מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פעילות גופנית וסרטן השד - Physical activity and breast cancer

מתוך ויקירפואה

פעילות גופנית וסרטן השד
Physical activity and breast cancer
Pink ribbon.svg
יוצר הערך שחר נייס ופרופסור נעמה קונסטנטיני
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית , סרטן השד


ראו גםמרשם אישי לאימון גופני ולבריאות


התמורות הטכנולוגיות הרבות, שאפיינו את שלהי המאה ה-20 וממשיכות באופן מואץ גם במאה ה-21, גרמו להפחתה משמעותית של הצורך בפעילות גופנית בעבודה ובחיי היומיום. תת-פעילות גופנית נחשבת על ידי מומחים רבים, כבעיה הגדולה ביותר של בריאות הציבור בעולם המערבי, במאה הנוכחית. אנשים שאינם פעילים גופנית, נמצאים בסיכון גדול יותר מאנשים פעילים לפתח מחלות כרוניות כמו מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, פרופיל לא תקין של שומני דם, השמנה, בעיות שריר-שלד וסרטן.

פעילות גופנית והפחתת הסיכון לחלות בסרטן שד

נשים שמבצעות פעילות גופנית סדירה נמצאות בסיכון נמוך ב-25% לחלות בסרטן שד, בהשוואה לנשים שאינן פעילות. קיים קשר של מנה-תגובה בין היקף הפעילות הגופנית ותחלואה בסרטן שד[1],[2].

מדד Metabolic Equivalent) MET) מראה פי כמה גדולה עצימות המאמץ הגופני (צריכת אנרגיה) בהשוואה למצב מנוחה. ערכי ה-MET's אליהם מגיעים בעת ביצוע מאמץ גופני בעצימות מרבית, מהווים מדד להערכת הכושר האירובי. ככל שהערכים גבוהים יותר כך הכושר האירובי טוב יותר.

הגעה לערך של 8 MET's בעת מאמץ בעצימות מרבית, משקפת כושר אירובי ירוד מאוד, ומהווה את סף הכושר שמעליו חלה ירידה משמעותית בסיכון לחלות בסרטן שד. רמת כושר אירובי של פחות מ-8‏ MET's קשורה בסיכון הגבוה פי שניים וחצי לתמותה מסרטן שד, בהשוואה לרמת כושר אירובי של 10 MET's (בינוני) ויותר.

הקשר שבין פעילות גופנית להפחתה בסיכון לחלות בסרטן שד, נמצא חזק יותר כאשר הפעילות התבצעה באופן סדיר במשך כל החיים, או לפחות בשלוש השנים שקדמו לאבחון.

עוד נמצא כי הסיכון פחת בקרב נשים בתקופת גיל המעבר (מנופאוזה - Menopause), שהקפידו על פעילות גופנית באופן שוטף. גורמים נוספים שנמצאו כמפחיתי סיכון היו משקל תקין והיעדר סיפור משפחתי של סרטן השד.

בנוסף התברר כי על מנת להפחית את הסיכון לחלות בסרטן שד, מומלצת פעילות אירובית בעצימות בינונית, שמקבילה להליכה נמרצת, במשך 30 דקות לפחות בכל יום (כ-4 שעות בשבוע). כאשר הכושר משתפר, מומלץ לבצע פעילות גופנית לפרק זמן של 45-60 דקות ויותר, בעצימות בינונית, או לבצעה 30 דקות ויותר, בעצימות נמרצת, בכל יום.

לא ברור האם ההשפעה המיטיבה של הפעילות הגופנית משמעותית יותר כאשר היא נעשית ברצף, או כשהיא מצטברת במשך היום. נראה שבכדי לזכות ביתרון הבריאותי יש לבצע פעילות גופנית רצופה למשך 20-30 דקות. בנוסף, יש להפחית הרגלים שכרוכים בישיבה ממושכת, כמו למשל צפייה בטלוויזיה, שהייה מול המחשב, קריאה מרובה וכדומה[3],[2].

