-5% מהסובלים מאבנים בדרכי השתן סובלים גם מהיפרפאראתירואידיזם. האבנים מורכבות בעיקר מקלציום פוספט או קלציום אוקסלט. נפרוקלצינוזיס מופיעה ב-10%-5% מהחולים, שבהם לא ניתן לטפל באופן כירורגי, בניגוד לאבנים. לאחר כריתת יותרת-התריס מצב הכליה משתפר, אולם תלוי במידת הנזק הראשוני.

יתר-לחץ-דם מופיע בכ-30% מהחולים. לאחר כריתת יותרת-התריס הירידה בלחץ-הדם תלויה במידת הנזק הקבוע לכליות. הסיבוכים הנגרמים על ידי יתר-לחץ-דם הם הסיבה לפטירת כ-30% מהחולים שלקו בפעילות-יתר של יותרת-התריס ונותחו.

התסמינים האופייניים במערכת המוסקלוסקלטלית הם:

  • חולשה
  • כאבי עצמות ושרירים
  • שברים

בצילום עצמות ניתן להדגים ספיגה סוב-פריאוסטלית, בעיקר ב-Phalanges, בשליש המרוחק של עצם הבריח, והאולנה הדיסטלית. ניתן גם לראות מוקדים אוסטאוליטים מפושטים, כיסיות ואוסטאוקלסטומות, בעיקר בעצמות הארוכות, בחלק המדולרי האמצעי, במטאקרפלים ובצלעות. בצילום שיניים ניתן לראות ספיגה של הלמינה דורה. בצילום גולגולת ניתן לראות Skull"moth-eaten"

התסמינים השכיחים במערכת העיכול הם:

10% מהחולים סובלים מכיב פפטי, 2% מהחולים סובלים מדלקת הלבלב.

בדיקה פיזיקלית

הממצאים בבדיקה דלים, ולעיתים רחוקות ניתן למשש גוש בצוואר -Extraosseous clarification, ובעיניים - Band keratosis.

אבחנה

  • במעבדה
    • רמות הקלציום בפלסמה יכולות להיות תקינות או גבוהות, אולם בנוכחות כליות תקינות הפוספט תמיד נמוך
    • בשתן ניתן למצוא היפרקלצאוריה והיפרפוספטוריה
    • הפוספטזה האלקלית מוגברת ב-30% מהחולים
    • היפרכלורמיה אופיינית
    • ה-Tubular resorption of phosphate) TRP) קטן מ-70%
    • מתן קלציום לווריד מקטין עוד יותר את השיעור הזה. בחולי היפרפאראתירואידיזם מבחן זה בולט יותר מאשר בחולים שלהם סיבות אחרות להיפרקלצמיה
    • רמות PTH בדם, הנבדקות על ידי רדיואימונו-אסאי, מוגברות
    • cyclic AMP ממקור כלייתי - מוגבר בשתן
  • הדמיה
    • בדיקה אמינה לזיהוי מיקום בלוטת יותרת התריס היא מיפוי עם MIBI או סריקת הפחתה עם טכנציום ותליום
    • עם התפתחות הטכניקות המיוחדות של הסריקה האולטרה-סונוגרפית בצוואר, ניתן למקם את בלוטות יותרת-התריס והפתולוגיות שלהן בצורה מדויקת.
    • בצילום כליות ניתן לראות Nephrocalcinosis או אבנים

אבחנה מבדלת

מספר מחלות הגורמות להיפרקלצמיה נכללות ברשימת האבחנות המבדלות:

  • מינון-יתר של ויטמין D
  • סרקואידוזיס
  • Milk alkali syndrome
  • Multiple myeloma
  • שאתות ממאירות עם או בלי גרורות (PTH related peptides)
  • היפרתירואידיזם
  • Idiopathic hypercalciuria
  • Familial hypercalcimic hypercalcemia

טיפול בפעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס

הוראות לניתוח

  1. חולים בעלי ערכי סידן הגבוהים מ-12 מ"ג % וערכי PTH גבוהים, שהם א-תסמינים
  2. חולים תסמיניים בעלי ערכי סידן -PTH גבוהים

קיימים חילוקי דעות האם יש צורך לנתח חולים בעלי רמות סידן של 11–12 מ"ג % וערכי PTH גבוהים שהם א-תסמיניים. יש רופאים הגורסים שיש רק לעקוב אחר חולים אלה, ויש כאלה הממליצים לנתחם. במעקב של 10 שנים אחר חולים א-תסמינים נמצא ש-50% מהם פיתחו תסמינים כלשהם. מכיוון שהמעקב לאורך זמן קשה והניתוח יחסית פשוט, ממליצים חלק מהמנתחים לנתח כל חולה א-תסמיני. לא כולם מסכימים עם גישה זו.

טיפול ניתוחי

הטיפול המרפא היחיד בחולים בעלי פעילות יתר של יותרת-התריס הוא הטיפול הכירורגי. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. הגישה היא דרך חתך רוחבי בצוואר (Collar), הפרדת שרירי הסטרפ והפרדת בלוטת התריס מהרקמה סביבה, זיהוי ה-Reccurent laryngeal המונח בתעלה הטרכאואזופגיאלית. כמו כן יש לזכור את הענף החיצוני של ה- Superior laryngeal nerve המונח מדיאלית ובסמוך לכלי הדם המספקים דם לאונה העליונה של בלוטת התריס.

זיהוי הבלוטות

קל למצוא את הבלוטות העליונות של יותרת-התריס - הן מונחות מאחורי בלוטת התריס, צמוד אליה, בשני השלישים העליונים שלה. הבלוטות התחתונות פחות קבועות ויכולות להימצא בתחום שבין המחצית העליונה של הבלוטה לבין המדיאסטינום. בדרך כלל הבלוטות התחתונות ממוקמות קדמית ולטרלית יותר מהבלוטות העליונות והן גם גדולות יותר.

לעיתים לא מוצאים את הבלוטות במקומן (20%-15%) ואז יש צורך למשש את בלוטת התריס, מכיוון שבלוטות יותרת-התריס יכולות להימצא בתוך בלוטת התריס עצמה. במקרים שבהם לא נמצאה האדנומה ובצד אחד לא זוהתה יותרת-התריס יש הממליצים לבצע לובקטומיה של בלוטת התריס באותו הצד.

כאשר עוקבים אחר מהלך ה-Inferior thyroid artery ניתן לזהות בקלות רבה את הבלוטות. אין להסתפק במציאת בלוטה אחת מוגדלת, אלא יש צורך לזהות את שאר הבלוטות ויש הממליצים אף לבצע ביופסיות בשאר הבלוטות, דבר שאינו מקובל על רוב המנתחים.

בעבר השתמשו בתולואידין כחול לסימון של הבלוטות על מנת להקל על זיהוין, אולם עקב הופעת סימנים טוקסיים מיוקרדיאליים ונירולוגיים הופסק השימוש בו.

המקומות השכיחים שבהם אפשר למצוא את בלוטת יותרת-התריס, כאשר היא אינה מצויה במקומה הרגיל, הם:

  • באזור רטרואזופגיאלי
  • בתוך ה-Carotid sheath
  • בבלוטת התריס

אם לא מוצאים את הבלוטות שם יש לחפשן במדיאסטינום.

ב-2%-1% מהמנותחים יהיה צורך לבצע מדיאסטינוטומיה, על מנת לחפש את האדנומה של יותרת בלוטת התריס. השאלה היא מתי לבצע את המדיאסטינוטומיה. רוב המנתחים לא מבצעים את המדיאסטינוטומיה בניתוח הראשון אלא ממתינים עד כחודש לאחר הניתוח הראשון, וזאת במחשבה שלמרות שלא מצאו את השאת הרי ייתכן שפגעו באספקת הדם שלה והיא יכולה לעבור אטרופיה. לעיתים קורה דבר הפוך, עקב נזק זמני לאספקת הדם קיימת איסכמיה של הבלוטה, וכתוצאה מכך חלה ירידה ברמת הסידן, אולם במשך הזמן הבלוטה מתאוששת וגורמת שוב להיפרקלצמיה.

כאשר מבצעים מדיאסטינוטומיה יש לבצע חתך ב-Jugular pouch עד הרווח הבין-צלעי השלישי, להפריד את שני חצאי הסטרנום, להוציא את שארית הטימוס ולאחר מכן לגשת ולחפש את הבלוטה בחלק הקדמי של כלי הדם הגדולים. אם האדנומה היא שאת אמיתית של המדיאסטינום, הרי יתברר שאספקת הדם שלה היא מכלי דם במיצר. אם השאת אינה ממוקמת במיצר הקדמי יש לחפש אותה במיצר האחורי, בעיקר לטרלית לטרכאה.

מטרה להקטין את שיעור הבלוטות המוצאות ודייק במציאת האדנומה, מבצעים מיפוי מזהה מיקום לפני הניתוח. דרך חתך רוחבי קטן בצוואר, ניגשים לצד בו נמצאת הבלוטה הנגועה ומוציאים אותה. לאחר מכן בעזרת קיט מיוחד לבדיקת PTH נוטלים דגימת דם ל-PTH. מכיוון שזמן מחצית החיים של PTH הוא כעשר דקות, הרי נטילת דגימה כעבור זמן זה תראה לנו ירידה משמעותית ברמת ה-PTH בדם ביחס לרמה שלפני הניתוח. ירידה זו משמשת הוכחה תוך ניתוחית שאכן המקור להיפרפאראתירואידזם סולק. יתרון נוסף לשיטה זו היא שהצוואר שלא עבר אקספלורציה נרחבת, ולכן הוא נוח לניתוח חוזר אם בגישה הראשונה לא נפתרה בעיית ההיפרקלצמיה.

