מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תרופות ותוספי תזונה בהיריון במצבים רפואיים שכיחים

מתוך ויקירפואה

Gnome-colors-emblem-development-2.svg הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית.
העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון , תוסף תזונה

עקרונות כלליים

  • שבועות 2-0 של ההיריון מוגדרים כתקופת הכל או לא כלום (All or none). לרוב, נטילת תרופות המשרות נזק עוברי בתקופה זו תגרום להשראת הפלה טבעית.
  • באופן כללי, שבועות 4-12 הם השבועות הרגישים ביותר מבחינה טרטוגנית, מאחר וזוהי תקופת יצירת האיברים (האורגנוגנזיס}. מעבר לשבוע 00 כל האיברים נוצרו והם ממשיכים בגדילה. יוצא דופן הוא המוח, המתפתח לכל אורך ההיריון. במתן תרופה יש לשקול ביתר חומרה את התועלת לאם ולעובר אל מול הבטיחות לעובר, בהתייחס להשפעות טרטוגניות אפשריות.
  • בכל היריון קיים סיכון בסיסי של 0-0% למומים מולדים מג'ורים בעובר (מומי לב, כליות, גפיים וכו') וסיכון של 02-05%.

הקדמה שימוש בתרופות בהיריון

ברוב רובם של המקרים, תרופה חדשה אינה נבדקת בנשים הרות על מנת לקבוע את ההשפעה האפשרית על העובר. כתוצאה מכך, מרבית התרופות אינן מתוות לשימוש בהיריון. לעיתים תכופות הדבר מעמיד את הנשים והצוות הרפואי בפני התלבטויות קשות, מכמה טעמים

  1. כמחצית מההריונות אינם מתוכננים ועל כן נשים רבות חושפות את העובר שלהן לתרופות "לא בטוחות" מבלי שהן מודעות לכך. חלקן מפרש את האזהרה "השימוש בהיריון אינו מומלץ" כ "שימוש בהיריון אינו בטוח", - והתוצאה היא חיפוש דרכים להפסקת ההיריון, שבתנאים אחרים היה מתקבל בברכה.
  2. גיל הנשים הנכנסות להיריון במגמת עליה ועימו עולה השכיחות של נשים אשר נוטלות תרופות כרוניות טרם הכניסה להיריון.
  3. בשנים האחרונות הצליחו לקיים הריונות מוצלחים בנשים חולות שבעבר נחשבו לחסרות יכולת להחזיק היריון (לופוס, מחלות לב), ובנשים אלה קיים מתן כרוני של תרופות.

טרטוגניות

תרופה מוגדרת כטרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון מעבר לסיכום הבסיסי באוכלוסייה. באופן מסורתי השפעה טרטוגנית מוכרת כפגם אנטומי. הפרעות התנהגותיות או תפקודיות הינן קשות יותר לזיהוי, ומכאן שנדיר שיזוהה הקשר סיבה תוצאה.

התפתחות עוברית

Pre-organogenesis ‏ 80 הימים הראשונים. העובר בשלב זה בטוח מהשפעה טרטוגנית, בתנאי שלאחר תקופה – זו הגורם הטרטוגני מוסר (לא מתקיים כאשר מדובר במחלות זיהומיות). תקופה זו מכונה "all or none" , כלומר, תיקון הנזק או הפלה ספונטאנית. מנגנון טבעי זה אינו יעיל במאת האחוזים, ולראיה נולדים תינוקות עם מומים.

Organogenesis בתקופה זו קיימת רגישות של האיברים הנוצרים, ומבחינה טרטולוגית תקופה זו מתמשכת עד לשבוע 00. הפגיעה תהיה קשה יותר באיבר שנמצא בשיא ההתפתחות בתקופת החשיפה.

Fetus שלב בטוח יחסית. ישנם איברים שרגישותם מתמשכת מעבר לתקופת האורגנוגנזיס, אך נפסקת בשלב - מסוים, ויש שרגישים אף עד לסוף ההיריון (איברי מין חיצוניים, ראייה/שמיעה).

ההכרה בהשפעות הלוואי שיש לתרופות על העובר צריכה להוביל לירידה בצריכת תרופות על ידי נשים הרות. למרות זאת, נראה כי המגמה הגוברת היא דווקא של עלייה בצריכת תרופות, ולכך יכולות להיות מספר סיבות כגון חוסר מודעות לחשיפה לתרופות או לכימיקלים, חוסר מודעות לסיכון וחיפוש אחר פתרון מהיר בעזרת טיפול תרופתי גם למצבים רפואיים קלים.

על הצוות הרפואי המטפל מוטלות שתי משימות: מחד להקל על האישה ההרה ומצד שני לדאוג שלא יאונה כל רע לעובר שלה. בכל מצב של מתן תרופה לאישה הרה יש לשקול היטב את מידת התועלת לאם ולעובר, אל מול הסיכון התיאורטי או המוכח לעובר.

טרטוגניות סיווג של ה – DAF

פקטורי הסיכון שהוגדרו ע"י ה-FDA ‏ ( A,B,C,D,X) מקלים על סיווג מידת הבטיחות של השימוש בתרופה בזמן היריון.

מאחר והם נוטים ל"פישוט יתר" של נושא מורכב זה, יש להתייחס אליהם תמיד בשילוב עם המידע המחקרי שהצטבר לגבי נשים הרות שנחשפו לתרופה (בספרות רפואית, פרסומים עדכניים, מאגרי מידע טרטולוגיים).

שיטת סיווג זו היא בעלת מגבלות כיוון שהסיווג אינו מעודכן בתכיפות מספקת על פי הספרות, וכיוון שרבות מן התרופות משתייכות ל- Class C (אין מידע או שקיים מידע מוגבל על בטיחות שימוש בהיריון) שלמעשה אינה מסייעת בהחלטה על מתן טיפול.

סיווג ה - FDA לבטיחות תרופות בהיריון

Class A - תרופות שאינן קשורות בעלייה בסיכון למומים בעוברים, עפ"י מחקרים מבוקרים היטב.

Class B - תרופות שאינן קשורות בעלייה בסיכון למומים עפ"י מחקרים בבע"ח ללא מחקרים מבוקרים בנשים הרות, או תרופות שנמצא שמשפיעות לרעה במחקרים בבע"ח, אך לא נמצאה לכך תמיכה במחקרים מבוקרים בנשים הרות.

Class C - תרופות שאין עליהן מידע או שיש מידע מוגבל, אודות בטיחות השימוש בהן בנשים הרות. תרופות רבות המשתייכות לקבוצה זו ניתנות במהלך היריון כאשר הפוטנציאל לתועלת מצדיק את הסיכון לעובר, ללא עדות לנזק.

Class D - יש עדות לעליה בסיכון למומים בעובר אדם, אך ייתכן כי הסיכון לעובר מתקבל על הדעת בשל היתרון שבשימוש בתרופה באישה ההרה )כגון שימוש בתרופות מצילות חיים, כאשר אין חלופה בטוחה יותר(

Class X - תרופות שהוכחו כטרטוגניות בבע"ח או בבני אדם או בשניהם, אשר הסיכון שבשימוש בהן בהיריון, עולה ללא ספק על כל יתרון פוטנציאלי. קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות אלה בהיריון או בנשים המתכננות היריון.

בחירת טיפול בהיריון

נשים רבות נזקקות לטיפול תרופתי במהלך הריונן. קיימים מספר עקרונות אשר יש לפעול על פיהם בבואנו לבחור תרופה בהיריון

  • העדפת תרופות ותיקות על פני חדשות. יתכן ותרופות חדשות תהינה ספציפיות יותר ובעלות פחות תופעות לוואי באם, אך פעמים רבות הניסיון עימן בהיריון והמידע אודות בטיחות השימוש בהיריון הינו מוגבל, בעוד שעבור תרופות ותיקות הצטבר מידע רב יותר אודות חשיפה ובטיחות בהיריון. יש לבחון את המידע העדכני עבור כל תרופה, חדשה או ישנה.
  • יש להשתמש במינון הנמוך ביותר האפשרי, או בטווח המינון הנמוך המומלץ להתוויה, על מנת להקטין ככל הניתן את החשיפה של העובר לתרופה.
הערה: ייתכן כי בשל העלייה במשקל ובקצב הפינוי של תרופות רבות (כגון 0 lithium , digoxin , phenytoin) המאפיינים את שלבי ההיריון המתקדמים, חלק מהנשים יזדקקו למינונים גדולים מהרגיל.
  • יש להנחות האישה ההרה להימנע משימוש ב - OTC ללא ייעוץ רפואי דוגמא טובה לכך הוא השימוש ב – - NSAIDs שהסיכון שבשימוש בהם תלוי בשלב ההיריון בעוד שבתחילת ההיריון ניתן להשתמש בהם בביטחה, יש להימנע מהם בשליש השלישי להיריון בשל השפעתם על סגירה מוקדמת של ה- Ductus arteriosus והשפעות נוספות.

מערכת העיכול

בחילה והקאה

מבוא

בחילות והקאות בהיריון (להלן NVP) הן המצב הרפואי השכיח ביותר בהיריון, ויופיעו בקרב כ 82% מהנשים ההרות, בדרגה כלשהי. למרות שנהוג לכנות בחילות והקאות בהיריון כ"בחילות בוקר", הסימפטומים יכולים להתרחש בכל שעות היום. לרוב דרגת החומרה עולה לקראת שבועות 8-00 , ובמרבית המקרים התופעה חולפת לאחר השבוע ה - 05, אך כ 02% מהנשים ימשיכו לסבול מהסימפטומים לאורך כל ההיריון. HG ‏ - (Hyperemesis gravidarum) - - הצורה החמורה ביותר של בחילות והקאות של ההיריון, תופיע בקרב פחות מ 0% מהנשים ההרות או בקרב כ 05% מהנשים אשר לקו בעבר ב - HG . מצב זה מאופיין בדהידרציה וחוסר איזון מלחים, ובחלק מהמקרים יצריך אשפוז והחזר נוזלים.

גורמי הסיכון להתפתחות HG כוללים 0 רמת hCG ‏ ( human chorionic gonadotropin) גבוהה, היריון מרובה עוברים, מחסור בוויטמינים, היפרתירואידיזם, מחלות פסיכיאטריות, סכרת טרום הריונית והפרעות במערכת העיכול ( במיוחד זיהום עם Helicobactor Pylori). לעומת זאת, עישון של האם וגיל מעל 02 קשורים בסיכון מופחת ל - HG .

כאשר מדובר בסימפטומים קלים שאינם מצריכים התערבות פרמקולוגית, להלן מספר המלצות (אם כי אין לכך תמיכה מחקרית מתועדת):

שינויים בהרגלי אכילה
  • אכילה של ארוחות קטנות יותר ולעיתים תכופות (כל שעה שעתיים)
  • הפרדת השתייה מהאוכל ( 02- 02 דקות)
  • מומלץ לשתות לפחות 0 ליטר נוזלים ביום במנות קטנות. שתייה קרה, כולל קרח, יכולה להקל
  • אכילה מאוזנת מבחינת התפריט ניתן לצרוך חטיפי חלבון, מזון מרוכז נוזלי כדי לפצות על חסר תזונתי במי שאינן יכולות לאכול בכמות מתאימה
  • להימנע ממזון חריף, מתובל, שומני או מזון שמדיף ריח עז
  • אכילת קרקרים יבשים לפני יציאה מהמיטה בבוקר
  • מולטיויטמין עלול להחריף בחילה, בעיקר בשל תכולת הברזל וגודלו. תופעות הלוואי הנפוצות של מולטיויטמינים הינן עצירות, בחילה והקאה. בטרימסטר ראשון ניתן להסתפק בחומצה פולית בלבד או במולטיויטמין ללא ברזל. בד בבד, נראה, כי נטילת מולטיויטמין לפני ההיריון ו/או עד שבוע 5 של ההיריון קשורים בהיארעות נמוכה יותר של NVP .
הימנעות מטריגרים אפשריים
  • ריחות חזקים (כגון בשמים, מזון)
  • רעש חזק
  • לחץ על הבטן.
הטיפול הפרמקולוגי בבחילות והקאות בהיריון

הנתונים הרשמיים אודות שימוש בתרופות ל - NVP מוגבלים, אך המחקרים הקיימים והניסיון הקליני תומכים ביעילות ובשימוש רציונאלי במספר אופציות טיפוליות ב - NVP הלכה למעשה. הטבלה שלהלן מציינת את סיווג ה - FDA לתרופות השונות לטיפול ב- NVP לפי דרגת הבטיחות שלהן לעובר מבחינה טרטוגנית

האלגוריתם הקנדי הרצ"ב שנכתב במקור ב 0220 עודכן לפי פרסומים עד לספטמבר 0229 והופיע בגיליון דצמבר 0229 של העיתון הקנדי לרפואת משפחה, מציג היררכיה בבחירת התרופות, המבוססת באופן ראשוני על שיקולי בטיחות העובר, ולאחר מכן על שיקולי יעילות הטיפול. ככלל, האלגוריתם מכתיב העדפה של תרופות ישנות יותר, עבורן הצטבר המידע הרב ביותר על בטיחות עוברית, על פני תרופות חדשות יותר, שעשויות להיות עדיפות מבחינת יעילות, אך במחיר מידע מועט יותר הנוגע להשפעתן על העובר.

טיפול הבחירה הראשון ל - NVP 

עפ"י ACOG ( The American College of Obstetricians and Gynecologists ( שילוב pyridoxine עם doxylamine הינו קו טיפול ראשון במידה וטיפול מונותרפיה עם pyridoxine אינו מספק.

ב 0200 אושרה ע"י ה- - FDA פורמולציה המשלבת ויטמין B6 ( Pyridoxime ( ואנטי היסטמין ) Doxylamine ) )נקראת Diclegis ( לטיפול בבחילות והקאות בהיריון בנשים אשר לא מגיבות לשינויים באורח חיים ובדיאטה.

בישראל ניתן להשיג את השילוב הנ"ל כהכנה במרשם רופא. לחלופין, ניתן להשתמש בתכשירים המכילים כל רכיב בנפרד או בשילוב שלהם ) Doxylamine משווק בארץ כתכשיר המשרה שינה, SleepAid ו- Tonight .)

המינון הנחשב לאפקטיבי:

המינון המקסימלי של Diclegis ( 10 mg pyridoxine + 10 mg doxylamine ( הוא 0 טבליות ליום ) 0 טבליות לפני השינה, טבלייה אחת בבוקר ועוד אחת בשעות אחה"צ(.

במידה ונוטלים את הרכיבים בתכשירים נפרדים, אזי יש ליטול 05 מ"ג Doxylamine בשילוב עם 05 מ"ג ויטמין B6 לפני השינה. בנוסף ניתן לקחת חצי מכל כדור בבוקר ואחה"צ.

יש להזהיר את המטופלת כי הטיפול עלול להשרות שינה ונמנום.

ויטמין B6 ( yridoxineP ( כמונותראפיה 05 מ"ג – x 0 פעמים ביום )כל 8 שעות(.

טיפולים תרופתיים אפשריים נוספים )ראה/י פירוט מינון מומלץ באלגוריתם הרצ"ב(:

אנטיהיסטמינים

פועלים בשני מנגנונים נפרדים עיכוב ישיר של הרצפטור ההיסטמינרגי H1 ועיכוב לא ישיר של המערכת הוסטיבולרית. מנגנונים אלו יחד מפחיתים מהסטימולציה של מרכז ההקאה. בנוסף, הוצע כי עיכוב הרצפטור המוסקריני יכול לתרום גם כן להשפעה נוגדת ההקאה של האנטיהיסטמינים.

.0 )(Travamin imenhydrinateD אנטיהיסטמין מדור 0 )חסם – H1 .) נמצא יעיל לטיפול ב - NVP . מומלץ כטיפול קו שני. עפ"י מטא אנליזה שכללה 00 מחקרים מבוקרים שפורסמו בין השנים 0050-0000 , אשר כללו מעל ל - 200,000 חשיפות לאנטיהיסטמינים בטרימסטר 0 , לא נמצא קשר בין החשיפה לעליה בסיכון למומים מולדים.

Diphenhydramine

לא נחשב לטרטוגני )נמצא בארץ בתכשירים לטיפול סימפטומטי בצינון(. 05 מינון 0 -52 מ"ג PO או 02-52 מ"ג IV או IM , כל 0-5 שעות.

אנטגוניסטים לדופמין

אנטגוניסטים לרצפטור הדופמינרגי נקשרים אל הרצפטור D2 במערכת העיכול ומעכבים בכך את המוטיליות של מערכת העיכול.

.0 )(Prothiazine Promethazine שימוש בו לא נמצא קשור לעלייה בסיכון למומים מג'ורים, וניתן להשתמש בו בטרימסטר ראשון. ישנו חשש מסוים משימוש בו סמוך ללידה, מאחר ונמצא במספר מחקרים בהם השתמשו בו כתוסף לאנלגזיה בזמן צירי הלידה, כי הוא יכול להיות קשור למצוקה נשימתית בילוד ולעיכוב באגרגצית טסיות בילוד וביולדת. המינון צריך להיות מינימאלי בתקופה הקרובה ללידה בכדי להגביל את הנחיצות בשימוש בתרופות לטיפול בתופעות לוואי אקסטראפירמידליות.

.0 )(Taroctyl Chlorpromazine במינונים המשמשים ל – - NVP לא נמצא קשור לעליה בסיכון למומים מולדים.

052 בשימוש כרוני במינונים גבוהים )להפרעות פסיכיאטריות 0 -052 מ"ג/יום( בטרימסטר השלישי ייתכנו סימפטומי גמילה בילוד ופעילות אקסטראפירימידלית לא תקינה, עד שבועות לאחר הלידה.

.5 )(Pramin Metoclopramide על פי ניסיון מצטבר, וממספר מחקרים פרוספקטיביים, אין עדות לשכיחות יתר של מומים ו/או סיבוכים אחרים )לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך,הפלות ספונטאניות( בחשיפה לתרופה בטרימסטר ראשון )בארץ מקובל לחשוב שאין בעיה במתן שלו, וגם באלגוריתם הקנדי המעודכן, הוסרה ההסתייגות של מיעוט מידע והוא נחשב לאופציית בחירה(.

.5 Droperidol שייך למשפחת - butyrphenones . אנטאגוניסט לדופמין האחרון שנכנס לפרוטוקולים לטיפול ב-

NVP/HG חמורים. פוטנטי יותר מפנותיאזינים. לא נמצא עד כה קשר בין שימוש ב- Droperidol למומים מולדים, אך קיים סיכון נמוך להארכת מקטע QT אצל האם. עפ"י המלצת American College of Obstetricians and Gynecologists יש להשתמש בתרופה זו בזהירות אשר השימוש בה הוכח כיעיל להורדת ימי אשפוז, אך בקרב 05% מהנשים שטופלו בה התפתחו תופאות לוואי אקסטראפירמידליות.

הערה ל - Promethazine ול - Metoclopramide נמצאה יעילות תרפויטית דומה בנשים שאושפזו עקב

Hyperemesis gravidarum , אך ל - Metoclopramide פרופיל תופעות לוואי טוב יותר )פחות סרחורת, ישנוניות ו - dystonia , שהינה הפרעה במתח )טונוס( שריר אחד או יותר, הגורמת לתנועות לא רצוניות ולעיוותים של השרירים(.

אנטגוניסטים לסרוטונין

נמצאו יעילים לטיפול בבחילות והקאות לאחר כימותראפיה, ולכן חלק מהרופאים משתמשים בהם לטיפול ב - NVP .

משערים כי הם פועלים מרכזית ופריפרית על עיכוב הרצפטורים 5-hydroxy-tryptamine-3 . חסימת הרצפטורים הסרוטונרגים במערכת העיכול, העצב הוגאלי והכמורצפטורים מקטינה את הגירוי של מרכז ההקאה במדולה במח.

.9 )(Zofran Ondansetron 0 מניתוח תוצאות מחקר control-case שהתפרסם בינואר 0200 נמצאה עלייה של כפי 0 בסיכוי לחך שסוע בתינוקות שנולדו לנשים שנטלו Ondansetron בטרימסטר הראשון להיריון ( OR=2.37,95%CI 1.18-4.76 .)

בניגוד לכך, עפ"י תוצאות מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שהתפרסם בפברואר 0200 ב - NEJM , וכלל 528,085 הריונות, ב 0,092 מהם הייתה חשיפה ל- - Ondansetron , לא נמצא קשר בין שימוש בתרופה לעלייה בשכיחות למומים מולדים מג'ורים. כמו כן לא נמצאה שכיחות יתר של הפלות, מות עובר תוך רחמי, לידות מוקדמות ומשקל לידה נמוך.

עם זאת, אופיו הרטרוספקטיבי של המחקר כמו גם כוח הסטטיסטי הלא מספק בכדי לשלול מומים ספציפיים ביילוד והעובדה כי מרבית ההריונות שנכללו באנליזה של המומים התבססו על שימוש בתרופה במחצית השנייה של הטרימסטר הראשון בלבד מגבילים הסקת מסקנות חד משמעיות לגבי בטיחות התכשיר בהיריון.

בנוסף, בספטמבר 0200 ה- FDA פרסם אזהרות בטיחות לגבי התכשיר בכל הנוגע להארכת QT ולסיכון להתפתחות הפרעת קצב מסכנת חיים הידועה בשם Torsade de Pointes (TdP) . מאחר ונשים הסובלות מ- NVP בדרגה חמורה עלולות לחוות שינויים אלקטרוליטיים/מטבוליים )היפוקלמיה והיפומגנזמיה( חשוב לעקב אחר בטיחות התכשיר גם בנשים ההרות עצמן.

לפיכך, Ondansetron אינו מומלץ כקו טיפול ראשון ויש להשתמש בו בזהירות רבה אך ורק לאחר ניסיון טיפולי בתרופות עם פרופיל בטיחות גבוה יותר.

בנזודיאזפינים

במקרים עמידים לטיפול ניתן להשתמש ב- Diazepam )קטגוריה D עפ"י סיווג ה - FDA .)

טיפול נוגד בחילות מניעתי

על פי תוצאותיו של מחקר פרוספקטיבי ב 05 נשים אשר פורסם ב- - Journal of Obstetrics and Gynaecology )אוגוסט 0220 ( עולה, כי טיפול מוקדם )מיד עם גילוי ההיריון( או אף מניעתי )לפני הכניסה להיריון( יעיל בהפחתת חומרת NVP ו- HG . נשים אשר סבלו מ- NVP חמור בהריונן הקודם עשויות להפיק תועלת מנטילת תרופות אנטיאמטיות לפני, או מיד עם הופעת הסימפטומים בהריונן הבא.

פתרונות טבעיים

תוספי תזונה

תרופות צמחיות ובהן ג'ינג'ר, קמומיל ומנטה ) peppermint ( משמשות נשים בהתמודדות עם NVP , אך רק יעילותו של הג'ינג'ר נבדקה במחקרים מבוקרים.

עפ"י מסקנות מחקרים מבוקרים, יעילותו של ג'ינג'ר במינון של לפחות 0 גר' ליום )במנות מחולקות( גבוהה יותר מפלצבו ודומה לזו של ויטמין B6 או האנטיהיסטמין dimenhydrinate להקלה על סימפטומי NVP .

לא דווח על עלייה בסיכון לתוצאות היריון שליליות, אך נדרשים מחקרים נוספים בקנה מידה גדול יותר על מנת לבסס את בטיחות השימוש בג'ינג'ר, כפי שמשתקפת מהנתונים הראשוניים. אין כיום עדויות קליניות אשר יכולות לתמוך בתיאוריה לפיה ג'ינג'ר עלול להשפיע על הדיפרנציאציה של הורמוני המין במוח העובר )רעיון שהוצע בגלל מעורבותו של ג'ינג'ר בעיכוב סינתזת תרומבוקסאן שתוארה במודל של עכברים(.

חשוב לזכור, כי מאחר ומדובר בתוסף מזון, המיוצר על ידי יצרנים שונים, אין אחידות מבחינת תכולת החומרים הפעילים בפורמולציות השונות.

ויטמינים

ויטמין B6 ( Pyridoxine )

מחסור בוויטמינים קשור בהתפתחות HG , וויטמין B6 ( Pyridoxine ( נמצא בשימוש נרחב לטיפול ב- NVP . מנגנון פעולתו של ויטמין B6 כנוגד NVP אינו ידוע עד היום.

נראה כי Pyridoxine כמונותרפיה יעיל בהורדת חומרת הבחילות ובעל השפעה קלה על הקאות. קרוב לוודאי, כי ההשפעה של Pyridoxine הינה תלוית מינון. מנה האפקטיבית של Pyridoxine לטיפול ב- NVP הינה 02-95 מ"ג ליום )מנה הגבוהה מהמינון היומי המומלץ לנשים הרות ומניקות(. מחקרים אודות מינונים עד 95 מ"ג ליום של Pyridoxine לא גילו אפקטים טרטוגניים.

ויטמין B1 ( Thiamine )

מחסור בויטמין B1 ( Thiamine ( נחקר בנשים עם HG . בנשים עם דהידרציה ישנה חשיבות גבוהה להוספת Thiamine . דרישת הגוף לויטמין B1 עולה במהלך היריון, לכן, הקאות מרובות עלולות להביא למחסור בוויטמין זה.

קשר בין שימוש בתרופות לטיפול ב- NVP לסיכון למומים מולדים

העובדה כי בחילות והקאות בהיריון מתרחשות בדרך כלל בתקופה הקריטית של היווצרות האיברים בעובר מעלה שאלות רבות אודות בטיחותן. ככלל, תרופות בעלות אפקט טרטוגני בבני אדם מראות השפעה על התפתחות מומים ספציפיים ולרוב לא לעלייה כללית בסיכון למומים מולדים.

בספרות מידע מועט על תוצאות חשיפה של תינוקות ברחם לתרופות נגד NVP ומכאן שהדבר מקשה על הערכת ברורה של השפעת חשיפות אלו על מומים ספציפיים. נכון להיום, אין מידע מוצק אודות קשר אפשרי בין מגוון התרופות ל - NVP לבין מומים מולדים.

מחקר NBDPS ( National Birth Defects Prevention Study , ( , שהתפרסם בינואר 0200 ניסה להעריך את הקשר בין NVP למומים מולדים ואת הסיכון והבטיחות של חשיפות נבחרות בהיריון ביחס למומים מולדים ספציפיים: )שפה שסועה ) (CL=cleft lip , חיך שסוע ) CP=cleft palate ( היפוספדיאס )חוסר סגירה מלא של השופכה( ומום בצינור העצבי ) NTD=Neural tube defect .)

להלן הפירוט :

  • קשר בין NVP למומים מולדים אמהות לילדים עם מומי חיך ושפה שסועים ) - CL/P ( והיפוספדיאס סבלו פחות מ- NVP בהשוואה לקבוצת הביקורת.
  • קשר בין שימוש בתרופות ל- NVP למומים מולדים רוב קבוצות התרופות שנחקרו לא נקשרו עם סיכון מוגבר - להתפתחות ארבעת המומים שנבחרו לצורך מחקר זה. עם זאת נמצאו מספר הקשרים חיוביים בין שימוש בתרופות שלהלן למומים מולדים 0
  • Odansetron נמצא קשור בסיכון מוגבר לחיך שסוע ) CP .) OR היו גבוהים גם עבור PPI אך ללא מובהקות סטטיסטית.
  • חשיפה ל- bismuth subsalicylate נקשרה בסיכון מוגבר להתפתחות NTD , ללא מובהקות סטטיסטית.
  • נמצא קשר מובהק בין שימוש ב- PPI וסטרואידים לבין היפוספדיאס ) OR=4.36; 95% CI,1.21-15.81 עבור PPI , OR=2.87; 95% CI,1.03-7.97 עבור סטרואידים(.
  • שימוש בסותרי חומצה )קלציום קרבונאט( הוריד את הסיכון היחסי ל- CL/P ( OR=0.58; 95% CI,0.38-0.89 .)

אלגוריתם קנדי לטיפול בבחילות ) Canadian Family Physician 2007;53:2109-117 :)

Nausea and vomiting of pregnancy: Evidence-based treatment algorithm Zina Levichek, MD Gardana Atanackovic, MD Dick Oepkes, MD Carolyn Maltepe, Adrienne Einarson, RN Laura Magee, MD, FRCPC Gideon Koren, MD, FRCPC, February, 2002, updated to September 2006

בנוכחות דהידרציה ללא דהידרציה

הוסף אחד מהבאים 0

.0 Methylprednisolone (Solu-Medrol) 05-02 מ"ג כל 8 שעות IV או 0 מ"ג/שעה באינפוזיה מתמשכת עד 00 שעות)סטרואידים אינם מומלצים במהלך 12 השבועות הראשונים להיריון מחשש לעלייה בסיכון לחיך שסוע( או .2 Ondansetron (Zofran) 8 מ"ג על פני 05 דקות כל 00 שעות IV או באינפוזיה מתמשכת של 0 מ"ג/שעה עד 00 שעות

הקו הטיפולי הראשון הקנדי:

10 mg pyridoxine + 10 mg doxylamine )טבלייה בשחרור מושהה המשווקת בקנדה ובארה"ב תחת השם Diclecin ו- Diclegis בהתאמה, ניתן להשיג בארץ כהכנה על פי מרשם רופא(.

המינון הסטנדרטי הוא עד 0 טבליות ליום ) 0 טבליות לפני השינה, טבלייה אחת בבוקר ועוד אחת בשעות אחה"צ( אך מינונים גבוהים יותר, המותאמים לפי משקל גוף, נמצאו יעילים יותר ובטוחים לשימוש )מידע קיים עד מינון של 8 טבליות ביום(.

יש להתאים את זמן הנטילה והמנה בהתאם לחומרת הסימפטומים.

יש לעקוב אחר תופעות לוואי פוטנציאליות של מעכבי H1 .

הצעה לאלטרנטיבה טיפולית בארץ: )במידה ולא ניתן להשיג הכנה במרשם רופא( 25 מ"ג doxylamine 1 כדור =( SleepAid או Tonight ( בשילוב עם 25 מ"ג ויטמין B6 לפני השינה. בנוסף ניתן לקחת חצי מכל כדור בבוקר ואחה"צ.

יש לזכור כי השפעת התכשירים שבארץ היא מיידית, והם אינם בשחרור מושהה.

יש להזהיר את המטופלת כי הכדורים יכולים להשרות שינה ונמנום.

על הטיפול שתואר לעיל, ניתן להוסיף, במידת הצורך :

Dimenhydrinate (Travamin) 52 -022 מ"ג, כל 0-5 שעות דרך הפה ) PO ( או בנרות ) PR (, עד מינון מקסימאלי של 022 מ"ג/יום אם ניתן יחד עם השילוב שתואר לעיל. )בתדירות הקאות גבוהה, יש ליטול 02-05 דקות לפני נטילת השילוב שלעיל(.

או Promethazine (Prothiazine) 00.5 -05 מ"ג כל 0-5 שעות PO או PR .

הוסף מבין האפשרויות הבאות

רשימה בסדר אלפאבתי 0

  • Chlorpromazine (Taroctyl) 02 -05 מ"ג כל 0-5 שעות PO או IM , או 52-022 מ"ג כל 5-8 שעות PR
  • Promethazine (Prothiazine) 00.5 - 05 מ"ג כל 0-5 שעות PO PR או IM
  • התחל רהידרציה
    • נוזלים IV )עפ"י פרוטוקול מקומי(
    • תוספת מולטיויטמין IV
    • Dimenhydrinate (Travamin) 52 מ"ג )ב 52 מ"ל סליין, באינפוזיה על פני - 02 דקות( כל 0-5 שעות IV .

הוסף מבין האפשרויות הבאות

רשימה בסדר אלפאבתי :

  • Chlorpromazine (Taroctyl) 05 -52 מ"ג כל 0-5 שעות IV
  • Promethazine (Prothiazine) 00.5 -05 מ"ג כל 0-5 שעות IV
לתשומת לב
    • השימוש באלגוריתם מניח כי שללת סיבות אחרות )כגון כיב גסטרואינטסטינלי, פנקריאטיטיס ודלקת בדרכי השתן( לבחילות והקאות בהיריון.
    • בכל שלב, בהתאם לצורך, שקול TPN .

בכל שלב ניתן להוסיף אחד או את כל הבאים 0

  • pyridoxine )ויטמין B6 05 ) -52 מ"ג כל 8 שעות PO שעות )מינון של עד 222 מ"ג ליום נמצא בטוח(
  • ג'ינג'ר )אבקה של השורש,קפסולה או מיצוי( עד 1222 מ"ג ליום אין סטנדרטיזציה במוצרים –
  • Acupressure או acupuncture ב - P6

גזים

Simethicone ( Gazim X , נמצא גם בתכשירים משולבים כגון Maalox Plus 0) זהו תוצר סיליקוני שאינו נספג, ולכן הסיכון הטרטוגני שלו מינימלי והוא מותר לשימוש בהיריון.

Charcoal/ Activated Carbon ), Carboflor (Norit 0 פחם פעיל ניתן לשימוש בהיריון היות שאינו נספג ממערכת העיכול.

imethiconeSCharcoal + ) Carbosylane( 0 חסר מידע על בטיחות שילוב החומרים הפעילים, אך כיוון ששניהם אינם נספגים ממערכת העיכול, אין חשש בשימוש.

ישנן נשים המדווחות על אי סבילות ללקטוז בתקופת ההיריון. בנשים אלו מומלץ להחליף טיפול לתכשירים שאינם מכילים לקטוז.

טחורים

מופיע בכ 05%-05% מהנשים בשליש השלישי להיריון.

טחורים חיצוניים: לרוב לא דורשים התערבות, אלא אם נוצר במקום טרומבוס.

לרוב ניתן להסתפק בעליה בצריכת סיבים בתזונה, צריכה של מרככי צואה, עליה בצריכת נוזלים, אמבטיות חמות לפרקי זמן קצרים (כ 20 דקות כל פעם) , משככי כאבים קלים והפחתה במאמץ.

טחורים פנימיים 0 לרוב מטופלים שמרנית על ידי טיפול לעצירות כגון צריכת סיבים, נוזלים ותזונה עשירה בסיבים.

נשים הרות הנוטלות תכשירי ברזל, יכולות לעבור לפורמולציות בשחרור מבוקר אשר פחות גורמות לעצירות.

אם כי אין כמעט מחקרים לגבי בטיחות תכשירים מקומיים לטיפול בטחורים, לא צפוי נזק לעובר ממריחה מקומית של התכשירים האנלגטיים, הסטרואידיים והאנטידלקתיים במהלך ההיריון )שליש ראשון, שני ושלישי(.

ניתן להשתמש בכל התכשירים המוצעים לטחורים פרט ל Preparation H מחשש תיאורטי לתכולת ויטמין A גבוהה (מכיל shark liver).

הנקה

אין חשש בשימוש בתכשירים מקומיים לטחורים.

צרבת

המלצות תזונתיות

כאשר מדובר בסימפטומים קלים שאינם מצריכים התערבות פרמקולוגית, ניתן להיעזר בשינויים התנהגותיים להקלה על צרבת. להלן מספר המלצות )אם כי אין לכך תמיכה מחקרית מתועדת

  • אכילה של ארוחות קטנות לעיתים תכופות לאורך היום
  • הפרדה בין שתייה ואכילה ( 05-02 דקות)
  • מומלץ להימנע ממזונות המחלישים את פעילות ה- Pylorus , כגון 0 מזונות עתירי שומן, שוקולד, קקאו, תה וקפה
  • מומלץ להימנע ממזונות המגבירים גירוי של הוושט, בעיקר מזונות חומציים כגון עגבנייה, מיץ הדרים או מזון מתובל מאוד (בעיקר חריף)
  • מומלץ להימנע משתייה מוגזת, אכילת מסטיקים או מציצת סוכריות אשר מעלים את הסיכוי לשיהוקים שמחמירים את התופעה
  • מומלץ להשתדל לאכול ארוחה אחרונה כשעתיים לפני השינה ולהימנע משכיבה מיד לאחר האוכל
  • מומלץ לישון עם הגבהה של הראש בעזרת כריות
  • יש להעדיף בגדים רפויים
  • שימו לב : למזונות שונים השפעה שונה על כל אחת. לכן על כל אחת ללמוד אילו מההנחיות מסייעת לה כמניעה או כטיפול בצרבת
  • טיפ : בזמן צרבת יש לנסות לאכול כ - 5-9 שקדים (עדיף לא קלויים)
המלצות תרופתיות

המידע שהצטבר על כל אחת משלושת קבוצות התרופות לטיפול בצרבת (סותרי חומצה, חסמי H2 , PPIs ) הוא רב ולכן מאפשר המלצה על טיפול בצרבת בהיריון בכל אחת מקבוצות התרופות שצוינו. קיים רציונל לטפל בצרבת על פי דרגת החומרה לפי האלגוריתם הבא:

  1. קו ראשון סותרי חומצה,
  2. קו שני חוסמי - - H2
  3. קו שלישי - PPI's .
סותרי חומצה

תכשירים המכילים מלחי קלציום, אלומיניום או מגנזיום Calcium carbonate )(Tums :

מלחי סידן במינונים המומלצים עדיפים על פני שימוש במלחים אחרים (בעלי יתרון כתוספי סידן). luminium & Magnesium hydroxideA )(Maalox :

יש להימנע משימוש מופרז במלחי אלומיניום, כיוון שעלייה בריכוז האלומיניום באם עלול לפגוע באם ובעובר.

מומלץ להפריד נטילת מלחי אלומיניום ומגנזיום ממזון חומצי כיוון שעלול להגביר את ספיגתם.

מומלץ להימנע משימוש מופרז בסותרי חומצה המכילים sodium bicarbonate כיוון שעלולים לגרום לבססת מטבולית באם ו/או בעובר.

במקרי נטילת תוספי ברזל יש להפריד את זמני נטילתם למשך שעתיים לפחות מסותרי החומצה, כיוון שסותרי החומצה עלולים לפגוע בספיגת הברזל.

חסמי H2 

נמצאו בטוחים לשימוש בהיריון בעבודות מבוקרות רחבות היקף. המידע הרב ביותר קיים לגבי Ranitidine)idexrZa,Zantac( , כמו כן קיים מידע רב לגבי ), Gastro, Famo (Famotidine Famotidine .

מומלץ להימנע משימוש ב- Cimetidine עקב דיווחים על תופעות לוואי אנטי אנדרוגניות במבוגרים. -

מעכבי משאבת פרוטונים ( PPI's) 

נמצאו בטוחים בהיריון בעבודות מבוקרות רחבות היקף. מבין מעכבי משאבת הפרוטונים, המידע הרב ביותר קיים לגבי ), Losec, Omepra (Omepradex Omeprazole .

עצירות

המלצות תזונתיות

תופעת העצירות נפוצה בזמן היריון. לפני נטילת תוספים או טיפול פרמקולוגי יש לוודא כי מיושמות ההמלצות הבאות:

  • שתייה מרובה
  • צריכת סיבים תזונתיים בדיאטה
  • פעילות פיזית מתונה (לפי יכולת אישית)
המלצות תרופתיות

אפשרויות הטיפול הנחשבות לבטוחות לשימוש בהיריון ומומלצות לטיפול בעצירות הן :

  • Fibers - Psyllium (זרעי פלנטגו הוא שם מקביל לפסיליום) 0 השפעתם בד"כ תוך 0 - 0 ימים.

Polyethylene glycol )לדוגמא Peglax )

Lactulose )לדוגמא , Levolac Avilac )

לתכשירים אילו ספיגה סיסטמית זניחה ולכן השימוש בהם במהלך ההיריון מותר.

כמו כן, ניתן להשתמש בנרות glycerin .

שימוש ב- ) (paraffinoil mineral אינו מומלץ לשימוש כרוני כיוון שעלול לפגוע בספיגת ויטמינים מסיסי שומן.

משלשלים סטימולנטים, כגון ) (Laxadin Bisacodyl ותכשירי סנה, אינם מומלצים באופן כללי לטיפול בעצירות לתקופה ממושכת (גם ללא קשר להיריון). בנוסף, הם עלולים לגרום להתכווצויות בבטן. מסיבות אלו הם יינתנו כאופציה טיפולית אחרונה, במינון נמוך ולתקופה קצרה ככל האפשר. השפעת Bisacodyl על העובר לא נבדקה במחקרים מבוקרים, אך ספיגתו הסיסטמית קטנה.

שלשול

היריון:

אלגוריתם לטיפול בשלשול באישה הרה 0

.0 טיפול תומך הכולל החזרת נוזלים ומלחים ושינוי בתזונה. החזרת נוזלים יכולה להיעשות ע"י מיצים, משקאות

שאינם מכילים קפאין ואינם דיאטטיים. מיץ תפוזים ובננות מספקות אשלגן, וקרקרים מלוחים ומרק בשר

מספקים את המלחים הדרושים. בשלשול עם איבוד כמות נוזלים מסיבית יש להשתמש בתמיסות מיוחדות

הנמכרות בבתי מרקחת ולשתות בהתאם להנחיות ) או למהול 0 כפית שטוחה של מלח עם כפית שטוחה של

סוכר ב 0 ליטר מים(. -

.0 אם הסימפטומים אינם חולפים, ניתן לתת מינונים נמוכים של loperamide ( it , -care , stop-LopiImodium (, אשר מהווה קו ראשון מבחינת טיפול תרופתי. לרוב 0-0 כדורים אפקטיביים ואין צורך בשימוש ממושך )אין מחקרים מבוקרים לגבי שימוש ממושך(.

.0 Bismuth יכול להיות בטוח בשליש הראשון, אם כי אין עליו מספיק מידע לגבי בטיחותו בהיריון ואינו יעיל כמו loperamide . גם בתכשיר זה 0-0 כדורים אינם צפויים לגרום נזק לעובר, יש להימנע משימוש ממושך וממינונים גבוהים מחשש להצטברות התרופה בעובר. בגלל שמדובר בתרופה ממשפחת סליצילטים, רצוי . להימנע לקראת סוף ההיריון, החל משבוע 00

.0 באם השלשול לא חולף תוך 08 שעות, יש לפנות לרופא לביצוע תרבית מחשש לזיהום חיידקי.

