מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פרוקטיטיס על רקע קרינה - אבחון וטיפול - Radiation proctitis - diagnosis and treatment

מתוך ויקירפואה

פרוקטיטיס על רקע קרינה - אבחון וטיפול
Radiation proctitis - diagnosis and treatment
יוצר הערך ד"ר מנחם ששון, פרופ' פסח שורצמן
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פרוקטיטיס, טיפול בקרינה

השימוש בקרינה חיצונית (External beam radiotherapy) או פנימית (Brachytherapy) במנה כוללת הגדולה מ- 5,000 רד (RAD ‏,Radiation Absorbde Dose) לאזור הבטן ו/או האגן עשוי לגרום לדלקת חלחולת חריפה (Acute proctitis) או לדלקת חלחולת כרונית (Chronic proctitis). דלקת חלחולת חריפה על רקע קרינה, המתחילה תוך כדי טיפול קרינתי ונמשכת עד שלושה חודשים מסיום הטיפול, מופיעה בעד 75% מהמטופלים, בעוד דלקת חלחולת כרונית על רקע קרינה, המופיעה כחריפה ונמשכת יותר משלושה חודשים מסיום הקרינה או המתחילה לאחר תקופת חביון של יותר משלושה חודשים (חציון 8-12 חודשים) מסיום הטיפול ההקרנתי, מופיעה ב- 2.5-30% מהמטופלים [1]. הסיבוך מופיע בדרך כלל לאחר טיפול לסרטן הערמונית, צוואר הרחם או החלחולת [2][3].

דלקת חלחולת על רקע קרינה שכיחה יותר בחולים עם ניתוחי עבר בבטן ובאגן, מצבים דלקתיים באגן, הידבקויות בבטן המביאות לחוסר תנועתיות של לולאות המעי הדק בשדה הקרינה, יתר לחץ דם, סוכרת, מבנה גוף רזה, מחלות קולגן הפוגעות בכלי הדם ובקרב המטופלים בכימותרפיה בעבר או בזמן קבלת הקרינה.

השינויים הפתולוגיים ברקמה

הקרינה פוגעת בתת-הרירית [4] ויוצרת דלקת עם הופעת כלי דם חדשים, טלנגיאקטזיות (Telangiectasias), איסכמיה (Ischemia) ולייפת (Fibrosis) בדופן החלחולת. כמו כן, מתפתחים גם כיבים הנוטים לדמם.

השינויים הפתולוגיים ברקמה יכולים להיות חריפים, תת-חריפים וכרוניים:

  • שינויים חריפים: בזמן הקרינה ולאחר סיומה ניתן לראות גודש בכלי הדם, בצקת ותסנין נרחב של תאי דלקת לרירית,‏ מורסות זעירות בקפלי המעי (Crypt abcess) המכילות תאי דלקת, אאוזינופילים (Eosinophils) ונשירה של תאי אפיתל, וכמו כן הרירית עלולה להתכייב.
  • שינויים תת-חריפים וכרוניים: מתחילים 2-12 חודשים לאחר שיקום חלקי של הרקמה. שכבת התת-רירית מתעבה, עוברת לייפת ומכילה לעתים קרובות פיברובלסטים (Fibroblasts) גדולים ומשונים בצורתם. שכבת תאי האנדותל עשויה להתעבות בכלי הדם ובעיקר בעורקיקים עד כדי חסימת החלל (Obliterating endarteritis) ויצירת כלי דם חדשים. שינויים אלו גורמים לאיסכמיה של רקמת החלחולת עם שבירות של הרירית, דמם, יצירת כיבים, היצרויות ואף נצורים (Fistulas) באופן נדיר. דופן החלחולת כולו מתקשח ומאבד מהגמישות שלו. באנדוסקופיה (Endoscopy) הרירית נראית מנוונת ופריכה עם הופעת טלנגיאקטזיות, כיבים והיצרויות של החלחולת [1][2].

