מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - האמפתיה וחשיבותה - The importance of empathy

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף רפואה שלמה - האמפטיה וחשיבותה לדף הנוכחי.

רפואה שלמה – האמפתיה וחשיבותה
The importance of empathy
שמות נוספים אמפתיה. כלי אבחוני וטיפולי רב עוצמה.
יוצר הערך ד"ר אלון מרגלית
Themedical.png
 


השלב הראשון של המפגש בין הרופא למטופל הוא שלב ההשקעה בקשר הטיפולי. באמצעות התעניינות ואכפתיות לסבלו ולבעיותיו של המטופל ניתן להבין את פנייתו ולהגיב באופן שבו יקבל את המסר הטיפולי.

מהרגע שמתחיל המפגש הטיפולי המנוהל על ידי הרופא, מתקיים דו-שיח בעל משמעות מיוחדת. המשמעות המיוחדת נעוצה בעובדה שבצד אחד של הדו-שיח נמצא אדם הפונה לעזרה לגבי בעיה שלא הצליח לפתור בעצמו, ואילו בצד השני נמצא אדם המעוניין להציע עזרה משמעותית, כך שהמפגש יסתיים בהרגשה טובה לשניהם, הרגשה ששניהם מילאו את הציפייה שביסוד פגישתם.

במפגשים הרפואיים ישנן שתי קבוצות עיקריות של מטופלים: אלה המכירים את הרופא ומעוניינים לקבל דווקא ממנו את הטיפול. הקבוצה השנייה היא של מטופלים שפונים למוסד הרפואי (מיון, קופת חולים, מרפאת החוץ של בית החולים, המרפאה הצבאית וכדומה) ואין הם יודעים מי הוא הרופא שאותו יפגשו שם. בשתי הקבוצות, אך בעיקר בשנייה, יש לרופא צורך להציג אכפתיות מיוחדת כדי שהפונים יתרשמו וישתפו פעולה, וכך הוא עצמו ייצא מהמפגש בתחושה רוויה של מיצוי הגשמת משאלתו הטיפולית.

הרפואה הציבורית וחלקים רבים של הרפואה הפרטית עמוסים במטופלים רבים, והמצב יכול להביא את הצוות הרפואי לשחיקה. משם הדרך קצרה לגישה צינית ואכזבה מהמקצוע.

היציאה מהשגרה והפגנת האכפתיות השגרה מובילות לרווח מקצועי נקי - הרגשה של ערך עצמי גבוה ומשמעות חדשה להוויה המקצועית.

היציאה הזו מהשגרה מתבצעת בעזרת אמצעי טיפולי-תקשורתי הנקרא אמפתיה (Empathy).

השימוש הקליני באמפתיה

משמעות האמפתיה היא להקנות לבן השיח את תחושת ההבנה לנקודת ראותו והשתתפות בהרגשתו ובתחושותיו[1]. רוג'רס (Rogers) תיאר את האמפתיה כ"האזנה פעילה"[2]. מספר מחברים, בהם בלט ומאלוניי (Bellett and Maloney)‏[3] ושותפיהם, נייטינגל (Nightingale)‏[4], בקמן ופרנקי (Beckman and Frankei) ושותפיהם[5] וטאמבורינו (Tamburrino) ושותפיו[6], מדגישים את חשיבות האמפתיה כתרפיה וכאמצעי להבטיח את שיתוף הפעולה של המטופל. אמפתיה מובעת באמצעות שילוב של התנהגות המטפל, טון דיבורו ותוכן דבריו. האמפתיה קיבלה מקום של כבוד ברפואה עם צאתו לאור של ספר המוקדש כולו לאמפתיה בשירות הרפואה, בעריכתם של ברוק וסאלינסקי (Brock and Salinsky) ב־1993‏[7]. בספר הטוענים המחברים שלהבנה אמפתית ולתגובה אמפתית תפקיד מכריע בשלושה שלבים שונים של כל מפגש רפואי: שלב המשא ומתן, שלב קבלת ההחלטות ושלב שיתוף הפעולה הטיפולי.

בבתי הספר לרפואה, בייחוד בעבר, לא הודגשו סודות האמפתיה, והגישה המרכזית ביחסי מטפל-מטופל כונתה "דאגה מנותקת" (Detached concern). שימוש בתגובה אמפתית חשוב בכל חלק של המפגש הטיפולי, ובעיקר בתחילתו. בשלב זה של תחילת המפגש, תגובה אמפתית יכולה לשנות לחלוטין את אופי המפגש, את האבחנה הרפואית המתקבלת ואת הטיפול הנגזר ממנה.

את הביטוי המעשי של האמפתיה במפגש הרפואי ניתן לתאר בשלוש רמות:

  1. אמפתיה ראשונית: הפונה מדבר והרופא אינו מתערב ברצף הדיבור. תנוחת גופו ומבטיו מופנים לפונה. הרופא מניד בראשו לאות שהוא קולט את הדברים ומוסיף הנהון או המהום
  2. אמפתיה עניינית: תנוחתו וטון דבריו של הרופא מותאמים להתנהגות המטופל ולתוכן דבריו. הרופא חוזר על מילותיו של המדבר. בדרך כלל על המילים המשמעותיות ביותר או על האחרונות במשפט. ניתן גם לחזור על הרעיון שמביע הפונה במילים אחרות, המביעות את הבנתו של הרופא.
  3. אמפתיה משמעותית: היגד מסוים בתגובה לדברי הפונה המנסה לשער ולהביע תכנים, אמונות ורגשות כמוסים שלא בוטאו במפורש על ידי הפונה. קולהאן (Coulehan) ושותפיו[8] כינו תגובה מסוג זה כ"תגובת תוספת", כיוון שהקלינאי מוסיף מהשערותיו או ממחשבותיו לדברי המטופל. רמה זו מתאימה, בדרך כלל, למצב שבו קיימת היכרות מתמשכת בין הרופא לפונה

את יישום עקרונות האמפתיה ניתן להראות בדוגמה הבאה: מטופל פונה לרופא ומספר לו שהפסיק ליטול את הטיפול שניתן לו לאחר שלושה ימים. הרופא יכול להגיב ברמות אמפתיה שונות:

  • אמפתיה ראשונית: "אהה... אני מבין"
  • אמפתיה עניינית: "לא ראית צורך להמשיך בטיפול יותר משלושה ימים"
  • אמפתיה משמעותית: "אני מניח שאתה לא חסיד גדול של תרופות, לכן גם שלושה ימים זה הרבה בשבילך"

רופאים ומתמחים שלמדו את השימוש הקליני באמפתיה הביעו לא אחת את החשש שתגובה אמפתית תגרור אחריה סיפור ארוך. אולם, ההפך הוא הנכון.

אף כאשר מדובר במפגש רפואי עם אדם שאוהב לדבר ארוכות, תגובה בהיגד אמפתי מדי שניים-שלושה משפטים, עשויה להפוך את שטף המונולוג לדיאלוג.

רוג'רס טען ב־1961 שלתגובות אמפתיות החוזרות לאורך זמן יש השפעה חיובית על הדימוי העצמי ועל יכולת ההתמודדות של הפונה. במילים אחרות, האמפתיה טומנת בחובה העצמת המטופל והיא בעלת ערך טיפולי רב.

אמפתיה כטבע שני

אמפתיה יעילה, בדרך כלל, כאשר היא מובעת באמצעות היגד ולא שאלה.

כאשר מלווים את ההיגד האמפתי בסימן שאלה, התגובה של הפונה עלולה להיות מתגוננת ושלילית. לעומת זאת, היגד אמפתי עשוי לגרום לאדם להרגיש שמבינים אותו. מהר מאוד הופכת האמפתיה מטכניקה לתגובה רגשית הנובעת ממקור רגשי עמוק של הרופא שמנסה להתחבר לכאבו, למצוקתו ולסבלו של הפונה ומסוגל להביע זאת.

