מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שיטת BATHE להתערבות פסיכותרפויטית ברפואה ראשונית - Bathe technique for psychotherapeutic internvention in primary care

מתוך ויקירפואה

התערבות פסיכותרפויטית ברפואת המשפחה בשיטת BATHE
Psychotherapy technique in primary care with use of the BATHE
יוצר הערך ד"ר ברי רפופורט
TopLogoR.jpg
 

רופא המשפחה מתפקד בחזית הרפואה הראשונית, וככזה הוא הראשון הפוגש במגוון התסמינים הלא ברורים המלווים בעיות נפש. כידוע, מטופלים עם עם בעיות נפש צורכים עד פי שלושה שירותי רפואה יותר משאר האוכלוסייה. שכיחות בעיות הנפש בקרב הפונים למרפאה ראשונית היא 15-40%, ולפיכך ובשל קוצר הזמן העומד לרשותו של הרופא הוא זקוק לכלי יעיל שאינו צורך זמן רב כדי להעלות בעיות אלו אל פני השטח. שיטת ה- BATHE (ראשי תיבות: Background-רקע, Affect-רגש, Trouble-בעיה, Handling-התמודדות, Empathy-אמפתיה) היא טכניקה פסיכותרפויטית קצרה ומבטיחה, המתייחסת לבעיות רקע ורגש תוך התמקדות בבעיות המשמעותיות ביותר. הדגש של הריאיון עובר מבדיקת מנגנוני התמודדות להבעת אמפתיה על ידי הרופא.

רפואת משפחה ובעיות ביו-פסיכו-סוציאליות

רופאי המשפחה עומדים בפני האתגר הקשה של יישום הפרדיגמה הביו-פסיכו-סוציאלית בעבודתם היום-יומית [1], [2]. למרות המודעות לחשיבות אספקטים פסיכולוגיים במפגש רופא-חולה קיימות בשטח עדויות רבות לקשיים במישור האבחנתי והטיפולי [3]. רופאים מתלוננים תכופות על קושי בעמידה בזמנים והכשרה לא מספקת, וברקע קיים החשש מפני התעסקות בתכנים שלגביהם מיומנותם וביטחונם העצמי פחותים בהשוואה למישור הביו-רפואי.

נגיעה בהיבט הפסיכו-סוציאלי מחייבת יכולת אלתור ויצירתיות שלעתים נראות רחוקות מהרפואה נסמכת ההוכחות (Evidence based medicine) שלכאורה נותנת תשובות חותכות ואמינות.

ידוע שכ- 15-40% מהפונים לרופא הראשוני [4], סובלים בכל נקודת זמן מסוג כלשהו של בעיית נפש משמעותית, בעיקר סוגי חרדה ודיכאון בדרגות שונות. בעיות אלו מסתמנות במרבית המקרים בתור תסמינים גופניים גרידא [5], דבר המקשה על זיהוי הבעיה.

מספר טכניקות פותחו בשנים אחרונות כדי להתגבר על הקושי באיתור בעיות נפש על ידי רופא המשפחה.

שיטת BATHE

מדובר בטכניקה מובנית של מספר שאלות והיגדים המיועדים להישזר בצורה חלקה בתוך מפגש בן 15 דקות. היא פותחה על ידי סטיוארט וליברמן [6] והיא מורכבת מ- 4 שאלות עיקריות:

  • B=Background (רקע) מה קורה אצלך בחיים כעת?
  • A=Affect (רגש) איך אתה מרגיש עם זה?
  • T=Trouble (בעיה) מה הכי מפריע לך אישית במצב?
  • H=Handling (התמודדות) כיצד אתה מתמודד עם זה?
  • ולבסוף, E=Empathy, היגד כלשהו של הרופא, כגון: "זה בטח מאוד קשה לך", המבטא אמפתיה.

השלד של השאלות מאפשר לרופא להעריך את הרקע לבעיה, את הרגש המלווה אותה ואת המשמעות האישית שמייחס המטופל לבעיה המטרידה אותו, תוך בדיקת מנגנוני התמודדות של המטופל וחיזוקם על ידי משוב אמפתי ותומך. לצורכי נוחות משתמשים המחברים בראשי תיבות שהפכו לסמל השיטה - BATHE.

דוגמאות ליישום שיטת BATHE

מקרה 1

אילזה בת 49 פנתה בשל כאבי ראש כרוניים במשך כחודש, שעל פי תיאורה היה קשה להגדירם. המטופלת, נשואה ואם לבן יחיד בגיל 25, מתגוררת עם בעלה. זה 5 חודשים היא מובטלת ולא מצליחה למצוא עבודה במקצועה (הנהלת חשבונות). מאז עלייתה ארצה מרוסיה, לפני 10 שנים, היא עובדת כקופאית בסופרמרקט. ידוע על יתר לחץ דם המאוזן עם טיפול מינימלי.