הסימנים הקליניים

ראו גםתופעות לוואי של הקרנות במעי הגס - Radiation side effects on the large intestine

תסמינים מוקדמים עשויים להופיע בשבוע הראשון או השני של הטיפול הקרינתי. פגיעה במעי הדק יכולה להביא לעוויתות בטן, לבחילה, דחיפות ביציאות ולשלשול מימי. פגיעה במעי הגס מביאה לשלשול, הפרשה רירית ולדימום דרך פי הטבעת באם נוצרו כיבים. בחלק מהמקרים, כושר ההימתחות של החלחולת עשוי להיפגע עקב לייפת של הדופן, ובעקבות כך עשויים להופיע קשיים ביציאות וטחירה (Tenesmus) [1].

התסמינים המאוחרים יכולים להופיע שלושה חודשים עד אפילו 30 שנים לאחר קבלת הקרינה. באם ישנה מעורבות של המעי, עשוי להופיע שלשול עד לתסמונת תת-ספיגה. כאשר החלחולת מעורבת בפגיעת קרינה מאוחרת, יופיעו תסמיני טחירה, הפרשה רירית, דמם ואובדן שליטה על יציאות. הדמם יכול להיות קל עד לדמם קשה וכרוני המצריך מתן מנות דם. עצירות יכולה להופיע לעתים קרובות. לעתים רחוקות עלולים להופיע סיבוכים של חסימת מעיים ויצירות נצורים לאברים שכנים כגון הנרתיק, הערמונית ושלפוחית השתן. היארעות היווצרות נצורים ירדה במשך השנים עם השיפור בשיטות ההקרנה, ועומדת כיום על 0-1% מהמטופלים. לקיחת ביופסיה מקיר החלחולת לאחר הקרנות היא גורם סיכון להתפתחות נצור עקב כושר הריפוי הירוד של הרקמה ועל כן יש להימנע מביצועה [1][5].

לנוכח עבר של קבלת קרינה לאגן עקב ממאירות והתסמינים הקליניים, האבחנה בדרך כלל ברורה ויכולה לקבל אישור בבדיקת שקיפה של החלחולת והמעי הסיגמואידי (Rectosigmoidoscopia). היות והתסמינים יכולים להופיע גם במחלות אחרות, לעתים יש צורך בשלילת חזרה של ממאירות של המעי באמצעות שקיפה של המעי הגס (Colonoscopy).

טיפול

במקרים של תסמינים קלים יש צורך במעקב והרגעה בלבד. כאשר התסמינים קשים וממושכים יש צורך בטיפול. הטיפולים האפשריים הם תרופתיים, אנדוסקופים או ניתוחיים. יעילות הטיפולים התרופתיים נמוכה ומבוססת על עבודות קטנות של סדרות מקרים בלבד. התרופות המקובלות ניתנות בדרך כלל בצורת חוקנים. משתמשים בסטרואידים (Steroids‏), Mesalazine, ‏Sucralfate וחומצות שומן קצרות-שרשרת (Short-chain fatty acid). ניתן להיעזר גם בטיפול בחמצן בלחץ גבוה (Hyperbaric oxygen therapy). טיפולים אנדוסקופיים כוללים צריבות של לייזר, פורמלין (Formalin), הקרשת פלזמה בגז ארגון (Argon plasma coagulation)‏ וצריבה חשמלית (Electrocauterization). במקרים של דלקת קשה, חוסר תגובה לטיפולים קודמים שמרניים או בנוכחות סיבוכים כגון היצרויות קשות או נצורים, יש צורך בטיפול ניתוחי. הניתוחים כוללים כריתה של החלק הנגוע עם יצירת השקה חדשה לפי הטבעת או הטיית הצואה על ידי פיום המעי הדק (Ileostomy) או המעי הגס (Colostomy), ותיקון מאוחר יותר במידת האפשר.

