מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - המשך האבחנה השלמה

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית

רפואה שלמה, המשך האבחנה השלמה
 
יוצר הערך ד"ר אלון מרגלית
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרפואה שלמה

המאמר הקודם בנושא "הרפואה השלמה" - "רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה" עוסק בהיבטים בסיסיים של יצירת האבחנה השלמה עם דגש לחשיבות "האבחנה העצמית" של המטופל ומשפחתו.

המאפיינים החשובים ביותר בקביעת האבחנה העצמית נגזרים מההבטים הפסיכוסוציאליים של המטופל. מהבחינה הנפשית, יש להתייחס למכלול הגורמים הרוחניים והנפשיים המשפיעים עליו.

בעיות פסיכולוגיות בקרב הפונים לטיפול רפואי

מקורות שונים מצביעים על שכיחות גבוהה של בעיות נפשיות בקרב הפונים לרופא הראשוני: על פי Ustun et ai‏[1] מדובר בשכיחות של 40-15 אחוזים מהפונים. חרדה, כעס, מתח, דאגה וכדומה משפיעים ישירות על הגוף ועל ההגדרה העצמית כבריאים או כחולים. תופעות ותסמינים מוכרים לרוב אינם מפחידים, אך כאשר חסר הסבר לתופעה כלשהיא, מתעוררים פחדים וחששות ממחלה קשה. חרדה המתעוררת בהתמודדות עם אי ודאות ופחד מאבדן שליטה, גורמת הן למטופל והן לרופא לתור ו"לתת שם" למצב או לתופעה. פונים רבים רוצים לדעת מדוע המחלה תקפה דווקא אותם ודווקא כעת. תכנים פסיכולוגיים יכולים לעיתים לתת משמעות לתופעה (למשל רגשי אשם ש"לא נותנים לנשום", או הפנמת כעסים ש"אוכלת את הבטן" וכדומה). מנגד, מחקרים שונים מראים עלייה בשכיחות מחלות (כולל שפעת) וירידה בחיסון הגוף במצבי מתח נפשי[2].

אם כל זה ידוע, מדוע לא השכילה הרפואה לחקור באופן מעמיק את המאפיינים הפסיכולוגיים של המטופלים? את האמונות והדיעות של הפונים לטיפול? מדוע נמצא שרופאים מגלים רק 13% ממצבי המתח הנפשי בקרב הפונים אליהם?[3] מדוע מגלים רופאים רבים רק 50% ממקרי הדיכאון בקרב הפונים אליהם למרות שידוע כי דיכאון מהווה גורם סיכון לאובדנות ולהחמרת מחלות לב ומחלות אחרות?[4] הרופאים כה מוטרדים מהפחד להחמיץ מחלה גופנית ו"על הדרך" מתעלמים מהאפשרות להחמיץ בעיה פסיכולוגית שיכולה להיות הרת אסון לעתידו של הפונה. Parchman מדגיש שעמדותיו של הרופא כלפי בעיות פסיכוסוציאליות הן אלו המשפיעות על כושרו לאבחן דיכאון בקרב הפונים אליו. אין ספק שלימודי פסיכולוגיה היו יכולים להוסיף נדבך חשוב בהכשרתו ובהתפתחותו של הסטודנט לרפואה. בתוך תהליך נטילת האנמנזה הבסיסית שלומד הסטודנט, חייבת להיות הערכה פסיכולוגית. גישתו התרפויטית הייתה יכולה בדרך זו להיות כוללנית יותר והמודל הביופסיכוסוציאלי היה נטמע במהלך הלימודים ומתממש בפרקטיקה שלאחר סיומם.

גם ללא הכשרה בפסיכולוגיה, מתוך השיחה עם הפונה וההכרות עמו, לומד הקלינאי להכיר קמצוץ מאישיותו ומרכיבי התנהגותו של הפונה. הוא יכול לזהות באופן אינטואיטיבי מאפיינים שונים, בהם:

  • התנהגות נרקסיסטית או תלותית.
  • ליקויי שיפוט קלים.
  • יכולת לרסן דחפים ולהתמודד עם תסכול.
  • שימוש במנגנוני הגנה כמו השלכה, הכחשה וכדומה.
  • הכרת ערך עצמי.
  • מאפייני גישה קיומית מסוימת כמו פרגמטיזם, פסיביות, פאטליזם, ניהיליזם וקונפורמיזם.
  • יצירתיות, פתיחות לאחרים ולהתנסות שונה.
  • נטיה להומור ולרוחניות.
  • אמונה בניסים ובזריקות.
  • יצירת תלות בתרופות ו/או במטפלים.

Kieinman מתמקד בספרו[5] בהיבטים חשובים נוספים של עולמו הפנימי של המטופל ובעיקר החולה הכרוני ומציע תוספת לאבחנה: מידת הסבל האישי של החולה. לא ניתן, לדעתו, להתעלם מסבלו של החולה כאשר מעריכים את מצבו בנקודת זמן בניסיון להתאים את הטיפול הרצוי. אף במסגרת מרפאת כאב היה נהוג להעריך ולתת מענה רק לכאב אך לא לסבל המתלווה אליו כצל. רשת מרפאות "מזור לכאב" היתה הראשונה שהציבה את הסבל ברמה שווה לכאב מתוך התייחסות כולנית בגישת הרפואה השלמה.

