מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - מתן אמינוגליקוזידים במנה חד יומית - Major classes of antibiotics - Once-daily aminoglycosides

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק מתן אמינוגליקוזידים במנה חד יומית - Major classes of antibiotics - Once-daily aminoglycosides
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אמינוגליקוזיד, טיפול אנטיביוטי

כללי

  • הטיפול האמפירי (דהיינו, בטרם קבלת תשובות מהמעבדה המיקרוביולוגית) לזיהומים רציניים ע"י מתגים גרם-שליליים הינו אמינוגליקוזידים.
  • במקרה של זיהום הנרכש בקהילה יינתן gentamicin, ובמקרה של זיהום הנרכש בבית החולים יינתן gentamicin או amikacin, תלוי בחומרת המצב הקליני וחשיפה קודמת לאנטיביוטיקה.
  • בשני העשורים האחרונים נעשו עבודות שהראו שמתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית יעיל באותה המידה (או יותר) עם אותה שכיחות של נפרוטוקסיות (או פחותה) לעומת מתן אמינוגליקוזידים מחולק לשלוש מנות ביממה[1] , [2]. אנו ממליצים על מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית. להלן פרטי השיטה.

רצוי להימנע ממתן אמינוגליקוזידים בכל המצבים הבאים

  1. פינוי קריאטינין פחות מ- 30 סמ"ק/דקה (ר' סעיפים ה'-ו' להלן).
  2. שנה ירידה משמעותית בשמיעה.
  3. ישנה הפרעה בשיווי משקל.

למי לתת אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית

ככלל, כל חולה שיקבל אמינוגליקוזידים יטופל במנה חד-יומית, מלבד: נשים בהריון וחולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית.

המינון בנוכחות תפקוד כלייתי תקין

  • המנה היומית של gentamicin, בנוכחות תפקוד כלייתי תקין, הינה 5 מ"ג/ק"ג, ושל amikacin 15 מ"ג/ק"ג (ראה טבלאות).
  • הטיפול יינתן פעם אחת ביום במשך כ- 30 דקות.

המשך טיפול ולקיחת רמות

  • לאחר המנה הראשונה תינתן המנה הבאה כעבור כ- 24 שעות, בשעה הקרובה ביותר לשעות המקובלות לטיפול תוך-ורידי. לאחר מכן יהיה הטיפול כל 24 שעות. באותם החולים שהוזכרו לעיל (סעיף ב') אשר מקבלים אמינוגליקוזידים במנות מפוצלות, יש לקחת רמה לפני מתן המנה השנייה כעבור 24 שעות מתחילת הטיפול ולשנות מינון בהתאם לתוצאות.
  • ככלל, אין צורך בקביעת רמת התרופה לאחר המתן (peak level), שכן הרמה גבוהה מאד, הרבה מעבר לרמה הטיפולית. רצוי לקחת רמה לפני (trough level) כעבור 18-24 שעות, כדי לוודא שהרמה לא גבוהה מדי. אם הרמה פחות מ- 1 mcg/ml, אין צורך בבדיקה חוזרת במשך 5 ימי הטיפול הנוספים, אלא אם כן חלה בינתיים הידרדרות כלייתית.
  • בילדים המקבלים טיפול למשך 3 ימים כ- "Rule-out sepsis" אין לקחת רמות כלל. במקרה של מתן ממושך יותר – יש לקחת רמות כמקובל.

תחילת טיפול במקרה של תפקודי כליה לקויים (ראה טבלאות)

  • במקרה של תפקודי כליה לקויים, כן מקובל להתחיל בטיפול באמינוגליקוזידים לפי רמת פינוי הקריאטינין המשוער אלא אם כן פינוי הקריאטינין המשוער < 25 סמ"ק/דקה.
  • המשך הטיפול לאחר 24-48 שעות תלוי בתוצאות המיקרוביולוגיות, התפקוד הכלייתי והמצב הקליני של החולה.
  • ניתן להעריך את פינוי הקריאטינין לפי נוסחת Cockcroft-Gault‏[3]:
פנקס4.png

* משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
משקל אידיאלי באשה: 45.5 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה. ** לנשים צריך להכפיל את התוצאה ב- 0.85.

