מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים ארבעים עד שישים וארבע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from forty to sixty four years

מתוך ויקירפואה

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם הפרק קידום בריאות ורפואה מונעת מגיל 64-40 שנים
עורך מדעי פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה מהדורת 2013
מספר עמודים 249
Logo small.gif

בתקופה זו עולה שכיחות מחלות כרוניות כמו יל"ד, סוכרת, מחלות לב, מחלות ממאירות. עם זאת האמצעי היעיל ביותר להפחתת ולמניעת תחלואה ותמותה מכל המחלות הוא ניהול אורח חיים בריא הכולל הימנעות והפסקת עישון, תזונה נכונה, הימנעות מהשמנת יתר ופעילות גופנית סדירה. (ראו תזונה נבונה למניעת מחלות - Dietary recommendations for disease prevention, קידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity, גורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease, נספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה, נספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות).

בגילאים 50-40 שכיחות אוטם שריר הלב הינה פי 5-4 אצל גברים לעומת נשים ובגילאי 64-50, השכיחות גבוהה פי 4-3 אצל גברים לעומת נשים. זו תקופת גיל המעבר עם הפסקת הוסת אצל נשים. יש להתייחס להפסקת הוסת כאל שינוי טבעי במעגל החיים. יש לנצל קבי גיל זו לאיתור גורמי סיכון ומתן המלצות למניעה ראשונית ולאיתור מוקדם של מחלות (ראו פירוט בנספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות, קידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity, גורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease, נספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה, נספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות, נספח מס' 17 - מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים - Chemoprevention, נספח מס' 18 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול).

לגבי הריונות מגיל 40 ועד הפסקת הווסת ראו המלצות בנספח מס' 11 - מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון.

יעוץ

מומלץ לברר ולתעד נושא העישון ולייעץ בנושא הפסקת עישון, רופא משפחה המייעץ למטופליו על הפסקת עישון, יכול לגרום להפסקת עישון ל-10%-5% ממטופליו המעשנים (ראו נספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה).

יעוץ בנושא תזונה נכונה ומאוזנת (ראו קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים עשרים עד שלושים ותשע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to thirty nine years, נספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות, גורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease). מומלץ להקפיד על איזון יל"ד, סוכרת והיפרליפידמיה למניעת מחלות לב.

יעוץ בנושא פעילות גופנית: ראו קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים עשרים עד שלושים ותשע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to thirty nine years וקידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity. עדיף לבצע פעילות גופנית שיגרתית בעצימות בינונית ונמוכה מאשר כלל לא ולהזהר מהפגעות בביצוע פעילות בעצימות גבוהה.

מומלץ לברר הרגלי שינה ולהמליץ על 8-6 שעות שינה ביממה (ראו נספח מס' 19 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית).

מומלץ להימנע מחשיפה יתרה וממושכת לשמש בשעות 16.00-10.00.

לגבי מניעת מחלות לב ומתן אספירין למניעה ראשונית - ראו פירוט בגורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease ו-נספח מס' 17 - מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים - Chemoprevention. מומלץ לייעץ בנושא נזקי אלכוהול והימנעות משתיית משקאות אלכוהולים.

לגבי מניעת מחלות לנשים בריאות בגיל המעבר, מומלצת פעילות גופנית, דיאטה המכילה לפחות 1,500-1,000 מ"ג סידן ו-800-400 יחי בינ"א של ויטמין D ליום והפסקת עישון. באשר לטיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת (HT), אין מקום להציע כטיפול מונע לכלל הנשים או כטיפול ממושך למניעת מחלות לב, אלא רק כטיפול קצר טווח לתסמיני גיל המעבר וגם אז במינון נמוך ולמשך הזמן הקצר ביותר. פירוט הנושא ראו נספח מס' 17 - מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים - Chemoprevention.

מניעה, איתור מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס לגברים ולנשים: ראו נספח מס' 18 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול.

נטילת ויטמינים כמו ויטמין D3 וסידן ותרופות כמו אספירין (Chemoprevention), למניעה ראשונית של מחלות לב, כלי דם וסרטן: ראו נספח מס' 17 - מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים - Chemoprevention ופרק קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older65.

הערכה, סקירה ואיתור מוקדם

  1. רישום משקל, גובה וחישוב BMI - כל 5 שנים. אפשרית כל תדירות אחרת על פי שיקול דעת רפואי. כל אדם יכול להשקל בביתו בתדירות הניראית לו ועל פי צרכיו.
  2. בדיקת ראיה לפחות פעם אחת בתקופה זו.
  3. בדיקת לחץ דם אחת לשנתיים אם לחץ הדם עד 120/80 ואחת לשנה אם לחץ הדם מעל 120/80.
  4. בדיקת עור לקבוצות בסיכון כמו עור בהיר, חשיפה של שעתיים ומעלה במשך היום לשמש (שעות 16.00-10.00) ומלנומה במשפחה הקרובה.
  5. גילוי מוקדם של סרטן השד (פירוט בנספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות):
    • בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילים 74-50 לכל הנשים במסגרת תוכנית סריקה ייעודית הכוללת זימון ומגיל 74 שלא במסגרת סריקה בזימון.
    • בדיקת שד ידנית על-ידי רופא בתוספת לממוגרפיה בגילים 74-50 איננה גורמת להפחתת תמותה.
    • בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 רק לנשים עם סיפור משפחתי בקירבה ראשונה (אם, אחות, בת) או מחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה. כאשר קרובת המשפחה חלתה בסרטן השד לפני גיל 45 יש להמליץ על התחלת ביצוע בדיקת הסקירה 5 שנים לפני גיל הופעת סרטן השד אצל האם או האחות. על פי עדויות מחקריות אין הצדקה לבדיקת ממוגרפיה כבדיקת סריקה לכלל הנשים בגילים 49-40. לפי דעת מומחים, לנשאיות המוטציה הגנטית 1 BRCA ו-2 מומלץ MRI שדיים כבדיקת סקר פעם בשנה ופעם בשנה בדיקת ממוגרפיה.
    • כל הבדיקות הנ"ל כלולות בסל בריאות.
  6. גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס.
    נכון להיום קיימות עדויות מבוססות למדי כי מספר שיטות נמצאו יעילות להפחתת תחלואה ותמותה מסרטן המעי הגס ועל כן מומלצות כבדיקות סריקה למניעה ואיתור מוקדם באנשים בסיכון נמוך ובינוני:
    1. בדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה (עד פעם בשנתיים) מגיל 74-50 לגברים ולנשים ואלה עם תוצאה חיובית מופנים לביצוע קולונוסקופיה. בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה היא יחסית, הפשוטה ביותר, איננה כרוכה בסיכון או באי נוחות רבה ונמצאת בסל הבריאות. העדויות המדעיות ליעילות בדיקה זו הן הגבוהות ביותר ומשנת 2006 הכריז משרד הבריאות על תוכנית לאומית לאיתור מוקדם של סרטן המעי באמצעות בדיקת דם סמוי בצואה לכלל האוכלוסייה בגילים 74-50.
    2. קולונוסקופיה פעם ב-10 שנים החל מגיל 50 ועד 74 או לפחות פעם אחת בחיים סביב גיל 65-55. (הערות לגבי התנאים לביצוע הבדיקה מעבר לגיל 74 מצויות בפרק הבא, גיל 65 ומעלה). המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם והוכחות בלתי ישירות בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבדק זאת. כיום מתנהל מחקר גדול בספרד, המשווה קולונוסקופיה לבדיקת דם סמוי. ההכנה לבדיקה קשה והבדיקה פולשנית ועלולה לגרום להתנקבות המעי כסיבוך נדיר.
    3. לגבי קולונוסקופיה וירטואלית טרם הוכחה כבדיקה יעילה בהפחתת תמותה ותחלואה, אך בדיקה זו נמצאה זהה בתכונותיה לבדיקה קולונוסקופיה כמאתרת פוליפים וגידולים. עם זאת, יש לקחת בחשבון את תוספת הקרינה המלווה בדיקה זו. הבדיקה הינה אבחנתית בלבד ומצריכה ביצוע קולונוסקופיה במקרה של ממצא.
    הבדיקות האנדוסקופיות לא נתקבלו עד היום בשום מדינה ככלי לתוכניות סריקה לאומיות משום שאינן עומדות בחלק מהקריטריונים הנדרשים מבדיקות סריקה ולכן קולונוסקופיה איננה בדיקת הבחירה הראשונה כבדיקת סריקה לאומית לכלל האוכלוסיה מגיל 50.
    מכלל הבדיקות, ובהסתמך על המלצת משרד הבריאות אנו ממליצים לבצע בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה לגברים ולנשים בגיל 74-50. אין משמעות לבדיקה חד פעמית. יש לתת עדיפות, לביצוע קולונוסקופיה, לקבוצות בעלות סיכון גבוה: פוליפים ידועים, סיפור משפחתי של סרטן המעי, וסרטן ראשוני אחר.
    ברמת החולה הבודד (Case finding) - אפשר להמליץ על קולונוסקופיה אחת ל-10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם בחיים בין הגילים 65-55 (לאלה שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה כל שנה-שנתיים). בדיקה זו אינה מאושרת בסל הבריאות כבדיקת סקירה לאוכלוסייה בסיכון נמוך (ראו נייר עמדה בנושא קולונוסקופיה לאיתור מוקדם של סרטן המעי - ההסתדרות הרפואית בישראל 2007).
    באנשים עם סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס בקרוב משפחה מדרגה ראשונה מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים מגיל 40 או 10 שנים פחות מהגיל בו אובחן הגידול בבן המשפחה. מומלץ לבצע קולונוסקופיה מגיל 25 במקרה של תיסמונות מורשות לא פוליפוזיות ומגיל 15 במקרה של תיסמונת פוליפוזית מורשת. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.
    מומלץ לבצע בדיקת קולונוסופיה תקופתית בחולים עם מחלת מעי דלקתית.
  7. איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם על ידי בדיקת משטח צואר הרחם אחת ל-3 שנים בגילאי 65-25, פירוט הנושא ראו נספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות.
  8. איתור מוקדם של סרטן השחלה: אפשר להמליץ לנשים בסיכון גבוה עם סיפור משפחתי של סרטן השחלה לפחות בשתי קרובות משפחה מדרגה ראשונה ושנייה, לבצע בדיקת דם לסמן 125 CA ואולטרה סאונד טרנס-וגינלי אחת לשנה, אם כי אין הוכחה שבדיקות אלה אכן מפחיתות תמותה. יש להמליץ על יעוץ גנטי לסרטן לאותן נשים. בנשים אשכנזיות עם סיפור משפחתי של סרטן השחלה בשתי קרובות משפחה מדרגה ראשונה או עם סיפור משפחתי של סרטן השחלה + שד (Breast-Ovary Syn) מומלץ להפנות לייעוץ גנטי בחשד למוטציה בגנים BRCA. לנשים אלה סיכון של עד 80% לפתח סרטן השחלה. בקבוצה זו של נשים בסיכון גבוה מאוד, יש הצדקה לכריתה מניעתית של השחלות בסוף תקופת הפריון ועד אז לבצע בדיקת סקירה כנ"ל.
  9. מניעת כאבי גב ראו נספח מס' 14 - אורתופדיה מניעתית.
  10. איתור מוקדם של דיכאון: מומלץ להיות עירניים לתופעות של דיכאון ונטייה לאובדנות. איתור מוקדם של דכאון וטיפול מתאים, יפחיתו תחלואה. אפשר לעשות זאת באמצעות שאלה פשוטה: "האם את/ה מרגיש מדוכא/ת מיואש/ת או חסר תקווה בחודש האחרון". או האם בחודש האחרון לא היה לך עניין או הנאה מהחיים. יש, כמובן, צורך בתשתיות טיפוליות זמינות. אם התשובה חיובית לפחות לשאלה אחת יש לעשות בירור לדיכאון.
  11. רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה - ראו נספח מס' 15 - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה.
  12. מניעת אוסטיאופורוזיס - ראו נספח מס' 18 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול.
  13. הרגלי שינה והפרעות שינה - ראו נספח מס' 19 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית.
  14. איתור וטיפול באלימות במשפחה ואלימות כנגד נשים - ראו נספח מס' 22 - אלימות במשפחה.

בדיקות מעבדה

כולסטרול: מחקרים הראו כי איתור מוקדם של רמות כולסטרול גבוהות (סך כולסטרול HDM) באנשים בריאים וטיפול בהם מפחית תחלואה ותמותה ממחלות לב. כמו כן נמצא במחקרים כי הורדת LDL כולסטרול באנשים עם גורמי סיכון רבים למחלות לב כולל סוכרת אף היא מפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. המלצות ICSRI משנת 2007 היא ביצוע סך כולסטרול, LDL‏, HDL וטריגליצרידים (פרופיל שומנים) לגברים מגיל 35 ומעלה ולנשים מגיל 45 אחת ל-5 שנים. המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2004 הן בדיקת סך כולסטרול Non-HDL כבדיקת סקירה לכל הגברים מגיל 35 ולכל הנשים מגיל 45 אחת ל-5 שנים. המלצתנו מבוססת על ICSI: ביצוע פרופיל שומני אחת ל-5 שנים לגברים מגיל 35 ולנשים מגיל 45. עם זאת אפשר לפעול גם על פי המלצות כוח המשימה האמריקאי ולבצע ללא צום בדיקת סך כולסטרול Non-HDL. לאלה אשר ערכי סך כולסטרול ימצאו גבוהים ו/או HDL נמוכים - יבוצע פרופיל שומנים (LDL כולסטרול) ובמטופלים שלא בטוח כי יחזרו לבדיקה נוספת מומלץ לבצע פרופיל שומני כבדיקת סקירה (ראו נספח מס' 10 גורמי סיכון למחלות לב). לאנשים עם סיפור של היפרליפידמיה משפחתית מומלצת בדיקת פרופיל שומני (סך כולסטרול, HDL, LDL, טריגליצרידים) אחת לשנה.

חיסונים

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבחיסונים במבוגרים – סקירה כללית - Immunizations in adults - review


חיסונים בגיל זה כוללים:

  1. חיסון נגד שפעת אחת לשנה.
  2. חיסון פוליסכרידי נגד פנוימוקוקוס: מנת חיסון אחת לקבוצות הסיכון הבינוני (חולים במחלות לב וריאה כרוניות) ושתי מנות ברווח של 5 שנים לקבוצות הסיכון הגבוה: חולים לאחר כריתת או העדר טחול, ליקויים אימונולוגים, השתלת אברים, זיהום ב-HIV וחסר באימונוגלובולינים. אין לתת מנה שלישית.
  3. חיסון פוליסכרידי נגד מנינגוקוקים לקבוצות הסיכון.
  4. חיסון נגד טטנוס-דיפתריה אחת ל-10 שנים. המנה הראשונה תכלול גם חיסון נגד שעלת: חיסון טטנוס-דיפתריה-שעלת, Tdap.
  5. חיסון נגד דלקת כבד נגיפית B ו-‏A לקבוצות הסיכון הגבוה (ראו פירוט בנספח מס' 16 - מניעה של מחלות כבד).
  6. מטיילים רבים הם בגילים 65-40 - לגבי חיסונים למטיילים ומניעת תחלואה בטיסה ראו נספח מס' 15 - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה.
  7. על פי המלצת משרד הבריאות מתן חיסון חד פעמי כנגד הרפס זוסטר מגיל 60 (מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות – חוזר מנכ"ל).

רפואה מונעת מגיל 64-40 שנים

יעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה, הרגלי שינה נכונים (8-6 שעות ביממה) משקל, גובה BMFI לפחות כל 5 שנים חיסון דיפתריה-טטנוס כל 10 שנים. המנה הראשונה חיסון נגד טטנוס, דיפתריה ושעלת.
נזקי עישון והפסקת עישון נזקי שתיית אלכוהול לחץ דם אחת לשנתיים אם לחץ הדם עד 120/80, אחת לשנה אם לחץ הדם מעל 120/80 חיסון נגד שפעת פעם בשנה. חיסון פוליסכרידי כנגד פנוימוקוקים ונגד מנינגוקוקים לקבוצות הסיכון. חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 ומעלה
הימנעות מחשיפה יתרה לשמש בדיקת צפיפות עצם מגיל 60 לנשים (DEXA) בסיכון לאוסטיאופורוזיס חיסון נגד דלקת כבד למטיילים A ו-‏B נגיפית ולקבוצות סיכון (נספחים 15, 16)
בעיות גיל המעבר, ודיון על טיפול הורמונלי (יתרונות וחסרונות) ומניעת אוסטיאופורוזיס ושברים כולסטרול בדם פעם ב-5 שנים (פרופיל שומני כולל LDL לגברים ולנשים). אק"ג פעם אחת (אם טרם נעשה, כבסיס להשוואה, אם כי הנושא שנוי במחלוקת) מתן אספירין במינון 75 מג' לגברים מעל גיל 50 ונשים מעל לגיל 60, בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם, על בסיס דיון פרטני ושקילת סיכונים (דימום) ויעילות
נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות ממוגרפיה אחת לשנתיים מגיל 50 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה)[1]
משטח צוואר הרחם אחת ל-3 שנים
פעילות גופנית אירובית במרבית ימות השבוע, של לפחות 30 דקות (לצבירה של לפחות 150 דקות בשבוע) הוספת אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע ואימוני גמישות ושווי משקל. דם סמוי בצואה אחת לשנה מגיל 50 לגברים ולנשים[2]. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצת סיכון[3]
איתור דיכאון בקהילה. איתור אלימות במשפחה ובין בני זוג

ביבליוגרפיה

הערות שוליים

  1. סיכון גבוה לסרטן השד: סיפור משפחתי (קירבה ראשונה) או מחלת שד עם אטיפיה בביופסיה, או סרטן שד בעבר, נטילת ממושכת של טיפול הורמונלי (HT).
  2. למי שאינו מבצע בדיקות דם סמוי בצואה אפשר להמליץ גם על קולונוסקופיה אחת ל-10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם אחת סביב גיל 65-55. הבדיקה איננה נמצאת בסל הבריאות כבדיקת סריקה לאיתור מוקדם לאנשים בסיכון נמוך, ומבוססת על דעת מומחים בעולם בהעדר מחקר קליני מבוקר, שבדק זאת.
  3. קבוצות סיכון לסרטן המעי: מחלת מעי דלקתית, סרטן מעי להורה, אחים, אחיות מגיל 40 או מגיל הפחות ב-10 שנים מהגיל בו לקה בסרטן בן המשפחה. במקרה של תיסמונות מורשות לא פוליפוזיות יש לבצע קולונוסקופיה מגיל 25, ומגיל 15 במקרה של פוליפוזיס מורשת (מבוסס על דעת מומחים בהעדר מחקר קליני מבוקר

ראו גם