Eisenberg מציין במאמרו ב-NEJM‏ (New England Journal of Medicine)‏[6], בדומה לבלינט בספרו[7], שהאבחנות הפסיכיאטריות המקובלות לדוגמה ב-DSM‏ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) אינן מתאימות לרפואה ראשונית ויש קושי להשתית טיפול במסגרת הראשונית על אבחנות כאלו, ואמנם היו ניסיונות שונים לפתח טבלאות אבחנה נפשית המתאימות יותר לרפואה ראשונית (PHC, ICPC, ICD-10 ,DSM-4-PC). מנגד, נעשו גם מאמצים מתחום הפסיכולוגיה המחקרית לשלב יסודות ביופסיכוסוציאליים באבחנה, בעיקר לשם מחקר[7].

מכל זאת משתמע שיחד עם הצורך להשיג את האבחנה הביולוגית, חשוב לא פחות להעריך פסיכולוגית את הפונה. ההערכה הפסיכולוגית תכלול את המודל ההסברי ואת מידת הסבל והקושי הנפשי, את מאפייני הרגש וההתנהגות הטרום-מחלתיים ואת ההשפעת הסבל והמחלה על המרקם הרגשי - קוגניטיבי של המטופל.

מבחינה חברתית, ההתייחסות הנדרשת היא בעיקר למשפחה ולדמויות המשמעותיות בחיי המטופל. גורמים אלו היו תמיד רבי השפעה על תפיסת מהות המחלה, אופיה ומהלכה. ידוע גם עד כמה מחלות משפיעות על מעמדו החברתי של האדם בקרב משפחתו וקהילתו ועל היחסים בינו לבין סביבתו. חוקרים כמו Eisenberg‏[8] מצאו שהתייעצות עם בני משפחה או חברים מקדימה כמעט תמיד את הפניה לרופא. לעיתים מתייעצים קודם אף עם איש דת או בעל מעמד חברתי אחר. 90-70 אחוזים מהארועים המוגדרים כמחלה מטופלים על ידי גורמים חברתיים שאינם כוללים את המרפאה. אנשים הסובלים מחרדה, אך מגדירים את בני זוגם כאוהבים ותומכים, סובלים ב-50% פחות מתעוקה לבבית מאלו המגדירים את בני זוגם בצורה הפוכה[9]. אצל אלמנים מצאו תדירות גבוהה ב-40% של תמותה ותחלואה בחצי השנה הראשונה להתאלמנותם לעומת תקופות אחרות.

לעיתים אנשים פונים למרפאה בגלל לחצם של בני משפחה ולא עקב מצוקה שלהם. דוגמא שכיחה ניתן למצוא באמהות המביאות את ילדיהן לבדיקה: מצאו שאצל אמהות בריאות, מתח הגביר את מספר הפניות לרופא בשל בעיות מינוריות אצל ילדיהן. לעומת זאת, בזמן שהיו חולות, הן פנו פחות לרופא מנשים אחרות. מתח מצטבר בחיים, ילדות קשה, חוסר תעסוקה ותמיכה חברתית, נמצאים כולם ביחס ישיר להארעות של מחלות גופניות ונפשיות. נישואין, ריבוי קשרים חברתיים והשתיכות דתית נמצאו כקשורים לתמותה נמוכה.

הקלינאי יכול לאפיין התנהגות חברתית של משפחת מטופל כמו:

  • דומיננטיות אמהית או אבהית
  • מעורבות יתר של קשישי המשפחה בחינוך הילדים
  • יחסים זוגיים רופפים או הדוקים
  • חוסר הצבת גבולות או הקפדה יתרה על משמעת וחוסר גמישות

כל אלו ואחרים הנכללים בהערכה החברתית של הפונה ומשפחתו, רלבנטיים פעמים רבות לשימור הבעיה או לפתרונה. נראה, לפיכך, שההערכה החברתית קשורה לאבחנת המצב הנפשי והגופני גם יחד. קלינמן[10] טוען שפעמים רבות החולי הוא בעצם דיאלקטיקה בין העולם החברתי לבין הניסיון האישי של החולה. הוא מציע לקשור תמיד בין החולי לקונטקסט התרבותי. Haiey טוען בספרו "אסטרטגית הפסיכותרפיה"[11], שאין לנתק את חוליו של אדם מהמילייה החברתי. האדם קשור במצבי גומלין ולא ניתן לנתקו מה"מילייה" ולהכתירו בנפרד כחולה או כבריא.

נקודת השקפה מערכתית, המגדירה את בעייתו של המטופל כנגזרת של המרחב החברתי בו הוא מתקיים, יכולה לשנות עמדות ודרכי קבלת החלטות אצל הרופא.

אבחנה ביופסיכוסוציאלית

לחץ פסיכולוגי מחמיר מחלות ומגבלות גופניות, בעוד שקשרים חברתיים הדוקים מפחיתים אותן, ולהפך: מחלות ובעיות גופניות מחמירות לחץ נפשי ומשנות התנהגות חברתית. יש מעגלים של יחסי גומלין במערכת הביופסיכוסוציאלית. יתר על כן, הגורמים החברתיים והנפשיים קובעים אם בכלל תתקיים פניה לרופא ובאילו נסיבות. Huygen מדגיש בספרו[12], שהרופא הראשוני צריך לאמץ את צורת המחשבה המעגלית הגורסת שלכל תופעה יש מספר סיבות ושסיבה אחת יכולה לגרום למספר תוצאות. לדוגמא הקושי באבחון פיברומיאלגיה - הרי שהמודל הביופסיכוסוציאלי מקל על האבחון וההתמודדות בתופעה[13]. על הקלינאי, לפיכך, להגיע לאבחנה שלמה הנוגעת למצבו הביופסיכוסוציאלי של הפונה ולהעריך את משקלם היחסי של המאפיינים הביולוגיים הנפשיים והחברתיים ותרומתם לבעיה המוצגת.

