מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שחפת בישראל - תמונת מצב ב- 2016

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



שחפת בישראל - תמונת מצב ב- 2016
 
ICD-10 Chapter A 15.Chapter A 19.
ICD-9 010

018

MeSH D014376
יוצר הערך ד”ר דניאל בן דיין
TopLogoR.jpg,
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשחפת

תקציר

באופן דומה למדינות ממערב אירופה, ישראל היא מדינה שבה יש שכיחות נמוכה לשחפת.

אולם עם גלי העלייה וההגירה של מהגרי עבודה ממדינות אנדמיות השתנתה התמונה. גם המאפיינים הקליניים והבקטריולוגיים של השחפת השתנו ונרשמו מקרים של שחפת עמידה, שחפת חוץ ריאתית ושחפת אשר קשורה לנגיף HIV. כל אלו מחייבים את הצוות הרפואי להכיר במגוון ההצגות הקליניות כדי לאבחן ולטפל במחלה בצורה הטובה והמהירה ביותר.

מבוא

גילוי חיידק השחפת ופיתוח תרופות אנטיביוטיות לשחפת יצרו את התחושה שאנו קרובים למיגור המחלה. אולם ב-30 השנים האחרונות אנו רואים עלייה מתמדת בתחלואה בשחפת ובמספר החולים מדוכאי החיסון. ההערכה היא ש-2 מיליארד אנשים בעולם נגועים בחיידק השחפת, ובכל שנה מאובחנים כ-9 מיליון מקרים חדשים ו-2 מיליון מתוכם נפטרים. לנוכח נתונים קשים אלו הכריז ארגון הבריאות העולמי בשנת 1993 על מצב חירום עולמי (Global Emergency) בתחום המלחמה בשחפת.[1]

בשנת 1997 הוכרזה בישראל התוכנית הלאומית למיגור השחפת. במסגרת התוכנית הוקמו 9 מרפאות לטיפול בשחפת (מלש"חים), מחלקה ייעודית לטיפול בחולי שחפת (מחלקת הריאות בבית החולים שמואל הרופא) ו-2 מעבדות מרכזיות לצורך בידוד ובדיקת רגישות החיידק. התוכנית מציעה טיפול אנטי שחפתי בהשגחה ישירה (DOT) וללא עלות מצד המטופל. התוכנית זכתה להצלחה והביאה לירידה משמעותית במספר החולים החדשים מ-10/100,000 בשנת 1997 ל-5/100,000 בשנת 2015.‏[2]

מאפייני מחלת השחפת בישראל

בשנים 1990-1980 קלטה ישראל כמיליון עולים חדשים ממדינות בעלות שכיחות גבוהה לשחפת (ברית המועצות לשעבר ואתיופיה). ב-10 השנים אחרונות ירדה קליטת העולים במידה משמעותית, אולם נכנסו למדינה מספר רב של מהגרי עבודה מקרן אפריקה.

על פי נתוני משרד הבריאות, כ-80% מן החולים החדשים נולדו מחוץ לישראל. וכ-50% מכלל החולים המדווחים אינם אזרחי ישראל. ב-2010-1999 הייתה השכיחות הממוצעת של שחפת בקרב האוכלוסייה הבוגרת בארץ 0.8/100,000 בילידי הארץ ו-27/100,000 באוכלוסיית מהגרי עבודה.[2], [3]

שחפת רגישה

שחפת רגישה היא השכיחה ביותר בישראל. חיידק השחפת רגיש לתרופות אנטי שחפתיות מן השורה ראשונה (איזוניאזיד, ריפמפיצין, אטמבוטול ופירזינמיד). פרוטוקול הטיפול בשחפת זו הוא סטנדרטי. בחודשיים הראשונים ניתנות 4 תרופות, ולאחר מכן ניתנות עוד 2 תרופות להשלמת 9-6 חודשי טיפול. טיפול זה מביא לריפוי של 90% מן החולים. אולם כדי שהטיפול יצליח חובה ליטול את הטיפול באופן סדיר. טיפול בלתי סדיר יביא להתפרצות מחודשת של המחלה, הפצה של חיידקי שחפת מגוף החולה והתפתחות של זנים עמידים לתרופות.[4]

נרשמה עלייה במספר המקרים של שחפת חוץ ריאתית (20%-15% בשנת 2010), בעיקר באוכלוסייה של מהגרי עבודה מאפריקה. בשחפת זו התמונה הקלינית איננה אופיינית, והיא מציבה אתגר אבחנתי וטיפולי. השחפת מופיעה בעיקר בבלוטות הלימפה, בבטן, בעצמות ובמוח.