ההשערה היא שהמנגנונים הבאים מסבירים את ההפחתה בסיכון לחלות בסרטן השד, בעקבות פעילות גופנית[2]:

  • שינוי במאזן האנרגטי והפחתה באחוזי/רמות השומן של הגוף
  • ירידה ברמת הורמוני המין
  • הקטנת הצפיפות של רקמת השד הנובעת משינויים הורמונליים (רקמה צפופה בלמעלה מ-50% מהשד, קשורה בכ-1/3 ממקרי סרטן השד)
  • ירידה ברמת האינסולין
  • ירידה ברמת הלפטין ועלייה ברמת האדיפונקטין (Adiponectin)
  • עלייה ברמת ויטמין D

פעילות גופנית לאחר אבחון המחלה ובמהלך הטיפולים

אימון גופני נחשב לפעילות בטוחה בתקופת הטיפולים. מומלץ לעודד חולות סרטן להמשיך ולבצע פעילות גופנית שגרתית, ככל שניתן. ייתכן שיהיה עליהן להפחית את עוצמת המאמץ, את זמן הפעילות או את שניהם יחד, בהתאם להרגשתן. המטרה הכללית של האימון בזמן הטיפולים, היא שימור הכושר האירובי (לב-ריאה), הכושר השרירי וכן שמירה על היכולת התפקודית הכללית. שימור הכושר הגופני בתקופה זו, חשוב יותר משיפור פרמטר זה אליו שואפים במצב רגיל, ללא חולי[4].

ישנן עדויות עקביות לכך שאימון אירובי משפר כושר לב-ריאה בקרב חולות סרטן. ברוב המקרים השיפור משמעותי יותר אחרי סיום הטיפולים. חולות הנמצאות בטיפולים יכולות להראות ירידה בסבילות למאמץ גופני במהלך ימים מסויימים (ביום הטיפולים או בימים שמיד לאחר הטיפול). מסיבה זו יש להתאים את האימון לתחושותיה האישיות של האישה וליכולותיה בימים אלה. בנוסף, צריך לקחת בחשבון שעם התקדמות הטיפול, ייתכן שהסיבולת למאמץ תלך ותפחת, עקב האפקט המצטבר של הטיפול. יחד עם זאת, נמצא כי אימון אירובי של חולות סרטן שנמשך 17 שבועות בעת הטיפול הכימותרפי, הצליח לשמר את רמת הכושר האירובי שמתבטאת ביחידות MET's, בהשוואה לירידה של 6% בקבוצת הביקורת.

במחקר דומה בהשתתפות חולות שטופלו בהקרנות, קבוצת האימון האירובי שיפרה את הכושר האירובי (MET's) ב-6%, לעומת ירידה של 5% בקבוצת הביקורת שביצעה תרגילי מתיחה בלבד.

במחקר התערבותי בו חולות סרטן שד ביצעו פעילות אירובית בתחילת הטיפולים (עם וללא כימותרפיה), לא נמצא שינוי בכושר האירובי אצל נשים שקיבלו כימותרפיה, בעוד שבקבוצת הנשים שלא קיבלו טיפול כימותרפי, נמצא שיפור[2].

קיימות עדויות משמעותיות ליתרונות של אימון כוח לחולות סרטן שד במהלך הטיפולים ולאחר סיומם, כאשר רוב ההתערבויות נעשו לאחר סיום הטיפולים. חולות סרטן שד שביצעו אימון כוח תוך כדי טיפולי כימותרפיה, הראו שיפור בפרמטר זה בתוכנית שכללה בנוסף גם קבוצה אירובית וקבוצת ביקורת. חולות רבות בקבוצה שביצעה אימון כוח, סיימו את הטיפולים על בסיס לוח הזמנים המקורי, ולא נזקקו לשינויים ולהארכת משך התוכנית[2].

אין עדויות חד משמעיות להשפעת אימון כוח או אימון אירובי, על תחושת העייפות במהלך טיפולי כימותרפיה. עם זאת, האימון הגופני לחולי סרטן במהלך הטיפולים גורם להשפעות חיוביות במדדים הבאים: חרדה, דיכאון, יכולת תפקודית, דימוי גוף, מצב רוח ואיכות חיים[2],[5].

אחת מתופעות הלוואי של סרטן השד היא עלייה במשקל, תופעה שנצפית בדרך כלל אחרי אבחון המחלה, ובמיוחד במהלך הטיפול הכימותרפי וההקרנות. הסיבה לכך נובעת כנראה משילוב של הפחתה ברמת הפעילות הגופנית השגרתית, והאצה בכניסה לתקופת המנופאוזה אצל נשים שהיו בתקופת פרימנופאוזה (Premenopause). יתכן גם שזוהי תופעת לוואי לטיפול הורמונלי כמו למשל טיפול ב-Tamoxifen או בתכשירים מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitors).

