מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה

מתוך ויקירפואה

Toolbox2.png

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
מאת פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
Tool box (1).jpg
שם המחבר פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
שם הפרק שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
 

מטרת השאלון

מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

פרטים אישיים

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __


שם משפחה____________________     שם פרטי __________________     שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________     שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __      מין ז / נ      מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________     ארץ לידת האב _____________     ארץ לידת האם _____________     שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________


מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה               המחלות(פרט/י)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה       ניל בפטירה        בשנה       סיבת הפטירה


_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___     סונ דם: ____ / ____ Rh     הגובה: ____      

המשקל הנוכחי ___ ק״ג
המשקל הגבוה בעבר ___ ק״ג     ק"ג בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ ק״ג     ק"ג בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה:
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית:
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____


רגישויות:
האס את/ה סובל/ת מרגישויות כל שהן? לא / כן

רגישות מהי ההשפעה
לתרופוח לא / כן. איזו
למאכלים לא / כן. איזה
לחיות לא / כן, איזה
אחרת, איזו

חיות:
האם יש לך חיות בית: לא / כן. איזה? _________________________________

מחלות או ליקויים חשובים (היוס ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות. ליקויי ראיה, שמיעה. נכות)

שנה אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי בית חולים
 
 
 
 
 

תרופות:
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות ע"י רופא: לא / כן
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת. עצירות. כאבים? לא /כן
רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:

שם התרופה מינון סיבה
 
 
 
 
 


האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן

האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


מה דעתך על השאלון?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


הערות:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


לנשים

ווסת ראשון בגיל ____ שנים

האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________

______________________________________________________________________________


תאריך בדיקה נשים אחרונה __________      תאריך בדיקת שד אחרונה __________

רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)

שנה תוצאה סיבוך (אם היה)
     
     
     
 
 
 
 
 


מס׳ ילדים בחיים: ____      מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____

מניעת היריון כעת ע"י _______________________      ממתי? __________

אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____

האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________

__________________________________________________________________________________




חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה