מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פעילות גופנית בהקשר של השמנת יתר והתסמונת המטבולית - Physical activity in obesity and metabolic syndrome

מתוך ויקירפואה

HeartFitness.png

פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
מאת האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל

פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
הנחיה פעילות גופנית.png
שם הפרק השמנה והתסמונת המטבולית
מאת האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות
מועד הוצאה 2012
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית, השמנה


משקל עודף והשמנה

השמנה, ובמקביל אליה גם סוכרת, הנן גורם תחלואה מרכזי בעולם בילדים ובמבוגרים [1]. הערכות עדכניות (נכון לשנת 2012) אומדות את מספר הסובלים ממשקל עודף בכמיליארד אנשים ומעל 300 מליון נוספים הסובלים מהשמנה. מעל שליש מהילדים בעולם המערבי הם בעלי משקל עודף או השמנה. עודף משקל הנו גורם סיכון לתחלואה ותמותה ממחלת לב כלילית [2]. עודף משקל (Overweight) מוגדר כ-BMI‏ (Body Mass Index) גבוה מ-25 קילוגרמים (ק"ג) למטר רבוע באנשים עד גיל 40, BMI גבוה מ-27 ק"ג למטר רבוע באנשים מעל גיל 40. השמנת יתר (Obesity) מוגדרת כ-BMI גבוה מ-30 ק"ג למטר רבוע. הסיכון למחלת לב וכלי דם עולה בעיקר בהשמנה בטנית עמוקה (השמנה מרכזית) הניתנת למדידה על ידי מדידת היקף הבטן בגובה החגורה (Waist circumference). היקף בטן מעל 94 סנטימטרים (ס"מ) בגברים ומעל 80 ס"מ בנשים מהווים אינדיקציה לצורך בירידה במשקל באמצעות הנחיות לשמירה על תזונה מתאימה, הגבלה קלורית ופעילות גופנית. חשוב לציין כי אין אחידות בעולם לגבי ערכי הסף של מדדי ההשמנה, ואף ידוע כי קיימת שונות בין גיזעית בערכי מדדים אלו (היקף מותניים ו-BMI) לסיכון לתחלואה ולתמותה. בארצות הברית (ארה"ב) עדיין נחשבים היקפי מותניים של 102 ו-88 ס"מ בגברים ובנשים בהתאמה, ככאלו שמעליהם קיים סיכון עודף, כפי שניתן לראות בטבלה 1. מחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiological) באוכלוסיות ישראלים מדגימים כי ערך הסף של BMI לניבוי תמותה עודפת עומד על 27 ק"ג למטר רבוע [3].


טבלה מספר 1: הקשר בין משקל עודף והשמנה לבין גורמי סיכון, מצבי תחלואה ותמותה


משקל הגוף וסיכון בריאותי

שומן, בעיקר תוך בטני, הינו רקמה אנדוקרינית (Endocrine) פעילה מבחינה מטבולית (Metabolic), שמייצרת ומשחררת למחזור הדם תרכובות חלבוניות ואחרות, שלהן תפקיד בשיווי המשקל הקרדיווסקולרי (Cardiovascular). שומן קשור בהפרשה מוגברת של חומצות שומן חופשיות, היפראינסולינמיה (Hypsrinsulinemia), תנגודת לאינסולין (Insulin resistance), יתר לחץ דם, והפרעה בשומני הדם [4].


סקירה שיטתית שהתפרסמה בשנת 2010 בכתב העת Obesity Reviews הגיע למסקנה, כי על סמך העדויות המדעיות שנצברו עד כה, הסיכון לתמותה כוללת ולתחלואת לב וכלי דם נמוך באנשים בעלי BMI גבוה וכושר טוב בהשוואה לאנשים עם BMI נורמאלי וכושר נמוך [5]. ואולם, BMI גבוה, גם אם היה מלווה ברמת פעילות גופנית גבוהה, נמצא קשור בסיכון עודף להיארעות סוכרת סוג-2 ולהמצאות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וסוכרת, בהשוואה ל-BMI נורמאלי המתלווה לרמת פעילות גופנית נמוכה.


מחקר חתך שבדק את הקשר בין BMI, היקף מותניים והכושר גופני, מצא כי עבור אותה קטגוריה של BMI, אנשים בעלי היקף מותניים נמוך יותר הם בעלי כושר גופני טוב יותר לעומת אלו בעלי היקף המותניים הגבוה יותר [6]. הממצא עקבי עם המתואר בטבלה מספר 2, המדגימה כי הסיכון הקרדיווסקולרי גבוה יותר עבור אחוז שומן נתון ואינדקס מסת גוף נתון, באנשים בעלי היקף מותניים גבוה יותר בהשוואה לאלו בעלי היקף המותניים הנמוך יותר.


טבלה מספר 2: [4] סיווג משקל עודף והשמנה על פי אחוז שומן הגוף, אינדקס (Index) מסת הגוף, היקף המותניים, והסיכון הנלווה לתחלואה בסוכרת, יתר לחץ דם, ומחלות לב וכלי דם [הותאם מתוך נייר עמדה של AHA‏ (American Heart Association) לערכים המותאמים, קרוב לודאי, לאוכלוסיית ישראל]‏


התסמונת המטבולית

התסמונת המטבולית הינה צבר של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם [7]. התסמונת מורכבת משילוב של גורמים, ובהם נכללים [8]: דיסליפידמיה (Dyslipidemia) [רמה נמוכה של כולסטרול HDL‏ (High Density Lipoprotein Cholesterol), רמה גבוהה של טריגליצרידים (Triglycerides) וחלקיקי כולסטרול LDL קטנים וצפופים (Low Density Lipoprotein Cholesterol), נטייה ליתר לחץ דם, ומצבי דלקת וקרישיות יתר. יתכן ומה שעומד ביסוד צבר זה של גורמי סיכון הינה תנגודת לאינסולין (תרשים מספר 1), וחשיבותה הקלינית היא בעובדה שמציאת אחד מגורמיה מחשיד להמצאות האחרים, כך שעל הרופא המטפל לבדוק קיום של יתר גורמי התסמונת ולטפל בהתאם.