לרופאים שאינם מכירים טכניקה זו, מוצע "להתאמן" להגיב ברמות האמפתיה השונות במפגשים עם בן/בת זוג, הורים וילדים ולשים לב לתגובות המתקבלות. בתחילה זה נתפש כמשחק או כהעמדת פנים, אך ההשפעה של התגובה האמפתית על בן השיח מחזקת את הרצון להמשיך ולהתמיד בה, עד שהיא הופכת להרגל ולטבע שני. השפעה זו של האמפתיה נלמדת בקורסים של אנשי שיווק, אנשי מוסד ושירותי ביטחון.

רמזים פסיכוסוציאליים

קליטת רמזים פסיכוסוציאליים והתגובה האמפתית כלפיהם יוצקים תוכן משמעותי מבחינה טיפולית לתהליך ה"הצטרפות" בילינג (Billing) ב־1989‏[9] הציע לרופא להגיב מיידית באופן אמפתי לרמזים מילוליים הדנים בתחום הפסיכוסוציאלי, ובכך לתת לפונה הרגשה שהוא מובן ושמצוקתו נקלטה. תגובה אחרת עלולה להתפרש על ידי המטופל כהתעלמות וכחוסר עניין מצד הרופא בנושאים רגישים ומשמעותיים.

קליטת רמזים פסיכוסוציאליים הניתנים על ידי הפונה ותגובה הולמת לרמזים אלה מאפשרות את חיזוק ה"הצטרפות".

רמזים התנהגותיים

רמזים התנהגותיים (שאינם מילוליים) ניתנים בהופעתו של האדם, בתגובותיו ובהבעותיו. הקלינאי לומד לזהות רמזים הקשורים למצבי מחלה, כגון צליעה, עיוות הפנים בשיתוק עצב, נטיית הראש לכיוון העין הבריאה, הפניית האוזן השומעת טוב יותר וכדומה. באותה מידה יכול הרופא להעריך אופיו של אדם לפי צורת לבושו, הקפדתו על פרטי לבוש ומראה, שימוש בתכשיטים, התאמת צבעים, איפור, תסרוקת, יציבת הגוף ותנוחתו וכיוצא בזה. כך גם ראש מורכן, כתפיים מכונסות, ישיבה שפופה בקצה הכיסא, חיוך קל בזווית הפה, ידיים שלובות גבוה מעל החזה, עיניים מתרוצצות בחוריהן או אנחות תכופות מרמזים לרופא על הלך רוחו הנוכחי של הפונה.

וילבוש (Wilbush)‏[10] השווה את עבודת הרופא בשלב זה לעבודתו של שרלוק הולמס המגיע למסקנות על סמך ניתוח הגיוני של רמזים ספורים. ההערכה הראשונית והתגובה המיידית של הרופא נעזרת, לדבריו, בעיקר באונה הימנית הקולטת באופן כוללני את המצב, ולא מפרקת אותו לרכיבים ובודקת כל רכיב באופן היררכי ומובנה, כפי שמבצעת האונה השמאלית. בדרך זו יכול הרופא לזהות מיידית מרכיבים התנהגותיים וביו-רפואיים של בעיה ולהגיב בהתאם. לאחר מספר שניות הוא מתחיל כבתבנית קבועה לבדוק את ההתרשמות הראשונית שקיבל.

קליטת הרמזים ההתנהגותיים היא לרוב פעולה אוטומטית שאינה דורשת מאמץ מודע. עם זאת, המרפאה העמוסה או הדרישה להיות צמוד למסך המחשב עלולות לגרום לרופא להיות טרוד מכדי להבחין בפרטים מסוימים. לכן מודגשת חשיבותם של הרמזים ההתנהגותיים הנצפים. אם לא מחפשים אחר הרמז הלא מילולי, סביר כי הוא לא ייקלט. לפי בילינג ב־1989, הרמזים הבלתי מילוליים נעלמים לעיתים קרובות מידיעת הרופא, אם לא נוצרת מודעות עצמית וסקרנות כלפיהם.