תכניות התערבות להפחתה במשקל אצל חולות סרטן שד לאחר טיפולים, הביאו להצלחות מסוימות קצרות מועד. חלק מהתוכניות כללו ליווי תזונתי, אישי או קבוצתי, בהדרכת תזונאית, עם אימון גופני או בלעדיו. תוכניות שכללו אימון גופני בלבד, ללא ליווי תזונתי, הביאו לשמירה על המשקל אך לא להפחתה בו או ב-BMI‏ (Body Mass Index - מדד מסת הגוף).

עקב הגורמים הייחודיים שמאפיינים חולות סרטן, ואשר גרמו לעלייה במשקל, יש צורך במידע מחקרי נוסף שיאפשר לזהות את השיטה היעילה ביותר להפחתה במשקל של אוכלוסייה זו. היעד של השגת BMI תקין ובריא, נדחה בדרך כלל עד לסיום הטיפול[2].

טיפול אנטי הורמונלי ומנופאוזה מוקדמת, גורמים לעלייה בשיעור האוסטאופורוזיס (Osteoporosis) והאוסטאופניה (צפיפות עצם נמוכה), בקרב חולות סרטן שד. פעילות גופנית נושאת משקל כמו הליכה ואימוני כוח - התנגדות עם משקולות, ממתחי גומי וכדומה, שמפעילים עומס מכני על העצמות, מסייעים בשמירה על מסת העצם ובצבירת מינרלים חדשים. בנוסף, שיפור הכושר השרירי והתפקוד הפיזי באמצעות אימון גופני, מסייעים בהפחתת הסיכון לנפילות אצל אנשים שסובלים מאוסטאופניה ואוסטאופורוזיס.

במחקר התערבותי שנמשך 24 חודשים, חולקו חולות סרטן שד פוסטמנופאוזליות (Postmenopausal) לשתי קבוצות: קבוצה אחת קיבלה טיפול תרופתי בלבד בתכשיר Risedronic acid (מקבוצת הביספוספונטים) בשילוב סידן וויטמין D, והקבוצה השנייה קיבלה בנוסף לטיפול התרופתי גם אימון כוח. בשתי הקבוצות נמצא שיפור בצפיפות המינרלים בעצם. השיפור היה גדול יותר בקבוצת האימון, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית[2].

במחקר אחר שנמשך 12 חודשים חולקו הנשים, שעברו טיפול כימותרפי, לשתי קבוצות: קבוצה אחת קיבלה Zoledronic acid (תרופה אחרת מקבוצת הביספוספונטים הניתנת באמצעות הזרקה תוך-ורידית) והקבוצה השנייה ביצעה אימון אירובי בבית (בעיקר הליכה). בנוסף, לשתי הקבוצות ניתנו תוספי סידן וויטמין D. הקבוצה שקיבלה את התרופה שמרה על צפיפות העצם. בקבוצה האירובית נצפתה ירידה בצפיפות העצם. ייתכן שההיענות לאימון ועצימות האימון לא היו מספיקים לגרימת תגובתיות של העצם. תפקידה העצמאי של הפעילות הגופנית בשיפור בריאות העצם או בשילוב עם טיפול תרופתי, מהווים תחום מחקר עתידי חשוב[2].

פעילות גופנית שמתבצעת בשלב שאחרי האבחון יכולה להפחית את הסיכון לתמותה מהמחלה. היתרון הגדול ביותר נצפה אצל נשים שביצעו הליכה בקצב ממוצע ובהיקף של 3-5 שעות בשבוע. אין עדויות מחקריות בהקשר של השפעת אימון גופני שגרתי על התקדמות סרטן השד, ועל ההחלמה מהמחלה[5].

פעילות גופנית לאחר סיום הטיפולים

פעילות גופנית ואימון גופני נחשבים פעילויות בטוחות עבור החולות, גם בשלב שלאחר הטיפולים. חולות סרטן שביצעו פעילות גופנית, שיפרו את הפרוגנוזה שלהן, כלומר אצל אחוז קטן יותר של החולות חזרה המחלה, והתמותה ממנה פחתה, בהשוואה לאלה שלא היו פעילות.

