מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - ניהול יום העבודה

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



רפואה שלמה - ניהול יום העבודה
'
שמות נוספים כדי ש"התרופה" לא תתפורר
יוצר הערך ד"ר אלון מרגלית
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרפואה שלמה

ימי עבודה ארוכים עם תור ארוך ומשתרך של חולים, יחד עם קבלת החלטות שיטתית בתוך שגרת עבודה קשה ושוחקת, מקשים על שמירת החיוניות ואורך הרוח, הנדיבות והחמלה שברופאים רבים. על כן, יש צורך בכלים בכלים לאחזקה שוטפת של הרופא לניהול יום העבודה ולניהול מפגשים רפואיים.

ימי העבודה של ציבור הרופאים נעשים פחות שגרתיים משנה לשנה. ממצב שבו עוסק הרופא במחלות חריפות שרובן חולפות מעצמן אצל הצעירים, הוא עובר בהדרגה למצב שבו יש יותר חולים, עם מחלות כרוניות ומחריפות וציבור מטופלים זקן יותר.

שירותי הבריאות, הרפואה וחברות התרופות והציוד הרפואי מקדמים נושאי שיווק בתקשורת הכתובה והאלקטרונית, וגורמים בכך למדיקליזציה (Medicalization) של החיים המודרניים. כתוצאה מכך, ציפיית הפונים עולה, ומאידך מצבת הרופאים הזמינים יורדת משנה לשנה. הרופא הישראלי בשנים האחרונות מאותגר במספר גדול יותר של חולים ביום עבודה, עם מחלות קשות יותר לריפוי ועם טכנולוגיה משופרת הגוזלת ממנו קשב וריכוז המופנים למחשב. כל אלה מהווים אתגר גדול עבורו.

ההתמודדות עם אתגר זה אינה פשוטה. קיים צורך בניהול סדר יום שיאפשר לרופא להגיע לעבודתו עם חשק ורצון ולהיזכר כל יום מחדש שבחר במקצוע שיש ביסודותיו מן השליחות ואהבת האדם.

אחד המקורות לפיתוח יכולת קלינית וטיפולית משופרת ולצמיחה אישית ומקצועית הוא יכולתו של הרופא להתאים עצמו ל"מילייה" הכללי של הרפואה הראשונית, למאפיינים של אוכלוסיית מטופליו, עמיתיו ומעבידיו, לארגן את הפרקטיקה בצורה היעילה והנוחה ביותר ולהכין עצמו היטב לקראת כל יום עבודה ולקראת כל מפגש ומפגש. על בסיס זה, יכולתו של הרופא להתאים עצמו באופן בלתי פוסק למצבי "כאן ועכשיו" שמציגים מטופליו, תוך מודעותו מתמדת למצבו האישי (גופני, רגשי ובין אישי), עשויה להפוך אותו ואת המפגש לתרופה יעילה למטופליו ולעצמו.

פירמידת הצרכים

רופאים רבים עוסקים בהגשמת המימוש העצמי שלהם, תוך הקרבת צורכיהם הבסיסיים כבני אדם. על פי דבריו של מאסלואו (Maslow) מ- 1950, "מימוש עצמי מתרחש לאחר שצרכים בסיסיים של תחושת ביטחון, שייכות, הערכה והערכה עצמית סופקו". כדי להמחיש זאת הוא בנה את פירמידת צרכים:

400x

רופאים רבים מרגישים בשיא המימוש העצמי וההערכה העצמית ככל שהם מצליחים לפגוע ולהקריב את הצרכים הפיזיולוגיים שלהם. פירמידה הפוכה כזו יכולה להחזיק מעמד זמן מוגבל בטרם תתמוטט ותקרוס. על ציבור הרופאים להיות מודע לצורך בסיסי עמוק אחר הקיים בו, "הצורך להיות נצרך" (The need to be needed). על כל רופא לשלב אותו בטבלת הצרכים בצורה מושכלת; לא לפני הצרכים הפיזיולוגיים הנחוצים לו כדי להמשיך ולהשתייך לקבוצה שזקוקה להיות "נצרכת".

פתרונות אפשריים למניעת שחיקה

ההבנה כי הפתרון נעוץ ברופא עצמו הינה צעד חשוב לקראת פתירת הבעיה. תחילה על הרופא להבין ולזכור כי ברשותו הידע והניסיון שצבר, השיפוט וההבנה המקצועית שרכש (בעיקר משגיאותיו), ובידיו נמצא המצרך שאותו מבקש הפונה - ההקלה על הסבל ועל הדאגה. הצעד הבא הוא התובנה הבסיסית ש"סל הבריאות" האנושי שמביא הרופא למרפאה או למחלקה זקוק לאחזקה מתמדת. ללא אחזקה זו, יתקשה הרופא להתנהל, תחילה בכל הקשור לניהול יום העבודה ובהמשך בניהול המפגשים הרפואיים במשך יום העבודה. רגע לפני פתיחת שבוע העבודה או יום העבודה, תכנון מוקדם של דרגות החופש ורגעי ההרפיה הוא המאפשר לתרופה ששמה רופא לא להתפורר ולשמור על ברות תקפה לאורך זמן:

  • התפאורה: המקום בו נערך המפגש הרפואי אמור להשרות על המטופלים ועל הרופאים תחושה של נינוחות. שילוב צבעים נכון, תמונות וחפצים נאים (לדוגמה, תמונות מתחלפות של מטופלים המושכים במכחול), מקום מאוורר, כיסא נוח לישיבה ממושכת, דלת שלא ניתן לפתוח מבחוץ ולהפריע באמצע בדיקה וכדומה. על המקום להיות מזמין ומאיר פנים, המשדר בריאות ונועם ולא מחלה וניוון. ככל שהמקום מחייך אל הרופא, כך מחייך הרופא אל עצמו ואל מטופליו.
  • לוחות זמנים: רופאים רבים לחוצים בזמן וממהרים להספיק - לחולה הבא, לחדר הניתוח, לביקור הבית, לביקור המחלקה ועוד. מאידך, במקצוע בו הם עוסקים, רמת הנינוחות הפנימית היא קריטית לשיקול דעת, ליצירת הקשר עם המטופל ולרמת קשב גבוהה ואמפטית לסבלו.
כאשר רופא בוחן את יום העבודה לקראתו הוא צועד, הוא מחפש את דרגות החופש האישיות שלו בו: מתי יוכל לצאת להפסקה של מספר דקות, כיצד יכין עצמו לקראת המטופל הבא, איך ימנע גלישה מוגזמת מעבר לשעות העבודה, מתי יהיה פנוי להתייעץ עם עמית, עם האחות, עם המזכירה או העובדת הסוציאלית, מתי ניתן יהיה לקיים מספר שיחות טלפוניות עם מטופלים, עם יועצים ומכונים, מתי ניתן להדריך את המתמחה ולחקור נושא רלבנטי בספרות המקצועית וכדומה.
בפני הרופא מוטל שפע מציף של מטלות המקדים פעמים רבות תסכולים לרוב ושחיקה. נגישות ברפואה דומה לבור ללא תחתית: ככל שמקציבים יותר זמן למטופלים, כך יגיעו יותר פונים. לכן, אם הרופא רוצה לשמור על איכות עבודתו, עליו להקפיד על לוחות זמנים ועל גבולות בתוך יום העבודה. היכולת האסרטיבית לשמור על גבולות אלה חשובה עד מאוד.
על פי עקרון ה- 80/20 של ד"ר אודי הר-שמש, ב- 20 אחוזים מהזמן מושגות 80 אחוזים מהתוצאות; 20 אחוזים מהמטופלים צורכים 80 אחוזים מהזמן וכן הלאה. לפיכך הוא ממליץ לחלק את יום העבודה ל- 60 אחוזים מתוכננים, 20 אחוזים לא צפויים (ביוזמת אחרים) ועוד 20 אחוזים ספונטניים (יזום על ידי הרופא).
  • חידושים טכנולוגיים: בעבר, הציוד של הרופא במרפאה היה בסיסי ביותר- נייר ועט ותיק עב כרס של המטופל. כיום במשרדו של הרופא ניתן למצוא טלפון שולחני, טלפון נייד ואיתורית. לצלצול הטלפונים מתלוות כעת גם הסחות שמיעה אחרות כמו צליל התראה על מסרון שנכנס או הודעת דואר אלקטרוני חדשה שהגיעה. כרטיס מבוטח שיש להעביר, מחשב עם תקלות ועיכובים משלו, הודעות קופצות הדורשות התייחסות מיידית ותוכנה רפואית הקובעת את דרך התשאול הרפואי ודרך קבלת ההחלטות במפגש הרפואי. אין ספק שעל קלות הנגישות למידע רב ותקשורת משוכללת משלמים במטבעות של קשב פנימי (גישת הרופא והעדפותיו האישיות) וקשב חיצוני למטופל - לדבריו ולרמזים מילוליים ולא מילוליים המלווים את דיבורו. במשך הזמן לומדים מרבית הרופאים להשתלט על הטכנולוגיה החדשה ולהכפיפה לצורכיהם ולהעדפותיהם, אך האתגר שבכך אינו פשוט ולגמרי לא קל.
כיבוי הטלפונים ודחיית הרישום במחשב לשלב מאוחר של המפגש (ולעתים אף לאחריו) מאפשרים את צלילות הדעת והאמפתיה הנחוצים למילוי תפקידו של הרופא בדרך המספקת ביותר ולרוב גם באופן היעיל ביותר. הפסקות מובנות בקבלת החולים עשויות לאפשר התעדכנות בהודעות טלפוניות ולהשבה עליהן (באם הן דחופות).
  • ישיבות צוות: תרבות ישיבות הצוות בבתי חולים היא די נפוצה. ברפואה הראשונית תרבות זו נפוצה הרבה פחות, אם כי קיימות מרפאות השומרות על נוהג ישיבת צוות שבועית. ישיבת הצוות מאפשרת הרחבת הידע, ליבון רב מקצועי של נושאים ובעיקר חלוקת נטל האחריות וההחלטות הרפואיות. כמו כן, הישיבות מאפשרות אוורור ושיתוף ברגשות ובקונפליקטים. לא פחות חשובות הן "ישיבות צוות קטנות" - שני רופאים, רופא ואחות וכדומה, היושבים מספר דקות במשך יום העבודה ומשוחחים על נושאים מקצועיים ואחרים הדרושים להרפיית המתח ול"התנעה מחדש" לקראת קבלת החולים המתחדשת. ניתן גם לנהל את השיחות הללו תוך כדי הליכה קצרה מחוץ למרפאה. גם ללא ישיבת צוות ניתן לתזמן יציאה למספר דקות של הליכה מהירה כדי לשחרר את עודף האדרנלין ולנשום אוויר בריא.