שחפת עמידה

הופיעו בעולם דיווחים על בידוד זן חיידק שחפת אשר עמיד לאחת או יותר מן התרופות האנטי שחפתיות מן השורה הראשונה. שחפת עמידה (Multiple Drug Resistant TB: MDR-TB) מוגדרת כאשר חיידק השחפת עמיד לשתי תרופות חשובות מהשורה הראשונה (Isoniazid and Rifampicin). שחפת עם עמידות קיצונית (Extremely Drug Resistant TB: XDR-TB) מאופיינת בכך שחיידק השחפת עונה לקריטריונים של MDR-TB, והוא גם עמיד לתרופות החשובות מן השורה השנייה, קואינולונים ותרופות בהזרקה מסוג אמיקצין או קננמיצין.

שחפת עמידה יכולה להיות ראשונית כאשר ההדבקה היא מזן עמיד, ויכולה להיות משנית לטיפול לא סדיר או לשימוש לא נכון בתרופות האנטיביוטיות. במקרים אלה החיידק משתנה והופך להיות עמיד. בעולם מעריכים שיש 650,000 מקרים חדשים בשנה של שחפת עמידה (3.7% ראשונית ו- 20% משנית), 90% מתוכם הם MDR-TB ו-10% הם XDR-TB.‏[5]

בארץ כ-75% ממקרי ה- MDR-TB הם בקרב ילידי מדינות ברית המועצות לשעבר ואינם קשורים למגפת ה-AIDS.‏. 5.8% מחולי MDR-TB הם XDR-TB אשר מלווה בשיעורי תמותה גבוהים. בעקבות הירידה בהגירה ירדה שכיחות המקרים החדשים של שחפת עמידה מ-10% בשנת 2000 ל-5% בשנת 2010.‏[6], [7]

הטיפול בשחפת עמידה הוא בעייתי וארוך. יש צורך ב-24-18 חודשי טיפול לאחר שהתרביות הופכות לשליליות. ההצלחה הטיפולית נמוכה יותר לעומת שחפת רגישה, והיא עומדת על 70% בלבד. הטיפול מורכב משילוב של 6-4 תרופות, בעל תופעות לוואי רבות ושיעור גבוה של כישלון טיפולי ותמותה. לעתים נדרשת התערבות כירורגית כדי להתגבר על המחלה.[8]

בשנת 2012 אישר ה-FDA ‏2 תרופות חדשות לשחפת עמידה כחלק מהפרוטוקול הטיפולי: Bedaquiline fumarate (Situro) ו-Delamanid.

Bedaquiline שייכת לקבוצה של Diarylquinoline ומעכבת את הסינתזה של ATP. תוספת התרופה מפחיתה את הזמן הממוצע להפיכות הבקטריולוגית מ-125 יום ל-83 יום בהשוואה לפלצבו.[9]

Delamanid מעכבת את הסינתזה של חומצת מיקולי (Mycolic Acid) והראתה גם יעילות בהפיכות התרביות בשיעור של 45.4% בקבוצת הטיפול לעומת 29.6% בקבוצת הפלצבו.[10]

שחפת במטופלים מדוכאי חיסון, ובמטופלים הסובלים מ-HIV ‏(HIV-TB)

עקב השימוש הנרחב בטיפול ביולוגי מסוג נוגדנים TNF alpha וטיפול בסטרואידים סיסטמיים, גדל מספר החולים אשר סובלים משילוב של דיכוי חיסוני ושחפת. הגישה האבחנתית והטיפול בחולים אלו דומים לגישה האבחנתית והטיפול בחולי HIV-TB.

חולים מדוכאי חיסון ובעיקר נשאי HIV מפתחים שחפת בשכיחות גבוהה יותר מאנשים ללא דיכוי חיסוני (40% לעומת 5% לאחר חשיפה ראשונה). בשנת 2013 דיווח ארגון הבריאות העולמי ש-12% מחולי השחפת הם נשאי HIV ו-78% מתוכם מרוכזים בעיקר במדינות אפריקה שמדרום לסהרה.[11]

הקשר בין חיידק השחפת ובין נגיף HIV הוא מורכב. מצד אחד נגיף HIV מגביר התפתחות של שחפת פעילה בהפחתת ייצור האינטרפרון גמא. מצד אחר, חיידק השחפת מאיץ את שכפול הנגיף והתקדמות המחלה דרך ייצור ציטוקינים ( TNF alfa).

מאפיינים של HIV-TB

הדיכוי החיסוני הנגרם על ידי נגיף HIV משנה את התסמינים של המחלה: חום ממושך לא מוסבר או שיעול מבודד עשויים להיות הסימנים היחידים. גם הממצאים הרנטגניים הם לא אופייניים ולעתים מטעים. הצללות קלושות או הצללות זכוכית מט באונות תחתונות (במקום המראה הטיפוסי של מערה באונות עליונות), ברונכיאקטזות בודדות, בלוטות לימפה במצר - אף הן יכולות להיות ההסתמנות הרנטגנית של המחלה. ב-40%-10% מהמקרים שלHIV-TB הצילום תקין, למרות תרביות כיח חיוביות. כמו כן, במטופלים אלו קיימת שכיחות גבוהה יותר של שחפת חוץ ריאתית (40%), בעיקר עם מעורבות של קרום המוח.[12]

הטיפול

על פי ההגדרות, חולה שחפת שהוא נשא HIV עומד בקריטריונים לקבלת טיפול רטרו ויראלי (HAART), ללא קשר למספר תאי ה-CD4. הטיפול דורש מעורבות של צוות מנוסה בגלל האינטראקציה בין התרופות, תופעות הלוואי הרבות והיכולת לזהות את הופעת IRIS (Immune Reconstitution Syndrome). השילוב הטיפולי גורם לשכיחות יתר של דלקת הכבד, פגיעה עורית והפרעות נוירולוגיות. נוסף על כך טיפול אנטי שחפתי (ריפמפיצין) גורם לירידה ביעילות הטיפול הרטרו וירלי, אשר מכיל Protease Inhibitor, ויש צורך בהתאמה טיפולית כדי להימנע מעמידות לנגיף HIV, כתוצאה מהטיפול בשחפת. תופעת IRIS הקשורה להתאוששות של מערכת החיסון מתאפיינת בעליית חום, חזרה של סימפטומים, הופעת תסנינים ריאתיים ולעתים אף הופעת מוקדים מוחיים חדשים. IRIS מציבה אתגר אבחנתי חשוב ומגיבה בדרך כלל לקורס קצר של סטרואידים.

סיכום

יש ירידה משמעותית במספר המקרים החדשים של שחפת בישראל. עם זאת הפכה השחפת למחלה קשה וקטלנית יותר, עקב התפתחותם של זנים עמידים לתרופות מן השורה ראשונה ועקב העלייה במספר החולים מדוכאי החיסון על רקע נגיף HIV או על רקע טיפול ביולוגי. המלחמה נגד התפשטות השחפת העמידה הביאה לפיתוח של תרופות חדשות היעילות נגד הזנים העמידים ולפיתוח של טכנולוגיה חדשה (Genexpert) המאפשרת אבחון וטיפול יותר מדויק.

ביבליוגרפיה

  1. Global tuberculosis report 2012. Geneva: World Health organization (http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/).
  2. 2.0 2.1 Tb incidence in Israel 1989-2013 / health ministry of Israel www.health.gov.il
  3. Tb cases by place of origin. health ministry of Israel www.health.gov.il
  4. Zumla A, Raviglione M, Hafner R et al .Tuberculosis: NEJM 2013; 368:745-755
  5. Tuberculosis MDRTB and XDRTB 2011 progress report. Geneva : WHO 2011(http://www.who.int/tb/challenges/mdr/factsheet_mdr_progress_march2011.pdf)
  6. Bendayan D, Hendler A, Polansky Vet al. Outcome of hospitalized MDRTB: Israel 2000-2005. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30:375-379
  7. Mor, Z, Goldblatt D, Kaidar-Shwartz, H et al: Drug-resistant tuberculosis in Israel: risk factors and treatment outcomes. IJTLD 2014 ;7: 1195-1201
  8. Papiashvili M, Barmd I, Sasson L et al. Pulmonary resection for MDRTB the Israeli experience (1998- 2011). IMAJ 2012; (12):733-6
  9. Diacon A, Pym A, Grobusch MP et al Multidrug-Resistant Tuberculosis and Culture Conversion with Bedaquiline. NEJM 2014; 371:723-732.
  10. Tarcela Gler M, Skrpconoka V, Sanchez Garavito E et al. Delamanid for Multidrug-Resistant Pulmonary Tuberculosis NEJM, 2012; 366:;2151-2160
  11. WHO policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva. WHO, 2012 (htpp://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503006_eng.pdf)
  12. Bendayan D. litman k and Polansky V.: Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency Virus Co-infection in Israel: A Retrospective Study. IMAJ 2010;12:100-103

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד”ר דניאל בן דיין - מנהלת מחלקת ריאות-שחפת, בית החולים שמואל הרופא, באר יעקב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2016, גיליון מס' 185, מדיקל מדיה