במחקר שכלל 4,000 חולות סרטן שד, נמצא כי בקרב הנשים הפעילות ביותר ירד הסיכון לתמותה בשיעור של 51%. קשר זה, בין ירידה בתמותה לפעילות גופנית, היה תלוי מינון, ובהתאם לכך, נצפתה הפחתה בסיכון לתמותה, עם העלייה בהיקף הפעילות הגופנית לאחר האבחנה[2].

ממחקר פרוספקטיבי שנערך בין 1991 ל-2000, וכלל 1,490 נשים שאובחנו כחולות בסרטן שד (בשלב התחלתי), עולה כי שרידותן של החולות, שצרכו תזונה עשירה בירקות ופירות, וביצעו הליכה של 30 דקות בקצב בינוני בתדירות של שש פעמים בשבוע, הייתה טובה יותר בטווח של 10 שנים. שיעור התמותה בקרב הנשים הפעילות עמד על כ-5%, בהשוואה לקבוצות האחרות בהן שיעור התמותה היה גבוה מ-8%. בקבוצה זו לא נמצא הבדל בין נשים עם משקל עודף, לנשים שמשקלן תקין. בקבוצות האחרות הישרדותן של הנשים שסבלו מהשמנה, הייתה טובה פחות[6]. ביצוע אימונים אירוביים לאחר סיום הטיפול הביא לשיפור גדול יותר בכושר האירובי בהשוואה לשינויים שחלים במהלך הטיפולים, ולשיפור ב-MET's המרבי בשיעור של 7-19%, בעוד שקבוצת הביקורת הראתה שינוי קטן ואף ירידה של עד 6%‏[2].

שיפור ב-MET's המרבי ב-2 יחידות, נצפה אחרי עשרה שבועות של אימון קבוצת נשים עם סרטן שד. בעקבות שיפור זה, רוב המטלות הפיזיות היומיומיות הפכו לקלות יותר וברות ביצוע. לעומת זאת, לפני תוכנית האימון, הדרישות הפיזיות הנחוצות לתפקוד השגרתי היו כרוכות במאמץ מרבי ואף נבצר מהחולות לבצען[7].

למרות כל זאת, אין עדיין 'מרשם' אירובי מומלץ לחולות סרטן שסיימו את הטיפולים, מאחר שאין מספיק עדויות מחקריות על אוכלוסייה זו. ההמלצות לאימון אירובי למניעת סרטן ישימות גם באוכלוסייה זו, עם התאמות שמבוססות על המחלה וההשפעות הנלוות של הטיפול. יש לבצע את האימונים בסביבה ממוזגת על מנת למנוע עלייה בעומס החום, שעלולה להגביר את גלי החום הנובעים משינויים הורמונליים הנלווים לטיפולים (ירידה ברמת האסטרוגן)[2].

יתרון נוסף לפעילות גופנית אצל חולות סרטן השד, מתבטא בהפחתת הכאב במפרקים, הנגרם כתוצאה מהטיפולים, בפרט כאלה שניתנים באמצעות מעכבי ארומטאז. ידוע שאצל אנשים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis) ומדאבת השרירים (Fibromyalgia), פעילות גופנית מפחיתה את הכאב במפרקים, כאשר מנגנון הפעולה אינו ברור. לאור זאת, ייתכן שפעילות גופנית עשויה להפחית את הכאב גם בקרב חולי סרטן[2].

בעבר הגבילו חולות סרטן שד, שעברו כריתת בלוטות בית השחי כחלק מן הטיפול הניתוחי, בביצוע אימון כוח לפלג הגוף העליון, מתוך חשש שיפתחו לימפאדמה (בצקת לימפטית). ממצאים מהתקופה האחרונה הראו שאימון התנגדות הדרגתי משפר את כוח וסיבולת השריר עם כל היתרונות הבריאותיים והתפקודיים הנלווים אליו, ללא עלייה בסיכון לפתח לימפאדמה בגפיים העליונות, או החמרה של לימפאדמה קיימת.

קיימות עדויות לכך, שמאמץ גופני משפר את הספיגה החוזרת של החלבון, ואת הזרימה הלימפטית באמצעות הפעילות הנשימתית (משאבת הנשימה), והתכווצויות של שרירי השלד (משאבת השרירים). במחקר שבו נטלו חלק חולות סרטן שד עם לימפאדמה, הראתה קבוצת ההתערבות (בה נערך אימון כוח) שיפור בכוח של 29% בלחיצת חזה, ו-32.5% בלחיצת רגליים, לעומת 4.1% ו-7.6% בהתאמה, בקבוצת הביקורת.

קבוצת ההתערבות דיווחה על שיפור משמעותי בתסמינים של הלימפאדמה: מספר המקרים שבהם הייתה החמרה בלימפאדמה בקבוצת ההתערבות היה נמוך מזה שבקבוצת הביקורת. המפתח להצלחה במחקר היה התקדמות הדרגתית ואימון תחת השגחה של מדריכים מקצועיים. המתאמנות חבשו שרוולי לחץ בעת האימונים - זאת למרות שאין עדויות מחקריות שמראות על יתרון בשימוש בשרוולי לחץ. אולם, השימוש בשרוולים יכול לעודד מחלימות סרטן השד, שמודאגות וחוששות לפתח לימפאדמה, לקחת חלק באימון גופני. פעילות עם היד הפגועה ואימוני התנגדות בעצימות מתונה, אינם משנים את רמת הסיכון לפתח לימפאדמה בטווח של שנתיים, שמתבטאת בנפח הגפה הפגועה[8]. מכאן, שנשים שעברו ניתוח לטיפול בסרטן שד עם הוצאת קשרי לימפה בבית השחי, אינן צריכות להגביל את פעילות היד הפגועה מחשש לפתח לימפאדמה.

אימון כוח לחולות סרטן, זהה להמלצה המקובלת לאוכלוסייה הרגילה, הכוללת 2-3 אימונים בשבוע לקבוצות השרירים הגדולות. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי החזרה לכושר לאחר סיום הטיפולים, שנמשכים 6-12 חודשים, לוקחת זמן. בכדי להפחית מתחושת התסכול של המתאמנת, ולהימנע מתחושת העייפות שלאחר האימון, יש להתחיל בתוכנית האימונים בהיקף נמוך, ולהתקדם לאט ובהדרגתיות[2].

ביבליוגרפיה

  1. ידע, עמדות והתנהגויות בריאות בישראל 2011. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, פרסום מספר 345.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 American College of Sports Medicine, Irwin M. ACSM's Guide to Exercise and Cancer Survivorship. Champaign: Human Kinetics, 2012.
  3. Kushi LH, Byers T, Doyle C, et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2006 Sep-Oct;56(5):254-81.
  4. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010 Jul;42(7):1409-26.
  5. 5.0 5.1 Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports. 2006 Feb;16 Suppl 1:3-63.
  6. Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, et al. Greater survival after breast cancer in physically active women with high vegetable-fruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol. 2007 Jun 10;25(17):2345-51.
  7. Lucia A, Earnest C, Perez M. Cancer-related fatigue: can exercise physiology assist oncologists? Lancet Oncol. 2003 Oct;4(10):616-25.
  8. Sagen A, Karesen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial with two years follow-up. Acta Oncol. 2009;48(8):1102-10.
  • Peel JB, Sui X, Adams SA, Hebert JR, Hardin JW, Blair SN. A prospective study of cardiorespiratory fitness and breast cancer mortality. Med Sci Sports Exerc. 2009 Apr;41(4):742-8.
  • Durstine JL, Moore G, Painter P, Roberts S. ACSM's Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. 3rd edition. Champaign: Human Kinetics, 2009.
  • Hayes SC, Reul-Hirche H, Turner J. Exercise and secondary lymphedema: safety, potential benefits, and research issues. Med Sci Sports Exerc. 2009 Mar;41(3):483-9.
  • Irwin ML, Aiello EJ, McTiernan A, et al. Physical activity, body mass index, and mammographic density in postmenopausal breast cancer survivors. J Clin Oncol. 2007 Mar 20;25(9):1061-6. Epub 2007 Jan 29.
  • Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al. Weight lifting in women with breast cancer-related lymphedema. N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):664-73.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי שחר נייס - פיזיולוג מאמץ, פרופ' נעמה קונסטנטיני - מומחית ברפואת משפחה ורופאת ספורט, המרכז לרפואת ספורט-הדסה, מחלקה אורתופדית, מרכז רפואי-אוניברסיטאי הדסה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20