האפשרות להדגים לפני הניתוח את מיקום הבלוטה על ידי MIBI או טכנציום, מאפשר הזרקת החומר 3–4 שעות לפני ניתוח וזיהוי הקריאות בצוואר באזור בלוטת התריס על ידי גלאי קרינת גאמא ידני. זיהוי זה מאפשר לבצע ניתוח מונחה קרינה בו המנתח, לאחר מיקום הבלוטה, מבצע חתך קטן בגבול האחורי של שריר הסטרנו- קלידו-מסטואיד, מזהה את בלוטת התריס ותחתיה את בלוטת יותרת התריס עם הקריאות עליה ומוציא אותה וסוגר את החתך. שיטה ניתן לבצע בהרדמה מקומית במסגרת אשפוז יום.

גישה נוספת המדווחת בספרות לכריתת יותרת התריס היא הגישה האנדוסקופית שלא קנתה לה מקום בכירורגיה של בלוטת יותרת התריס, מכיוון שהיא דורשת זמן וטכנולוגיה יקרה יחסית בעוד תוצאות דומות ניתן להשיג בגישה הזעיר פתוחה.

תוצאות

  • כאשר מוציאים את הבלוטות ההיפרפלסטיות או את האדנומה, רמת הסידן יורדת לערך התקין תוך 24–48 שעות
  • אם קיימת אוסטאופורוזיס החולים יפתחו היפוקלצמיה
  • הפוספטזה האלקלית בחולים הסובלים מפגיעה בעצמות נשארת מוגברת זמן ממושך ותלויה במידת הנזק לעצמות
  • התמותה הניתוחית שכיחה בעיקר בחולים בעלי פגיעה כלייתית ושיעורה בדרך כלל 0.1%
  • ב-0.5% מהמנותחים ההיפוקלצמיה דורשת טיפול על ידי קלציום וויטמין D

לאחר כריתת האדנומה, בחלק מהחולים התסמינים משתפרים, או נעלמים לגמרי, כמו: אוסטאופורוזיס, דלקת לבלב, אבני כליות ועוד, יתר-לחץ-דם משתפר רק בחלק מהחולים.

טיפול בפעילות-יתר שניונית של יותרת-התריס

ההוראות לניתוח בחולים אלה הן:

  • חולים הלוקים בהיפרקלצמיה לאחר השתלת כליות
  • מחלות העצם ושברים
  • כאבי עצמות, קרע גידים, הסתיידויות מחוץ לעצמות, גרד חריף
  • היפרקלצמיה מתקדמת תסמינית

האבחנה בין היפרפלזיה ואדנומה קשה. בהיפרפלזיה יש פגיעה בכל הבלוטות, ולכן בניתוח יש לכרות לפחות שלוש וחצי בלוטות. מחצית הבלוטה הנשארת מספקת PTH בכמות סבירה. בשיטה זו, במעקב של 10 שנים, כמחצית החולים הופיעו שנית עם היפרקלצמיה. חלק מהחולים פיתח היפופאראתירואידיזם. לכן מחברים שונים הציעו לבצע כריתה שלמה של בלוטות יותרת-התריס והשתלה של חלק מבלוטה אחת באמה. כאשר רק שתיים או שלוש בלוטות מוגדלות, יש לכרות את כל הבלוטות המוגדלות ולסמן את הנותרות, מכיוון שחולים אלה נוטים לפתח היפרפלזיה של הבלוטה הנותרת. על מנת להקל על זיהוי הבלוטה בניתוח חוזר מומלץ לסמנה במהדקים מתכתיים.

השתלות של בלוטות יותרת-התריס

השתלת הבלוטות יכולה להיות Autotransplant או הלוגרפט. את הבלוטה קוצצים לחלקים קטנים, 25-20 חתיכות, ושותלים אותם בשריר האמה. בהקפאה בדימתיל סולפוקסיד ונסיוב של החולה ניתן לשמר את הבלוטות עד 9 חודשים. פתרון זה טוב לגבי חולים שבהם בוצעה כריתה תת-שלמה של יותרת-התריס, ופיתחו אחר-כך היפוקלצמיה, עקב אטרופיה של הבלוטה הנותרת. במקרים אלה אפשר להוציא את הבלוטה מהקפאה ולשתול אותה באמה של החולה.

שאת ממארת של יותרת-התריס

הטיפול הכירורגי המתאים הוא כריתה של כל בלוטת התריס מאותו הצד, של ההיסטמוס, סקליטוניזציה של הטרכאה, וכריתה של כל הרקמות הנגועות כמו: שרירים, כלי דם או עצבים. Radical neck dissection מאותו הצד יש לבצע במקרים שבהם יש גרורות בבלוטות.

ראו גם



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)