הנקה:

Loperamide 0 מותר לשימוש

Bismuth 0 מחשש לספיגת סליצילטים, יש להעדיף אלטרנטיבות אחרות כגון Loperamide .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 11

אף, אוזן גרון (אא"ג)

טיפות אוזניים

בהיעדר השפעות סיסטמיות של החומרים הפעילים במתן מקומי ניתן להשתמש בהם באינדיקציה לתקופה הקצרה

ביותר הנדרשת 0

עדכון התכשירים המופיעים בחוברת ע"פ התכשירים הקיימים בשוק 0

Otidin Anaesthetic, Desoren /Dex-otic, Otomycin, , Ciloxan , Cerumol ,

dethamycin

מערכת הנשימה

אלרגיה

באופן כללי ככל שהתרופה נמצאת בשימוש זמן רב יותר ללא עדות לפוטנציאל טרטוגני, כך היא נחשבת לבטוחה יותר לשימוש בהיריון. במשך שנים היה נחשב Chlorpheniramine , האנטיהיסטמין מהדור הראשון לתרופת הבחירה במהלך ההיריון ) 0(. עם זאת,השימוש בו גורם לתופעות לוואי אנטיכולינרגיות וסדציה ניכרת. עם הזמן נוסף גם מידע

עבור האנטיהיסטמינים מהדור השני אשר לרוב ניתנים פעם אחת ביום וגם גורמים לפחות תופעות לוואי. בין התרופות השייכות לדור השני, מרבית המידע לגבי בטיחות השימוש בהיריון קיים עבור Loratadine ו - cetirizine .)0,5,8,00(

הערות סיווג

FDA דור שם מסחרי שם גנרי

C I Ahiston Chlorpheniramine בארהב מסווג כקטגוריה X )התווית

נגד( בטרימסטר ראשון על ידי היצרן

)00(

C I Otarex Hydroxyzine המטבוליט של

Hydroxyzine

B II Histazine , Zyllergy , Allergy Care Cetirizine B II Loratadine , Allergyx , Lorastine Loratrim Loratadine המטבוליט של

Loratadine

C II Aerius Desloratadine המטבוליט של Terfenadine )אנטיהיסטמין אשר יצא מהשוק עקב תופעות לוואי לבביות אך לא ) נמצא כמעלה סיכון למומים( ) 9

C II Telfast Fexofenadine


אסתמה

אסתמה היא אחת מהבעיות הרפואיות הנפוצות העלולות לגרום לסיבוכי היריון. למרות שאסתמה חמורה עלולה להעלות את הסיכון לסיבוכים, תוצאות הריונות בנשים עם אסתמה שנשלטת בצורה טובה אינם שונים מהתוצאות באוכלוסיה ללא אסתמה. קיים קונצנזוס כי הטיפול באסתמה במטופלות הרות צריך להיות זהה לטיפול במטופלות שאינן בהיריון. תפקודי ריאה ירודים וחמצון גרוע עקב אסתמה בלתי נשלטת מהווה סכנה גדולה יותר לעובר מאשר הנזק הפוטנציאלי שיכול להיגרם מהתרופות המשמשות לטיפול במחלה.

הדגשים 0 חשיבות הטיפול על פי הגישה המדורגת ב- GINA 2012 , הימנעות ככל האפשר מגורמים משרים עישון, –

אלרגניים וכו'.

בטא אגוניסטים קצרי טווח לא נמצא קשר בין שימוש בבטא אגוניסטים באינהלציה לבין עליה בסיכון למומים – מולדים או השפעות אחרות על מהלך ההיריון. בטא אגוניסטים קצרי טווח הם טיפול הבחירה המועדף בהיריון להתלקחויות חריפות של אסתמה, צפצופים וקוצר נשימה. תרופת הבחירה לטיפול בהיריון היא salbutamol/albuterol מכיוון שקיים לגביה יותר מידע. עם זאת, אין עדויות לגבי פגיעה בעובר בשימוש בבטא אגוניסטים קצרי טווח אחרים, והשארת טיפול קודם שהוכח כמועיל יכולה להיות בעלת יתרון למטופלת. מינון יתר של בטא אגוניסטים קצרי טווח עלול להביא לעליה בקצב הלב הן של האם והן של העובר. בטא אגוניסטים עלולים לעכב התכווצויות רחם ולהביא לעיכוב בלידה.

) , Bricalin (Terbulin Terbutaline קטגוריה – B .

) (Ventolin Salbutamol קטגוריה - C .

בטא אגוניסטים ארוכי טווח חדשים יחסית ולכן קיים מידע מוגבל בנוגע לשימוש בהיריון. הפרופיל הפרמקולוגי – והטוקסיקולוגי שלהם דומה לבטא אגוניסטים קצרי טווח ולכן נחשבים כבטוחים. יש העדפה לשימוש ב - salmeterol מכיוון שנמצא בשימוש זמן רב יותר מ - formoterol . נחשבים לטיפול הבחירה בהיריון למטרת מניעה, עדיפים על פני הוספת Theophylline או העלאת מינון הסטרואידים. אם לפני ההיריון האסתמה אוזנה בהצלחה בשימוש בתרופות אלה יש להמשיך בטיפול.

) , Servent (Seretide Salmeterol קטגוריה - C .

) icortb, Sym , Oxis (Foradil Formoterol קטגוריה – C .

Theophylline נמצא בשימוש במשך עשרות שנים ללא השפעות טרטוגניות. מכיוון שהיריון מאופיין –

בהיפואלבומינמיה וירידה בקישור של Theophylline , מומלץ להשתמש במינונים נמוכים, תוך ניטור הדוק ושמירה על

רמות בסרום של 5-00 מק"ג/מ"ל. קיימת ירידה משמעותית בפינוי Theophylline בשליש השלישי של ההיריון.

מינונים גבוהים עלולים לגרום לעצבנות, טכיקרדיה והקאות באם וביילוד. יש להיזהר משילוב עם Cimetidine ו-

erythromycin שמפחיתים את פינוי Theophylline ומביאים לעליה משמעותית ברמות בדם. ניתן לשקול מינונים


נמוכים כאלטרנטיבה )אך לא כטיפול בחירה( לתוספת לסטרואידים באינהלציה. Theophylline אינו יעיל כטיפול

בהתקף חריף של אסתמה.

Theophylline (Theotard , Theotrim ) קטגוריה – C .

אנטיכולינרגיים – Ipratropium מספק ברונכודילטציה נוספת לבטא אגוניסטים במינון גבוה בטיפול בהתקף

אסתמה חריף. למרות שאין פרסומים על מחקרים בבני אדם, עקב הספיגה המינימאלית לאחר מתן באינהלציה

ובטיחותו בבעלי חיים ניתן לשקול שימוש בנשים עם התקף אסתמה חריף שלא הגיבו לטיפול ראשוני בבטא

אגוניסטים.

Ipratropium (Aerovent , Apovent , Atrovent ) קטגוריה – B .

סטרואידים באינהלציה –

מינונים נמוכים עד בינוניים של סטרואידים באינהלציה לא גרמו לעליה בסיכון למומים מולדים, ואין להם השפעה על

מסלולים תלויי גלוקוקורטיקוסטרואידים בשלייה ובעובר ועל גדילה והתפתחות ברחם. מידע לגבי שימוש במינונים

גבוהים במיוחד בטרימסטר הראשון הוא מוגבל, וייתכן שקיימת עלייה בסיכון עם העלייה במינון. עם זאת, שיקולי סיכון-

תועלת מעדיפים שימוש במינון גבוה על פני שימוש במינון הנמוך מהדרוש לשליטה באסטמה על מנת להימנע משימוש

בסטרואידים סיסטמיים.

מידע הבטיחות הרב ביותר קיים לגבי Budesonide , והוא הסטרואיד היחיד באינהלציה בקטגוריה B, ולכן תרופת

הבחירה. לאחרונה מתווספים דיווחים גם בנוגע לבטיחות beclomethasone . עם זאת, למינונים קונבנציונאליים של

כל הסטרואידים באינהלציה השפעות סיסטמיות מינימאליות, ולכן אם מטופלת מאוזנת לפני ההיריון בסטרואיד

באינהלציה אחר, יש להמשיך את הטיפול קודם ולא להחליף.

) , Miflonide (Budicort Budesonide קטגוריה – B . התכשירים לשימוש סיסטמי ב Budesonide הם

קטגוריה C . יש לציין כי התכשיר Symbicort , המשלב את Budesonide ו- formoterol , שייך לקטגוריה C .

) , Seretide (Flixotide Fluticasone קטגוריה – C .

) (Qvar Beclomethasone קטגוריה - C .

סטרואידים פומיים )סיסטמיים( ישנן עדויות סותרות לגבי קשר בין שימוש בסטרואידים פומיים בשליש הראשון של –

ההיריון ועליה בסיכון לשפה שסועה, עם או בלי חך שסוע )סיכון עודף 2.0-2.0% (. עם זאת, מעט מאוד נשים עם

אסתמה הוכללו במחקרים אלה, ומשך הטיפול, התזמון והמינון אינם מתוארים. שימוש בסטרואידים פומיים בהיריון בנשים עם אסתמה קשור לעליה בשיעור טרום רעלת היריון , לידה מוקדמת ומשקל ילוד נמוך )ירידה של 022-022 גרם(. עם זאת, מסקנת החוקרים היא כי התועלת שבשימוש בסטרואידים פומיים לצורך איזון אסתמה בלתי נשלטת גוברת על הסיכון.

Prednisone/Prednisolone קטגוריה - C , Methylprednisolone


אנטגוניסטים ללויקוטריאנים על פי מחקרים בבעלי חיים – Montelukast לא צפוי להעלות סיכון למומים מולדים.

גם המידע המצטבר בבני אדם מצביע על בטיחות השימוש בהיריון. קיימת אזהרה למומי גפיים עקב דיווחים על 5 מקרים, אולם לא הוכח קשר סיבתי. מספר מחקרים הראו ירידה במשקל הילוד. ניתן לשקול המשך שימוש בהיריון במטופלות עם תגובה טובה לפני ההיריון או כתוספת לסטרואידים באינהלציה.

) Singulair, Montelukast( Montelukast קטגוריה – B .

Cromolyn מחקרים בבני אדם לא מצאו קשר בין שימוש ב – - Cromolyn בשליש הראשון או בכל שלב בהיריון לבין עליה בשיעור מומים מאג'וריים, טרום רעלת היריון, לידה מוקדמת או משקל ילוד נמוך.

Sod. cromoglycate קטגוריה - B .

omalizumab ( olairX הנתונים הראשוניים של המחקר המתמשך - ) EXPECT לא הראה עליה בשכיחות מומים מג'ורים אצל נשים שקיבלו טיפול ב- omalizumab 8 שבועות לפני הפרייה ובמהלך כל תקופת ההיריון. ההמלצה כיום היא לא להתחיל בטיפול בתקופת ההיריון, אך ניתן להמשיך בבטחה טיפול שהחל לפני ההיריון ויש לו השפעה מיטיבה על המטופלת ללא תופעות לוואי סיסטמיות משמעותיות.

קטגוריה B בהיריון.

נזלת/ גודש באף

יש להבדיל בין כמה סוגי נזלת / גודש 0 נזלת הנובעת מזיהומים ויראליים, נזלת אלרגית ) AR=Allergic Rhinitis )

ונזלת/ גודש הקשורים להיריון ) pregnancy rhinitis (. גודש מתמשך באף עלול להגביר נטייה לסינוסיטיס. ריניטיס

.) אלרגית גורמת לירידה באיכות החיים הנובעת לרוב מעייפות במהלך היום, צימאון, ריכוז ירוד, כאבי ראש) 0

Pregnancy Rhinitis :

חוץ מהאמצעים הלא תרופתיים ) physiologic measures ( , ניתן להשתמש בתכשירי saline שמביאים להקלה

זמנית ועשויים להפחית את כמות ההפרשות ולשפר מעבר האוויר.

תכשירים אלה עשויים להיות יעילים גם בסוגים אחרים של גודש.

Intranasal decongestants )תרסיסים/ טיפות אף( גורמים להקלה זמנית משמעותית אך יש לקחת בחשבון כי

לעומת המצב של common cold , רינטיס שקשורה להיריון עלולה להימשך לאורך זמן. נשים הסובלות מריניטיס אשר

קשורה להיריון נוטות להשתמש בנוגדי גודש מקומיים באופן ממושך, עובדה הגורמת ליצירת תלות בתכשירים אלה

( rhinitis medicamentosa .)

  • )הרחבה לגבי בטיחות תכשירים אלה בהמשך המסמך( -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 24

ידוע כי intranasal corticosteroids יעילים במקרים של ריניטיס אלרגית, rhinitis medicamentosa ו -

perennial, nonallergic rhinitis .לא ברור האם התכשירים הללו יעילים גם ב - pregnancy rhinitis )0( .

  • )הרחבה לגבי בטיחות תכשירים אלה בהמשך המסמך( -

Allergic rhinitis (AR) :

Oral anthistamines יעילים לטיפול בסימפטומים המתווכים על יד היסטמין 0 נזלת, התעטשויות, עיקצוץ באף,

.) סימפטומים בעיניים, אך פחות יעילים להקלה בגודש באף 00

)הרחבה על הבטיחות של תכשירים אלה מופיעה בדיון הטיפול באלרגיה(

Montelukast (Montelukast®, Singulair®)

( pregnancy category B ; Briggs recommendation: Limited Human data, probably compatible )

שייך לתרופות מקבוצת leukotriene receptor antagonist , תרופות אלה בעלות יעילות דומה לזו של

אנטיהיסטמינים פומיים בטיפול בריניטיס אלרגית עונתית) 00 (. ב - postmarketing reports הופיעו דיווחים על

מומים מולדים בגפיים בתינוקות אשר האמהות שלהם נחשפו לתרופה במהלך ההיריון. לא הוכח קשר סיבתי בין

השימוש בתרופה להופעה של מומים אלה. יש להשתמש בתרופה רק עם היחס סיכון תועלת מצדיק זאת . אין מחקרים

מבוקרים רחבי היקף המגדירים את בטיחות התכשיר בהיריון. לפי מחקר פרוספקטיבי ) 05 ( שנערך על 082 נשים בהיריון

שטופלו ב- Montelukast לא נמצאה עליה מה- baseline בשיעור המומים המג'ורים.

Intranasal corticosteroids

מספר סקירות ספרות הסיקו כי intranasal corticosteroids )תרסיסים לאף( הינם הטיפול היעיל ביותר

בתסמינים של AR .

באופן כללי, תכשירים אלה נחשבים לקו ראשון המתאים ביותר בנוכחות של גודש באף או סימפטומים תדירים. לעיתים

יעילות מירבית של סטרואידים הניתנים דרך האף מושגת רק אחרי שבועיים, אם כי fluticasone propionate

משפר תסמינים של ריניטיס אלרגית עונתית באף גם בשימוש לפי הצורך) 00 (. נראה כי בשימוש באוכלוסייה הכללית

אין הבדל בין סוגים שונים של התכשירים הללו במונחים של הבטיחות והיעילות, השפעה סיסטמית שלהם אמורה

להיות נמוכה כאשר התרופות הללו ניתנות במינונים המקובלים) 0,00,00 (. כמו כן הודגם כי הטיפול ב - AR במיוחד עם

intranasal corticosteroids משפר את הסימפטומים של אסתמה) 0(. יש להיזהר בנשים הסובלות מרעלת היריון או

נטייה ליתר לחץ דם במהלך ההיריון. במידה ותכשירים אלה ניתנים במקביל למשאפים לטיפול באסתמה אשר גם

מכילים סטרואידים, יש להתחשב במינון הכולל של סטרואידים בשני סוגי התכשירים. )התייחסות לבטיחות של

סטרואידים בשאיפה נמצאת בחלק החוברת העוסק באסתמה(.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 25

שם מסחרי

מרכיב פעיל

סיווג FDA

Nasocort ® nasal spray

Budesonide micronized

תרופה מועדפת במהלך ההיריון, אך אין עדות לטרטוגניות של

.) סטרואידים אחרים הניתנים בשאיפה ) 05

Briggs recommendation:

Compatible (Inhaled/Nasal)

Maternal benefit >>Embryo/Fetal risk

B

Nasonex® nasal spray

Mometasone furoate

בעל ספיגה סיסטמית קטנה ) 0,9 ( ,אך אין מחקרים אשר בחנו

את השימוש בנשים הרות.

Briggs recommendation:

No Human Data- Probably Compatible

C

Flixonase®/ Allegro®/Avamys® nasal spray

Fluticasone

Briggs recommendation:

Compatible

C

Steronase® Aq Nasal Spray

Triamcinolone acetonide

Briggs recommendation:

Limited Human Data- Probably Compatible (Inhaled)

C

Intranasal cromones

בעלי יעילות מתונה) 00 ( יכולים לשמש לטיפול ב - mild AR )02(

cromolyn sodium הניתן דרך האף ) ®Cronase nasal solution .) ( נחשב לבטוח לשימוש במהלך ההיריון ) 0,0,0,0

( FDA pregnancy category B; Briggs recommendation: Compatible )

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 20

ntranasal DecongestantsI )תרסיסים/ טיפות לאף( תכשירים אלה בשימוש לטווח קצר הינם יעילים להקלה

בגודש הן בריניטיס אלרגית הן בריניטיס לא אלרגית, אך אינם משפרים עקצוץ, התעטשויות ונזלת ) 0,00 ( המידע לגבי

השימוש בנוגדי גודש מקומיים בהיריון יחסית דל וברובו מתייחס לתכשירים הבאים 0

oxymetazoline המרכיב הפעיל של - ®/Sinulen®/Nasivin®Alrin

(pregnancy category C; Briggs recommendation : limited human data )

xylometazoline המרכיב הפעיל של ®Care-/Af®/Xylovit®Otrivin

(pregnancy category C) )9,0,00( .

אין להשתמש בתכשירים אלה במטופלות עם uteroplacental insufficiency .)9(

בעבודה אשר בדקה האם השימוש בנוגדי גודש מקומיים ) oxymetazoline , xylometazoline, tetryzoline , naphazoline, phenylephrine ( מעלה סיכון ל - gastroschisis , לא נמצא קשר בין השימוש בתכשירים אלה לבין

.) המום .מספר נשים אשר נחשפו לכל תכשיר היה קטן) 5

לאחרונה פורסמה עבודה רטרוספקטיבית בה נמצאה עלייה בסיכון למומים מולדים בעקבות השימוש בנוגדי גודש

מקומיים בטרימסטר הראשון. לעבודה זו היו מגבלות מתודולוגיות רבות אשר לא מאפשרות להכריע לגבי בטיחות

השימוש בנוגדי גודש מקומיים ) 00 (. בהחלטה על השימוש בתכשירים הללו בטרימסטר הראשון חשוב לזכור כי תרופות

אלה אינן נטולות ספיגה סיסטמית ואין הרבה מידע המאשר את בטיחותן.

בכל מקרה )גם כאשר לא מדובר בשימוש בהיריון(, חשוב להדגיש את החשיבות של הימנעות משימוש ארוך טווח

בנוגדי גודש מקומיים למניעה של rhinitis medicamentosa .

Oral decongestants 0

עד היום לא נשלל באופן מוחלט הקשר בין השימוש בנוגדי גודש הפומיים בטרימסטר הראשון לעלייה בסיכון למומים

אשר בחלקם יכולים להיות קשורים ל - vascular disruption 0 gastroschisis , small intestinal atresia ,

hemifacial microsomia ומומים נוספים . מומים אלה הינם נדירים לכן יש צורך בעבודות עם מספר גדול של

נחשפות על מנת לשלול עלייה בסיכון) ,21 )5 .

יש לקחת בחשבון את ההשפעות הסיסטמיות של נוגדי גודש אוראליים אפילו אם השימוש הוא אחרי הטרימסטר

הראשון 0 עלייה בלחץ דם, דפיקות לב, איבוד תאבון, רעד, הפרעות שינה) 0(. מעבר לכך קיים חשש תיאורטי לכך שנוגדי

גודש סיסטמיים עלולים להפחית את זרימת הדם הרחמית. יש להימנע מהשימוש בתכשירים אלה בנשים הרות

הסובלות מאי ספיקה שלייתית או בנוכחות של יתר לחץ דם) 0

נראה כי pseudoephedrine בעל השפעה פחותה על לחץ דם

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : human data suggest risk)

בהשוואה ל- phenylephrine שאינו מומלץ לשימוש במהלך ההיריון.

(Pregnancy category C; Briggs recommendation: human data suggest risk) )9( .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 27

Intranasal antihistamines

בעלי פעילות מקומית מהירה, משפרים עיקצוץ, התעטשויות, נזלת וגודש באתר הפעולה שלהם. בעלי יעילות פחותה

.) בהשוואה לסטרואידים הניתנים דרך האף ) 00

® )(Rhinolast Azelastine חסר מידע על מנת לקבוע סיכון -

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : no human data)

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 28

שיעול יבש

 באופן כללי יש לשים לב שתכשיר זה או אחר אינו כולל אלכוהול.

Codeine

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : human data suggest risk)

בעבודות רטרוספקטיביות אשר בדקו את העלייה בסיכון למומים בעקבות השימוש ב- Codeine בטרימסטר הראשון

להיריון, נראו מומים במערכות שונות בגוף, כולל מומי לב. לפי עבודה פרוספקטיבית על סך 0555 נשים בהיריון

שנחשפו במהלכו ל- Codeine לא נמצא הבדל בשיעורי הישרדות התינוקות או שיעורי מומים מולדים בתינוקות בין -

קבוצת נשים שנחשפו ל- Codeine לעומת קבוצת נשים שלא נחשפו ל- Codeine )כ 55,222 נשים( בתקופה כלשהי -

במהלך הריונן ) 09 (. בעבודה זו נמצא קשר בין השימוש ב - Codeine בתקופה כלשהי במהלך הריונן לבין לידה בניתוח

קיסרי מתוכנן. כמו כן, נמצא קשר בין השימוש ב- Codeine בטרימסטר שלישי לבין לידה בניתוח קיסרי דחוף

ולדימומים לאחר הלידה.

Codeine בטרימסטר השלישי או בסמוך ללידה:

יש חשש לתסמונת גמילה בילוד, על כן יש ליידע את הצוות המיילד בדבר השימוש בתרופה.

שימוש ב- Codeine בזמן הלידה גורם לדיכוי נשימתי בילוד. ישנה עדות לרעילות בעובר\ילוד במקרה שהאם סובלת

מהתמכרות ל- Codeine או צורכת כמויות גבוהות של Codeine במחצית השנייה של ההיריון או קרוב ללידה.