באנשים עם תת-משקל יש לחשב מינון לפי המשקל הנמדד. באנשים עם עודף משקל יש לחשב מינון לפי ideal body weight.

מאז יוני 2009 משתמשים בשערי צדק בערכי קראטינין בסטנדרד חדש, ומאז הנוסחה העדיפה לחישוב GFR היא MDRD (ובילדים נוסחת שווארץ). נוסחת MDRD היא:

פנקס5.png

חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו: מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי.

פנקס6.png

מעל גיל 30 - יש ירידה בגובה של 0.06 ס"מ לשנה.

כל החישובים והנוסחאות הללו מופיעים אוטומטית בתוכנת המחשב המרכזית של שערי צדק.

המינון במקרה של תפקוד כלייתי לקוי

המינון של gentamicin לפי פינוי הקריאטינין[4]

פינוי קריאטינין משוער המרווח בין המנות
(בשעות)
המנה (mg/kg) T 1/2
(בשעות)
רמת הגנטמיצין המשוערת בנסיוב כעבור
1 שעה 12 שעות 18 שעות 24 שעות
100 24 5 2.5 20 1 1 > 1 >
90 24 5 3.1 20 2 1 > 1 >
80 24 5 3.4 20 2.5 1 > 1 >
70 24 4 3.9 16 2 1 > 1 >
60 24 4 4.5 16 3 1.5 1 >
50 24 3.5 5.3 14 3.5 1 1 >
40 24 2.5 6.5 10 3 1.5 1 >
30 * 24 2.5 8.4 10 4 2.5 1.5
20 48 4 11.9 16 4 2 1
10 48 3 29.4 12 5 3 2

* אנו ממליצים לא להשתמש באמינוגליקוזידים כאשר פינוי הקריאטינין המשוער < 25 סמ"ק/דקה. במקרה שזה נחוץ, למשל, כאשר מבודד חיידק מתרבית דם הרגיש לאמינוגליקוזיד בלבד, רצוי להתייעץ.

המינון של amikacin לפי פינוי הקריאטינין[4]

פינוי קריאטינין משוער המרווח בין המנות
(בשעות)
המנה (mg/kg) T 1/2 (בשעות) רמת האמיקצין המשוערת בנסיוב כעבור
1 שעה 12 שעות 18 שעות 24 שעות
90 24 15.0 3.1 60 6.0 1 > 1 >
70 24 12.0 3.9 45 9.0 2.5 1 >
50 24 7.5 5.3 30 7.0 3.5 1.0
30 * 24 4.0 8.4 20 7.5 5.0 3.0
20 48 7.5 11.9 30 7.5 3.3 1.6
10 48 4.0 20.4 16 12 5.0 3.0

* ראה הערה לטבלה הקודמת.

לסיכום: 4 עקרונות שהקפדה עליהם תצמצם את הסיכוי לפגיעה כלייתית

  1. הידרציה תוך-ורידית לאורך כל הטיפול באמינוגליקוזידים.
  2. קביעת פינוי קריאטינין משוער ע"י נוסחת Cockcroft-Gault וקביעת מינון התרופה עפ"י התוצאה.
  3. קביעת רמה "לפני" של התרופה כעבור 24 שעות מתחילת הטיפול עם התאמת מינון לפי הצורך.
  4. מעקב BUN וקריאטינין כל 2-3 ימים.

הערות שוליים

  1. Raveh D, Kopyt M, Hite Y, Rudensky B, Sonnenblick M, Yinnon AM. Risk factors for nephrotoxicity in elderly patients receiving once-daily aminoglycosides. QJM 2002; 95(5):291-7.
  2. Susser Z, Raveh D, Yinnon AM. Safety of once-daily aminoglycosides in older people. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(7):85-9.
  3. Gault MH et al. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron 1992; 62:249-56.
  4. 4.0 4.1 Gilbert D. Minireview. Once-daily aminoglycosides. Antimicrob Ag Chemother 1991; 35:399-405.

ראו גם