טיפול תרופתי

  • Mesalazine: תרופה זו יכולה להינתן פומית או בחוקנים. Mesalazine ידועה כיעילה ובעלת סבילות טובה במחלת מעי דלקתית (Inflammatory bowel disease). קיימים מחקרים סותרים אודות יעילותה בדלקת חלחולת על רקע קרינה, כאשר הדיווחים נעים בין שיפור בתסמינים, חוסר תגובה או אף החמרה [5]. המינונים אשר נעשה בהם שימוש במחקרים נעים בין Mesalazine ‏ 500 מיליגרם שלוש פעמים ביום עד לשלושה גרמים ליום למשך חודש [1]. ככל הנראה, טיפול זה יעיל יותר בשימוש עם Metronidazole.
  • חוקני סטרואידים: נבדקו חוקנים של Hydrocortisone ו- Betamethasone. מחקר אחד דיווח על תוצאות טובות יותר של מתן Hydrocortisone‏ 90 מיליגרם פעמיים ביום לעומת Betamethasone חמישה מיליגרמים פעמיים ביום למשך חודש [4]. יעילות הסטרואידים נמוכה, וספק אם קיימת הוראה לרשום אותם לנוכח מחקרים קטנים ולא מספקים מבחינת רפואה מבוססת ראיות ‏[1][2][4].
  • Sucralfate: מלח דו-סוכרי של אלומיניום (Aluminium) שנדבק לתאי הרירית, ובכך יוצר שכבת הגנה על הרירית, וכמו כן מעודד יצירת פרוסטגלנדינים (Prostaglandins). מחקרים שבדקו את יעילותו בכדורים או בחוקנים מצאו הטבה במצב וירידת הדימום לאחר הטיפול בו. לא בוצעו מחקרים כפולי-סמיות אקראיים אודות טיפול זה [1][2][5]. המינונים שבהם השתמשו במחקרים הם של חוקני שני גרמים פעמיים ביום או 20 מיליליטר חוקן של Sucralfate‏ 10% שלוש פעמים ביום עד להפסקת הדמם. הטיפול ב- Sucralfate כנראה עדיף על תכשירים נוגדי דלקת.
  • חוקני חומצות שומן קצרות-שרשרת: חומצות שומן אלו נוצרות על ידי חיידקי המעי הגס מפירוק פחמימות, והן חומר גלם לפעילות רירית החלחולת. המחשבה היא שחומצות אלו מעודדות זרימת דם לרירית. הטיפול בהן נמשך כחודש. יעילותן במחקרים שנויה במחלוקת עם תוצאות סותרות [1][5].
  • חמצן בלחץ גבוה: יעיל בטיפול בדמם מהחלחולת. תגובה חלקית או מלאה נצפתה ביותר מ- 50% מהמטופלים עקב דלקת חלחולת כרונית על רקע קרינה. שהות מקובלת בתא החמצן היא בין 30 דקות לשעתיים פעם או פעמיים ביום [6]. חסרונותיו של הטיפול הם עלותו הגבוהה והצורך ביותר מעשרים מפגשים להשגת השפעה בולטת [5].

טיפול אנדוסקופי

הטיפול האנדוסקופי ניתן בדרך כלל במקרים של דמם חלחולתי משמעותי.