תשובותיה לשאלות ה- BATHE שתוארו לעיל היו כדלקמן:

  • B (רקע) - "אינני מוצאת עבודה וזה מתסכל. בעלי טוען שאילו רציתי, הייתי מוצאת. נמאס לי לעבוד כקופאית".
  • A (רגש) - "אני מרגישה מושפלת. בעלי בכלל לא מבין אותי".
  • T (הבעיה העיקרית) - "הכי מפריע לי שלא הצלחתי להבהיר לו את מידת המצוקה שלי".
  • H (התמודדות) - "אינני מצליחה להתמודד עם זה!".
  • E (אמפתיה) – "אני רואה כמה קשה לך".

מקרה 2

הניה בת 64 הגיעה לקבל את המרשמים הקבועים שלה לטיפול הורמונלי. היא נשואה ואם ל- 3 בנות, שאחת מהן, בת 30, סובלת משיתוק מוחין ונמצאת בשלבי מעבר מהבית לדיור מוגן.

שאלות ה- BATHE במקרה זה הביאו למקום מאוד לא צפוי.

  • B - “בעלי עומד לנסוע לבקר את בתו בארה"ב". השימוש במילה "בתו" היה מסקרן, ולכן היא נשאלה, אם בעלה היה נשוי בעבר. "ממש לא, דוקטור! מדוע שאלת?". "הניה", "את אמרת 'בתו' ולא 'בתנו'!". "אני מניחה שאמרתי "בתו" כי היא עשתה שינוי מין והיא עכשיו גבר. לומר את האמת, בעלי מקבל את זה הרבה יותר טוב ממני! נדמה לי שהוא תמיד רצה בן, והנה יש לו".
  • A - “עדיין שנתיים אחרי הניתוח שלה אני מרגישה עצובה ומאוכזבת".
  • T - “הקלות שהעניין התקבל על ידי בעלי".
  • H - “ההתמודדות עד כה קשה, כל שיחה עם בעלי מגיעה למבוי סתום".
  • E - עקב התחושה שעצם ההקשבה למצוקתה הייתה הבעת אמפתיה, לא הוסף שום היגד מסוג זה.

מקרה 3

יצחק, בחור חרדי בן 16, נשלח על ידי אימו לבדוק לחץ דם, בגלל כאבי ראש זה שבוע שגרמו לו להיעדר מלימודיו בישיבה. לאחר בדיקת לחץ הדם, שהיה תקין, הוא נשאל את שאלות ה- BATHE.

  • B - בתשובה לשאלה על "מה קורה" הוא השפיל את עיניו ואמר שיש משהו, אך הוא אינו מסוגל להגיד מהו. עקב התחושה שכאבי הראש אולי נבעו ממשבר כלשהו בחר הרופא פשוט להמתין בשקט, ולאחר זמן מה להבטיח לו שאף אחד לא יידע את תוכן הדברים שהוא יספר, ואז הוא סיפר שבחור שעמו התיידד בישיבה הפנה לו עורף באופן פתאומי.
  • A - עצוב, חסר אונים, דחוי.
  • T - חברו לא מוכן אפילו לדבר איתו או לתת לו הסבר.
  • H - בתשובה לשאלה על התמודדותו, הוא פרץ בבכי.
  • E - "זה בטח קשה לך מאוד!"

דיון

בספרם, The Fifteen Minute Hour‏ [6], תיארו סטיוארט וליברמן את שיטת ה- BATHE ככלי להערכת המצב הפסיכו-סוציאלי. במאמר זה הובאו לעיל שלוש דוגמאות שעובדו לפי שיטתם. דוגמאות אלה מדגישות כי היכולת להעריך את המצב הנפשי של המטופל היא מיומנות הכרחית לרופא המשפחה, ולפיכך דרושה שיטה מסודרת המאפשרת חשיפה של הבעיה בצורה ממצה בהקשר של המפגש הקצר.

רופאים בדרך כלל מרגישים יותר בנוח בהתמודדות עם בעיות "ביו-רפואיות" ולרוב פחות בטוחים ביכולתם במישור הנפש. בפועל, יש נטייה "לשלול" בעיה גופנית "אורגנית" ורק לאחר מכן לפנות למישור הפסיכו-סוציאלי. להפרדה מלאכותית ודיכוטומית זו בין הגוף לנפש מספר סיבות ביניהן הפחד לפספס מחלה גופנית רצינית והחשש מפני תביעות של רשלנות. כמו כן, רופא המשפחה עובד בלחץ של לוח זמנים, ונדרש בשנים האחרונות להתמקד במדדי איכות הקשורים בכללי הרפואה מבוססת ההוכחות. קיימת גם רתיעה מפתיחת "תיבת פנדורה" של תחלואה נפשית שרק תוסיף לעומס ההולך וגובר על הרופא.