האתגר שהרופא ניצב בפניו הוא כפול: ראשית, עליו להעריך את הפונה בתחומים הפסיכוסוציאליים ללא הכשרה וכלי הערכה בדוקים. שנית, עליו לקשור את הגורמים הביופסיכוסוציאליים יחד בצורה מערכתית ומעגלית, השונה מהמחשבה הלינארית שבה הורגל. לא עוד סיבה ותוצאה אלא רשת של גורמים המשפיעים זה על זה ומושפעים זה מזה.

אבחנה שלמה עשויה להיות יחסית קצרה: דלקת גרון סטרפטוקוקלית חוזרת אצל בן תשע שהוריו התגרשו השנה. או התקפים חוזרים של כאבי גב תחתון ומצב רוח ירוד אצל גרושה "טריה" בת ארבעים וחמש המטפלת באביה הסיעודי ובילדיה. בשני המקרים הללו מכוונת התוספת הפסיכוסוציאלית אור לכיוון גורמים המנציחים את הבעיה. התייחסות לגורמים אלו וחיפוש פתרון משותף עשויים לעזור למנוע את האירוע הבא.

לעתים נדרשת אבחנה ארוכה ומורכבת יותר, בדרך כלל במקרים כרוניים ומורכבים. ניתן להמחיש שני אתגרים אלו ולהתמודד עמם דרך דוגמא:

מתוך קריאת התיק הרפואי והשיחה עם המטופלת, השיג הרופא הערכה פסיכולוגית וסוציאלית מסוימת וכמובן גם שפע של מידע בנוגע למצבה הגופני. ניתן היה לקשור את המתח והחרדה של המטופלת עם הצורך לקבל בסביבתה הקרובה תווית של "חולה" ו"סובלת" ולהבנה שבשל כך יורד סף הכאב שלה לבעיות גופניות חולפות. ניתן כמובן לשער שקיים קשר הפוך. בעיות גופניות חולפות, מגבילות אותה והופכות אותה לחוששת ול"חולה", מצב שגורם לה מתח רב, התכווצויות שרירים וכאבים באזורי גוף שונים.

לסיכום רשם הרופא את האבחנה השלמה באופן הבא

המטופלת סובלת מהשפעות גומלין מתמידות בין התקפים זמניים של כאבים, התקפי חולשה, סחרחורות ותסמינים אחרים, עם מצבים חולפים של מתח נפשי, חרדה כללית ופחד ממחלות שונות. מערכת גומלין זו משפיעה ומושפעת מהקשרים חברתיים ייחודיים כמו יחסיה עם משפחת המקור שלה, בעלה, ועמיתיה לעבודה. נטייתה לתלותיות, פסיביות ותשומת לב יתרה לנושאים גופניים, מביאים אותה לתאר את סבלה במונחים של פחד קשה מהתקפי סבל גופני. ניתן, לעומת זאת, לראות בחיפושיה המתמידים אחר "האבחנה", נטייה לעזור לעצמה ולהתגבר על מגבלותיה.

ברור שאבחנה השלמה שכזו "קשה לעיכול" לקלינאים שהורגלו במחשבה סיבתית-לינארית. קיימת הירתעות רפלקסיבית מהזמן הנדרש לחשוב, לנסח ולכתוב אבחנה כזו במילייה של מרפאה עמוסה. מאידך יש לה מספר יתרונות הן לרופא והן לפונה:

  • נותנת אפשרות להסבר טוב יותר ושלם של תופעות חוזרות ועלומות אצל מטופלים, במקרים בהם הרפואה המסורתית חסרת אונים.
  • פוטרת את הרופא מהחיפוש הממושך והיקר אחר גורם יחיד ופיתרון יחיד.
  • המשתנים בתאוריה זו כוללים ממדים כמותיים ואיכותיים גם יחד.
  • האבחנה השלמה מכוונת את הרופא לפתרונות מערכתיים המכוונים יחודית למטופל בנקודת זמן ייחודית.
  • היא מאפשרת לרופא יתר גמישות בניסוח האבחנה ובהסבריו לפונה ולמשפחתו. הוא יוכל להתאים את ההסברים לשפת המשפחה, אמונותיה וציפיותיה.
  • בפתרונות הטיפוליים המוצעים כהמשך לאבחנה, יש מרכיב מניעתי לגבי תופעות דומות בעתיד, היות והן מעלות מודעות המטופל לקשר בין הגורמים הביולוגים, הנפשיים והמשפחתיים.