  • פורמלין: הטיפול ניתן על ידי צריבות בפורמלין 4% הנספג בצמר גפן, שאיתו צורבים את הרירית, במטרה לגרום להטרשה (Sclerotherapy) של כלי הדם. בספרות ניתן למצוא סדרות מקרים המדווחות על יעילות לעצירת דימום בדרך כלל לאחר טיפול אחד ולעתים לאחר שניים או שלושה טיפולים [1][2][3][7]. אפשרות נוספת היא בצורת חוקנים. לדוגמה, מילוי החלחולת בתמיסת פורמלין של 4% דרך משקף חלחולת (Proctoscope) והשארתה למשך דקה. לאחר הוצאתה שוטפים את החלחולת בסליין (Saline), וחוזרים על הפעולה בחדר ניתוח עשר פעמים. טיפול זה יעיל מאוד לעצירת דמם, אך עלול לגרום לכאב מקומי, אובדן שליטה על הסוגרים, שלשול, חום ודלקת מהפורמלין, היצרויות של החלחולת או פי הטבעת ואפילו יצירת כיבים או התנקבות.
  • חימום וצריבה חשמלית: במשך שנים רבות השתמשו בגשושים (Probs) המחממים את רקמת החלחולת או באלקטרודות חשמליות כדי לעצור דמם תוך מספר בודד של טיפולים. אף ששיטות אלו היו יעילות, הן הוחלפו בשיטות עדכניות יותר, אם כי אין הוכחות ליעילות טובה יותר של השיטות החדשות [5].
  • לייזרים שונים: הלייזר הוותיק יותר הוא Nd:YAG. לייזר זה הוכח כיעיל לטווח הקצר לעצירת דמם מהחלחולת עקב דלקת מקרינה. חסרונו הוא בחדירה לעובי של חמישה מילימטרים, דבר המגדיל את הסיכון ליצירת כיב, התנקבות דופן החלחולת ויצירת נצורים. קיימים שני לייזרים חדישים יותר מסוג ארגון (Argon) ו- KTP‏ (Potassium Titanyl Phosphate), אשר הניסיון איתם מועט יותר. מדובר באחד עד שלושה טיפולים לעצירת הדמם. אין כיום עבודות אשר השוו את תוצאות הטיפול בלייזרים השונים. חיסרון נוסף של הלייזר הוא עלותו הגבוהה.
  • הקרשת פלזמה בגז ארגון: שיטה בטוחה ולא יקרה אשר נכנסה לשימוש בשנת 1994. השימוש בה הוא דרך אנדוסקופ גמיש. הטיפול מתבסס על שימוש במקור מחולל אלקטרוכירורגי (Electrosurgical) חד-קוטבי, מקור של גז ארגון, מד לכמות הגז וצנתרים גמישים. זרם חד-קוטבי זורם מאלקטרודה בקצה הגשוש דרך גז ארגון לרקמה. דיוק הזרימה טוב, וכך נוצר נזק מועט יחסית לרקמה. בעבודות שונות נצפתה הפסקת דמם מדופן החלחולת לאחר טיפול אחד עד שלושה טיפולים. סיבוכים אפשריים הם כאב בחלחולת, היצרות של דופן החלחולת ושינוי בהרגלי היציאות. יצירת כיבים ונצורים נדירה יותר יחסית לשיטות הקודמות [3][5].
  • בלון אנדוסקופי: לעתים היצרות של קיר החלחולת תופיע בשל הקרינה או לאחר שימוש נרחב בטיפולים האנדוסקופיים השונים. במצב זה ניתן להשתמש בבלון אנדוסקופי להרחבת ההיצרות. לאחר השימוש בבלון יכול להופיע דמם קל. הסיכון להתנקבות המעי קטן [1].

טיפול ניתוחי

במקרים של דלקת קשה, חוסר תגובה לטיפולים קודמים או יצירת נצורים בין החלחולת לכיס השתן או הנרתיק, יש צורך בהתערבות ניתוחית. בניתוחי כריתה המטרה לכרות את החלק הקטן ביותר האפשרי של המעי המודלק, אך אם המחלה נרחבת יש צורך בניתוח מעקף. הניתוחים צריכים להיות פשוטים ושמרניים ולהתבצע כמוצא אחרון, היות והם יכולים להביא לסיבוכים בתר-ניתוחיים של זיהומי פצע, אלח דם, חסימה ויצירת נצורים [1]. פיום מעי גס להטיית הצואה עוזר לריפוי הדלקת בחלחולת, ובמקרים קשים יותר מבצעים כריתה של חלק החלחולת המודלק ויוצרים השקה בין המעי לפי הטבעת [2].


פרוקטיטיס.jpg

ביבליוגרפיה

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 Denton AS, Andreyev HJN, Forbes A, et al. Systematic review for non-surgical interventions for the management of late radiation proctitis. Br J Cancer 2002;87(12):134-143
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Leiper K, Morris AI. Treatment of radiation proctitis. Clinc Oncol 2007;19(9):724-729
  3. 3.0 3.1 3.2 Sharma B, Pandey D, Chauhan V, et al. Radiaiton proctitis. JIACM 2005;6(2):146-151
  4. 4.0 4.1 4.2 Wilson SA, Rex DK. Endoscopic treatment of chronic radiation proctopathy. Curr Opin Gastroenterol 2006;22(5):536-540
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Phan J, Swanson DA, Levy LB, et al. Late rectal complications after prostate brachytherapy for localized prostate cancer:Incidnece and mamagement. Cancer 2009;115(9):1827-1839
  6. Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, et al. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation injury. Cochrane Database Syst. Rev. 2005;(3):CD005005
  7. Chattopadhyay G, Ray D, Chakravartty S, et al. Formalin instillation for uncontorolled radiation induced hemorrhagic proctitis. Trop Gastroenterol 2010;31(4):291-294

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מנחם ששון, פרופ' פסח שורצמן; היחידה לטיפול בכאב וטיפול פליאטיבי, המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2011, גיליון מס' 23, מדיקל מדיה