השימוש ב- Codeine .) מסכן את העובר במידה וניטל לאורך זמן או במנות גבוהות לקראת סוף ההיריון) 5

Codeine בהנקה:

באוגוסט 0229 פרסם ה- FDA הודעה לגבי סיכון נדיר להרעלת מורפין ביילוד בנשים מניקות שהן fast metabolizers . על כן, ה- FDA ממליץ לתת את המינון הנמוך ביותר הדרוש ולתקופה הקצרה ביותר בנשים מניקות

ולנטר את האם והתינוק להופעת תופעות לוואי הקשורות ברמות מורפין גבוהות כגון ישנוניות יתר או קשיי נשימה.

thorphanDextrome ® )מרכיב פעיל בסירופ Tarodex .)

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : compatible)

קיים מספר עבודות בבני אדם בהן הנטילה של dextromethorphan במהלך ההיריון לא גרמה לעלייה בשיעור של

מומים מולדים) 00 (. בעבודה של Collaborative Perinatal Project היו 022 הריונות עם חשיפה לתרופה זו

בארבעה חודשים ראשונים להיריון ללא עדות לעלייה בשיעור של מומים מולדים) 9,00 (. עפ"י סקירה שפורסמה ב -

CHEST בנושא, לא נמצא שיעור גבוה יותר של מומים מג'ורים מעל לשכיחותם הרגילה באוכלוסיה ב 080 נשים -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 21

הרות )מתוכן 008 הריונות בהן החשיפה הייתה בטרימסטר הראשון(, אם כי הם מציינים שגודל המחקר אינו מאפשר

.) שלילה מוחלטת של האפשרות לעליה בסיכון למומים נדירים) 8

שיעול עם ליחה

 יעילות תרופות אלה מוטלת בספק ולכן עדיף להימנע.

 כמו כן, יש לשים לב שתכשיר זה או אחר אינו כולל אלכוהול. דוגמאות לסירופים

המכילים אלכוהול: Resyl®, Vitussin®, Solvex® elixir

שימוש במכייחים

sinGuaifene

- ® * ) מרכיב פעיל ב *)מכיל אלכוהול , Vitussin Resyl syr*® )*מכיל אלכוהול(

במספר מחקרים הכוללים מספר מאות נשים הרות שנחשפו לתכשיר בהיריון, לא נראתה עלייה בשיעור של מומים

) מולדים מג'וריים) 00

(Pregnancy category C; Briggs recommendation Compatible)

תרופות מוקוליטיות אין מספיק מידע על השימוש בתרופות מוקוליטיות בזמן היריון. -

) ®, Solvex*®,Mucoless®(Movex Bromhexine Solvex elixir* מכיל אלכוהול

)®,Muco Treat®olitMuc,®(Mical Carbocysteine

Acetylcysteine טבליות תוססות )®,Siran®(Reolin

קיים מעט יותר מידע עבור Acetylcysteine בזכות הדיווחים הקיימים עליו כטיפול בהרעלות acetaminophen

.) במהלך ההיריון. במקרים הללו לא ראו כי השימוש בתרופה מסכן את העובר) 5,9,0

(Pregnancy category B; Briggs recommendation: compatible )

טבליות מציצה לגרון

לשימוש בטבליות מציצה ) Kalgaron®, Lemocin® ® , Strepsils ( בהיריון, ההתייחסות היא כאל טיפול מקומי, ועל

כן ניתן להשתמש בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 32

טיפול בחום, דלקת וכאב

– ) )לטיפול ספציפי במיגרנות ראו עמוד 09

הפחד משימוש בתרופות בהיריון גורם לנשים לבחור לסבול כאב ולא לטפל בעצמן. כאב חמור שאינו מטופל באופן יעיל

עלול לגרום ליתר לחץ דם, חרדה ודיכאון, גורמים שאינם תורמים לקיום היריון בריא.

)®, Dexamol®(Acamol Paracetamol 0

זוהי תרופת הבחירה לשיכוך כאבים והורדת חום בהיריון, בכל הטרימסטרים, במינון המקובל )עד 0 גר' ליום( ולפרק

זמן קצר. פרופיל הבטיחות של התרופה הודגם במחקרים על אלפי נשים בהיריון, ללא עליה בסיכון למומים מולדים.

לאחרונה נמצא כי שימוש ב- Paracetamol במהלך ההיריון היה מלווה בעלייה בסיכון ללידה מוקדמת בנשים עם

preeclampsia וסיכון ל - preeclampsia בפני עצמה, בנוסף היו דיווחים על קשר בין שימוש ב - paracetamol

במהלך ההיריון להופעת צפצופים ואסתמה בילדות.

מינון יתר או מינונים גבוהים לטווח ארוך )מעל 0 ימי טיפול ברצף( עלולים לגרום לרעילות כבדית לעובר.

)®(Optalgin Dipyrone 0

בעל השפעה מרכזית בעיקר ולכן אינו נחשב ל - NSAIDs קלאסי. נחשב בטוח יחסית לשימוש, והוא מהווה את הקו

השני בטיפול.

עם זאת, ידוע כי מבחינה פרמקולוגית ל - Dipyrone יש גם השפעה פריפרית כ - NSAIDs , גם אם חלשה יחסית.

קיימים דיווחים בספרות לגבי סגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus ומיעוט מי שפיר תחת טיפול ב - Dipyrone ,

בכולם דווח על נטילת מינונים של 0.5-5 גרם/יום, ותקופות טיפול ממושכות של 02 ימים לפחות.

לסיכום, Dipyrone נחשב פחות בטיחותי לשימוש בהשוואה ל - Paracetamol . תיתכן השפעה בדומה ל- NSAIDs

אחרים בכל הנוגע לסגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus , מיעוט מי שפיר ודחיית הלידה. הסבירות היא

שבנטילה של מינונים נמוכים לתקופות זמן קצרות יחסית לא יהיה ביטוי להשפעתו כ - NSAIDs .

sNSAID :

שימוש בתרופות אלו בטרימסטר הראשון אינו מעלה שכיחות מומים מולדים מאג'וריים. ייתכן סיכון מוגבר להפלה,

בייחוד אם התרופה נלקחה סביב מועד ההפריה או למשך שבוע ויותר.

התרופה המועדפת בהיריון והנקה היא Ibuprofen במינון עד 522 מ"ג.

בטרימסטר השלישי מומלץ לא להשתמש בתרופות ממשפחת ה- NSAIDs )בעיקר החל משבוע 00 ( שכן יכולות

לגרום להיצרות ולסגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus , למיעוט מי שפיר ולדחיית הלידה. יש לציין כי תרופות

אלו ניתנות לעיתים להפסקת התכווצויות הרחם ולמניעת לידה מוקדמת, להפחתת נפח מי השפיר במצבים של ריבוי

מי שפיר בעל משמעות קלינית

Aspirin : שייך למשפחת NSAIDs , אך נראה כי לאספירין במינון נמוך )עד 022 מ"ג ליום( אין את אותן השפעות

והוא בטוח לשימוש. מספר מחקרים הראו כי אספירין במינון נמוך משפר את תוצאות ההיריון בנשים עם סיכון גבוה

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 31

לרעלת היריון מוריד שכיחות של התפתחות יתר לחץ דם, מפחית תמותת עוברים )בנשים בסיכון לרעלת היריון –

מוקדמת(. ביילודים שנחשפו ברחם לאספירין במינון נמוך לא נמצא סיכון גבוה יותר לסיבוכים מדימומים או לסגירה

מוקדמת של ה - ductus arteriosus .

עם זאת, יש הממליצים על הפסקת הטיפול באספירין במינון נמוך 5 ימים לפני מועד הלידה המשוער.

שימוש בתרופה בסמוך ללידה )מראשית השליש האחרון להיריון( במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של ה-

ductus arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה

בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה, ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההיריון עלול לגרום

לתופעות בלתי רצויות באם כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של -

פרוסטגלנדינים.

לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להיריון.

אין מניעה משימוש בזריקה אפידוראלית בנשים שנטלו מינון נמוך של אספירין.

)®Xefo( Lornoxicam 0 IDNSA לא סלקטיבי. בשל מיעוט המידע לגביו מומלץ להימנע משימוש בו במהלך היריון.

שימוש בו מהווה התווית נגד בטרימסטר שלישי.

מעכבי COX2 סלקטיביים ) )®(Celcox coxibeCel, )®Arcoxia( Etoricoxib )

אין מידע אודות בטיחות השימוש בתחילת ההיריון. כמו כן, תרופות ממשפחה זו משפיעות על עיכוב ייצור

פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus בשימוש לאחר שבוע 00 להיריון.

מומלץ להימנע משימוש בתרופות אלו במהלך ההיריון.

אופיאטים

לא נמצא קשר סיבתי בין השימוש באופיאטים בהיריון לבין מומים מולדים. עם זאת, השימוש במהלך ההיריון נקשר

לתופעות לוואי ביילוד הכוללות תלות פיזיולוגית ותסמיני גמילה, עיכוב גדילה ודיכוי נשימתי. תופעות אלה תבואנה לידי

ביטוי בשימוש רציף עד הלידה. הימנעות מהטיפול בשבוע האחרון להיריון תמנע תופעות אלה. מסיבות אלה יש

להשתמש במשככי כאבים נרקוטיים רק כאשר קיים צורך מובהק כגון בהרדמה כללית או כאב חמור.

ממחקר מקרה - ביקורת רחב היקף מהשנה האחרונה עולה כי השימוש באופיואטים בשלב מוקדם במהלך ההיריון

מלווה בסיכון מוגבר למומים מולדים מסוימים , בעיקר מומים לבביים , למרות שהחוקרים מדגישים כי הסיכון

האבסולוטי עדיין נמוך .

)®Proxol Forte, ®Algolysin( Propoxyphene 0 אינו מעלה שכיחות מומים. אין מניעה משימוש בתרופה זו

במהלך ההיריון, אך במינון המומלץ ולזמן קצוב. צריכה במהלך השבועות האחרונים של ההיריון יכולה לגרום לתסמונת

גמילה בילוד. שיווק תכשירים המכילים propoxyphen הופסק בישראל.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 32

זיהומים

אנטיביוטיקות

- ® פניצילינים מותרים לשימוש בכל שלבי ההיריון )כולל Augmentin .)

צפלוספורינים מותרים לשימוש בכל שלבי ההיריון. -

)®Sulfamethoxazole (Resprim -Trimethoprim

מומלץ להימנע בטרימסטר הראשון בשל חשש מ - Neural tube defects (NTD) ומומים קרדיווסקולריים. אם בכל זאת

השימוש באנטיביוטיקה זו הכרחי בטרימסטר זה, מומלץ על מתן מקביל של חומצה פולית במינון של 5 מ"ג ליום, וסקירת

מערכות מורחבת עם דגש על האיברים אשר התפתחותם חלה בזמן נטילת התרופה, ואקו לב עובר בשבועות 00-. 00

כמו כן, אין להשתמש בתרופה מעבר לשבוע 00 ובסמוך ללידה, כיון שהיא נקשרת לחלבוני הדם תוך העלאת רמת

הבילירובין הבלתי ישיר והגברת סכנת הצהבת ביילוד, עד סכנת קרניקטרוס. קיימת גם סכנה לאנמיה המוליטית אקוטית

ביילודים הסובלים ממחסור באנזים G6PD .

Nitrofurantoin (Uvamin, Macrodantin)

אינו נחשב לטרטוגני. עפ"י חוות הדעת של ועדת ה- ACOG שפורסמה ביוני 0200 , ניתן להשתמש בסולפונמידים

nitrofurantoin כקו ראשון לטיפול ולמניעה של UTI )או זיהומים אחרים המגיבים לתרופות אלו(. מתן אנטיביוטיקה

זו בטרימסטר ראשון עדיין נחשבת למתאימה כאשר אין אלטרנטיבה מתאימה אחרת.

ניתן לתת אותו בהיריון בהסתייגויות הבאות 0

.0 חוסר באנזים G6PD .

.0 לקראת סוף ההיריון )לאחר שבוע 02 (. מחשש לאנמיה המוליטית )שבועות 08-.) 00

קווינולונים

נחשדו בעבר כגורמים למומים בשלד העוברי, עקב שקיעה בסחוסים, בעיקר בקרב חיות מעבדה, אך בקרב יילודים שנחשפו

לתרופה לא נמצאה שכיחות מוגברת של מומים מולדים. ניתן לתת תרופות אלו בהיריון, אך הן אינן מומלצות כקו טיפולי

ראשון.

מבין התרופות בקבוצה, עבור Ciprofloxacin קיים יותר ניסיון בנשים הרות מבחינת בטיחות השימוש.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 33

מקרולידים

Erythromycin הצטבר מידע רב ואינו מעלה סיכון למומים. -

 )®(Roxo Roxithromycin ( , ®(Zeto Azithromycin ו - ®)(Karin Clarithromycin תועדו פחות הריונות -

מאשר התיעוד הקיים ל- Erythromycin , עם זאת הצטבר עד כה די מידע שתומך בבטיחות השימוש בתרופות אלו

גם בטרמיסטר ראשון.

Spiramycin מתווה לטיפול ב – - isToxoplasmos בטרימסטר ראשון.

טטרציקלינים

מתן תרופות אלו לאחר השבוע ה 00 להיריון עלול לגרום לצביעת השיניים העתידיות של העובר בגוון צהוב, כתוצאה -

משקיעת התרופה בשיניים המתפתחות. השפעות נוספות מדווחות של שימוש בטטראציקלינים כקבוצה במהלך ההיריון הן 0

היפופלזיה ועיכוב בגדילת העצם של העובר הדבר הפיך בדר"כ לאחר הלידה. –

מעבר לכך התרופות אינן נחשבות לטרטוגניות. מבין הטטרציקלינים, )®(Doxylin Doxycycline גורמת בשכיחות

הנמוכה ביותר לצביעת השיניים.

)®Metronidazole (Metrogyl

התרופה מוטגנית בחיידקים וקרצינוגנית בעכברים. קרצינוגניות בבני אדם לא הוכחה. מתוך סקירת עבודות על אלפי נשים

שצרכו את התרופה בטרימסטר הראשון, לא נמצא כי השימוש בתרופה מעלה את הסיכון למומים מולדים או גורם לתופעות

לוואי בעובר.

)®Clindamycin (Dalacin

מותרת לשימוש בהיריון.

)®Phenazopyridine (Sedural

Phenazopyridine נחשב בטוח לשימוש בכל שלב של ההיריון. אין מחקרים מסודרים, אך הוא נמצא בשימוש שנים

רבות ללא דיווחים על תופעות בלתי רצויות.

ראוי להזכיר כי אסור לשימוש בחסרי האנזים G6PD .

Fosfomycin (Monurol®)

בהתבסס על מחקרים בבע"ח ומידע מוגבל בבני אדם, טיפול ב- Fosfomycin לא צפוי לעלות את הסיכון למומים מולדים.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 34

טיפות ומשחות עיניים אנטיביוטיות

לאור הריכוז הנמוך של החומרים הפעילים, ניתן להשתמש בתכשירים הבאים כאשר יש אינדיקציה ולתקופה קצרה

במינון המתאים 0

® Phenimixin ®, , Phenicol ® Tarocidin ®, Synthomycin

Dethamycin®, Maxitrol® , Bamyxin®

Ciloxan® ® , Oflox ® , Okacin , Zymar® ® , Vigamox

Lacromycin® ®, Opti-genta ®, Tobrex

Blephamide® , Sulfacid®

טיפול אנטיפיטרייתי

יש לשקול את הצורך הרפואי בטיפול האנטי - פטרייתי. במידה וקיים צורך רפואי בטיפול אנטי - פטרייתי , הטיפול

המומלץ כקו ראשון הינו טיפול מקומי .

שימוש מקומי:

משחות אנטי - פטרייתיות לשימוש מקומי , המכילות חומר פעיל ממשפחת ה - Imidazole , כגון : Clotrimazole

)לדוגמא ®Agisten ,) Miconazole )לדוגמא ®Daktarin ( נחשבות בטוחות כיוון שספיגתן הסיסטמית נמוכה

וניתנות לשימוש במהלך כל ההיריון .

אלטרנטיבה נוספת הנה משחת Nystatin , מסיבה דומה.

כמו כן, ניתן להשתמש במשחות המכילות Terbinafine )לדוגמא ®(Lamisil , Ketoconazole )לדוגמא

Nizoral® . )

פתילות וגינאליות:

פתילות וגינליות המכילות חומרים דומים , כגון Clotrimazole )לדוגמא Agisten ,)

Miconazole )לדוגמא ®Daktarin-(Gyno נחשבות אף הן בטוחות כיוון שספיגתן הסיסטמית נמוכה . עם זאת ,

קיימת המלצה שלא להשתמש בטיפול וגינאלי במידה והתרחשה פקיעת שק מי השפיר במהלך ההיריון ולפני תהליך

הלידה .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 35

טיפול סיסטמי:

Fluconazole ( ®Flucanol ( מתן - פומי חד - פעמי ) או דו - פעמי ( בטרימסטר ראשון , לטיפול בקנדידה וגינאלית , לא

העלה שכיחות מומים מולדים. לאור זאת, במידת הצורך ניתן ליטול קורס טיפולי במינון המקובל (150-200mg) לכל

אורך ההיריון. לגבי שימוש ממושך חסר מידע .

לאחרונה ישנם דיווחים לגבי קשר אפשרי להתפתחות מום ע"ש Fallot* .

קיימים דיווחים ישנים יותר אודות מומים המזכירים תסמונת Antley-Bixler ** לאחר שימוש ממושך ב-

Fluconazole בטרימסטר הראשון להיריון , במינונים גבוהים של 400 mg/d או יותר .

Itraconazole ( ®Itranol ( המידע לגבי טיפול - סיסטמי בהיריון מוגבל. מהמידע הקיים לא נצפתה עלייה בסיכון

לעובר או למומים מולדים )לכל אורך ההיריון( .

eKetoconazol ( ®Nizoral - )

הרישום בישראל של תכשירי Ketoconazole במתן סיסטמי הופסק בנובמבר 0200 עקב סיכון לתופעות לוואי חמורות

ותגובות בין תרופתיות )השימוש מתאפשר באופן חריג להתוויות מסכנות חיים בלבד(. -

קיים ניסיון מוגבל בהיריון , אשר לא הראה עלייה בסיכון לעובר )בכל שלבי ההיריון(. עם זאת, קיים סיכון תיאורטי

כתוצאה מאפקט תלוי מינון על ירידה בייצור הורמוני המין וביניהם הטסטוסטרון ) לרוב במינונים גבוהים של 400-1200 מ " ג , ולעיתים גם במינונים נמוכים של 200 מ " ג(, וחשש להשפעה על הפעילות האנדרוגנית וייצור

קורטיקוסטרואידים בעוברים ממין זכר )על אף מיעוט מידע לגבי השפעה זו בהיריון( .

יש לציין כי תרופות המפחיתות pH הקיבה )כגון 0 PPIs וחסמי H2 הנפוצים בשימוש בהיריון( עלולות להפחית את

מידת הספיגה הסיסטמית של Ketoconazole .

Terbinafine ( Terbinafine®, Lamisil® ( המידע לגבי טיפול - סיסטמי בהיריון מוגבל. מהמידע הקיים לא נצפתה

עלייה בסיכון לעובר או למומים מולדים )לכל אורך ההיריון( . עם זאת, הטיפול בחלק מהאינדיקציות )כגון 0

onychomycosis ( יכול להידחות ובמקרים אלו מומלץ להימנע מנטילת התרופה עד לתום ההיריון.

פטרת הפה

תרופת הבחירה היא Nystatin ( ®Nystatin Ready Mix ( הנחשבת לבטוחה בשימוש בהיריון )בשל ספיגה מעטה

מחלל הפה והמעי( וניתנת ללא הגבלה .

Miconazole כג ' ל למתן אוראלי ) ®gel-(Daktarin Oral וגם Clotrimazole בטבליות מציצה ) Oralten Troche® ( מתאימים לשימוש בהיריון .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 30

  • מום ע"ש Fallot מום לב שכיח הכולל פגם במחיצה בין חדרית, היצרות של עורק הריאה, הרחבת - Aorta

והיפרטרופיה של החדר הימני. כתוצאה יתכנו התקפי כיחלון בילוד, בעיות במערכת השריר והשלד, סיבוכים

המטולוגיים והשפעה על מערכת העצבים המרכזית.

    • סינדרום Antley-Bixler הינו הפרעה גנטית נדירה , המתאפיין במומים של הראש , הפנים והשלד .

חיסונים

עקרונות כללים:

.1 מותר לחסן נשים בחיסונים מסוג מומת )חיידק/ נגיף( או מסוג טוקסואיד )רעלן( בעת ההיריון.

.2 חיסונים חיים ומוחלשים לרוב נמנעים לתת )אלא רק במקרים מיוחדים ושהוכח כי החיסון בטוח(.

.3 באופן כללי יש לחסן נשים בהיריון רק כאשר ישנה סיבה לכך ובמקרה שהתועלת עולה על הסיכון.

.4 חיסון של בן משפחה קרוב בחיסון מסוג חי מוחלש )כגון חיסון פוליו( -

נכון להיום, אין מניעה מלתת חיסון חי מוחלש לבן משפחה קרוב המתגורר באותו הבית עם אישה בהיריון

כאשר קיימת אינדיקציה לכך.

עם זאת, כאשר מדובר באישה לא מחוסנת, קיים סיכון נדיר להדבקה עקב אפשרות תיאורטית להפצת

הוירוס, ומומלץ להימנע ממגע קרוב כ 5 שבועות מאז החיסון. -

המלצות לחיסונים לנשים בהיריון:

.1 חיסון שעלת: בשל השכיחות הגוברת של מחלת השעלת קיימת המלצה לחסן נגד שעלת נשים בטרימסטר

האחרון להיריון )רצוי החל משבוע 09 ועד שבוע 05 להיריון( ]חיסון טטנוס דיפטריה שעלת ) - - Tdap ([ וזאת על

מנת להגביר את רמת הנוגדנים שעוברים לתינוק.

