מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שאתות ממאירות של התעלה האנלית - Malignant tumors of the anal canal

מתוך ויקירפואה

כותרתאנלית.jpg


עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של התעלה האנלית
 


יש כמה סוגי שאתות של התעלה האנלית, אך הן אינן שכיחות. מקורן בתאי האפיתל השטוח של התעלה האנלית. הסימנים הקליניים אינם סגוליים, וכוללים: דימומים, הפרשות, כאבים, שאתות וגרד. בבדיקה יש לשים לב לנוכחות לקות בפי הטבעת, אותה יש להבדיל ממחלות אחרות, כגון טחורים, קרנת בוהקת (לויקופלקיה), לימפוגרנולומה ונראום ושסעים. האבחנה יכולה להתבצע רק על-ידי ביופסיות.

קרצינומה אפידרמואידית (Epidermoid Carcinoma)

זו השאת השכיחה ביותר באזור האנורקטלי, ושיעורה כ- 75% מכלל השאתות באזור זה. היא נדירה ביחס לאדנוקרצינומה של החלחולת (5%-3%). שאתות כגון ,Transitional cell, Cloacogenic mucoepidermoid ואחרות הן צורות של הקרצינומה האפידרמואידית. השאת ממוקמת 12-6 מ"מ מהקו המשונן בפי הטבעת, והיא חסרת קרטין. בזמן האבחנה, יכולה השאת להיות קטנה, ניידת, בצורת ורוקה (Veruca), או שאת גדולה מכויבת. השאת עלולה להיות שטחית או חודרת. בנוסף, אפשר למצוא גרורות (סטליטים) של שאת בעור ונגיעות של קשריות הלימפה במפשעות. השאת יכולה להתפשט לקשריות הלימפה המזנטריאליות. סרטן אפידרמואידי של פי הטבעת שכיח יותר בנשים, ומופיע בגיל 60-50 בממוצע.

בבדיקה תיראה השאת כהסננה לתוך פי הטבעת או כגוש מדמם. החולים מספרים על אי-נוחות בפי הטבעת, על גרד מקומי או על דמם חלחולתי. בבדיקה חלחולתית אפשר למשש את הנגע. ביופסיה מהנגע קובעת את האבחנה (תמונה 23.7).

23.7.jpg שאת אפידרמואידית האנוס1.jpg
תצלום 23.7: שאת אפידרמואידית של פי הטבעת


ב- 40%-30% מהחולים בזמן האבחנה ניתן למצוא גרורות. הגרורות יכולות להיות לבלוטות הלימפה המפשעתיות בחולים בעלי נגע מתחת לקו המשונן. בחולים בעלי נגע מעל הקו הזה יימצאו נגיעות בבלוטות החלחולתיות וההיפוגסטריות. האיבר שבו יימצאו גרורות בשכיחות הגבוהה ביותר הוא הכבד.

טיפול

בעבר היה הטיפול המקובל בשאת אפידרמואידית כריתה נרחבת אבדומינופרינאלית של השאת והבלוטות. Nigro היה הראשון שדיווח כי טיפולים משולבים כימותרפיים והקרנות הניבו תוצאות טובות מאשר כירורגיה. כיום, הטיפול המשולב על-ידי כימותרפיה- 5-Fluorouracil, בשילוב Mitomycin C והקרנות במינון 3,000 ראד לשאת ולבלוטות הלימפה, הפך לטיפול הבחירה. שיעור החזרות המקומיות הוא 15%, לעומת 50%-25% שיעור החזרות מקומיות בכריתות כירורגיות. אם מופיעה חזרה מקומית, הטיפול הוא כירורגי וכולל כריתה אבדומינופרינאלית וכריתת שרירי הלבטור אני ורקמות האיסכיורקטל פוסה. בנשים יש להוסיף גם וגינקטומיה אחורית. יש מנתחים הממליצים על כריתת בלוטות הלימפה החוץ-מזנטריאליות, בחולים שמצבם הכללי שפיר. נגיעות של קשריות הלימפה המפשעתיות בזמן האבחנה היא גורם פרוגנוסטי גרוע ביותר. אין עדות שלכריתה מונעת של קשריות הלימפה המפשעתיות יש השפעה על הארכת ההיוותרות בחיים. ואולם אם מופיעות בלוטות לאחר מכן, פעולה זו יש בה כדי להשפיע על הארכת ההיוותרות בחיים.