פעמים רבות ניתן לשקף באופן אמפתי למטופל את הרושם שהרמזים נקלטו, כדי לקבל תגובתו: "אתה נראה חסר מנוחה היום"; נראה שאתה סובל"; "מורגש שאתה רגוע יותר, איך זה עוזר לך באיזון לחץ הדם?".

על פי האל (Hall)[11] ופריידמן (Friedman)[12], לצד ה"הצטרפות" המילולית הפעילה, קיימת גם דרך הצטרפות לא מילולית לשפת הגוף של הפונה ולרמזים ההתנהגותיים שלו. זו פעולה המתבצעת לרוב באופן לא מודע; בני השיח מחקים את צורת הישיבה, את נטיית הראש, את קצב הדיבור ואת התנועות אחד של השני. כאשר מודעים לתופעה זו, היא ניתנת לשכלול ולשימוש טיפולי. למשל, מול פונה היושב מכווץ בכסאו, יכול הרופא לשבת בצורה דומה בשלב ה"הצטרפות" ולאחר מכן לעבור בהדרגה לתנוחה נינוחה יותר המשפיעה על הפונה באופן בלתי מודע להיות נינוח יותר ולשנות אף הוא את תנוחתו.

רמזים מילוליים

הרמזים הפסיכוסוציאליים המילוליים מעורפלים לפעמים ומובלעים, ולא בהכרח מפורשים. יש המשווים את מתן הרמזים במפגש הרפואי למתן רמזים בפתרון חידה מסובכת. אם הרמז נקלט ונעשה בו שימוש, הפתרון קל. אם הרמז מוחמץ, יש לטרוח פי כמה על מנת להגיע לאותה תוצאה. ההתייחסות לבעיה שהמטופל מציג בפני הרופא גם כאל חידה עשויה להוסיף למפגש מימד נוסף של סקרנות ושל עניין.

האתגר שבפיצוח החידה עשוי להפעיל אצל הרופא יצירתיות, מסירות ודבקות במטרה. מטבע הדברים, סקרנות ועניין מפחיתים שחיקה.

נייבור (Neighbour)‏[13] תיאר בספרו את הרמזים הנשלחים על ידי הפונה מיד עם "עליית המסך", כלומר בשניות הראשונות של המפגש. לדבריו, מדובר ב"רמזים מינימליים" המתבטאים במשפט שהחל ולא נאמר במלואו, במילה שהשתרבבה למשפט מסוים או בעצירה רגעית במהלך רצוף של משפט. קליטת רמזים מינימליים אלה ותגובה אמפתית מתאימה מעלות לפעמים באופן מיידי את "הסיפור שמאחורי הפנייה". על מנת לוודא את קיומם ולאמת את ההשערות לגבי משמעותם, יש לשלב שאלות פתוחות או היגדים אמפתיים.

ביירן ולונג (Byrne and Long)‏[14] תיארו פונה שפנה באותה בעיה ממש לשלושה רופאים שונים. היו הבדלים בגישותיהם של הרופאים ובדרך שבה כיוונו את הראיון, אך המפתיע מכל היה, שגם הפונה שינה את דרך הצגת הבעיה מרופא לרופא. לדעתם, הרופא מוליך את הפונים לכיוונים שונים בעזרת תגובותיו לרמזים המילוליים וההתנהגותיים שלהם. כך נוצרת מערכת אינטראקטיבית של פעולה/ רמז - תגובה - תגובה נגדית וכדומה.

אריקסון (Erickson) ב־1980 טען[15] שיש להיות זהירים בפירוש שפתו ורמזיו של הפונה, כיוון שביטויים ומילים הנאמרים על ידי אדם אחד מקבלים פירוש שונה לגמרי על ידי אדם אחר. לפיכך, הרמזים הם השערות, ואותן יש לברר. לדבריו, ניתן גם להפיק בצורה עקיפה רמזים פסיכוסוציאליים. רופא המעוניין שבן שיחו ידבר על משפחתו, יכול להתחיל פגישה בכך שיספר על משפחתו שלו או על משפחה אחרת, לדוגמה:

הרופא - "תמיד כשאני רואה אותך אני נזכר בבתי, ואליה אני כל כך קשור";

המטופלת- "הלוואי שההורים שלי היו מרגישים ככה כלפיי";

הרופא- "מה את חושבת שהם מרגישים כלפיך?".