במאמרו החשוב, מציע Mayou‏[14] שרופאים יאמצו את "הגישה הדואלית" כאשר הם נתקלים בתסמינים גופניים שקשה להסבירם מבחינה רפואית. הוא מציע לקלינאי לטפל בו זמנית בבעיות פסיכוסוציאליות תוך הקפדה על כך שהמטופל יהיה בטוח שתלונותיו הגופניות זוכות להתייחסות ובדיקה רציניים. החשוב מכל לדבריו, היא ההתייחסות האבחנתית הכוללנית המוקדמת ככל שניתן לבעיות מסוג זה - בשלב הראשוני שבו ניתן לטפל ביעילות בבעיה רפואית לפני הפיכתה לבעיה כרונית הגוזלת זמן וכסף מרובים.

האם קיימים גורמים נוספים המשפיעים על האבחנה?

תלות האבחנה ביחסי פונה-רופא

בספר "טקטיקות הכוח של ישו" Haiey‏[15] מקדיש פרק שלם לנושא: "הכישרון להפוך לסכיזופרני", בו הוא מפרט כיצד המערכת הכוללת את התנהגותם והתייחסותם של החולה ובני ביתו מביאה בשיתוף פעולה מפליא עם המערכת הרפואית להכתרת האדם באבחנת סכיזופרניה.

אחת הדוגמאות המוכרות והשכיחות ביותר ברפואה ראשונית לאבחנה מערכתית היא ה"קיבוע הגופני" (Somatic fixation) ובעיקר בבעיות הקשורות ללב. המטופל פונה לרופא עם תלונה של כאב בחזה. הוא חושש מהתקף לב ו"מדביק" בחשש זה את הרופא. הרופא בודק אותו ומבצע אק"ג, למרות שאינו מוצא באנמנזה ובממצאים האובייקטיבים עדות להתקף לב. הוא מפנה את המטופל למיון להשגחה ובדיקות דם, רק כדי להיות "מכוסה" מבחינה חוקית, או שקט מבחינה רפואית. במיון לא מוצאים בעיה מיוחדת, אך לפעמים, בעיקר כאשר הבעיה חוזרת על עצמה או כאשר יש תרשים אק"ג שאינו ברור או מוגדר לגמרי, ממשיכים בברור הקרדיאלי לביצוע ארגומטריה, מיפוי לב במאמץ ו/או צינתור. במקרה הטוב הבדיקות תקינות, אחרת ממשיכים הלאה לבדיקות ואפילו לטיפולים. לעיתים, גם בנוכחות בדיקות תקינות, ניתנות תרופות קרדיאליות, שוב, רק כדי להיות "מכוסים" ורגועים. מאותו רגע, מעטים הם הרופאים שיעזו להפסיק תרופה מסוג זה והטיפול המיותר נמשך לאורך זמן ומביא פעמים רבות לנזק יאטרוגני. יתר על כן, המטופל מקבל את המסר שאכן אבחנתו העצמית הייתה נכונה וגם אם הבדיקות תקינות הוא משוכנע בקיום "מחלת הלב" שלו וממתין "שגם הרופאים סוף סוף ישתכנעו". בכל ביקור במרפאה הוא עובר התניה מחודשת ולומד שמשפטים מסוימים או צרוף מילים מסוימות כמו: "כאב לוחץ", "הזעה", "הקרנה ליד שמאל", "מאמץ" וכדומה הם "מילות הקסם" הזוכות לתגמול - מפעילות את המערכת הרפואית הלאה בכיוון שהוא בחר מלכתחילה.

מאמרים רבים כבר תארו תופעה זו[16],[17],[18],[19] ואף הרחיבו ותארו את הקיבוע הסומטי כהחלטה של המשפחה לפתור בעיה פסיכוסוציאלית בעזרת המטופל שיציג לרופא בעיה גופנית. Schild & Herman[20] טוענים שקיבוע סומטי היינה בעיה מערכתית שבה הגורמים האטיולוגיים מקורם הן במטופל והן במטפל: על מנת שהבעיה תתקיים צריכים גם הרופא וגם הפונה ומשפחתו לתרום את חלקם.

הצעד הראשון בפתרון הקומפלקס המסובך הזה הוא להבין מה לב המצוקה הבסיסית של הפונה ושל משפחתו. מה באמת "לוחץ ומעיק על ליבו" ומה הייתה התיחסות המערכת הרפואית בעבר לתסמינים אלו אצל הפונה. זו למעשה האבחנה ה"עמוקה" והנרחבת שיכולה לחלץ את הרופא מהמלכודת ולהפנותו לפתרון שיעזור בצורה משמעותית לפונה ולמשפחה.

כאשר מתעורר חשד לקיבוע גופני, רצוי לקבוע עם הפונה (ומשפחתו) פגישה בזמן שהרופא נינוח יותר ופנוי אליהם רגשית ומחשבתית.

גם ליחסים ההדדיים בין הפונה לרופאו יש השפעה על סוג האבחנה ועל דרך קבלתה. הספרות מלמדת, שאופיו ונטיותיו של הרופא משפיעים לא אחת על "סלקציה טבעית" של הפונים אליו: אלו שמרגישים שהוא מתאים להם נשארים עמו, יוצרים יחסי אמון הדדי ושיתוף פעולה, יוצרים עמו שפה טיפולית ונוטים לקבל את אבחנותיו והצעותיו. אלו שחשים שאין "כימיה", פונים לרופא אחר או שנוצרת מערכת יחסים מתוחה וחשדנית בין הצדדים.

מספר מחברים[21],[22],[23] מדגישים שאישיותו ותחומי התענינותו של הרופא גורמים לו לאבחן מצבים ובעיות שונות בשטחים בהם הוא מתענין ו"להחמיץ" אבחנות בשטחים אחרים. לפיכך יתכן שאותו פונה עם אותה בעיה מיצגת, "יזכה" לשתי אבחנות שונות בביקורו אצל שני רופאים הנבדלים זה מזה במאפיינים אחדים.

אילוצים ומאפיינים שונים של המערכת המטפלת והמטופלת, יחד עם טיב הקשרים ביניהם, קשורים כולם לגיבוש האבחנה הסופית.

השתקפות התקופה והאופנה באבחנה

בעידן הנוכחי חשופים האנשים למידע רפואי רב. ד"ר גוגל הוא הנפוץ ביותר, אחריו רשתות חברתיות, תכניות טלוויזיה ורדיו ומדורי עיתון קבועים העוסקים ברפואה ובחידושיה. אנשים רבים רוכשים ספרים בנושאי רפואה, בעיקר אלה שהנושא קרוב לליבם. חברות מסחריות מציפות את הציבור במידע רפואי המבליט יתרונות לתרופות, למוסדות ולרופאים תוך נגינה על מיתרי חרדה סמויים והתראה בפני טעויות באבחנה וטיפול. מדי יום ניתן לשמוע או לקרוא על טעויות ומחדלים שבוצעו במגזרי בריאות שונים ועל התוצאות הרות האסון של מעשים אלו. תרבות צרכנית-סנסציונית המחפשת את הדירוג (Rating) הנכסף, גורמת למטופלים רבים להגיע עם חששות ממחלות שונות ומאיימות כמו אלצהיימר, ניוון שרירים, מחלות סרטן ופיברומיאלגיה. לא אחת גורמת להם חרדתם להיות חשדניים כלפי יכולת הרופא להוכיח או לשלול מחלות כאלו.

גם הרופאים אינם חפים מהשפעת חברות מסחריות רבות-כוח, דרך פרסום, ימי עיון, מחקרים והרצאות ממומנות וכלה בעטים וביומנים המחולקים על ידי סוכני תרופות. כל אלו מטים את שיקול דעתו של הקלינאי לכוון מחלות ואבחנות שיש להן "פתרון קסמים חדש". כך למשל התמקד איבחון בעיות שריר-שלד במשך עשרות שנים בבדיקות הדמיה בעוד שהבדיקה הגופנית הקפדנית של מערכת השרירים העשויה לעזור באיבחון יעיל ומיידי של חלק גדול מהבעיות, נדחקה לשוליים.

ד"ר אלעד מציעה לבנות את האבחנה השלמה בדומה לתבנית DSM‏ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

  • המחלה/התסמין/הבעיה החריפים
  • האישיות הבסיסית, מצב רגשי - פחדים, חששות וכדומה
  • גורמי מתח בעבודה, במשפחה וכדומה
  • מחלות וליקויים ברקע
  • גורמים נוספים המשפיעים על האבחנה: תרבות, אופנה, יחסי רופא-פונה וכדומה

ההסכמה על האבחנה

בשלב שבו הגיע הקלינאי להחלטה האבחנתית על סמך האנמנזה המורחבת והבדיקה הגופנית, מתחיל דיון של שני מומחים: האחד מומחה לרפואה והשני מומחה לבעיות שלו עצמו, למחשבותיו, לתרבותו ולקשריו החברתיים. על שניהם להגיע להסכמה, לפחות זמנית, על האבחנה. ללא הסכמה זו יתקשו להתקדם לשיתוף פעולה פורה בשלב הבא של חוזה טיפולי וממנו להצלחת הטיפול.

ניתן להבין זאת דרך דוגמה - כאבי הבטן של המטופל הפחידו אותו. הוא עובד בעבודה גופנית לא קלה. לרוב בריא ומשרת ביחידה קרבית בצבא. כבר שלושה ימים הכאב מטריד אותו ולא נותן לו מנוח. בתחילה לא יחס לו חשיבות, בהמשך החל לחשוב על סיבות אפשריות לכאב: אולי הרים משהו כבד? אולי אכל משהו מקולקל? אחר כך התגנבו אליו מחשבות קשות: "הנה המפקד שלי היה תמיד בריא כמוני וחשב שמה שיש לו יעבור מאליו, הזניח את עצמו ולבסוף מצאו אצלו סרטן!"... הרופא שבדק אותו שאל אותו על בריאותו הכללית, על חום ושלשול שלא היה לו, משש את בטנו וקבע שמדובר "בסך הכל בווירוס שיעבור תוך מספר ימים" הוא הציע לו מספר ימי מנוחה וכדורים נגד כאבים. המטופל ויתר על שניהם, ונותר באי שקט... ברור מהדוגמא שאם לא נברר ממה חושש המטופל, סביר שהתסמינים יגרמו לו לסבל גדול יותר מאשר אם נברר ונתייחס בכובד ראש לחששותיו. לא פעם משתפרים תסמינים משמעותית אחרי שיחה כזו במרפאה.

Bass‏[24] דווח על מחקר שבו נמצא שהפקטור הקובע ביותר את ההחלמה לאחר כחודש הייתה ההסכמה המוחלטת של הפונה עם אבחנתו של הרופא. לא די למצוא את האבחנה - רחבה ומקיפה ככל שתהא, חשוב לקבל גם את הסכמת הפונה לאבחנה זו. כדי שתהא הסכמה, צריך לנסח היטב את האבחנה המוצעת.