עצות לרופא בעבודתו השגרתית

כאשר רופא זוכר כי תפקידו הוא למלא את ציפיית הפונה ולהיות "התרופה", אסור לו לשכוח את תופעות הלוואי של תרופה זו. כמו למשל, קבלת החלטות חשובות במקום החולה ובכך הפיכתו ל"חולה יותר". כלומר, לכזה התלוי באחרים במקום שיאזור את הכוחות העומדים לרשותו ויחזקם בעזרת הרופא. תפקיד חשוב של הרופא הוא העצמת המטופל: בראש ובראשונה, ללמד אותו לשמור על עצמו ולמנוע מחלות; בשלב השני, לדעת לטפל בעצמו בדרך הטובה והיעילה ביותר, כאשר כבר קיימת מחלה.

מספר כללי אצבע עשויים לסייע לרופא בעבודתו היומיומית:

  • ספרי הלימוד הם חשובים עד מאוד, אך את הספר ("הסיפור") האמיתי כותב כל מטופל וחשוב לקרוא בתשומת לב "ספר" זה ולהיות קשוב לדעתו של החולה ולניסיונו, כי הרי המומחה לעצמו ולצרכיו.
  • "על הרופא לנסות ולהתאים את עצמו לאופיו, לתכונותיו, לרקע האישי והתרבותי של המטופל ומשפחתו, ובעיקר להתאים עצמו לציפיותיו ולאמונות הבריאות של המטופל" (ארתור קליינמן, 1988).
  • על הרופא להכיר במגבלותיו ולא לקחת סיכון על חשבון המטופל.
  • על הרופא לשמור תמיד על הדרך הקצרה ביותר בין מצפונו לבין מעשיו.
  • ציפיות ואכזבות נמצאות ביחס ישר. הקטנת ציפיות תמנע אכזבות כבדות ותסכולים קשים.
  • יש להקשיב יותר ולהרצות פחות.
  • לחיוך ולאמפתיה (קשב פעיל) אין תופעות לוואי.
  • בנוסף: לפני המפגש עם המטופל הראשון, רצוי לסיים נושאים בלתי סגורים על מנת שהמחשבה והרגש יהיו מרוכזים בפונה. נושאים כאלה מקורם בשלב המעבר משגרת היום האישי (היציאה מהבית, הפרידה מהמשפחה, בעיות ברכב, בבנק וכדומה) אל יום העבודה ברפואה.

התאמה אישית של רופא למטופל

על פי באיינט (Baiint), הקדשת פרק זמן ארוך מהרגיל לאחד המטופלים היא מעשה שניתן לכנותו "חברת השקעות משותפת לפונה ולרופא". השקעה יתרה שכזו טומנת בחובה הזדמנות מיוחדת להידוק הקשר הטיפולי ועל כן יכולה, בסופו של דבר, לחסוך מפגשים רבים אחרים ולהניב רווחים של הצלחה מיטבית בטיפול. מדובר ביוזמה של הרופא המחליט ביודעין להשקיע זמן ותשומת לב מיוחדת באנמנזה הרפואית וגם מעבר אליה, להציץ ולחקור את חייו ואמונותיו של המטופל. ברור שלא ניתן לעשות זאת עם כל מטופל, והרופא מחליט ביודעין מי הוא "המטופל התורן" המועמד להשקעת זמן זו. לעתים יש אפשרות להעיף מבט על רשימת המטופלים היומית ולהחליט מתי ועם מי לבצע הרחבת מפגש שכזו.