התמקדות ויצירת השערות עבודה

לרוב, פונים מטופלים לרופא עקב בעיות סומטיות. גם כאשר הרופא מזהה בעיות פסיכוסוציאליות הקשורות לתסמינים הסומטיים המוצגים, הוא מתמקד בדרך כלל בסיבת הפנייה. התמקדות זו היא חלק מתהליך ה"הצטרפות" למצוקת הפונה המצפה לעזרה. הטקטיקה המומלצת לפתיחה לא רפואית של פגישה בדרך של אדם לאדם באה מתוך ראיית הקושי של העלאת נושאים פסיכוסוציאליים לאחר ההתמקדות הביו-רפואית. על מנת לקבל תמונה כוללנית על סיבת הפנייה, יש לבחור באמפתיה ובהתמקדות ברמזים פסיכוסוציאליים תחילה. אם המפגש יחל בתשאול רפואי, מעבר להיבטים הרחבים יותר של סיבת הפנייה יהיה קשה.

פונה צעיר המתלונן על חום ועל כאבי גרון בדרך כלל יאובחן כחולה שפעת, אף כי ייתכן ומדובר במצב של מתח לפני בחינות סוף השנה באוניברסיטה. לעומתו, פונה המתלוננת על הרגשות דיכאון, ייאוש וחוסר רצון לתפקד, תכוון את הרופא לכיוון פסיכוסוציאלי, אף כי ייתכן כי מדובר בבעיה פיזית הגורמת לעייפות.

לאור קשיים אלה, נראה שגישה רחבה ולא ביו-רפואית ממוקדת, כלומר גישה של שאלות פתוחות והיגדים אמפתיים תשאיר בידי הרופא אפשרויות פתוחות להתקדם לכיוון הרפואה השלמה, הביופסיכוסוציאלית. גישה זו תסייע גם לפונה להתמקד באותם נושאים החשובים לו ולהגיע לסיבת הפנייה המרכזית.

רופאים המהססים להשתמש בשאלות פתוחות, לשוחח על נושאים חברתיים ולהגיב באמפתיה, מביעים מספר חששות:

  • חשש לגבי התמודדות עם בעיות רגשיות ועם בעיות פסיכוסוציאליות שהם אינם מיומנים דיים בפתירתן
  • מתן אפשרות לפונה לספר "סיפורים ארוכים" שלא ניתן לעצור אותם או להגבילם במסגרת זמן מצומצמת
  • קושי להתמקד בבעיה מרכזית אחת בביקור הנוכחי
  • חשש מ"פספוס" אבחנה רפואית חשובה ומסכנת חיים (או סיכון להיתבע בגין רשלנות)

לא אחת מתרחש תהליך הפוך. פתיחת אפשרויות והרחבת היריעה, נוסף להתייחסות אמפתית מכוונת על פי השערות, יוצרות התמקדות בנושאים העיקריים בשלב מוקדם יותר ובהיבט הנכון שלהם מבחינה רפואית.

הרופא הבלתי מיומן אינו חייב לטפל בנושאים פסיכוסוציאליים סבוכים ויוכל להסתייע ביועצים מתאימים. הסיפורים הארוכים יתקצרו כאשר הרופא ייתן לפונה הרגשה שהובן, ויתקדם לאבחנה ולטיפול. כמו כן, הפונים יודו לרופא על התייחסותו הרגישה והעניינית.

רוב המטופלים אינם מצפים שהרופא הראשוני שלהם יפתור בעיות פסיכוסוציאליות מסובכות ורואים בברכה ובהערכה את התעניינותו בנושאים אלה. לעובדה זו כשלעצמה יש כוח טיפולי משמעותי.

יש להביא בחשבון שאמפתיה היא אחת משיטות הטיפול הפסיכותרפויטיות היותר ותיקות. לאורך שנים רבות נקטו פסיכולוגים רבים בשיטה הרוג׳ריאנית וכל מה שעשו במפגש הרפואי היה להגיב באופן אמפתי למה שנאמר על ידי המטופל. תגובות אלו היו מעצימות דיין גם ללא "עצות" טובות ואפשרו את שיפור מצבו הנפשי של המטופל.

ואנאמייקר (Wanamaker)‏[16] הביאה דיווחים של מומחי תקשורת שעבדו עם רופאים בקוויבק הטוענים שהקשבה פעילה ותגובה אמפתית אינן גוזלות זמן. לדבריהם, היא מאפשרת לרופא לקלוט מיד בהתחלה על מה חושב הפונה ואז להתמקד במה שבאמת חשוב למטופל ולהמשיך מהר יותר הלאה. גם במחקר מבוקר כפול סמיות שנוהל בישראל על ידי מרגלית (Margalit) ושותפיו[17] ב־2004, בו נבדקה השפעת גישת הרפואה השלמה, נמצא שאצל רופאים שלמדו להתייחס באופן אמפתי לפונים, זמן המפגש הממוצע הוארך ב־39 שניות בלבד. בנוסף, לימוד גישת הרפואה השלמה הוריד באופן משמעותי סטטיסטית את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים שנרשמו על ידי הרופא.

כך שלא מדובר רק על גישה אנושית ואמפתית, אלא גם על גישה יעילה ביותר מבחינת מתן שירותי רפואה.

ההבנה המיידית שמושגת בהערות האמפתיות של הרופא מקצרת מלל רב ומאפשרת מעבר מהיר מהתמודדות רגשית ועיסוק בתלונות שונות אל שיחות ענייניות שנועדו לגבש פתרון חלופי.

בעזרת שאלות פתוחות והיגדים אמפתיים בשפת המטופל, ניתן ללקט את המידע הביופסיכוסוציאלי הקשור בבעיה המוצגת ולבנות את השערות העבודה. באופן לא רשמי, בשלב זה כבר החל הטיפול.

ביבליוגרפיה

  1. Berger D.M.: "Clinical Empathy". Jason Aronson Inc. London, 1987
  2. Rogers C.R.: "On Becoming a Person". Houghton Miffin Co., Boston, 1961.
  3. Bellett P.S., Maloney M.J: "The Importance of Empathy as an Interviewing Skill in Medicine". JAMA; 266: 1831- 1832, 1991.
  4. Nightingale S.D., Yarnold P.R., Greenberg M.S.: "Sympathy, Empathy, and Physician Resource Utilization". J. Gen. Intern. Med.; 6: 420-423, 1991.
  5. Beckman H.B., Frankel R.M: "The Effect of Physician Behavior on the Collection of Data". Ann Intern Med; 101: 692-696, 1984.
  6. Tamburrino M.B. et al: "Evaluating Empathy in Interviewing". Teaching & Learning Medicine; 5: 217-219, 1993
  7. Brock C.D., Salinsky J.V.: "Empathy: An Essential Skill for Understanding the Physician-Patient Relationship in Clinical Practice". Family Med; 25: 245-248, 1993
  8. Coulehan J.L., Block M.R.: "The Medical Interview". F.A.Davis company. Philadelphia, 1992
  9. Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers,Chicago, 1989
  10. Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
  11. Hall E.T.: "The Silent Language". Doubleday NY, 1973
  12. Friedman H.: "Nonverbal Communication Between Patients and Medical Practitioners". J. Soc. Issues; 35: 82-99, 1979
  13. Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
  14. Byrne P.S., Long B.E.L.: "Doctors Talking to Patients". The Royal College of General Practitioners, London, 1976
  15. Erickson M.H. in Zeig J.K.: A Teaching Seminar with MH Erickson. Bruner/ Mazel Inc. 1980
  16. Wanamaker G.: "Que. MDs Aim to Improve Talking Skills". Family Practice, April, 1992.
  17. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc (יוצר\י הערך)