.2 חיסון שפעת: נשים הרות הינן בקבוצת סיכון לסיבוכי שפעת, בעיקר בטרימסטר השני והשלישי. ההמלצות

כיום הן לתת חיסון לנשים בהיריון )בכל הטרימסטרים( מאחר והתועלת עולה על הסיכון.

.3 חיסונים לקראת נסיעה לחו"ל:

חיסונים לקראת נסיעה לחו " ל )כגון טיפוס, פוליו , טטנוס, דיפטריה , צהבת B , צהבת A , דלקת קרום המח(

בצורת המתן הנפוצה שלהם, הינם מומתים או מכילים רק מעטפת של הפתוגן ועל כן בטוחים לשימוש

בהיריון .

חיסון לקדחת צהובה הוא חיסון חי מוחלש, אך על פי ניסיון במאות נשים, יש מספיק מידע אודות בטיחותו

בהיריון . בנוסף, התועלת במתן החיסון במקרה זה עולה על הסיכון האפשרי, בשל הנסיעה לאזור אנדמי

וחומרת המחלה במקרה של הדבקה .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 37

חיסונים אשר נמנעים מלתת בזמן היריון:

.0 Smallpox )אבעבועות שחורות( הנגרם ע"י וירוס הוריואלה הוא החיסון היחיד אשר ישנן עדויות חזקות כי

פוגע בעובר כאשר ניתן במהלך ההיריון. מתן לאחד מבני הבית גם כן אינו מומלץ.

.0 MMR )אדמת, שעלת, חזרת(, varicella )אבעבועות רוח(:

מאחר ומדובר בחיסון חי מוחלש ובמחלות שעלולות לגרום לנזק בהיריון )מומים, הפלות, מות עובר( נמנעים

ממתן חיסון זה לנשים הרות.

לאחר חיסון MMR או Varicella באישה המתכננת היריון יש להמליץ על הימנעות מכניסה להיריון במשך 0

שבועות לפחות )עד 0 חודשים(* לאחר קבלת החיסון.

חשוב לציין כי אין סיבה לסיים היריון אצל אישה שחוסנה בטעות בחיסון MMR או varicella במהלך ההיריון

מאחר ולא היו דיווחים על נזק, על אף הסיכון התיאורטי הרב.

.0 חיסון פוליו חי מוחלש: נמנעים מלתת לנשים בהיריון )אולם בשנת 0088 חיסנו גם נשים בהיריון בארץ נגד

פוליו בחיסון חי מוחלש ולא היו דיווחים על נזק(. אם יש לחסן בפוליו נשים בהיריון ניתן לתת את החיסון -

המומת.

.0 חיסון נגד וירוס הפפילומה ) HPV (: מדובר בחיסון מומת, אך מקובל להשלים את הסדרה לאחר הלידה.

ההמלצות זהות עבור Gardasil® ו- Cervarix® .

0 חודשים לפי הנחיית היצרן. 08 ימים לפי * ACIP , CDC .

מניעת מלריה

התרופה למניעת מלריה המתאימה והבטוחה לשימוש בהיריון היא )®Lariam( Mefloquine . היא נחשבת טיפול

אפשרי לשימוש בכל שלב של ההיריון, במידה וקיימת אינדיקציה ברורה למתן. על פי ניסויים על בעלי חיים ודיווחים

אודות שימוש בנשים בהיריון, הטיפול אינו מקושר לסיכון מוגבר של מומים בעובר.

מומלץ ליטול חומצה פולית במינון 5 מ"ג בעת הטיפול בתרופה זו באישה בהיריון. אין צורך בתקופת המתנה בין סיום

הטיפול בתרופה לבין הכניסה להיריון.

השימוש ב- Chloroquine למניעת מלריה אינו מקובל בשל עמידות של הטפיל, אך גם תרופה זו בטוחה לשימוש

בהיריון באזורים אנדמיים בהם עדיין קיימת רגישות לתרופה.

Primaquine מבחינה טרטוגנית, לא ניתן לשלול תוספת סיכון למומים מולדים בשל חוסר מידע מספק אודות -

השפעת התרופה על תוצאים של היריון והעובר. כמו כן, על פי חלק מהספרות, השימוש בהיריון אינו מומלץ ואף

מהווה התווית נגד בשל העדר אפשרות לקבוע חסר G6PD בעובר.

עם התכשיר )®Malarone( Atovaquone , Proguanil קיים פחות ניסיון, ועל כן לא ניתן לשלול תוספת סיכון תחת

הטיפול, נכון לעכשיו.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 38

Doxycycline ( ®, Doxylin®Doxy ( קיימת התווית נגד לשימוש בתרופה – clinedoxycy בהיריון. עם זאת, ראוי

לציין כי עד שבוע 00 להיריון אין סיכון מבחינה טרטוגנית במתן Doxycycline . במתן התרופה בשבוע 00 ואילך, קיים

סיכון לצביעת שיניים בלתי הפיכה בעובר. יש להימנע ממתן משבוע 00 להיריון. ראו פירוט בסעיף "אנטיביוטיקות"

בחוברת זו )עמודים 00-.) 00

מניעת מלריה היא בעלת חשיבות רבה מאוד, כיוון שהמחלה עלולה להיות קשה יותר בנשים בהיריון. כמו כן, מחלת

מלריה שאינה מטופלת באישה בהיריון מעלה סיכון הבסיסי למומים מולדים בעובר. יש להשתמש באמצעים למניעת

עקיצות יתושים, כגון כילות ודוחי יתושים.

תולעים

Mebendazole (Vermox®) :

ספיגת התרופה ממערכת העיכול הינה נמוכה למדי )זמינות ביולוגית של 0-02% (. מינונים שניתנו לטיפול בתולעים לא

העלו שכיחות למומים ולכן אם האישה סימפטומטית ניתן לתת טיפול ב- Mebendazole במהלך ההיריון.

בנשים בהיריון רצוי להימנע מנטילה לשם מניעה, כחלק מטיפול מניעתי משפחתי.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 31

מערכת העצבים המרכזית

דיכאון וחרדה

דיכאון וחרדה הן הפרעות נפוצות בהיריון, המדווחות ב - 02-05% מהנשים בשלב כלשהו של ההיריון. דיכאון לא מטופל

ולא מאוזן מהווה גורם סיכון להפרעת תזונה עם משקל יילוד נמוך, התקשרות וטיפול לקויים עם היילוד ויתר בני

המשפחה ובמקרים קיצוניים חוסר תפקוד ואובדנות. בשל כך יש לשקול טיפול בתרופות אנטידיכאוניות בנשים בהיריון

בדיכאון מג'ורי בינוני עד חמור. עם זאת ניתן לשקול כקו ראשון בחלק מהנשים, טיפולים פסיכותרפיים לא תרופתיים -

כגון IPT או CBT , או טיפולים פסיכותרפיים בשילוב טיפול תרופתי. כמו כן, קיימת המלצה כללית להעדיף טיפול

- .) במונותרפיה על פני טיפול במספר תרופות פסיכוטרופיות בו זמנית ) 9

יש לזכור שהסיכון לחזרת דיכאון ) relapse ( מוגבר במהלך היריון, בעיקר באם מופסק הטיפול, ולכן בנשים ברמיסיה

מדיכאון המקבלות טיפול אחזקה בתרופה נוגדת דיכאון ו/או בנשים בסיכון מוגבר לחזרת דיכאון באם יופסק הטיפול –

חשוב לשקול המשך הטיפול .

נקודות עיקריות בטיפול בנוגדי דיכאון בהיריון:

 במטופלת חדשה כדאי להעדיף Sertraline, Citalopram, Escitalopram

 מומלץ לבצע סקירת איברים מקיפה בטרימסטר השני להיריון

 עקב עדויות מסוימות אודות שכיחות מוגברת של מומי לב מולדים עקב חשיפה ל- Paroxetine במהלך

ההיריון, מומלץ לבצע אקו לב עובר כאשר Paroxetine ניטלת בעת ההיריון

 מומלץ שלא לשלב תרופות ולטפל במינון הנמוך ביותר האפשרי

 ניתן לשקול הפסקת טיפול הדרגתית טרם הלידה במקרים שבהם על דעת הרופא יש מקום לכך.

 יש לבצע מעקב לאחר הלידה בכל הילודים אשר אימם נטלה במהלך ההיריון תרופה המשפיעה על

מערכת העצבים המרכזית, כגון נוגדי דיכאון וחרדה, מחשש לסינדרום גמילה בילוד

 מומלץ ביקור סדיר אצל פסיכיאטר, ובמידת הצורך לשקול נגישות לצוות רב מקצועי הכולל עו"ס ו/או

אחות לצורך הרחבת מעגל התמיכה באישה ההרה.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 42

תרופות לטיפול בדיכאון וחרדה 0

Serotonin selective reuptake inhibitors (SSRI) :

במטופלת חדשה מומלץ להתחיל טיפול בתרופות אחרות מקבוצת ה- SSRIs 0

 ®, pregnancy category C)Serenada®, Lustral( Sertraline

 ®, pregnancy category C)Cipramil®, Recital( Citalopram

 ®, pregnancy category C)Esto®, Cipralex( Escitalopram

לתרופה ®, pregnancy category C)Favoxil( Fluvoxamine קיים מידע מועט על בטיחות במתן בהיריון יחסית לתרופות

האחרות בקבוצה.

מומי לב

עבודות בהיקפים גדולים מאוד לא מדגימות שכיחות יתר של מומים לבביים או אחרים בשימוש בכל ה - SSRIs . עם

זאת, מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי תיתכן שכיחות גבוהה יותר של מומים לבביים בטיפול

ב - etinParoxe) ®Paxxet®, Seroxat( pregnancy category D)( .

באישה הנוטלת Paroxetine לפני תחילת ההיריון מומלץ לשקול החלפת הטיפול לתרופה אחרת מהקבוצה. במידה

וממשיכה ליטול Paroxetine במהלך ההיריון מומלץ לבצע אקו לב עובר. –

Fluoxetine )®Prozac®, Prizma®, Flutine ( נחשבת בטוחה בטיפול במהלך טרימסטר ראשון, ולאור עדויות

אחרונות, הוסרה ההמלצה שהיתה קיימת בעבר לביצוע אקו לב עובר (pregnancy category C)

יתר לחץ דם ריאתי בילוד

בשנים האחרונות היו דיווחים על כך ששימוש ב - SSRIs במחצית השנייה של ההיריון מעלה סיכון ליתר לחץ דם

ריאתי ביילוד ) PPHN ( . דיווחים אלה מראים על עליה של 0.5 לכל 0222 לידות. שכיחות זו נמוכה משכיחות התופעה

כפי שדווחה על ידי מחקרים אחרים ביילודים לנשים שלא טופלו ב - SSRI 0.9 לכל 0222 לידות( ועל כן כיום, נראה (

שאין קשר בין תרופות ה - SSRIs לבין יתר לחץ דם ביילוד. לפי עדכון ה- FDA מ 00.00.0200 נכון להיום עקב -

תוצאות סותרות מ 5 המחקרים שנעשו עד כה בנושא, מוקדם מדי להגיע להחלטה בנוגע לסיכון שימוש ב- - SSRI

בהיריון ל- PPHN ביילוד, ואין לשנות טיפול אנטי דכאוני בהיריון בעקבות הממצאים הללו.

סינדרום גמילה בילוד

במקרה של נטילת SSRI , יש ליידע את הצוות המיילד בשל החשש להופעת סינדרום גמילה בילוד*. סינדרום הגמילה

הקשור ל - SSRI מתאפיין בעצבנות, בכי בלתי פוסק, רעד, קשיי האכלה ובמקרים קיצוניים פירכוסים. -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 41

לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך

מחקרים בתחום מראים כי קיימת עלייה בלידה בטרם עת ומשקל לידה נמוך, תחת טיפול ב- SSRIs ובנוגדי דיכאון

אחרים. עם זאת, חשוב לציין כי דיכאון בפני עצמו ומתח אצל האם עלולים לגרום לכך, ולכן קשה להבחין בין השפעת

התרופה לבין השפעת המצב הנפשי על הממצאים הללו. כמו כן היו דיווחים על משך היריון קצר יותר בעת נטילת

תרופות נוגדות דיכאון, אך אין מספיק תימוכין למידע זה.

SNRIs Norepinephrine reuptake inhibitors-Serotonin :

קבוצה זו תופסת מקום רחב יותר ויותר כתחליף ל - SSRIs בטיפול בדיכאון, הפרעות חרדה והפרעות אובססיביות-

קומפולסיביות.

pregnancy category C)®, Viepax®, Effexor®, Venla( Venlafaxine זכתה להערכה המקיפה ביותר

בהתייחס לבטיחותו בהיריון והיא נחשבת בטוחה לשימוש בהיריון.

המחקר הגדול ביותר השווה 052 נשים שהיו חשופות ל - Venlafaxine במהלך ההיריון ל 052 נשים שהיו חשופות ל - -

SSRI וקבוצה נוספת של 052 נשים שנחשפו לתרופות אחרות הנחשבות לבטוחות לשימוש בהיריון )לא נמצאו

הבדלים בין הקבוצות בשכיחות מומים מולדים מג'ורים. ממצאים אלו נתמכו בעבודות נוספות עם גודל מדגם קטן

יותר(.

יש לציין כי בדומה ל - SSRI גם בשימוש ב - Venlafaxine מתוארת תסמונת של התנהגות אגיטטבית של היילוד

הנמשכת ימים ספורים וחולפת עצמונית.

)®ymbalta(C Duloxetine לא צפויה תוספת סיכון משמעותית, אך על סמך הניסיון הקיים לא ניתן לשלול –

לחלוטין תוספת סיכון. מידע ממעקב לאחר שיווק אודות שימוש בהיריון ב 022 נשים הצביע על שכיחות דומה -

לאוכלוסיה הכללית של הפלה, לידה מוקדמת ואירוע חריג לפני/אחרי הלידה.

ntidepressants (TCA)Tricyclic a :

®, pregnancy category C)Nortylin( Nortriptyline

, pregnancy category C)®Deprexan( Desipramine

מועדפים כיון שגורמים לפחות תופעות לוואי סדטיביות, גסטרואינטסטינאליות וקרדיאליות ביחס ל- Amitriptyline (Elatrol®, Elatrolet®) ו- Imipramine (Imipramine®) . בשימוש בהם סמוך ללידה יכול להופיע סינדרום גמילה

בילוד. יש ליידע את הצוות המיילד בדבר השימוש בתרופות אלו.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 42

נוגדי דיכאון מקבוצות אחרות:

)®, Remeron®(Miro Mirtazapine , )®(Trazodil Trazodone

לא צפויה תוספת סיכון למומים מולדים, אך המידע לגבי בטיחות תרופות אלו מוגבל ולכן רצוי להעדיף תרופות

ממשפחת ה- SSRIs , SNRIs או TCAs לגביהן יש יותר מידע אודות בטיחות.

התנהגות ילדים, התפתחות שפה, IQ , התפתחות מוטורית או התנהגותית

מספר מחקרים שכללו מספר קטן של הריונות בדקו השפעת נוגדי דיכאון על התנהגות של הילדים שנולדו ומצאו

השפעה מינימאלית או לא מצאו השפעה כלל על התנהגות בילדות, התפתחות שפה, קוגניציה או התפתחות מוטורית

או התנהגותית.

)John's Wort .St( Hypericum

קיים ניסיון עם עשרות בודדות של נשים בהיריון ולא נמצאה השפעה טרטוגנית על העובר.

עם זאת, מידע זה מצומצם ביותר בהשוואה למידע הבטיחותי הקיים עבור תרופות נוגדות דיכאון אחרות ועל כן לא

מומלץ להשתמש בהיריון בתרופה Hypericum (Remotiv®) או בתכשירים לא -תרופתיים המכילים St John's Wort .

בנזודיאזפינים:

ניתן להשתמש בהיריון, רצוי בתרופות קצרות טווח ) Alprazolam , Brotizolam , Lorazepam , Oxazepam .)

למרות חשש לשכיחות יתר של חיך ו/ או שפה שסועה בחשיפה תוך רחמית לבנזודיאזפינים, מחקרים אחרונים שוללים

אסוציאציה זו.

בשימוש בהן סמוך ללידה יכול להופיע סינדרום גמילה בילוד או floppy infant syndrome )היפוטוניה כללית בילוד(.

יש ליידע את הצוות המיילד בדבר השימוש בתרופות אלו.

שילוב של SSRI עם תרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים:

ניסיון מוגבל עם כ 022 הריונות תחת שילוב של תרופה ממשפחת ה- - SSRIs עם תרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים

לא הראה עלייה בסיכון למומים מולדים חמורים או מומי לב. באופן כללי, מומלץ להימנע ככל הניתן משילובי תרופות

בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 43

נוגדי דיכאון בהנקה

שימוש בנוגדי דיכאון ממשפחת ה- SSRIs או ה- SNRIs אינו סיבה להפסקת הנקה.

תרופת הבחירה לשימוש בהנקה הינה (Lustral®, Serenada®) Sertraline , לאור הפרשה נמוכה בלבד לחלב

אם. על פי חלק מהמקורות, תרופות בחירה נוספות הינן Paroxetine או Nortriptyline .

Escitalopram ( (Cipralex®, Esto® עדיפה על Citalopram עקב מינון נמוך יותר, רמה נמוכה בחלב אם ומיעוט

תופעות לוואי מדווחות, אך שתיהן ניתנות לשימוש בהנקה במידת הצורך. דווח על מקרה necrotizing enterocolitis , אך הקשר לתרופה אינו ברור.

מומלץ להימנע מהחלפת תכשירים נוגדי דיכאון בהנקה, אך במידת הצורך יש להחליף לאלו אשר מופרשים לחלב

אם בכמות נמוכה. נשים הנוטלות SSRIs בהיריון ולאחר הלידה עלולות להיתקל בקשיי בהנקה יותר מאשר נשים שלא

נוטלות תרופות מסוג זה.

הפרעות שינה בהיריון

קיימות שלוש ההפרעות שינה הנפוצות בהיריון 0 נדודי שינה ) Insomnia ,) Restless leg syndrome והפרעות שינה

הקשורות לנשימה )למשל obstructive sleep apnea .)

טיפול בנדודי שינה 0

מומלץ להקפיד על הרגלי שינה נכונים )שינה בשעה קבועה, הימנעות מצריכת קפאין בסמוך לשינה ועוד(, שימוש

בטכניקות הרגעה, דיקור, טיפול בדיכאון, אם קיים, ובמידת הצורך טיפול תרופתי לסיוע בשינה 0

אנטי היסטמינים ניתן להשתמש ב – - - Doxylamine (Sleep aid®, Tonight®, Unisom®) שהינו בעל בטיחות

ידועה ומוכרת )משמש בהכנות למניעת בחילה בהיריון(.

בנזודיאזפינים כאמור בפרק "דיכאון וחרדה" ניתן להשתמש בתרופות ממשפחה זו בהיריון, רצוי בתרופות קצרות -

טווח ) Alprazolam , Brotizolam , Lorazepam , Oxazepam (. יש לידע את הצוות המיילד אודות השימוש

בתרופה לצורך ניטור הילוד מחשש לתסמיני גמילה. מומלץ להימנע משימוש ממושך בשל סיכון להתפתחות של

סבילות ותלות באם.

Zolpidem ( ®, Zodorm®Stilnox ( הניסיון מאפשר לשלול סיכון למומים מולדים. יש לידע את הצוות המיילד –

אודות השימוש בתרופה לצורך ניטור הילוד מחשש לתסמיני גמילה. מומלץ להימנע משימוש ממושך בשל סיכון

להתפתחות של סבילות ותלות באם.

הטיפול ב- restless leg syndrome כולל 0 הקפדה על הרגלי שינה נכונים, טיפול בחסר בברזל ו/או חומצה פולית,

במידה וקיים, דיקור וטיפול תרופתי במידת הצורך ) Zolpidem הוא אחד הטיפולים האפשריים(.

הטיפול ב- obstructive sleep apnea כולל טיפולים שאינם תרופתיים, כגון שימוש במכשיר CPAP ( continuous positive airway pressure .)

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 44

פסיכוזה

התרופות המועדפות הנן התרופות מקבוצת ה - typical antipsychotics :

.1 )pregnancy category C, ®(Haldol Haloperidol .

.2 ), pregnancy category C®(Perphenan Perphenazine .

בתכשירים אלו לא הודגמה שכיחות יתר של מומים מולדים.

תכשירי depot אינם מומלצים וזאת על מנת לצמצם את משך ההשפעה הטוקסית האפשרית על היילוד.

ייתכן סינדרום גמילה ביילוד.

אנטיפסיכוטיים אטיפיים ) Atypical antipsychotics :)

עד כה אין עדויות לכך שתרופות אנטי פסיכוטיות אטיפיות מעלות סיכון למומים מולדים, אך הניסיון הקיים אינו מספיק -

על מנת לשלול לחלוטין את הסיכון.

במי שנכנסה להיריון תחת נטילה של אחת התרופות הבאות, אין הנחיה גורפת להחלפה של הטיפול לתרופה שאינה

מקבוצה זו, ויש לשקול את התועלת שבהחלפת הטיפול )בהתחשב בשלב ההיריון והקושי באיזון מצבה הנפשי של

המטופלת(, כנגד הסיכון לתופעות בלתי רצויות לעובר.

בתרופות החדשות יותר מקבוצה זו, כגון Aripirazole , Asenapine , Paliperidone , Sertindole , שהניסיון עמן

מועט למדי, ניתן לשקול החלפה לטיפול אחר לפני הכניסה להיריון, תוך התחשבות בקושי לאזן את המטופלת.

)ancy category Cpregn ,®(Zyprexa Olanzapine

)pregnancy category C ,®(SeroquelQuetiapine

)pregnancy category C ,®Risperdal, ®(Rispond Risperidone

), pregnancy category B®Leponex, ®(Lozapine Clozapine

)category Cpregnancy ,®(Geodon Ziprasidone

Aripiprazole (Abilify®, pregnancy category C)

Asenapine (Saphris®, pregnancy category C)

Paliperidone (Invega®, pregnancy category C )

Sertindole (Serdolect®, Not available in the US)

®Leponex, ®(Lozapine Clozapine מומלץ לבצע מעקב ספירת דם בילוד סמוך ללידה, מחשש לפגיעה בשורות -

הדם הלבנות, כפי שעלול לקרות באם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 45

חשיפה לתרופות אנטי פסיכוטיות בטרימסטר האחרון להיריון עלולה לגרום לתסמיני גמילה ולתופעות לוואי

אקסטראפירמידליות בילוד, הכוללות 0 אגיטציה, עליה או ירידה בטונוס השריר, רעד, ישנוניות, קושי נשימה חמור, קושי

בהנקה.

מחלה בי פולרית -

Lithium

מתן )®(Licarbium Lithium מעלה את הסיכון למומי לב פי 0 - 0 )בעיקר ebstein's anomally , פגם

חמור במסתם הטריקוספידלי והחדר הימני( ועל כן יש לבצע סקירת מערכות בדגש על לב העובר ואקו לב

עובר.

כיוון שבהפסקת טיפול ב- lithium קיים סיכון של 52% ל- relapse של מחלת האם, כיום ממליצים להחליף את

הטיפול ולאזן את המטופלת לפני הכניסה להיריון או להישאר עם הטיפול ב- lithium תוך מעקב מתאים.

נמצא מאמר אשר המליץ כי בשל העלייה בפינוי הכלייתי ושינויים בנפח הדם, יש לנטר רמת lithium באם כל 0-0

שבועות במהלך ההיריון ואף פעם בשבוע במהלך החודש האחרון להיריון. כדי למנוע רעילות ביולדת לאחר הלידה

)עקב ירידה בנפח הנוזלים וירידה בפינוי הכלייתי לדרגה ה"רגילה"(, הומלץ לעצור את הטיפול ב- lithium עם הופעת

הצירים או 00-08 שעות לפני ניתוח קיסרי מתוכנן )תוך ניטור הרמה(. החלטה על הפסקת הטיפול בהתאם להנחיות

אלו תלויה בשיקול הפסיכיאטר המטפל.

יש לנטר את התינוק לאחר הלידה לסימני רעילות של lithium 0 כיחלון, היפוטוניה, הפרעה בקצב הלב, nephrogenic diabetes insipidus , היפותירואידיזם, גויטר.

otrigineLam

Lamotrigine ®( , Lamogine®Lamictal ( עשויה אף היא לשמש כתרופה מייצבת מצב רוח בהיריון. במידה

והטיפול ב- Lamotrigine מתאים מבחינת המחלה הפסיכיאטרית, עדיפות Lamotrigine גבוהה יותר כיוון שפרופיל

הבטיחות שלו בהיריון עדיף על Lithium .

על פי עבודות גדולות, הטיפול ב- Lamotrigine אינו צפוי להעלות את הסיכון למומים מולדים או שסעים אוראליים.

למרות זאת, מומלץ דגש על איזור הפנים בסקירת המערכות, בכדי לשלול קיום שסעים אוראליים תחת הטיפול

בתרופה בהיריון. בנוסף, יתכנו תופעות גמילה ביילוד ועל כן יש לנטר את התינוק לתופעות כאלו.

לציין כי פינוי Lamotrigine עולה עם התקדמות ההיריון וצפויה ירידה ברמותיו באופן משמעותי באמצע הטרימסטר

השלישי )הדבר עלול להעלות את בסיכון ליציאה מאיזון המחלה, בייחוד במקרה של אפילפסיה(. לאחר הלידה רמת

Lamotrigine חוזרת לקדמותה תוך מספר ימים בודדים. בשל שונות רבה בין המטופלות, מומלץ מעקב אחר רמת

התרופה במהלך היריון ולאחר הלידה, והתאמת המינון במידת הצורך.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 40

על מנת להקטין סיכון למומים מומלץ מתן חומצה פולית במינון של 5 מ"ג, עוד לפני הכניסה להיריון ובמהלך

הטרימסטר הראשון, לכל אישה הנמצאת תחת טיפול ב- Lithium או Lamotrigine .

הפרעות קשב וריכוז

(Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta) Methylphenidate 0

נכון להיום אין מידע מספק אודות בטיחות השימוש ב- Methylphenidate בהיריון.

על פי המידע המועט שקיים נראה כי אין עלייה בסיכון למומים מולדים בנטילה בטרימסטר ראשון להיריון, אך המידע אינו

מספיק על מנת לשלול באופן וודאי סיכונים אפשריים.

במידה וישנה חשיפה לתרופה בהיריון, מומלץ ביצוע סקירת מערכות מקיפה ויש לידע את הצוות המיילד אודות הטיפול

בתרופה בשל החשש לסינדרום גמילה בילוד המתאפיין בעצבנות, בכי בלתי פוסק, רעד, קשיי האכלה ובמקרים קיצוניים

פירכוסים. –

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 47

טיפול במיגרנות

– ) )טיפול בתרופות לא ספציפיות לכאב ראה/י עמוד 02

בחלק מהמקרים, המיגרנה משתפרת במהלך ההיריון, במיוחד בטרימסטר שלישי.

Acetaminophen ( aracetamolP(

נחשב לקו ראשון לטיפול בכאבים בכל שלבי ההיריון.

Triptans :

Sumatriptan (Sumatridex®, Imitrex®) הוא בעדיפות הגבוהה ביותר במתן בהיריון מבין שאר תרופות נוגדות

מיגרנה )למעט acetaminophen שנחשב הבטוח ביותר(, כיוון שהצטבר לגביו מידע רב אודות בטיחות. אין עדות

לשכיחות יתר של מומים מולדים בעוברים שנחשפו לתרופה במשך ההיריון, אך נצפה סיכון קטן של רחם אטוני

ודימומים במיוחד בנטילה בטרימסטר שני ו/או שלישי. העדויות לגבי Sumatriptan מאפשרות שימוש בטוח בהיריון

ללא חשש לתוספת סיכון עוברי מעבר לסיכון הבסיסי למומים מג'וריים. אין מספיק מידע על מנת לאשר בטיחות

טריפטנים אחרים בהיריון, אך העדויות שהצטברו עד כה מעודדות.

Ergot alkaloids :

נחשבים כהתווית נגד בהיריון ואסורים לשימוש לאור מנגנון ואזוקונסטקציה והיותם קשורים למומים מולדים ולידת ולד

מת. תכשירים המכילים ergotamine .

הטבלה המצורפת בעמוד הבא מסכמת תרופות המשמשות לטיפול ומניעה של מיגרנות והסיכון בלקיחה בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 48

Drug Therapy for Migraine Headaches in Pregnancy

טיפול אקוטי:

MEDICATION

CLASS

USE

ROUTE OF ADMINISTRATION

SAFE FOR PREGNANCY Acetaminophen Pain reliever Acute pain PO or PR Yes

Sumatriptan

Vasoconstrictor

Acute pain relief

PO or SQ

Yes- See details above

Codeine Narcotic Acute pain PO שימוש מוגבל - Withdrawal symptoms ) )ראו עמוד 08

Meperidine

Narcotic

Acute pain

PO, IM, or IV

Yes - Behavioral effects when used during labor Ibuprofen Nonsteroidal Acute pain PO Avoid during late pregnancy. May increase the risk of cardiac defects and gastroschisis

Caffeine

Vasoconstrictor

Acute pain

PO or IV

Yes- risk of miscarriage or a decrease in birth weight observed with doses of 200-300 mg/d

טיפול מניעתי:

MEDICATION

CLASS

USE

ROUTE OF ADMINISTRATION

SAFE FOR PREGNANCY Nortriptyline TCA Prophylaxis PO Yes- Withdrawal symptoms

Amitriptyline

TCA

Prophylaxis

PO

Yes - Withdrawal symptoms Propranolol Beta-blocker Prophylaxis PO Small risk for IUGR. Exposure late in pregnancy may cause beta-blockade effects.

Atenolol

Beta-blocker

Prophylaxis

PO

Same as Propranolol Carbamazepine Membrane stabilizer Prophylaxis PO Risk of NTD, other anomalies Topiramate Anticonvulsant Prophylaxis PO orofacial clefting in animals, and may also be associated with hypospadias and LBW. Verapamil Calcium channel blocker Prophylaxis PO YES

bid, twice daily; hs, bedtime; IM, intramuscularly; IUGR, intrauterine growth restriction; IV, intravenously; NTD, neural tube defect; PO, orally; PR, per rectum; qd, daily; SQ, subcutaneous; TCA, tricyclic antidepressant

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 41

מערכת הקרדיווסקולרית

טיפול בדיסליפידמיה בגיל הפוריות

היריון:

העלייה הכללית בשכיחות השמנה מורבידית, סינדרום מטבולי וסוכרת בעולם המערבי, והעלייה בגיל הממוצע של

נשים הרות הובילו לעלייה בחשיפה של נשים בגיל הפוריות לתרופות ממשפחת הסטטינים לצורך הפחתת סיכון

למחלות לב וכלי דם. בשל פוטנציאל להשפעה טרטוגנית, קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים

במהלך ההיריון, אך מנגד, המשמעות של הפסקת טיפול בסטטינים למהלך ההיריון מבחינת ההשפעה על סיכון קרדיו-

וסקולרי אינה ידועה. ההמלצות הן להפסיק נטילת סטטינים לפני ההפריה, אולם רבים מההריונות אינם מתוכננים, –

ולכן מספר הנשים אשר יחשפו לסטטין בטרימסטר הראשון להריונן עולה משנה לשנה.

סטטינים מסווגים על ידי ה- FDA כקטגורית סיכון בהיריון X )התווית נגד לשימוש בהיריון(. הסיווג התבסס על הסיכון

התאורטי לטרטוגניות של סטטינים בשל עיכוב יצירת כולסטרול החיוני להתפתחות העובר בהיריון ועל שיקול של סיכון

כנגד תועלת )למעשה עד כה לא נמצאה סיבה מובהקת למתן סטטין בהיריון(.

היריון 0

על פי הקווים המנחים האירופאים לטיפול בדיסליפידמיה מיוני 0200 , בנשים הנוטלות תרופה ממשפחת

הסטטינים יש להימנע מכניסה להיריון. במידה ומתכננים היריון, יש להפסיק נטילת סטטינים 0 חודשים לפני

הניסיון להרות, ולחדש את הטיפול רק לאחר הפסקת ההנקה ) 8(. זאת למרות שהקשר בין סטטינים לפגיעה

בעובר אינו ודאי, ו- Pravaatatin אף נחקר כיום באינדיקציה של מניעת רעלת היריון בנשים בסיכון.

על פי קווים מנחים אלו, אין לתת כל טיפול היפוליפמי אחר בנשים בהיריון או בהנקה בשל היעדר מידע אודות

בטיחות ותופעות לוואי. יחד עם זאת, שימוש בשרפים קושרי חומצות מרה, כגון colestipol או

cholesyramine , המפחיתים ספיגה של חומצות מרה במערכת העיכול ואף אינם נספגים בעצמם, אינם

צפויים לגרום לפגיעה בעובר כאשר ניתנים במהלך ההיריון. בשימוש ארוך טווח תיתכן ירידה ברמת ויטמינים

מסיסי שומן.

הנקה:

אין מידע אודות השימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים בהנקה. בשל החשש מהפרעה למטבוליזם של

ליפידים בתינוק היונק, מקובל שלא להשתמש בסטטינים בנשים מניקות. שרפים קושרי חומצות מרה, כגון ה -

Colestipol , נחשבים למתאימים בהנקה, מאחר ואינם נספגים, אינם מגיעים למחזור הדם של האם, ולכן לא

יגיעו לחלב האם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 52

במספר case series דווחה השפעה טרטוגנית של מס' סטטינים, אך המתודולוגיה לא היתה משביעת רצון וקשה

לבדל את השפעת התחלואה הנלווית מהשפעת הסטטין במקרים הללו. למעשה אין מחקר מבוקר פרוספקטיבי אשר

הדגים השפעה טרטוגנית של סטטינים.

תיאורי מקרה דיווחו על אפשרי בין חשיפה לסטטינים בטרימסטר ראשון למומים כגון ב - CNS ובגפיים, אך הנתונים

אינם מוחלטים. על פי איסוף נתונים אפידמיולוגיים עדכניים נראה כי הסטטינים אינם טרטוגנים מ'גוריים. הסיכון

הממשי בהיריון בו הייתה חשיפה לסטטין נראה קטן, אם בכלל קיים, ואין בו לבדו בכדי להצדיק הפסקת היריון. יחד עם

זאת, בהתחשב במידע המועט הקיים, עדיין מומלץ להימנע משימוש בסטטינים במטופלות המתכננות היריון ) 0 חודשים

לפני הניסיון להרות(.

במחקר פרוספקטיבי רב מרכזי שפורסם בנובמבר 0200 , בו נאספו נתונים מ 000 נשים שנחשפו לסטטינים במהלך -

הטרימסטר הראשון נמצאה השפעה קטנה, אך לא משמעותית מבחינה סטטיסטית ביחס למומים מג'וריים ולשיעור

, הפלות. לידה מוקדמת נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בקרב הנשים שנחשפו לסטטינים ) 05.0% לעומת 8.5%

OR=2.1, 95% CI 1.1-3.8 p=0.019 (, אולם לא נמצא הבדל בגיל ההיריון הממוצע בעת הלידה ובמשקל הילוד.

לסיכום, במחקר זה לא נמצא כי לסטטינים השפעה טרטוגנית, אולם החוזק הסטטיסטי שלו עדיין אינו מספיק בכדי

.) לשנות את ההמלצות המקובלות היום להימנע מטיפול בסטטינים במהלך היריון ) 02

קיימים ממצאים מוקדמים על יתרון פוטנציאלי של pravastatin ברעלת בהיריון, ובהיעדר עדויות לטרטוגניות שלו,

בימים אלו מתנהל מחקר אודות שימוש בו למניעת רעלת היריון בנשים בסיכון גבוה.

באופן כללי, נראה כי הטיפול בהיפרכולסטרולמיה, שהינו ארוך טווח, לא יפגע באופן משמעותי מהפסקה בטיפול

התרופתי למשך תקופת ההיריון, שלאחריה ניתן לחדש את הטיפול, אם כי אין על כך מידע.

בנשים עם ערכי ליפידים גבוהים ביותר, ניתן לשקול שימוש בקושרי חומצות מרה, כגון cholestyramie או

colestipol , בהיריון ובהנקה. תרופות אלו פועלות על ידי קשירת חומצות מרה במעי והן אינן נספגות, ועל כן עשויות

להוות פתרון במקרים מסוימים. יש לזכור כי יעילותן בהורדת LDL פחותה מזו של סטטינים, וכי הן עלולים להעלות

רמת טריגליצרידים. כמו כן, שימוש ארוך טווח עלול להפחית ספיגת ויטמינים מסיסי שומן ) A, D, E, K ( באם, ועלולה

להיות עלייה בסיכון בדמם בילוד עקב מחסור בויטמין K .

שרפים/רזינים קושרי חומצות מרה ) bile acid sequestrants )

שם גנרי שמות מסחריים

Colestipol

Colestid Cholestyramine Olestyr )לא רשום בישראל, 92 ג' גורף במכבי(

Colesevlam

לא קיים תכשיר רשום בארץ או במכבי

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 51

לסיכום, למרות שהקשר בין סטטינים לפגיעה בעובר אינו ודאי, עפ"י הקווים המנחים האירופאים לטיפול בדיסליפידמיה

( ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias ( שפורסמו ביוני 0200 בנשים הנוטלות

סטטינים יש להימנע מלהיכנס להיריון. במידה ומתכננים היריון, יש להפסיק נטילת סטטינים 0 חודשים לפני הניסיון

.) להרות ולחדש הטיפול רק לאחר הפסקת ההנקה ) 8

הנקה:

אין מידע אודות השימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים בהנקה. בשל החשש מהפרעה למטבוליזם של ליפידים

בתינוק היונק, מקובל שלא להשתמש בסטטינים בנשים מניקות. שרפים קושרי חומצות מרה, כגון ה - Colestipol ,

נחשבים למתאימים בהנקה, מאחר ואינם נספגים, אינם מגיעים למחזור הדם של האם, ולכן לא יגיעו לחלב האם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 52

יתר לחץ דם

טיפולי הבחירה ביתר לחץ דם בהיריון 0

.0 Methyldopa )®Aldomin,®Methyldopa( הוכח כי אינה פוגעת בזרימת הדם לשליה, וכן אינה משפיעה

לטווח הקצר והארוך על העובר. השימוש בה מוגבל עקב תופעות לוואי באם. )פגיעה בתפקודי כבד, אנמיה

המוליטית, דיכאון(.

.0 חוסמי ביתא, כדוגמת )®Trandate( Labetalol , )®, Lopresor®Metoprolol (Neobloc ו -

)®Prolol, ®Deralin( Propranolol .

חוסמי ביתא כקבוצה אינם מעלים סיכון למומים.

מאחר ושימוש בחסמי ביתא יכול להשרות פיגור בגדילה תוך רחמית ) IUGR ( והיפוגליקמיה מומלץ מעקב

סונוגרפי במחצית השנייה של ההיריון. כמו כן, יש לדווח לצוות המיילד על השימוש בחסמי ביתא ולבצע מעקב

אחר הדופק ורמות הסוכר ביילוד.

.0 חסמי תעלות סידן, כדוגמת )®Nifedipine, ®Adalat-Osmo( ifedipineN

)®Ikapress, ®Ikacor, ®Verapress( Verapamil), ®Norvasc, ®wAmlo( mlodipineA .

השימוש ב - Nifedipine קצר פעולה אינו מומלץ כיון שמעלה סיכון לתת לחץ דם.

.0 Prazosin )®Hypotens( התרופה נמצאה בטוחה לשימוש בהיריון בטרימסטר שלישי בלבד.

.5 Hydralazine ( ®, Hydrapres®Hydralazine ( משמש לרב במתן IV ליתר לחץ דם אקוטי חמור בנשים

עם פרה אקלמפסיה. -

קיימת התווית נגד מוחלטת לשימוש במעכבי האנזים המהפך ) (ACEI בטרימסטר 0-0 או במעכבי הרצפטור ל -

AgII ( ARBs ( לכל אורך ההיריון, כיון שהם עלולים לגרום כשל כלייתי בילוד עד אי ספיקת כליות סופנית, האטה -

בגדילה התוך רחמית ) IUGR = Intrauterine Growth Restriction (, מיעוט מי שפיר ואף מקרי מוות בילוד.

לגבי שימוש בטרימסטר ראשון, מומלץ להימנע משימוש ב ACEI ו ARBs בנשים הרות ובנשים המתכננות היריון. אין

כרגע מספיק מידע השולל סיכון טרטוגני לעובר יחד עם מחקר שבוצע ע"י William O. Cooper ושות' (NEJM 2006; 354: 2443-51) אשר הראה עליה במומים לבביים בקבוצה שטופלה ב ACEI בשליש ראשון להיריון.

אישה המגלה שהיא בהיריון בזמן טיפול ב ACEI צריכה להפסיק את נטילת התכשיר ברגע גילוי ההיריון, ובמידה

והתרופה נלקחה מעבר לשלב "all or none" ישנה המלצה לביצוע סקירת מערכות מורחבת.

בדומה לתרופות אחרות הפועלות על מערכת ה - RAAS , מומלץ להמנע משימוש במעכב רנין ישיר, Aliskiren

( Raziles® ( לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון. זאת בשל העדר ראיות ישירות והדמיון במנגנון הפעולה למעכבי האנזים

המהפך ) ACEI (, וכן בשל חוסר במחקרים בנשים הרות.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 53

קיימת מחלוקת לגבי בטיחות השימוש בדיורטיקה, בשל החשש התיאורטי מירידה בנפח הדם, אשר עלולה לגרום

לפרה אקלמפסיה כמו גם מתופעות כגון טרומבוציטופניה וצהבת בילוד. בכל מקרה, טיפול זה אינו מהווה קו טיפולי -

ראשון, אך כן ניתן לרב לנשים שקיבלו אותו עוד לפני ההיריון במינונים נמוכים ) 00.5-05 מ"ג(. במקרים בהם כבר חלה

ירידה בפרפוזיה לשליה )פרה אקלמפסיה, - IUGR ( אין להשתמש בדיורטיקה.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 54

אנדוקרינולוגיה

היפרתירואידיזם

קיים ניסיון רב עם שתי התרופות PTU -Propylthiouracil )®Propylthiocil(

ו - MMI -Methimazole )®, Methimazole®Mercaptizol( בנשים הרות.

הבחירה בין השתיים מתבססת על שיקולי תועלת סיכון תוך התחשבות בנתונים הקליניים. -

PTU ) אינה מעלה שכיחות מומים נולדים. מנגד, הצטברו דיווחים על כשל כבדי חמור ולעיתים קטלני במבוגרים ) 00

ובילדים ) 00 ( אשר קבלו PTU , ודיווחים אודות פגיעה כבדית בנשים הרות ) 0( ובעוברים של נשים ) 0( שקבלו את

התרופה במהלך ההיריון.

MMI מעלה שכיחות מומים מולדים, וקיימים מעל 05 דיווחים על המומים aplasia cutis , esophageal atresia ו -

choanal atresia .

על פי ההנחיות המקובלות בישראל, תרופת הבחירה בטרימסטר הראשון להיריון הינה PTU , והחל מהטרימסטר השני

ניתן לשקול המשך טיפול ב- PTU או מעבר ל- MMI .

על פי הקווים המנחים האמריקאיים משנת 0200 , תרופת הבחירה בהיפרתירואידיזם בהיריון הנה Methimazole (Mercaptizol®) , פרט למקרים הבאים 0

.0 טרימסטר ראשון אז ניתנת - PTU בשל החשש להיווצרות המומים שתוארו תחת MMI , ועם תחילת

הטרימסטר השני ההנחיה בארה"ב הינה לחזור לטיפול ב- MMI

.0 Thyroid storm בשל הפיכה מוגברת של - T4 ל - T3 ע"י PTU .

.0 חוסר סבילות ל - MMI .

בכל הנשים המקבלות את אחד משתי התרופות מומלץ על בדיקת US בשבוע 02 ובה דגש על בלוטת התריס של

העובר על מנת לשלול היווצרות goiter . כמו כן מומלץ מעקב אחר תפקוד בלוטת התריס של היילוד.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 55

סוכרת

סוכרת באישה בהיריון נחלקת לשני סוגים :

.1 Gestational Diabetes Mellitus (GDM) סוכרת - היריון – סוכרת שהופיעה לראשונה בהיריון )עד 08%

מכלל ההיריונות(.

.2 Pre-gestational Diabetes סוכרת - סוג I או סוג II , שאובחנה טרם הכניסה להיריון. באישה עם

pre-gestational diabetes ההנחיה הינה להמשיך או להחליף לטיפול באינסולין.

הטיפול בסוכרת במהלך היריון מתמקד בעיקרו באיזון מטבי של ערכי הסוכר באם.

כיום ניכר כי עיקר הפגיעה בתהליך ההיריון או בעובר נובעת מחוסר איזון הסוכר, וללא קשר לטיפול התרופתי הניטל.

הסיכון שנילווה לאם כתוצאה ממחלה לא מאוזנת כרוך בהפרעות לחץ דם, עליה בשיעור הלידות המוקדמות והצורך

בניתוחים קיסריים.

עוברים ויילודים עלולים לסבול ממשקל לידה גדול )וכתוצאה סיבוכים במהלך הלידה(, פגות, הפרעות נשימה,

היפרבילורובנמיה. לטווח הרחוק יש סיכון מוגבר להתפתחות תסמונת מטאבולית.

ב 52% מהמקרים של - Gestational Diabetes Mellitus (GDM) ניתן לאזן על ידי שינויי אורח חיים ) תזונה

ופעילות גופנית(. במקרים בהם שינויים אלו אינם מספיקים לאיזון הסוכרת, יש להתחיל טיפול תרופתי. אינסולין הינו

תרופת הבחירה לטיפול בסוכרת היריון.

עם זאת, בשנים האחרונות ישנן עדויות כי גם תרופות פומיות הינן יעילות ובטוחות , ובמקרים מסוימים ממשיכים עם

הטיפול התרופתי ששימש לפני ההיריון .

Insulin :

אינסולין הינו תרופת הבחירה לטיפול בסוכרת באישה בהיריון ממספר סיבות : הוא אינו חודר שלייה וקיים אתו ניסיון רב

המצביע על כך שאינו גורם לסיבוכים ותופעות בלתי רצויות בילוד .

כיום, ההעדפה ומירב הניסיון קשורים בטיפול עם אנאלוגים קצרי טווח של אינסולין בשל פרופיל פרמקולוגי מועדף

המשלב גמישות ונוחות במשטר הטיפול יחד עם איזון גליקמי אופטימאלי.

אנאלוגים קצרי טווח:

Lispro ( ®Humalog ( אנאלוג קצר טווח של אינסולין עם מירב הניסיון והמחקרים כטיפול במהלך היריון. -

Aspart ( ®Novorapid ( אנאלוג קצר טווח של אינסולין עם מידע מוגבל יותר לגבי טיפול בהיריון. –

מתוך נתונים שפורסמו נראה כי הטיפול בהיריון עם אנאלוגים לאינסולין קצרי טווח Lispro, Aspart לא העלה את

שכיחות המומים המולדים ותופעות הלוואי בלתי רצויות לאם וליילוד מחד, ואף שיפר את איכות הטיפול ואיכות חיי

המטופלות )שיפור במידת האיזון הגליקמי, הפחתת שיעור ההיפוגלקימיה(, מאידך.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 50

במחקרים שונים, פרופילי היעילות )על פי אינדקס איזון גליקמי( והבטיחות של אנאלוגים קצרי טווח לאינסולין לעומת

אינסולין הומני היו שווי ערך ואף טובים יותר, וללא עלייה בשיעור המומים המולדים. בחלק מהמחקרים נמצא יתרון

בטיפול עם אנאלוגים קצרי טווח לאינסולין, בעקבות ירידה משמעותית בשיעור היפוגליקמיה חריפה בקרב הנשים.

נכון להיום, חסרים נתונים אודות פרופיל הבטיחות בהיריון עם הטיפול ב- Glulisine ( Apidra® (, אך לפי המכון לייעוץ

טרטולוגי בירושלים ניתן לתת אותו, ככל יתר הנגזרות של אינסולין.

אנאלוגים ארוכי טווח:

הטיפול בסוכרת במהלך היריון מתמקד בעיקרו באיזון מיטבי של ערכי הסוכר באם. אי לכך, טיפול עם אנאלוגים ארוכי

טווח )ובפרט כמונותרפיה(, יצריך ניטור סוכרים בתכיפות גדולה יותר מחשש ליעילות משתנה של הטיפול לאורך שעות

היממה.

יתרונם של אנאלוגים אלו טמון בהיעדר פיק ריכוזים ושמירה על רמות אינסולין קבועות, ובכך צמצום תופעות לוואי

כהיפוגליקמיה.

Glargine ( ®Lantus ( בדומה ליתר נגזרות האינסולין, אינו חוצה שלייה. המידע הקיים לטיפול זה בהיריון הנו מוגבל, -

אך לא הראה הבדלים במידת האיזון הגליקמי או עליה בשיעור הסיבוכים ותופעות בלתי רצויות בילוד, בהשוואה

.) למטופלות באינסולין הומאני. מידע זה תואם נתונים מתוך 0 מטה אנאליזות שפורסמו )ינואר 0200 , מאי 0200

הועלה חשש לגבי אפיניות גבוהה יותר של התאים ל- IGF-1 תחת טיפול זה )מחשש לעידוד מוגבר של גדילת העובר,

Macrosomia (, אך טרם נמצא לכך ביסוס ספרותי או מחקרי.

יש לזכור כי לא ניתן לערבב אינסולין זה עם פורמולציות אינסולין אחרות.

Detemir ( ®Levemir ( לאחרונה )מרץ 0200 ( ב- - FDA שונתה קטגוריה בהיריון ל- B . החלטה זו התבססה על

תוצאות ממחקר פרוספקטיבי, רנדומלי, מבוקר על 002 נשים בהיריון עם סוכרת מסוג I , אשר הראה כי אינסולין

Levemir יעיל ובטוח כמו אינסולין NPH )בשתי הקבוצות נשים טופלו בנוסף באינסולין מהיר Aspart (. המחקר לא

הראה עליה בסיכון למומים בעובר.

לפי המכון הטראטולוגי בירושלים ניתן לתת אותו, ככל יתר הנגזרות של אינסולין. בחירת התכשיר מותאמת באופן

אינדיבידואלי. מרכז הטראטולוגי אינו ממליץ העדפת תכשיר אינסולין אחד על פני השני.

תרופות פומיות לטיפול בסוכרת :

יתרונן של התרופות הפומיות על פני האינסולין כרוך בראש ובראשונה בעלויותיהן הנמוכות, בנוחות נטילתן )אין צורך

להזריק מספר פעמים ביום( ובשיעור נמוך יותר של היפוגליקמיה.

התחלת טיפול עם תרופות פומיות לרוב תתאים בנשים עם משקל גוף תקין או עודף משקל קל, ובמקרים של עליה

קלה בינונית ברמות הסוכר בצום. -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 57

תרופות כגון Metformin ( ®, Glucomin®ucophage®, GlMetformin ( או Glibenclamide ( ®, GlubenGlibetic® ( אינן צפויות לגרום לתופעות בלתי רצויות , אך בדומה לאינסולין , ההשפעה ארוכת הטווח על הילוד לא

נבדקה .

כאמור, החשיבות המרכזית הנה באיזון מיטבי, ויש לתת את הטיפול היעיל ביותר מבחינת איזון רמת הגלוקוז באישה

ההרה, כל מקרה לגופו.

יתכן ותרופות אשר מורידות את רמת הגלוקוז הבזאליות של האםד ) למשל metformin ) תהיינה פחות יעילות באיזון

Gestational Diabetes Mellitus מאשר תרופות המורידות את רמת הגלוקוז לאחר הארוחה ) למשל

glibenclamide .)

.1 Metformin ®)Glucomin®, Glucophage®, Metformin(

עשויה לשמש כחלופה לטיפול בסוכרת באישה בהיריון במקרים בהם לא ניתן לטפל באינסולין . התרופה חוצה שלייה ,

וריכוזה בעובר גדול עד פי 2 מאלו באם , אך היא אינה בעלת אפקט טראטוגני . שייכת לקטגוריה B של ה - FDA .

תרופה זו נמצאה יעילה כטיפול בסוכרת היריון, בפרט בנשים הסובלות ממשקל עודף / השמנה )ובכך יתרונו על

הטיפול עם אינסולין(. בהשוואה לאינסולין, נשים אשר טופלו עם Metformin העלו פחות במשקל במהלך ההיריון,

והיילודים סבלו פחות מהיפוגליקמיה.

תחת טיפול זה יתכנו תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות וחמצת לקטית )תופעה נדירה מאד(, אשר שיעורן פחת עם

עליה הדרגתית במינון. היפוגליקמיה סימפטומטית דווחה ב - 2-02% מהמקרים.

ישנם מחקרים אשר השוו טיפול בסוכרת היריון עם metformin לעומת אינסולין והראו תוצאות דומות באיזון ובמדדי

בטיחות שונים. ההבדל היחיד נראה בלידות מוקדמות אשר שכיחותן 12%) ( הייתה גבוהה יותר בקבוצת ה -

,metfromin ובהיפוגליקמיה אשר הייתה נפוצה יותר בקבוצת האינסולין .

במחקרים רבים הטיפול עם metformin לבדו לא הספיק לאיזון מחלת הסוכרת, ובחלקן של המטופלות היה צורך

בתוספת אינסולין על מנת להגיע לרמות יעד של גלוקוז .

התרופה משמשת גם כחלק מהטיפול התרופתי בנשים עם PCOS ( Polycystic Ovary Sydrome) ויתכן כי חלק

מהנשים תיכנסנה להיריון תחת נטילה של התרופה. גם במצב זה נראה כי לא קיים סיכון טרטוגני, או סיבוכים לאחר

הלידה . בנוסף, קיימים נתונים על כך שטיפול עם metformin בנשים עם PCOS , הפחית את שיעור ההתפתחות של

סוכרת היריון, הפלות טבעיות ולידות מוקדמות באותן נשים.

מאחר ואין קווים מנחים לטיפול זה במהלך היריון, קביעת משך הטיפול נותרת לשיקולו של הרופא המטפל ולניסיון

הקליני המדווח.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 58

.2 Glibenclamide )Gluben®, Glibetic®(

עשויה לשמש לטיפול בסוכרת באישה בהיריון במקרים בהם לא ניתן לטפל באינסולין. התרופה ככל הנראה חוצה

שלייה במידה מועטה , ואינה בעלת אפקט טרטוגני . שייכת לקטגוריה B של ה - FDA .

נכון להיום ישנם דיווחים מצטברים אשר מצביעים על יעילות הטיפול בנשים עם סוכרת היריון שכשלו באיזון על ידי

דיאטה בלבד, ללא עליה בשיעור הפגיעה ביילודים בהשוואה לטיפול באינסולין. אי לכך, טיפול זה נחשב לבחירה

המועדפת לטיפול בנשים בהיריון, במידה ולא ניתן לטפל עם אינסולין.

מחקר אשר השווה טיפול בסוכרת היריון עם Glibenclamide לעומת אינסולין הציג פרופיל יעילות ובטיחות דומה בין

קבוצות . הבדל בין הקבוצות נראה בשכיחות היפוגליקמיה , אשר הייתה נפוצה יותר בקבוצת האינסולין )בפרט

Nocturnal hypoglycemia .)

עם זאת, יש לנקוט זהירות מחשש להתפתחות היפוגליקמיה חמורה ביילוד )בעת נטילת הטיפול סביב הלידה(, בפרט

בעת נטילת סולפניאוראה עם זמן מחצית חיים ממושך.

מומלץ לוודא תנאי נטילה מוקפדים והקפדה על אכילה מסודרת על מנת למנוע היפוגליקמיה חריפה גם באם )מדווח

בשיעור של 0-.) 5%

מחקר אחר, אשר השווה טיפול בסוכרת היריון עם Glibenclamide לעומת metformin הציג סיכוי יותר מכפול

להשיג שליטה גליקמית תחת טיפול עם Glibenclamide . לעומת זאת , משקל הלידה הממוצע של תינוקות בקבוצת

ה- - metformin היה נמוך מזה שנצפה בקבוצת הטיפול השנייה . שיעור ההיארעות של preeclampsia, היפוגליקמיה של האם ו- macrosomia היו דומים בקרב שתי הקבוצות .

במקרים בהם לא ניתן לטפל באינסולין מומלץ טיפול ב - Glibenclamide במינון נמוך )במכבי קיים 00 ג גורף לשימוש

זה(.

.3 Glipizide ®)Glucorite(

ניסיון במספר קטן של נשים הרות לא הצביע על עליה בסיכון למומים מולדים . עם זאת, קיים חשש להתפתחות

היפוגליקמיה חמורה וממושכת בילודים, למרות חדירות נמוכה לשלייה, וללא עדויות קליניות מתועדות.

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

.4 Glimepiride ®)Amaryl(

לא קיים ניסיון מספיק בנשים הרות .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 51

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

.5 Repaglinide )®, Rapaglinide®Novonorm(

לא קיים ניסיון מספיק בנשים הרות .

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

.0 Acarbose ®)Acrose®, Prandase(

המידע לגבי טיפול זה במהלך היריון הנו מוגבל.

התרופה נספגת במידה מינימאלית ממערכת העיכול . תרופה זו עשויה לשמש לטיפול בסוכרת בהיריון במקרים

מסוימים בהם טיפול תרופתי אחר אינו מתאים , או טיפול בנשים עם PCOS .

שייכת לקטגוריה B של ה - FDA .

.7 ®) Januvia( Sitagliptin , (Onglyza®) Saxagliptin , (Galvus®) Vildagliptin

אין ניסיון בנשים הרות ועל כן לא ניתן לשלול סיכון בשימוש .

.8 ®)Byetta(Exenatide , (Victoza®) Liraglutide

אין ניסיון בנשים הרות ועל כן לא ניתן לשלול סיכון בשימוש .

מחקרים מקדימים הראו חדירות מעטה של השלייה עם Exenatide .

בשל מנגנון פעילותו קיימת סבירות נמוכה להתפתחות היפוגליקמיה.

טיפול זה ניתן גם לנשים עם PCOS הסבלות ממשקל עודף.

.1 Pioglitazone (Pioglitazone®)

לא קיים מספיק ניסיון בנשים הרות .

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 02

תרופות להפסקת עישון

מבוא

עישון בזמן היריון מעלה את הסיכון ללידת ילוד במשקל נמוך )מתחת ל 0522 גרם(. קיים קשר ישיר בין כמות -

הסיגריות למשקל הילוד בלידה. אישה שמפסיקה לעשן במשך הטרימסטר הראשון, לא נמצאת בסיכון גבוה יותר ללדת

ילוד במשקל נמוך יחסית לאישה שלא עישנה כלל במהלך ההיריון. כמו כן עישון מעלה סיכון ללידה מוקדמת, הפלות,

היריון חוץ רחמי ומוות בעריסה.

רב הנשים המעשנות, ממשיכות לעשן גם בזמן היריון. קיים קושי להפסיק לעשן בזמן היריון בגלל עליה בקצב הפינוי

של ניקוטין מהגוף. כלומר אישה הרה זקוקה לכמות גדולה יותר של סיגריות לקבלת אפקט זהה לזה שחוותה לפני

ההיריון.

בקרב נשים עם רמת התמכרות לא גבוהה לעישון, מומלץ לנסות להפסיק או להפחית את מספר הסיגריות בעזרת

סדנאות לגמילה מעישון.

טיפול תרופתי להפסקת עישון מומלץ לנשים עם רמת התמכרות בינונית גבוהה )אשר מעשנות מעל 02 סיגריות -

ליום(, אשר אינן מצליחות להפסיק לעשן בעזרת סדנאות לגמילה מעישון.

תחליפי ניקוטין: קיימים בצורה של מסטיקים, כדורי מציצה, מדבקות ואינהלרים. מתן ניקוטין בהיריון עלול להפחית

גדילה תוך רחמית כפי שהסיגריות גורמות. יעילותם של תחליפי הניקוטין, מבחינת הפסקת עישון, נמוכה בקרב נשים

הרות. כנראה כתוצאה מהפינוי המוגבר של ניקוטין מהגוף. בקרב נשים עם רמת התמכרות בינונית גבוהה, הטיפול -

היעיל יותר להשגת הפסקת עישון הוא שילוב של תחליפי ניקוטין עם סדנאות להפסקת עישון.

מחקר רנדומאלי מבוקר, בדק את היעילות של מתן מסטיקים המכילים ניקוטין 0 מ"ג בהשוואה לפלצבו. אחוז הנשים

שהפסיקו לעשן לא היה גבוה יותר בקבוצת הנשים שטופלו במסטיקים עם ניקוטין. אולם קבוצת הנשים שקיבלו טיפול

הפחיתו את מספר הסיגריות ביום, הייתה עליה במשקל ילוד ועליה במשך ההיריון בהשוואה לקבוצת הביקורת.

ממחקרים באוכלוסיה הכללית עולה שאין הבדל מבחינת יעילות בין צורות המתן השונות. כאשר משתמשים במדבקות,

יש להסירם במהלך השינה.

)®Bupropion (Zyban 0 נבדק על מעל 0222 נשים, בשלבי היריון מוקדמים. לא נמצאה עליה בסיכון למומים מולדים

או הפלות בקרב הנשים שטופלו בהשוואה לאוכלוסיה כללית. אם התרופה ניתנת בטרימסטר שלישי, תתכן תסמונת

גמילה בילוד )כמו עם נוגדי דיכאון אחרים(. יש להודיע לצוות המיילד.

)®Varenicline (Champix 0 אין מידע בבני אדם לגבי מתן בזמן היריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 01

תוספי תזונה

ההמלצה הכללית היא להימנע ככל האפשר מתוספי תזונה ללא אינדיקציה רפואית מוצדקת.

במידה ונעשה שימוש בתוספי תזונה, ניתן לתת תוספת של ויטמין זה או אחר בהיריון ללא חשש במינון שווה ערך

® לרמות המופיעות במולטי ויטמין Prenatal .

Beta carotene 1,500 IU. Vits: A 1,500 IU, E 30 IU, D 250 IU, C 100 mg, B1 3 mg, B2 3.4 mg, B6 10 mg, B12 12 mcg, pantothen. acid 10 mg, calc. carb. 250 mg, folic acid 1 mg, iodine 0.15 mg, iron 60 mg, magnes. 50 mg, niacinamide 20 mg, biotin 30 mcg.

Prenatal®

Omega 3 :

בטיחות השימוש בטרימסטר ראשון אינה ידועה. צריכה של חומצות השומן הללו מהמזון )אגוזי קליפורניה או דג פעם

בשבוע( או בכמויות המומלצות על ידי ה -NIH נחשבת בטוחה .

בטרימסטר 0 ו 0 השימוש נחשב בטוח. מחקרים מסוימים אף הראו כי מינון של 0.9 גר' אומגה 0 ליום היה קשור - -

בהיריון ארוך יותר )ביום עד מספר ימים ספורים( ויתכן שגם קשור לעלייה במשקל העובר.

בשלב זה, אין המלצה להעדפת פורמולציה זו או אחרת )פשתן, מרווה, 0 חודשים...(.

מולטיויטמין:

Prenatal®, Maternal® מכביקאר( ( ® , מולטי פמינה או מולטי ויטמין שווה ערך .

ויטמין A :

במינונים גבוהים מדובר בויטמין טרטוגני.

המלצת ) The Recommended Daily Allowance (RDA מדברת על מינון מרבי מומלץ של 2800mcg/day (9240 IU/day) בתקופת היריון והנקה לנשים בגיל 08 , ומתן 3000mcg/day (9900 IU/day) לנשים מעל גיל

.08

במינונים עד 10000IU ליום לא צפוי להיגרם לנזק לעובר )ישנם מחקרים המדברים על מינונים עד 25000IU ליום(.

ככלל, רצוי לא לתת תוספת ויטמין זה מעבר למינון המופיע ב- Prenatal® ( 1500 IU .)

הנקה: רמות ביילוד לא ידועות . ההמלצה לא לצרוך יותר מ- 5000IU/day .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 02

סידן:

בהתקיים הצדקה רפואית למתן תוספת סידן )נשים אשר לא צורכות מוצרי חלב, אוסטאופורוזיס ועוד( ההמלצה הינה

תוספת של 1000-1300mg/day .

