מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - ונקומיצין - Major classes of antibiotics - Vancomycin

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר דר' תמר לכיש
שם הפרק ונקומיצין - Vancomycin
עורך מדעי פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ונקומיצין, טיפול אנטיביוטי

אפיונים עיקריים

  • Vancomycin הינו גליקופפטיד (glycopeptide) המכסה קוקים גרם חיוביים בלבד.
  • יש להימנע ככל האפשר משימוש בוונקומיצין מחשש להופעת זנים העמידים לכל אנטיביוטיקה (ראה טבלאות ב' ו- ג').
  • Vancomycin בשימוש בעיקר בטיפול בזיהומים קשים הנגרמים ע"י החיידקים הבאים (ראה טבלה א'):

התוויות

תחילת הטיפול ומשך הטיפול מוגדרים היטב ע"י ה-CDC ‏-(Centers for Disease Control and Prevention) (ראה טבלה ב').

רעילות

ונוקמיצין כמעט ואינו נפרוטוקסי ואוטוטוקסי בפני עצמו. מאידך, תרופה זו יכולה להגביר את הנפרוטוקסיות והאוטוטוקסיות של אמינוגליקוזידים.

מתן התרופה וניטור רמות התרופה

ההמלצות לניטור רמת התרופה מבוססות על נייר עמדה של האיגודים האמריקאיים לרוקחות ולמחלות זיהומיות מ- 2009. בנייר עמדה זה שינויים משמעותיים לעומת המתן שהיה נהוג עד כה. בבסיס שינויים אלה טיפול בחיידקים עמידים יותר מבעבר; הצורך למניעת התפתחות חיידקים עמידים נוספים; שיפור חדירות התרופה לרקמות ושיפור התוצאה הקלינית בזיהומים קשים ומורכבים (בקטרמיה, אנדוקרדיטיס, אוסטאומיאליטיס וכו'). ההמלצות מתייחסות לחולים עם זיהום ב -Staphylococcus aureus. המלצות אלה אינן מחליפות שיקול קליני, ובכל מקרה מומלץ להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות.

  • המינון המומלץ בחולים עם פינוי קראטינין מעל 65ml/min - 15-20mg/kg כל 12 שעות. בחולים עם אי ספיקת כליות המנה הראשונה שניתנת היא לפחות 15 mg/kg. תדירות המתן היא בהתאם לפינוי הקראטינין (ראה טבלה א') ולפי רמות השפל בדם. בחולים קשים ניתן לשקול מתן מנת העמסה של 25-30mg/kg (מומלץ להתייעץ).
כאשר מנת הוונקומיצין שניתנת היא מעל 1 גר', יש להאריך את משך מתן המנה ל- 1.5-2 שעות.
טבלה א'
תדירות מתן פינוי קראטינין
x 2/d 65≤
x 1/d 20-64
x 1/48h 10-19
לפי רמות השפל בדם 10
  • רמת השפל (הרמה "לפני") מנבאת את יעילות הטיפול. אין צורך בניטור רמת השיא (הרמה "אחרי").
  • רמת השפל המומלצת היא תמיד מעל 10mg/L, אך לא יותר מ- 20mg/L.
  • בטיפול בזיהומים קשים ומורכבים יש לשקול רמת שפל גבוהה של 15-20mg/L.
  • ניטור רמת שפל מומלץ לכל מי שמטופל בוונקומיצין יותר מ- 5 ימים; בכל מי שמחליטים אצלו על רמת שפל גבוהה; במטופלים עם אי-ספיקת כליות ובכל המטופלים שמקבלים במקביל תרופה נפרוטוקסית נוספת (בעיקר אמינוגליקוזידים).
  • יש לקחת רמת שפל 5 דקות לפני המנה הרביעית של התרופה. ניטור נוסף נדרש בכל שינוי של מינון התרופה, בחולים לא יציבים המודינמית ובהתאם לשיקול קליני.
Table A: VANCOMYCIN - THE SECOND/LAST LINE ANTIBIOTIC FOR GRAM-POSITIVE INFECTIONS[1], [2]

טיפול מוצדק ב- Vancomycin

טבלה ב': טיפול מוצדק ב- Vancomycin
מס' ההתוויה / Indication הטיפול ב- Vancomycin מוצדק כאשר:
התחלת טיפול המשך > 3 ימים משך טיפול סך הכל
I טיפול בזיהומים קשים ע"י חיידקים גרם חיוביים העמידים ל- β-לקטמים [3],[4] (ראה גם סעיף 1א-ג לעיל) הזיהום עם החיידק הנ"ל בגדר חשד או בגדר מוכח הזיהום עם החיידק הנ"ל מוכח הזיהום עם החיידק הנ"ל מוכח[5]
II טיפול בזיהומים קשים ע"י חיידקים גרם חיוביים כאשר לחולה רגישות יתר מסוג מיידי,[3], [4], [6] ל- β-לקטמים הזיהום עם החיידק הנ"ל בגדר חשד או בגדר מוכח הזיהום עם החיידק הנ"ל בגדר מוכח הזיהום עם החיידק הנ"ל מוכח[5]
III פרופילקסיס לאנדוקרדיטיס זיהומי (SBE) כאשר יש התוויה לפי הפרוטוקול המתאים מוצדק לפי פרוטוקול מתאים ל- SBE לא מוצדק לא מוצדק
IV פרופילקסיס לניתוחים שבהם מוכנס גוף זר: במקרה חריג בלבד, ורק לפי ייעוץ זיהומי מוצדק לפי ייעוץ בלבד לא מוצדק לא מוצדק
V במקרים חריגים של שלשול קשה משני ל- Clostridium difficile (ראה פרוטוקול מתאים) במקרים המוגדרים בלבד במקרים המוגדרים בלבד מוצדק במקרים המוגדרים בלבד, בד"כ עד 14 יום

מצבים קליניים נפוצים שבהם הטיפול ב- Vancomycin אינו מוצדק

טבלה ג': מצבים קליניים נפוצים שבהם הטיפול ב- Vancomycin אינו מוצדק:
1. פרופילקסיס לפני ניתוחים, למעט חולים עם רגישות מסכנת חיים ל- β-לקטמים.
2. טיפול אמפירי בחולים עם חום ונויטרופניה אלא אם יש עדות לזיהום עם חיידקים גרם חיוביים, בפרט אם הזיהום נרכש בביה"ח.
3. טיפול בתרבית דם בודדת עם Staphylococcus epidermidis כאשר תרביות דם נוספות שליליות.
4. המשך טיפול אמפירי בחולים אשר הותחל אצלם טיפול, אך התרביות הרלוונטיות שליליות לחיידקים גרם-חיוביים עמידים ל- β-לקטמים (אלא אם מדובר בחולה עם רגישות יתר מיידית ל- β-לקטמים).
5. פרופילקסיס סיסטמי או מקומי נגד התיישבות חיידקית (bacterial colonization) או זיהום של צנתרים תוך-ורידיים.
6. חיסול ((eradication של התיישבות של MRSA.
7. טיפול ראשוני בשלשול כתוצאה מ- C.difficile, בזיהום שאינו חמור.
8. פרופילקסיס שגרתי לפגים בעלי משקל לידה נמוך במיוחד.
9. פרופילקסיס שגרתי לחולים עם המודיאליזה או CAPD.
10. טיפול בזיהומים עם חיידקים גרם-חיוביים הרגישים ל- β-לקטמים בחולים עם אי-ספיקת כליות משיקולים של נוחיות טיפול.
11. שימוש בתמיסת Vancomycin טופיקלית.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. Tablan OC, Tenover FC, Martone WJ, et al. Recommendations for preventing the spread of Vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1994; 44(RR-12):1-13.
  2. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of Vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.
  3. Drori-Zeides T, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM. Practical guidelines for Vancomycin usage, with prospective drug-utilization evaluation. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:45-7.
  1. Percentages of drug resistant-organisms are those of isolates from blood stream infections from Shaare Zedek Medical Center Clinical Microbiology Laboratory, from the years 2000-2009 (see: susceptibility tables).
  2. Ceftriaxone in case of bacterial meningitis
  3. 3.0 3.1 תחילת טיפול ב- Vancomycin (עד 72 שעות) בזיהומים הנרכשים בקהילה: (מקרים חריגים + רצוי להתייעץ): (א) דלקת קרום המוח חיידקית בילדים; (ב) ספסיס בחולה עם מסתם לב תותב; (ג) חולה נויטרופני עם חום בנוכחות עדות לזיהום עם קוקים גרם חיוביים; (ד) קיים זיהום ויש תרבית רלוונטית חיובית עם קוקים גרם חיוביים המצריך ומצדיק טיפול (ראה "איפיונים עיקריים" 1א-ג בעמ' הקודם).
  4. 4.0 4.1 תחילת טיפול ב- Vancomycin (עד 72 שעות) בזיהומים הנרכשים בביה"ח: (א) קיום זיהום עם MRSA/MRSE/Ampicillin Resistant Enterococcus בדם, מפרק, מסתם תותב, נוזל פריטוניאלי, או בליחה/ריאות; (ב) ספסיס קליני בפג, בחולה הנויטרופני עם חום, דלקת ריאות בחולה עם אי-ספיקה נשימתית, זיהום בדם משני לעירוי מזוהם בחולה ביחידות לטיפול נמרץ.
  5. 5.0 5.1 משך טיפול:
    א. במקרה של בקטרמיה עם MRSA ממקור חיצוני אותו ניתן להרחיק (למשל עירוי מזוהם), יינתן טיפול תוך-ורידי במשך 14 יום. במקרה ולא ניתן לסלק את המקור ו/או המקור לא ידוע, יינתן טיפול כאילו יש אנדוקרדיטיס, דהיינו לפחות 4 שבועות (ורצוי להתייעץ).
    ב. במקרה של בקטרמיה עם Staph. epidermidis מקובל לתת קורס קצר של כחמישה ימי טיפול, לאחר הוצאת העירוי המזוהם.
    ג. במקרה של דלקת ריאות/דלקת קרום המוח/זיהום תוך בטני עם חיידק המצריך ומצדיק Vancomycin (ראה "איפיונים עיקריים" 1א-ג בעמוד הקודם), מקובל לתת קורס של 10-14 ימי טיפול (ורצוי להתייעץ).
  6. רגישות יתר מסוג מיידי: Immediate type hypersensitivity: אורטיקריה, אנאפילקסיס, התקף אסטמתי, וכו'.

ראו גם