תרשים מספר 1 מדגים את מרכיבי התסמונת המטבולית ואת מערכת הקשרים הקיימת בין מרכיביה השונים (הותאם מתוך [9])


קיימות מספר וריאציות (Variations) להגדרת התסמונת המטבולית והגדרה מקובלת כוללת הימצאות של לפחות שלושה מבין הבאים, כאשר הראשון הוא גורם הכרחי [10]:

  1. השמנה על פי BMI או השמנה מרכזית על פי היקף מותניים
  2. רמת טריגליצרידים מעל 150 מיליגרם (מ"ג)/דציליטר (ד"ל)
  3. רמה נמוכה של כולסטרול HDL (מתחת 40 מ"ג/ד"ל בגברים או 50 מ"ג/ד"ל בנשים)
  4. לחץ דם מעל 130/85 מילימטר כספית (ממ"כ)
  5. רמת גלוקוז (Glucose) בצום מעל 100 מ"ג/ד"ל

לא ברור אם הסיכון המצטבר של גורמי התסמונת המטבולית שונה מהסיכון למחלות לב וכלי דם שקשור לנוכחות התסמונת במלואה ולכן יש המטילים ספק בעצם קיומה [8]. ואכן, הטיפול בתסמונת הינו טיפול בכל אחד ממרכיביה, אולם המכנה המשותף לטיפול במרכיבים אלו הוא שינוי באורח חיים, הכולל פעילות גופנית ושמירה על דיאטה (Diet) מתאימה [11], [12], [13].

המלצות לפעילות גופנית [14]

פעילות גופנית לשם ירידה במשקל: ניתן להשיג ירידה קלה במשקל הגוף באמצעות פעילות גופנית בעצימות בינונית למשך 250-150 דקות לשבוע. כאשר מתלווה לסוג זה של פעילות שמירה על דיאטה מתונה (ולא הגבלה קשה) ניתן לשפר את הירידה במשקל. פעילות גופנית למשך מעל 250 דקות בשבוע נקשרה עם ירידה משמעותית במשקל.

פעילות גופנית לשם שמירה על משקל לאחר ירידה במשקל: מחקרים תצפיתיים מצביעים על כך שקל יותר לשמור על משקל הגוף לאחר ירידה במשקל באמצעות פעילות גופנית שמשכה עולה על 250 דקות בשבוע, אולם חסרות עדויות ממחקרים מבוקרים לגבי התועלת המניעתית שבפעילות גופנית במניעת השמנה חוזרת.

סוג הפעילות הגופנית: קיימות עדויות לכך שפעילות של סבולת [פעילות אירובית (Aerobic activity)] ופעילות של תנגודת (Resistance training), שאינן מלוות בהכרח עם ירידה במשקל, קשורות בירידה בסיכון הבריאותי הקשור בהשמנה. פעילות של תנגודת אינה מסייעת בירידה במשקל, אולם היא עשויה להגדיל את מסת הגוף הלא שומנית ולהפחית את הסיכון הבריאותי (ראה פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - מבוא פרקי המבוא ופעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - המלצות).


לסיכום

פעילות גופנית אירובית היא מרכיב חשוב בתוכנית לירידה במשקל ויש לבצע 250 דקות בשבוע של פעילות בעצימות בינונית תוך שמירה על דיאטה מתונה, כאשר תוספת של פעילות תסייע בירידה רבה יותר במשקל. פעילות של תנגודת תסייע בשמירה על הבריאות אך לא בהכרח תשפר את הירידה במשקל .

ביבליוגרפיה

  1. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et. al.; American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2006 Feb 14;113(6):898-918. Epub 2005 Dec 27.
  2. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et.al.. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1990 Mar 29;322(13):882-9.
  3. Dankner R, Chetrit A, Raz I. BMI during adult life as a predictor of Type-2 diabetes morbidity and all cause mortality. The 3rd Russel Berrie Symposium, October 2007, Dan Panorama Hotel, Tel Aviv, Israel
  4. 4.0 4.1 Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report: National Institutes of Health Circulation 2006, 113 (6) 898-918.
  5. Fogelholm M. Physical activity, fitness and fatness: Relations to mortality, morbidity and disease risk factors. A systematic review (2010) Obesity Reviews, 11 (3), pp. 202-221.
  6. Duvigneaud N., Matton L., Wijndaele K., et.al.. Relationship of obesity with physical activity, aerobic fitness and muscle strength in Flemish adults (2008) Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 48 (2), pp. 201-210.
  7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.
  8. 8.0 8.1 Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005 Sep;28(9):2289-304.
  9. Shen BJ, Todaro JF, Niaura R, et.al.: Are metabolic risk factors one unified syndrome? Modeling the structure of the metabolic syndrome X. Am J Epidemiol157: 701-711, 2003
  10. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006 May;23(5):469-80. Review.
  11. Wilson PWF, Grundy SM: The metabolic syndrome: practical guide to origins and treatment: part I. Circulation108: 1422-1425, 2003
  12. שםהערה11
  13. Smith SC Jr, Jackson R, Pearson TA, et.al.: Principles for national and regional guidelines on cardiovascular disease prevention: a scientific statement from the World Heart and Stroke Forum. Circulation109: 3112-3121, 2004
  14. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Feb;41(2):459-71. Erratum in: Med Sci Sports Exerc. 2009 Jul;41(7):1532.

ראו גם