ההכנה הטובה ביותר למפגש הרפואי יכולה להיעשות על ידי הצצה בתיקו של הפונה הצפוי להיכנס ובאמצעותה ניתן להיזכר בתוצאות הבדיקות, בשמות הפרטיים או בבעיה העיקרית העומדת על הפרק במקרה זה. לעתים ניתן גם להיזכר ברושם שנותר בנו מהמפגש האחרון עם מטופל זה ולהיות מודע לרגשות שפונה זה מעורר. הבעיה היא שבמערכות רבות הפעולה הראשונה במפגש היא "העברת הכרטיס" - פעולה שמפחיתה מהקשר האישי-אנושי ונותנת עדיפות לפעילות פקידותית סתמית. פעולה זו גוזלת את תשומת לב הרופא הנאלץ להתבונן במסך כדי לבדוק אם הפעולה הדיגיטלית בוצעה ולהגיב לחלונות קופצים למיניהם, במקום להתרכז בפונה. זו בעיה לא פשוטה מבחינה ארגונית ומבחינת הדימוי שיצרנו בקרב הפונים. כאשר מכירים את הפונה ומשפחתו זמן רב, ניתן להתחיל בשיחה מחזקת אמון ויוצרת קשר, עוד לפני העברת הכרטיס. במקרים אחרים נאלץ לקחת פסק זמן מתוכנן לאחר תום "העיסוק הדיגיטלי" ולהתחיל מחדש.

דוגמה למרפאה אשר מנסה לספק רפואה המותאמת אישית לצורכי המטופל ניתן למצוא במרפאה הרב תחומית- המרפאה הביופסיכוסוציאלית (Biopsychosocial), שם מטפלים בחולים המורכבים והמסובכים ביותר. מטופלים אלה באים עם ניסיון רב במפגשים רפואיים. "המילייה" המייחד מרפאה זו מאפשר התנסויות חדשות רבות ומעניינות ביותר.

אחד הניסיונות שיכולים רופאים לבצע על מנת לחזק את הקשר עם המטופלים הוא להחליט מראש ולהתחיל מפגש במגע ובדיקה במקום ההתחלה באנמנזה המסורתית. כך למשל, הרופא יכול כבר בשלב מוקדם במפגש להניח את היד על פרק היד של המטופל/ת במנח של בדיקת דופק. טופלים החווים מגע מוקדם שכזה עשויים להגיע מהר יותר לדבר על נושאים רגשיים המטרידים אותם בנוסף לבעיות הרפואיות שאותן הם מציגים. התחלת שיחה על אודות נושאים רפואיים שומרת לרוב את המטופלים במצג שכלתני ומרוחק יותר, וקיים קושי רב יותר להגיע איתם לרבדים רגשיים רלבנטיים לבעייתם המורכבת. לרוב, הרופאים והמטופלים "כלואים" בתסריט ידוע מראש של התנהלות המפגש הרפואי. שינוי בתסריט זה עשוי לסייע בהגעה מהירה ועמוקה יותר לשורשי הבעיה של המטופל, ולעזור בפתרונה.

בשעה שהסתיים המפגש הרפואי, לא אחת מוצא עצמו הרופא מוטרד ועסוק ברושם שהותיר עליו המטופל או בסוגיית האבחנה והטיפול המועדפים. "ניקוי הראש" יכול להתבצע על ידי הרישום בתיק הרפואי לסיכום המפגש ולתכנון המעקב, התייעצות עם עמית וכדומה. ניתן גם להיעזר בפעולה משחררת, כמו התמתחות, התרוממות מן הכיסא והליכה קצרה, לגימות מים, הכנת קפה וכדומה. למעשה, כל דרך שבה יוכל הרופא "לאתחל" מחדש את המערכת שלו. פעולות כאלו חשובות בעיקר כאשר הסתיימה פגישה שהותירה בנו רגשות חזקים, כמו מפגש עם חולה במחלה קשה או עם פונה זועם. ניתן להקל על תחושת המועקה באמצעות "שיחת אוורור" עם איש צוות. כל אלה עשויים לחסוך זמן וטעויות ומכשירים את השטח לפונה הבא.

בנוסף להתאמות הבסיסיות והראשוניות שמבצע הרופא בהתאם ל"מילייה" הרפואי שבו הוא פועל, כמו גם הכוונון היומיומי וההכנות למפגש עם המטופל הבא, הוא גם מתאים עצמו בכל רגע ורגע להתרחשויות במפגש הרפואי.

ביבליוגרפיה

  • Maslow A.H.: "Self-Actualizing People". Personality, Symposium 1, 11-34, 1950
  • Herman J.: "The Common Denominator". Family Systems Medicine; 9: 275, 1991.
  • Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988
  • Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International niversities Press,inc. Madison, 1964


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc (יוצר\י הערך)