מלנומה ממאירה של התעלה האנורקטלית

מלנומה זו נדירה יחסית. השאת מופיעה ב- 3-1 מקרים מכל 100 שאתות פי הטבעת. מקובלת הסברה שהמלנוציטים האפידרמיים של האפיתל השטוח הרב-שכבתי הם המקור למלנומה של פי הטבעת. התהליך המלנותי באזור החלחולת אינו ברור די צורכו. יש הטוענים שהמלנומה של החלחולת היא גרורה של שאת ראשונית שהתפתחה במקום אחר ולא אותרה. אחרים טוענים, כי מקורה בשאתות קטנות אחרות באזור פי הטבעת שהתפשטו לכיוון החלחולת. מלנומה בפי הטבעת היא השלישית בשכיחותה לאחר מלנומת העור ומלנומת העין.

תסמינים קליניים

המלנומה מופיעה כגוש כהה, שחור, הבולט מפי הטבעת. לפעמים המלנומה נראית כטחור בולט. רק מחצית המלנומות כהות. נגיעות של קשריות הלימפה שכיחה כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. המחלה שכיחה בגברים ובנשים במידה שווה, והכי שכיחה בעשורים החמישי והשישי.


תמונה 24.7: מראה מלנומה בפי הטבעת

טיפול

יש הממליצים על גישה שמרנית הכוללת כריתה מקומית בלבד, מכיוון שמניסיונם, בחולים אלה לניתוחים הרדיקליים יותר אין יתרון מבחינת ההיוותרות בחיים. לעומת זאת, יש הממליצים על גישה אגרסיבית ביותר, כולל כריתה אבדומינופרינאלית וכריתה של בלוטות הלימפה במפשעות.

אין חשיבות לכריתה מונעת של בלוטות הלימפה במפשעות. כריתת הבלוטות משפיעה רק בחולים שבהם הוכחה נגיעות בבלוטות. בחולים הלוקים במלנומה מקובל להזריק באזור המלנומה חומר צבע (Patent blue), הצובע כעבור כ- 20 דקות את הבלוטה העיקרית המנקזת את המלנומה במפשעה. חומר אחר הנמצא בשימוש הוא קולואיד מסומן בטכנציום המוזרק בין 4-24 שעות לפני הפעולה לאיזור הנגע, זיהוי הבלוטה נעשה על-ידי מונה גייגר מיוחד לפעולות אלה. זיהוי הבלוטה, הנקראת בלוטת "השומר" או Sentinel node, וכריתתה מאפשרים לקבוע את הצורך בכריתת הבלוטות. אם הבלוטה נגועה, יש טעם לכריתת הבלוטות במפשעה. אם הבלוטה אינה נגועה - אין צורך.

פרוגנוזה

שיעור ההיוותרות בחיים במשך 5 שנים הוא 10%, ולשנה 50%. יש הממליצים על טיפולים כימותרפיים ואימונותרפיים, אם כי עדיין לא הוכחה יעילותם.

Bowen's Disease

עלולה להופיע באזור הפרינאלי, כפי שהיא מופיעה באזורים אחרים של הגוף. החולים מספרים בדרך כלל על גרד באזור הפרינאלי ועל אודם מתפשט מורם מהעור ושטוח, בדומה לגרב (אקזמה). ביופסיות מראות קרצינומה מוגבלת לאתר (In situ) עם היפרקרטוזיס ותאי ענק תוך-אפידרמליים. הטיפול כולל כריתה מקומית המאופיינת בשוליים חופשיים מגידול, וFluorouracil מקומי.

Extramammary Paget's Disease

שאת זו נדירה בפי הטבעת. היא מופיעה כרובד אפור חיוור, ומסביבו הסננה קשה. בשונה ממחלת פאגיט של השד, לא בהכרח יימצא גידול מתחת לממצא זה. האבחנה הסופית היא היסטולוגית. אם יש שאת, היא לרוב עמוקה, פולשנית (אינפילטרטיבית), קרצינומה קולואידית, שמקורה בבלוטות הפרינאליות. הטיפול כולל כריתה מקומית של השאת, אם אין עדות לממאירות, ועד כריתה נרחבת, כימותרפיה והקרנות בשאתות ממאירות.

קרצינומה של תאי בסיס (Basal cell carcinoma)

שאת זו נדירה, בדרך כלל מכויבת, שכיחה בפתח פי הטבעת לעור (Anal verges). הטיפול הוא בכריתה מקומית, מפני שמדובר בשאת שאינה שולחת גרורות מרוחקות.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)