הכרות הקלינאי עם סיפור המחלה, ההקשר המשפחתי והמודל ההסברי, מאפשרת לו יכולת מיידית וטבעית לדבר "בשפת המשפחה" ולהגיע באמצעות הקשר והאמון שבנה להסכמה מהירה עם הפונה ועם משפחתו.

מנסיונם של רופאים רבים, לניסוח האבחנה יש ערך טיפולי ופונים רבים מסתפקים במענה מקצועי ומנומק לשאלה "מה יש לי?" ולא זקוקים ליותר. מכאן גם ההיגיון בהשקעת עוד רגע או שניים לניסוח המתאים.

לרוב רצוי גם להסביר מדוע האבחנה שונה מהאבחנה העצמית איתה הגיע המטופל ולבדוק אם הוא השתכנע במשפט נוסף בנוסח: "יש עוד משהו שלא מובן לך בהקשר לכך?", "מה שאני חושב, מתאים למה שאתה חשבת?"

דוגמה נוספת היא של מטופל, חרט עץ במקצועו, עולה חדש מרוסיה בן 50. הוא, אשתו ושני בניו עובדים קשה מאד לפרנסתם ונתקלים בקשיי קליטה רבים. הוא בריא לרוב והגיע הפעם עקב כאב ממושך בכתף המפריע לו בעבודה מזה כחודש. לאחר שיחת הפתיחה, התשאול והבדיקה הקפדנית, אמר לו הרופא. "אני מוצא שיש לך שריר תפוס באזור הכתף. מצב כזה נגרם לפעמים מפעולה חוזרת וממושכת של השרירים ומושפעת ממצבי מתח, בעיקר כאשר נמצאים במצב של שינוי והסתגלות, כמו שלפעמים קורה שסיבים של העץ מתנפחים באקלים שבו הלחות משתנה ואז יכולות להיווצר בעיות ברהיט. האם זה יכול להסביר לך את הכאב? האם לעוד מישהו במשפחה היו בעיות בריאותיות לאחרונה?" ההסבר סיפק את רצונו של המטופל וגם הטיפול ניתן בהמשך בהקבלה מטפורית לטיפול בעץ, הדורש הפסקת השפשוף, מריחת חומרים שונים על נקודת החיבור ושינויים בטמפרטורה המקומית. את השערת העבודה האבחנתית ניסח הרופא בשפה מטפורית המתקשרת גם לשפה המקצועית של המטופל וגם לבעיות הקשורות בהתאמה למציאות החברתית החדשה בארץ.

כדי להשיג הסכמה רחבה יותר ומשפחתית לאבחנה המוצעת, ניתן באמצעות שאלות מעגליות לברר את עמדתם של בני משפחה אחרים. למשל:
"מה היה אבא אומר לגבי האבחנה שהצעתי? אתה סבור שהוא היה חושב על משהו אחר?. . . מה היה משכנע אותו שאכן מה שאנו מציעים היא האבחנה הנכונה?"

אבחנה בלשון חיובית

בבית הספר לרפואה מלמדים "לשלול או להוכיח" אבחנות. כתוצאה מכך נוהגים רופאים רבים להשתמש בביטויים כמו:

  • "לא מצאתי שום דבר אצלך"
  • "אין לשלול נוכחות של סרטן למרות שהבדיקות תקינות" אמירות כאלו לרוב פוגעות ומעוררות חרדה ויש להמנע מהן עד כמה שניתן. Baiint, מדגיש שתשובות כאלו עלולות לתת לפונה את ההרגשה שמסתירים ממנו משהו או את העובדה המפחידה עוד יותר - שהרפואה לא יודעת, בעצם, מה הגורם למצוקתו.
לכן, רצוי לנסח את האבחנה בלשון חיובית ובביטויים מוגדרים
  • "מצאתי שהכאבים שלך, מקורם לפי הסימנים עד כה בדלקת חולפת של המעיים, שגורמת לרגישות הקלה והנפיחות שמצאתי בבטן. דלקת זו מצטרפת כנראה לאכילה ולפעילות הבלתי מסודרים המאפיינים מצב זה של מתח בחייך"
  • קשר טוב ואמון בין הפונה והרופא יכולים להוות ערובה טובה יותר כנגד תביעות משפטיות, מאשר ניסוחים זהירים ומעורפלים של אבחנה.
  • בדוגמא זו, אם מצאנו שמדובר, בנוסף, גם בחשש ממחלת הסרטן שממנה סבל אחיו של המטופל, ניתן להוסיף לנאמר: "סימנים אלו מתאימים לדלקת המעי הוויראלית שממנה סובלים כעת אנשים רבים וסימניה לא דומים כלל לסימנים המאפיינים סרטן של המעי".

חשוב שלא לפסוח על שלב האבחנה, הן מפאת ערכו הטיפולי והן כדי ליעל את המפגש. מצאו לא אחת, שבסיום הפגישה פונה המטופל על עקבותיו ושואל: "אז מה בעצם יש לי?". . . ואז נכנסים לדיון מחודש שעלול להשפיע על הטיפול כולו.

תהליך בחירת האבחנה המתאימה מתבצע בראשו של הרופא במהלך השלבים הראשונים של המפגש ונחתם לרוב בזמן הבדיקה הגופנית. בחירת הניסוח המתאים של האבחנה והמשא ומתן עליה עם המטופל לא גוזל לרוב יותר מדקה אחת. לסיכום, משימת האבחון שהרופא נדרש לה מורכבת ממספר תהליכים:

  • עיבוד המידע
  • בניית השערות עבודה
  • הצבת ההשערות לפי סדר חשיבות ובחירה באבחנה הסבירה ביותר
  • ניסוח האבחנה והסכמה עליה עם המטופל ומשפחתו
  • האבחנה כטיפול והטיפול כאבחנה

עיבוד המידע: כפי שפורט בשלבי המפגש הקודמים.

בניית השערות עבודה: בשלב זה הרופא נדרש לאינטגרציה של כל פרטי המידע למספר מצומצם של השערות עבודה שיכוונו אותו לתכנית פעולה ולטיפול. קשה להבין כיצד תהליכים כה מורכבים וקשים נעשים במהירות הבזק מבלי לדרוש מאמץ מיוחד מהאדם. Neighbour‏[25] מנסה להתמודד עם שאלה זו דרך ההכרות עם תורת הזן המזרחית. תורה זו מאמינה ביכולת נפשית גבוהה הצומחת מאליה באופן טבעי, כאשר לאחר תהליכי לימוד והתנסות ממושכים, נותן האדם "חופש לעצמו לשכוח את כל אשר למד ולתת לתשובות לפרוץ מתוכו באופן ספונטני".

היכולת להסיק מסקנה אינטואיטיבית מדויקת מבלי לעבור דרך שלבים אלגוריתמיים איטיים, מתוארת כאחת מתכונותיו של מומחה במחקריו המרתקים של כהנמן שזכה בפרס נובל לכלכלה[26] על נושאי שיפוט וקבלת החלטות.

מעורבותו המכוונת של הרופא מאפשרת, בהסתמך על ידיעותיו המקצועיות וניסיונו, את התהליך המעניין היוצר את השערת העבודה הראשונית שהיא גם לרוב הקרובה ביותר למציאות של המטופל. השערה אבחנתית נוספת, באה להגן על הקלינאי מ"נעילה" על כיוון אחד ויחיד שעלול להיות מוטעה. במידה והטיפול הנגזר מהאבחנה הראשונית לא צולח, יש תמיד מקום לבחון את ההשערה המשנית.

הצבת ההשערות לפי סדר חשיבות וגורם הזמן : הרופא מחליט מהי ההשערה הסבירה ביותר בנסיבות הקימות וגם מתחשב בגורם הזמן. גורם הזמן ממלא מספר תפקידים חשובים בגישה המקצועית: ראשית, מה הסבירות שאיחור בפעולה אבחנתית מסוימת, יזיק לפונה? כמו למשל איחור באבחנת דלקת המעי העיוור, רמת סוכר נמוכה מדי בדם או גילוי סרטן בר טיפול. קיום אפשרות כזו מציב את העיסוק בה בעדיפות עליונה. שנית, בדיקת השפעתו של הזמן על התסמין או הבעיה. לעיתים כאשר יש החמרה של התופעה עם הזמן מוצבות השערות עבודה רחוקות יותר בראש סולם החשיבות. שיפור בתופעה גופנית יאפשר לדון בנושאים פסיכוסוציאליים ביתר נוחיות ורגיעה וניתן יהיה אף להעביר את הדגש מהטיפול אל המניעה ואל החינוך לבריאות. שלישית, היכולת להסתמך על גורם הזמן לבדיקת אמיתות ההשערה הראשונית, מאפשרת לרופא לדחות ביצוע בדיקות בעלות סבירות אבחנתית נמוכה. דחייה זו חשובה לא רק בגלל החסכון הכספי, אלא בעיקר כדי למנוע את תופעות הלוואי של בדיקות עודפות כמו נזק יאטרוגני, קיבוע סומטי, שגיאות ותשובות מפוקפקות המובילות לבדיקות נוספות וכדומה.

האבחנה כטיפול והטיפול כאבחנה: האבחנה מתווה את דרך הטיפול העצמי. למשל, כאשר הקלינאי מדגיש את הקשר האפשרי בין מצבי מתח אישי ומשפחתי לבין החמרת תסמינים מסוימים הוא מאפשר הגברת מודעותו של המטופל למצבים מסוג זה. אם הרופא מצביע על כך שכאבי הראש מוחמרים במצבי מתח, בחוסר שינה מספקת ובאכילת פיצה ושוקולד, המטופל מבין שעליו למצוא דרכים להורדת מתח, להסדרת שינה ולהתאמת תזונה נכונה כחלק מהטיפול בכאבי הראש. שיתופו של הפונה בתהליך האבחון מעלה את סיכויי הצלחת הטיפול על פי האבחנה המוסכמת.

באופן זה, ניתן להשיג הבנה והכרה בחשיבותן של סיבות פסיכוסוציאליות לצד סיבות ביורפואיות, כדי שיהיה זה המטופל ולא הרופא שימצא ויציע את הקשר האפשרי בין המצוקות הגופניות למתח הנפשי או החברתי.

בעצם המשא ומתן על האבחנה, קיים יסוד של טיפול קוגניטיבי בו משנה המטופל את עמדתו ודעותיו לגבי בעייתו ולגבי פתרונה ובוחר ב"חשיבה חלופית". "הסבת" אבחנות מסובכות וקשות לבעיות קלות לפתרון, היא החלק האומנותי של שלב האבחנה. Friedman & Fanger‏[27] מזהירים ששימוש במונחים "פתולוגיים וסטטיים" באבחנה, יוצר סוגסטיבית את הפתולוגיה ומקבע אותה. הם ממליצים לנסות לנסח את האבחנה במונחים של שינוי. למשל לדבר על הזמן שבו הבעיה תחלוף.

האבחנה היא כלי לינגוויסטי, היכול לתרום לטיפול בעזרת הפיכת "מחלות" (על פי האבחנה העצמית) לבעיות זמניות וברות פתרון, לשינוי ידע ועמדות של הפונה ולעידוד הטיפול העצמי.

לעיתים מזומנות, לא רק שהאבחנה ניתנת כטיפול, אלא שגם הטיפול עצמו הופך לחלק מהאבחנה. השיפור המושג בטיפול נותן את התשובה אם אכן השערת העבודה התאמתה או הופרכה. שיפור המופיע מייד לאחר גירוי תוך שרירי, יבסס את השערת העבודה שלפיה מקור הבעיה מיופציאלי. חוסר תגובה לטיפול יעלה כמובן אבחנה אחרת לדרגת סבירות גבוהה יותר.

אסור לוותר על ניסוח האבחנה וקבלת הסכמת הפונה ומשפחתו לגביה. האבחנה היא אחת הסיבות העיקריות לפניית אנשים לרופא והסכמה עליה תביא לשביעות רצונם מהטיפול ולהצלחתו. ההסכמה על האבחנה השלמה היא הפתח לצעד הבא בטיפול - בניית החוזה הטיפולי.

ביבליוגרפיה

  1. Ustun T.B. et al: "New Classification for Mental Disorders With Management Guidlines for Use in Primary Care: ICD-10 PHC chapter five". Br. J. of General Practice. 45: 211-15, 1995
  2. Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
  3. Maoz B., Rabinowitz S., Mark M., Antonovsky H., Ribak J., Kotler M.: "Physicians' Detection of Psychological Distress in Primary-Care Clinics". Psychological Reports; 69: 999-1003, 1991.
  4. Parchman M.L.: "Physicians' Recognition of Depression". Fam. Prac. Research J; 12: 431-439, 1992. 10.
  5. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  6. Eisenberg D.M., Kessler R.C., Foster C., Norlock F.E., Calkins D.R., Delbanco T.L.: "Unconventional Medicine in the United States". NEJM; 328: 246-252.1993.
  7. 7.0 7.1 Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  8. Lingiardi et al:The Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assessing patients for improved clinical practice and research. Psychoanalytic Psychology, Vol 32(1), Jan 2015
  9. Eisenberg L.: "What Makes Persons "Patients" and Patients "Well?". The American Journal of Medicine; 69: 277-286, 1980.
  10. Medalie J.H. et al: "Angina Pectoris Among 10000 Men: 5 Years Incidence and Univariate Analysis". The Am. J. of Medicine; 55: 583-587, 1973.
  11. Haley J.: "Strategies of Psychotherapy".Grune & Stratton, NY, 1963
  12. Huygen F.J.A.: "Family Medicine". Bruner-Mazel NY, 1982.
  13. Gonzalez et al: "Fibromyalgia characterization in a psychosocial approach" Psychology, health & medicine. 20:3, 2015.
  14. Mayou R.: "Medically Unexplained Physical Symptoms". BMJ; 303: 534-535, 1991.
  15. Haley J.: "The Power Tactics of Jesus Christ". Avon Books NY, 1969.
  16. Barsky A.J.: "Patients who Amplify Bodily Sensations".Annals of Internal-Med, 91:63-70, 1979.
  17. DeGruy F., Columbia L., Dickinson P.: "Somatization Disorder in a Family Practice" J. of Family Practice; 25: 45-51, 1987.
  18. Quill T.E.: "Somatization Disorder: One of Medicine's Blind Spots". J. of the American Medical Association; 254: 3075-3079, 1986.
  19. Rosen G., Kleinman A., Katon W.: "Somatization in Family Practice: A Biopsychosocial Approach".The J. of Family Practice; vol 14: 3: 493-502, 1982.
  20. Schild P., Herman J.: "Somatic Fixation revisited". Fam. Sys. Med. 12: 31-36, 1994.
  21. McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primery Ca re". Springer-Verlag, NY, 1990.
  22. Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
  23. Cassel, J.: "An Epidemiological Perspective of Psychosocial Factors in Disease Etiology. Amer J. Public Health 64:1040, 1974.
  24. Bass M.J. et al: Primary Care Physician Actions Influencing Patient Outcomes. Final report of OM 697 to the Ontario Ministry of Health. London Ontario: Univ of West. Ontario, 1984.
  25. Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
  26. Kahneman D.: "Thinking, fast and slow" Matar publishing house 2011.
  27. Friedman S., Fanger M.T.: "Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy". Lexington Books, Toronto, 1991.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית, MD phD, מומחה ברפואת המשפחה ובפסיכולוגיה רפואית, מטפל משפחתי וזוגי מוסמך והיפנותרפיסט מוסמך, מנהל המרפאה הרב תחומית הארצית, קופת חולים מאוחדת (יוצר\י הערך)