השאלות הממוקדות אך פתוחות של ה- BATHE מזמינות תשובות קצרות אך ממצות. כך יכול הרופא לשזור את ההערכה החיונית הזו לתוך תבנית יעילה וללא הפרעה בסדר יומו העמוס. באשר למטופל, הולכתו דרך חקירת בעיותיו היא לכשעצמה טיפולית. לעתים מטופל יתחיל להבין כיצד דחק נפשי תורם לתחושתו הגופנית והרגש המלווה אותה (מקרים 1 ו- 3). השאלה השנייה העוסקת ברגשות מתקבלת לעתים בהערכה מפתיעה ולפעמים מפיקה תשובות משמעותיות (מקרה 2).

שאלת ה-T - "מה הכי מפריע במצב?" משקפת את המשמעות הסובייקטיבית של האירוע למטופל. בשלב זה, חשוב לרופא ולמטופל כאחד להעריך דרכי התמודדות ותפקוד. לבסוף, הבעת אמפתיה על ידי המטפל חיונית ליצירת קשר טיפולית עם המטופל ומובילה לסגירה וחזרה אפשרית למישורים אחרים במפגש.

ריאיון קצר זה יכול לעודד את תחושת המסוגלות של המטופל להתמודד עם המצב, וכן את תחושתו שהוא נתמך על ידי הרופא שלו. השיטה נחקרה ונמצאה כיעילה בשיפור שביעות רצון של מטופלים מהמפגש עם רופאם [7]. אף שהיא נראית אולי פשטנית, השיטה כוללת בתוכה כמעט את כל מרכיבי הפסיכותרפיה [8]. לעתים קרובות ביצוע ה- BATHE מלווה בתחושה של העמקת הקשר עם המטופל בצורה משמעותית, המזכירה לא מעט את ה- FLASH שתואר על ידי באלינט ונורל בספרם Six Minutes for the Patient ‏[9]. ברפואת המשפחה לא תמיד יש מרשם מיידי לפתרון הבעיה, ולפי מקוויני, מטרת הטיפול היא לאו דווקא להסיר את התסמינים אלא לעזור למטופל לחיות איתם [10].

במקביל, ניתן לזהות עדות לדיכאון, לחרדה או לתחלואה נפשית נוספת ולתכנן טיפול בהתאם.

מקרים בהם מומלץ על שימוש בשיטת BATHE

למרות המלצת סטיוארט וליברמן [6] לא נראה כי ה- BATHE מתאימה לכל מפגש. אם כן, מתי היא באמת מתאימה?

  1. חשד ניכר לסיבה נפשית כגורם לביקור בבחינת "אג'נדה סמויה".
  2. תסמינים גופניים ללא סיבה ברורה או הגיונית.
  3. יציאה מאיזון מחלה כרונית כלשהי, כגון יתר לחץ דם או סוכרת.
  4. “הבריא המודאג".
  5. התערבות במשבר.

לא מומלץ להשתמש ב- BATHE במטופל פסיכוטי או במטופל עם כאבים כרונים קשים. כמו כן, לא מומלץ להמשיך עם BATHE כאשר שתי השאלות הראשונות נתקלות בהתנגדות. מצד שני, פתיחת תיבת פנדורה שעלולה לשחרר לאור יום את הבעיה האמיתית של המטופל, מביאה לפי המיתולוגיה היוונית גם את התקווה לפתרונה [11].

ביבליוגרפיה

  1. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-136
  2. Dowrick C, May C, et al. The biopsychosocial model of general practice:rhetoric or reality? Brit Journal of General Practice 1996;46:105-107
  3. Lipkin M. Can primary care physicians deliver quality mental health care? Behavioral Health Tomorrow 1996;5:48-53
  4. Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders-a biosocial model. London: Routledge 1992
  5. Goldberg DI, Bridges K. Somatic presentations of psychiatric illness in primary care settings. J Psychosomatic Research 1988;32:137-144
  6. 6.0 6.1 6.2 Stuart MR, Lieberman JA. The Fifteen Minute Hour: Practical Therapeutic Interventions in Primary Care. 3rd Edition, Philadelphia, Saunders 2002
  7. Leiblum SR, Schnall E, et al. To BATHE or Not to BATHE: Patient Satisfaction with visits to their family physician. Family Medicine 2008:40(6)407-411
  8. A method in short-term dynamic psychotherapy. Davanloo H, in Short-Term Dynamic Psychotherapy, ed: Davanloo H 1980 New York, Aronson 43-71
  9. Balint E, Norell JS. Six Minutes for the Patient:Interactions in General Practice Consultations. Soc.Sci.Pbs 1976
  10. A Textbook of Family Medicine. McWhinney IR 1997, 2nd edition (OUP)
  11. Hamilton E. Mythology 1969 Mentor Books

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ברי רפופורט, מכבי שירותי בריאות, הרצליה, החוג לרפואת המשפחה, ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה