מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה - The biopsychosocial model in family medicine

מתוך ויקירפואה

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
The biopsychosocial model in family medicine
ביופסיכוסוציאלית.png
שמות נוספים מדיניות רפואית - הנישה הביופסיכוסוציאלית,
רופא הכפר המיתוס הנכסף בעידן החדש
יוצר הערך ד"ר אלון מרגלית
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרפואה שלמה

אימוץ מחדש של הגישה המשולבת-הביופסיכוסוציאלית (Biopsychosocial model), כלומר הרפואה השלמה, עשוי לסייע בהתמודדות הצוות המטפל עם עומס העבודה, שחיקת המקצוע ותסכול הרופאים והמטופלים. יש הסוברים כי יש צורך בלימוד מדריכים ברפואת המשפחה אודות הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מנגד קיימים קולות, גם בקרב רופאי המשפחה, שאינם חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.

כאשר הרופא המטפל מקשיב בתשומת לב למטופליו, שואל שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו על ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, הוא עשוי למצוא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. כל המרכיבים - הגופני, הנפשי והחברתי - יכולים להימצא בדברי המטופל.

הדבר נכון בין אם מדובר בפעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה חום גבוה, בחייל שנקע את רגלו ומתלבט אם להמשיך בפעילות הרגילה או לקבל טיפול, במורה שהחל לסבול מכאבי גב תחתון או בקשיש שמרגיש כי הוא מאבד את הזיכרון. כאשר משאירים למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא מעצבים את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, ניתן להבין במהרה את הבעיה המועלית על ידם, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים - הגופני, הרגשי והמשפחתי.

הגישה הביופסיכוסוצאלית- אז והיום

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה, ועל תשומת ליבו שילמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דוקטור אנגל ב- 1977 [1][2][3], ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה [4].

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול גישות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

למרות שמרבית הרופאים מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, למתסכל ושוחק.

כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי לאחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?" וכדומה.

הפער בין התאוריה של הגישה הביופסיכוסוציאלית ליישומה הקליני במציאות

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

  • החינוך הרפואי: ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. כיוון שבעת לימודי הרפואה לומדים שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית, הצוות הרפואי דבק בגישה זו, אך לרוב נשאר בשלילת המחלה, כיוון שלא למד את החיוב. לאחר השלילה, יש קושי בבירור ובקבלת הסכמת המטופל לגבי אבחנה שאיננה גופנית. יתר על כן, גם במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת.
באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית הטהורה, שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, ופעמים רבות לא קל לרופא גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך מאגר הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם [5].
פתרון אפשרי: לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שמהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.
  • סביבת העבודה: כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומכוונות היטב. כדוגמה, במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"תעוקה", והשאלות שיבואו הלאה לרוב יכוונו לכאב לבבי, שכלל לא קיים. לכל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל יש מערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים, בדרך למטופל הבא.
בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה מאפשרת לשמוע את המילה "מועקה" ולהתרכז בה. הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון לרגישות לדקויות הגופניות-נפשיות־חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.
פתרון אפשרי: ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה על ידי בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.
  • חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד: בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, למפחידה, למבלבלת ולגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי מבקש לסיים את המטלות וללכת, ועל כן מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".
פתרון אפשרי: לרכוש מיומנויות טיפול ביופסיכוסוציאליות, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא [6].
  • השחיקה: רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הטיפול הביופסיכוסוציאלית, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, ופעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. הרופאים מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". החלק המצפוני שבכל אחד מהרופאים מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.
התפקיד הכפול שנופל לא אחת על הרופא -להיות שומר הסף התקציבי של המערכת ובו בזמן להיות רופא טוב - יוצר מתח מתמיד בין הנאמנות למטופל ולמערכת. תחושת הניצול לרעה, חרדת הביצוע והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה, ושני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. גם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלה של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים.
דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה והסבל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
פתרון אפשרי: ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה [4][5].

חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית

מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וההמוגלובין A1c, ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מעישון, ביצוע פעילות גופנית והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים ההכרחיים לצורך זה. כבר הודגש לאחרונה במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה [7].

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל עוסק בכמות האינסולין שיש להזריק בלבד, עשויה להתפספס הבעיה האמיתית. כך למשל, יכול ומאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה עשוי להוביל לפריצת דרך, ולסייע בבניית תכנית שיקומית בעזרת המשפחה לבן ולאם גם יחד.

השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על המטופל

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:

  1. מהו מוקד הסבל של המטופל שלעתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו.
  2. מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו.
  3. מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו.

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. בטיפול במחלה בלבד אך לא באדם, בהצעת תרופות שתעזורנה לתסמין מסוים אך אולי תגרומנה לתסמין אחר ובשליחה לבדיקות כדי לבדוק כיוון מסוים תוך ״פספוס״ של כיוון אחר, סביר שלא יינתן הטיפול הנכון שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כיום כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן [6]. במרפאה הרב תחומית מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מרפא או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. הגישה של רפואה שלמה מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם [8].

השפעת הגישה הביופסיכוסוציאלית על צוות המטפל

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. דא עקה, לעתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תמונה מערכתית כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי. העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, שבה ניתן לאפיין את צורכי הרופא ואת העדפותיו, יביאו לרפואה איכותית [9]. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המביאה בחשבון היבטים כוללניים של עבודתם, כמו סביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש את התחושה המקצועית המתגמלת. גם הכירורג והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפטי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת מגישה זו.

אימוץ מחדש מחדש (כפי שתואר ברומנים הישנים על אודות רופא הכפר) של הגישה המשולבת של הרפואה השלמה (הביופסיכוסוציאלית/ ההוליסטית), יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן רופא ולא ״נותן שירותים״. באופן המשכי, גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל בן אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה. הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ויעיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig).

שילוב דרכים אלו גם ישפיע על המערכת שסביבנו ועל שיפור סביבת העבודה של הרופא ואולי גם על החינוך הרפואי המתמשך החל מבית הספר לרפואה ועד ליציאה לפנסיה.

צעדים להטמעת הגישה הביופסיכוסוציאלית

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה הביופסיכוסוציאלית הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. מומחים אלה, לאחר שייפגשו מספר פעמים ויבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית - יוכלו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.

ביבליוגרפיה

  1. Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.
  2. Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.
  3. Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.
  4. 4.0 4.1 אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א
  5. 5.0 5.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
  6. 6.0 6.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.
  7. Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.
  8. Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.
  9. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc (יוצר\י הערך)