אין צורך במתן תוסף זה ללא הצדקה רפואית, מעבר למינון המצוי ב- Prenatal® ( (250mg . בספרות, קיימים דיווחים

על hypoparathyroidism ו - hypocalcemia ביילוד על רקע נטילה עודפת של סידן במהלך היריון.

ויטמין D :

למחסור של ויטמין D באישה בהיריון ישנן השלכות רבות בהקשר של עלייה בסיכון ל- Pre-eclampsia )יתר לחץ דם

ופרוטאינוריה המופיעים באופן טיפוסי משבוע 02 להיריון(, עמידות לאינסולין, סכרת ויתכן אף על גדילה והתפתחות של

העובר. לאור זאת, יש לטפל במחסור בויטמין D בהיריון.

מינון של עד 0222 יחידות ויטמין D ליום נחשב בטוח לשימוש בהיריון.

במידת הצורך ניתן אף לתת מינונים גבוהים יותר 0222-0222 IU .

מומלץ לבדוק האם המטופלת נוטלת מולטי ויטמין לנשים הרות, כיוון שהפורמולציה עשויה להכיל גם ויטמין - D .

ויטמין B :

ויטמין מסיס מים, מופרש בשתן, ויטמין לא טרטוגני, יחד עם זאת רצוי לא לקחת באם אין צורך מעבר למינון הקיים ב-

Prenatal® .

 B1 )תיאמין( 0 רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 1.4mg/day . צריכת מינונים גבוהים לא הביאה

לעליה במומים בעכברים. אין נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות.

 B2 )ריבופלבין( 0 רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 1.4mg/day ו - 1.6mg/day בזמן הנקה. אין

נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות.

 B3 )ניאצין( 0 אין נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות יחד עם זאת מינון מקסימאלי מומלץ בהיריון והנקה

הינו 30mg/day בנשים 08 < ו - 35mg/day .< בנשים 08

 B5 0 רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 6mg/day ו - 7mg/day בזמן הנקה. אין נתונים על בטיחות

צריכה עודפת בנשים הרות.

 B6 )פירידוקסין( 0 אין נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות יחד עם זאת מינון מקסימאלי מומלץ בהיריון

והנקה הינו 80mg/day בנשים 08 < ו - 100mg/day .< בנשים 08

 B12 0 מחסור בויטמין זה בהיריון נקשר למומי הצינור העצבי, הפלות ו- preeclampsia .

רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 2.6mcg/day ו - 2.8mcg/day בזמן הנקה.

בעת מחסור בויטמין B12 , מתן תוסף B12 1000mcg או זריקות Bedodeka נחשבים בטוחים בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 03

מגנזיום:

לא צפוי נזק מנטילה של סותרי חומצה המכילים מגנזיום ותכשירי מגנזיום אחרים המכילים מינונים נמוכים כגון טיפול

להתכווצויות ברגליים. עם זאת, שימוש במגנזיום OTC ללא הגבלה ושימוש במינונים גבוהים של מגנזיום אינו מומלץ

בהיריון )אין תיעוד לסף מינונים מומלץ(.

AntiLegCramp®, Magnox® מותרים בהיריון. -

ויטמין C :

אין מניעה מלקיחת ויטמין זה במינונים של 500-1000mg ליום. כאשר מינון מקסימאלי מומלץ באישה הרה ומניקה

הינו עד 1800mg/day בנשים בגילאי 08 < ועד 2000mg/day .< בנשים 08

עפ"י הספרות, קיימים 0 מקרים של צפדינה מולדת ) scurvy ( עקב נטילת מינונים גבוהים של ויטמין זה. בנוסף,

בשימוש ממושך במינונים גבוהים, יש להיזהר מאבנים בכליות.

הנקה: RDA=100mg/day , L1

ויטמין E :

נטילה של ויטמין E לא צפויה לעלות את הסיכון למומים מולדים . מינון מרבי מומלץ בהיריון הינו עד 800mg/day

בנשים 08 < ועד 1000mg/day .< בנשים 08

Acidophilus, Probiotics :

שימוש בפרוביוטיקה לא צפוי לגרום נזק בהיריון והנקה במטופלים בריאים מכוון שאינו נספג )תיתכן ספיגה בחולים

מדוכאי חיסון, חולים קשים, חולים עם קטטר מרכזי ובחולים עם פגיעה במחסום אפיתליאלי(.

מטה אנליזה אחת ומספר מחקרים מבוקרים להשפעת לקטובצילי וביפידובקטריום על נשים בשליש שלישי להיריון, לא -

דיווחו על עליה בתופעות לוואי ליילוד. שני מחקרים תצפיתיים שבחנו השפעה של לקטובצילי בשליש ראשון להיריון

דיווחו כי לא הייתה עליה בשכיחות מומים מולדים.

צריכת יוגורטים המכילים פרוביוטיקה נחשבת בטוחה.

Cranberries )חמוציות(

צריכת הפרי או המיץ נחשבת בטוחה וככל הנראה גם הכמוסות בטוחות לשימוש בהיריון.

Q10

אין מידע לגבי בטיחות תוסף זה בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 04

מקורות מידע

בחילות והקאות )סוכם ע"י דר' שירי גיא אלפנדרי, עודכן ע"י אנה אוצ'רטיאנסקי( - :

1. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, 338(16), pp. 1128-1137.

2. Gerald G. Briggs, Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th edition, 2002.

3. Gabbe, Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, 4th edition, 2002.

4. Ginger Helpful for Nausea and Vomiting of Pregnancy, Medscape CME, Jan 2004.

5. www.motherisk.org Kiran Chandra, MSC Adrienne Einarson, RN Gideon Koren MD, FRCPC,Taking ginger for nausea and vomiting during pregnancy, Canadian Family Physician 2002;48:1441-2.

6. www.motherisk.org The safety and effectiveness of antiematic therapy for NVP

7. www.motherisk.org, Klinger, MD; Gideon Koren MD, FRCPC, Managing women with nausea and vomiting of pregnancy: Canadian Consensus, Canadian Family Physician 2000;46:299-301

8. www.motherisk.org,Zina Levichek, MD Gardana Atanackovic, MD Dick Oepkes, MD Carolyn Maltepe, Adrienne Einarson, RN Laura Magee, MD, FRCPC Gideon Koren, MD, FRCPC Nausea and vomiting of pregnancy: Evidence-based treatment algorithm Canadian Family Physician 2002;48:267-8,277

9. Treatment of Nausea and Vomiting in Pregnancy – an updated algorithm, Canadian Family Physician DEC 2007;53:2109-117

10. Treatment Options for Nausea and Vomiting During Pregnancy, Medscape, Posted 11/01/2006 from Pharmacotherapy. 2006;26(9):1273-1287

11. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy, Expert Opin Drug Saf. 2007 Nov;6(6):685-94.

12. A randomized comparison of ginger and dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in pregnancy., J Med Assoc Thai. 2007 Sep;90(9):1703-9.

13. Comparison of the effectiveness of ginger and vitamin B6 for treatment of nausea and vomiting in early pregnancy: a randomized double-blind controlled trial., J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):15-20

14. A randomized comparison of ginger and vitamin B6 in the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. J Med Assoc Thai. 2003 Sep;86(9):846-53.

15. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy.Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):639-45

16. Effectiveness and Safety of Ginger in the Treatment of Pregnancy-Induced Nausea and Vomiting, Obstet. Gynecol., Apr 2005; 105: 849 - 856.

17. Variation in concentration and labeling of ginger root dietary supplements. Obstet. Gynecol., June 1, 2006; 107(6): 1337 - 1343.

18. Promethazine compared with Metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial, Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):975-81.

19. Tamay AG, Ku U NK. Hyperemesis gravidarum: Current aspect, J Obstet Gynaecol. 2011 Nov;31(8):708-12.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 05

20. Christopher R. Naumann, Craig Zelig, Peter G. Napolitano, and Cynthia W. Ko, Nausea, Vomiting, and Heartburn in Pregnancy: A Prospective Look at Risk, Treatment, and Outcome, J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov 29. [Epub ahead of print]

21. Tekoa L. King, CNM, MPH; Patricia Aikins Murphy, CNM, DrPH, Evidence-Based Approaches to Managing Nausea and Vomiting in Early Pregnancy, Medscape: Posted: 11/24/2009; J Midwifery Womens Health. 2009;54(6):430-444. Journal Article, J Midwifery Womens Health, November 2009

22. Jarvis S, Nelson-Piercy C, Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ. 2011 Jun 17;342:d3606. doi: 10.1136/bmj.d3606. Review.

23. Koren G, Maltepe C, Gow R. Therapeutic choices for nausea and vomiting of pregnancy: a critical review of a systematic review., J Obstet Gynaecol Can. 2011 Jul;33(7):733-5.

24. Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA; the National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2011 Nov 19. doi: 10.1002/bdra.22865. [Epub ahead of print]

25. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA; National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.2012jan. 94(1):22-30. doi: 10.1002/bdra.22865. Epub 2011 Nov 19.

26. Motherisk update. Is Ondansetron safe for use during pregnancy? Koren G. Can Fam Physician. 2012 Oct;58(10):1092-3.

27. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes.Pasternak B et al. 2013 Feb N Engl J Med.

28. Antihistamines and other prognostic factors for adverse outcome in hyperemesis gravidarum. Marlena S. Fejzo et al.2013 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.

גזים )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י מגר' יבגני יוזפולסקי(:

1. Micromedex

טחורים, שלשול )סוכם ועודכן ע"י מגר' אווה שרון ומגר' מגי רונדשטיין(:

1. Arnold Wald Constipation, diarrhea, and symptomatic hemorrhoids during pregnancy Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 309–322.

2. Black RA, Hill DA Over-the-Counter Medications in Pregnancy Am Fam Physician 2003;67:2517-24.

3. מרכז טרטולוגי הדסה עין כרם –

צרבות ועצירות )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י מגר' יבגני יוזפולסקי(:

1. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005; Volume 22: 749-757.

2. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; Volume 18: Issue 3: 291-301.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 00

3. Drugs in pregnancy. NEJM 1998; 338(16): 1128-1137.

4. תרופות בהיריון והנקה סוגיות נבחרות 0225 שרותי בריאות כללית המרכז למידע טרטולוגי מרכז רפואי – – –

רבין קמפוס בלינסון –

5. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104(6):1541-5. Epub 2009 Apr.

6. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21(5): 793-806.

7. Gastrointestinal medications in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21(5): 849-77.

8. American Gastroenterological Association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medication in pregnancy. Gastroenterology 2006; 131(1): 278-82.

9. Pasternak B, Hviid A. Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2010;363:2114-2123.

אלרגיה, נזלת, שיעול, טבליות מציצה )סוכם ע"י מגר' אלונה אהרונוביץ, עודכן ע"י נטלי ויינר ומגר' אלונה

אהרונוביץ(:

1. Immunology and Allergy Clinics of North America 2006; 26 : 119-135.

2. Drug safety 2005; 28(8) : 707-719.

3. The Journal of the American Board of Family Medicine 2007; 20(3) : 289-298.

4. Ear, Nose and Throat Journal 2003; 82(8) : 565-569

5. Immunology and Allergy Clinics of North America 2006; 26 : 13-28.

6. Briggs. 0-th edition.

7. Reprotox

8. Reproductive Toxicology 2008;26 :192-23.

9. TERRIS

10. MD Consult

11. Current Allergy and Asthma Reports 2006;6 : 232-238

12. Journal of Women's Health 2005;14 : 263-277

13. Canadian Family Physician 2008; 54 : 687-689.

14. Allergy 2008;63 S86: 8-160.

15. ACOG Practice Bulletin , 90 , Feb 2008.Asthma in Pregnancy

16. Sarkar et al. Montelukast use during pregnancy: a multicentre, prospective, comparative study of infant outcomes. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Dec;65(12):1259-64.

17. Nezvalová-Henriksen K et al. Effects of Codeine on pregnancy outcome: results from a large population-based cohort study.Eur J Clin Pharmacol. 2011 Dec;67(12):1253-61. Epub 2011Jun 9.

18. מרכז למידע תרופתי שירותי בריאות כללית, מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פ"ת –

19. Clinical Pharmacology online

20. UPTODATE

21. Use of Decongestants During Pregnancy and the Risk of Birth Defects. American Journal of Epidemiology Am J Epidemiol. 2013;178(2):198–208

אסתמה )סוכם ועודכן ע"י מגר' שני פרוינד(:

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 07

1. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment update 2004. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:34-46.

2. Position statement: The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84:475-480.

3. Micromedex.

4. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations Blais L et al The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2009, Vol.124 Issue 6, pp.1229-1234.e4

5. Fetal Glucocorticoid-regulated Pathways Are Not Affected by Inhaled Corticosteroid Use for Asthma during Pregnancy. Hodyl, Nicolette A; Stark, Michael J; Osei-Kumah, Annette; Bowman, Maria; Gibson, Peter; et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine183. 6 (Mar 15, 2011): 716-722

6. Asthma in Pregnancy, Clinics in Chest Medicine - Volume 32, Issue 1 (March 2011).

7. Management of asthma during pregnancy. Maselli et al. Ther Adv Respir Dis. 2012

8. Inhaled beclomethasone in pregnant asthmatic women - A systematic review. de Aguiar MM, da Silva HJ, Rizzo JA, Leite DF, Silva Lima ME, Sarinho ES. Allergol Immunopathol (Madr). 2013 Jul 2

9. GINA 2012

10. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. Bakhireva LN, Jones KL, Schatz M, Klonoff-Cohen HS, Johnson D, Slymen DJ, Chambers CD, Organization of Teratology Information Specialists Collaborative Research Group J Allergy Clin Immunol. 2007;119(3):618.

חום, דלקת וכאב )סוכם ע"י מגר' שני פרוינד, עודכן ע"י ד"ר מרינה שמרקוב וסוהיר סוייד(:

1. micromedex

2. http://www.motherisk.org/women/commonDetail.jsp?content_id=206 [ text/html ]

3. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, 338(16), pp. 1128-1137.

4. דר' מתי ברקוביץ תרופות לשיכוך כאבים ולהורדת חום בהיריון 0 הרפואה 0009 , כרך 000 , חוברת ה', עמ' -

050-. 059.

5. Li D.K.- Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study; BMJ 2003, 16 August, vol. 327, pp. 1-5.

6. Black R.A- Over the counter medications in pregnancy; American Family Physician 2003, June 15, 67 (12), pp. 2517-2524.

7. Rebordosa C, Kogevinas M, Bech BH, Sרrensen HT, Olsen J. Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Int J Epidemiol 2009;38(3):706-14. Epub 2009 Mar 30.

8. Shaheen SO, Newson RB, Henderson AJ, Headley JE, Stratton FD, Jones RW et al. Prenatal Paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood. Clin Exp Allergy 2005; 35:18-25.

9. Rebordosa C, Zelop CM, Kogevinas M, Sorensen HT, Olsen J. Use of acetaminophen during pregnancy and risk of preeclampsia, hyptertensive and vascular disorders: a

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 08

birth cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; in press. doi: 10.3109/14767050903334877.

10. Xefo- summary of product characteristics. )עלון לרופא( .

11. Rohini K. Hernandez , Martha M. Werler , Paul Romitti et al. National Birth Defects Prevention Study. Nonsteroidal antiinflammatory drug use among women and the risk of birth defects. Am J Obstet Gynecology 2011; in press doi: 10.1016/j.ajog.2011.11.019

12. Cheryl S. Broussard, Sonja A. Rasmussen, Jennita Reefhuis, et al. National Birth Defects Prevention Study. Am J Obstet Gynecology 2011; 204:314e1-314e11

13. Franciszek Burdan, Elzbieta Starostawska, Justyna Szumi. Prenatal tolerability of acetaminophen and other over-the-counter non-selective cyclooxygenase inhibitors. Pharmacol Rep 2012;64(3):521-527.

14. Jensen MS, Rebordosa C, Thulstrup AM, Toft G, et al. Maternal use of acetaminophen, ibuprofen, and acetylsalicylic acid during pregnancy and risk of cryptorchidism. Epidemiology 2010; 21:779–785.

15. לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ. טיפול תרופתי בהיריון -

http://wikirefua.org.il/index.php/%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_Medication_use_during_pregnancy

אנטיביוטיקות )סוכם ע"י מגר' סיון לביא, עודכן ע"י מגר' שני פוטזמן יונה(:

1. דר' מוטי בולקובשטיין, דר' מתי ברקוביץ תרופות בהיריון 0 עדכון ברפואה פנימית, פברואר 0222 , עמ' - 00-

09.

2. www.motherisk.org Sivojelezova A.- Trimethoprim- Sulfonamide combination therapy in early pregnancy; Canadian Family Physycian 2003, September.

3. Einarson A.- Can we use Metronidazole during pregnancy and breastfeeding?: Putting an end to the controversy; Canadian Gamily Physician 2000, 46: 1053-4.

4. Nahum G.G.- Antibiotic use in pregnancy and lactation- Obstet Gynecol 2006, vol. 107 (5), pp. 1120-1138.

5. Chung C.Y.- Use of ophthalmic medications during pregnancy- Hong Kong Med J 2004, vol. 10 (3), pp. 191-195.

6. תרופות בהיריון והנקה, קופ"ח כללית, אוגוסט 0228 .

7. Micromedex, Teris, Shepard's, Reprotox.

8. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 143 (2009) 75–78

9. ACOG Committee Opinion No. 494: Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Obstet Gynecol. 2011 Jun;117(6):1484-5.

10. Ioannis Mylonas Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration Arch Gynecol Obstet (2011) 283:7–18

11. Safety of macrolides during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):221.e1-8

טיפול אנטיפטרייתי )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י ד"ר ענבל יפרח דמארי(: -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 01

1. Over the Counter Medications in Pregnancy, American Family Physician, Volume 67, Number 12, June 15, 2003.

2. Micromedex.

3. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Mar 11;11:18.

Treatment of asymptomatic vaginal candidiasis in pregnancy to prevent preterm birth: an open-label pilot randomized controlled trial.

Roberts CL, Rickard K, Kotsiou G, Morris JM. .

4. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Mar 11;11:19.

Protocol for a randomised controlled trial of treatment of asymptomatic candidiasis for the prevention of preterm birth [ACTRN12610000607077].

Roberts CL, Morris JM, Rickard KR, Giles WB, Simpson JM, Kotsiou G, Bowen JR.

5. J Antimicrob Chemother. 2008 Jul;62(1):172-6. Epub 2008 Apr 9.

Maternal use of Fluconazole and risk of congenital malformations: a Danish population-based cohort study.

Nørgaard M, Pedersen L, Gislum M, Erichsen R, Søgaard KK, Schønheyder HC, Sørensen HT

חיסונים )סוכם ועודכן ע"י ד"ר נויה מכטיגר אזולאי ושירן פרנקל(: -

1. Micromedex – Reprotox

2. מרכז לייעוץ טרטולוגי, ירושלים

3. Centers for Disease control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/features/adultvaccines/

מלריה )סוכם ועודכן ע"י ד"ר נויה מכטיגר אזולאי ונטלי ויינר(: -

1. Micromedex – Reprotox

2. מרכז לייעוץ טרטולוגי, ירושלים

3. Malaria treatment and prevention in pregnancy: indications for use and adverse events associated with use of chloroquine or mefloquine. Am J Trop Med Hyg. 1996;55(1 Suppl):50-6.

4. http://www.malariasite.com/MALARIA/Treatment1.htm

5. רפואת מטיילים לטייל בעת ההיריון, ד"ר אבי יצחקי, רשת רפואה –

6. Shepard's

7. TERIS

8. UpToDate : Treatment and prevention of malaria in pregnancy

תולעים )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י מגר' יבגני יוזפולסקי(:

1. Micromedex

2. Diav- Citrin O. Pregnancy outcome after gestational exposure to Mebendazole: a prospective cohort study; Am J Obstet Gynecol. 2003, Jan, 188 (1), pp. 282-285.

דיכאון וחרדה )סוכם ע"י מגר' טלי קניג וד"ר רונן לבשטיין, עודכן ע"י מגר' טלי קניג וד"ר נויה מכטיגר אזולאי(: -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 72

1. Hanley GE, Oberlander TF, The effect of perinatal exposures on the infant: Antidepressants and depression, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2013)

2. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, 338(16), pp. 1128-1137.

3. Gentile S.- The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding; Drug Safety 2005, 28(2), pp. 137-152.

4. Sanz E.J- Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawl syndrome: a database analysis; Lancet 2005, February 5, vol. 365, pp. 482-487.

5. Micromedex.

6. Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. N Eng J Med 2006 Feb; 354:579-587

7. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 Apr;111(4):1001-20.

8. Diav-Citrin O et al – Paroxetine and Fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicenter, controlled, observational study, Br J Clin Pharmacol. 2008 Nov;66(5):695-705.

9. SSRI antidepressants and persistent pulmonary hypertension in newborns. Prescrire Int. 2008 Aug;17(96):156.

10. Safety of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy. CNS Drugs. 2009;23(6):493-509. doi: 10.2165/00023210-200923060-00004 11. Einarson A, Choi J, Einarson TR, Koren G Incidence of major malformations in infants following antidepressant exposure in pregnancy: results of a large prospective cohort study. Can J Psychiatry. 2009 Apr;54(4):242-6. 12. Nakhai-Pour HR, et al. Use of antidepressants during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ. 2010 Jul 13;182(10):1031-7. Epub 2010 May 31. 13. Broy P, Bérard A. Gestational exposure to antidepressants and the risk of spontaneous abortion: a review. Curr Drug Deliv. 2010 Jan 1;7(1):76-92. 14. PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition American Psychiatric Association. APA. http://www.psych.org/guidelines/mdd2010 15. FDA Drug Safety Communication: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressant use during pregnancy and reports of a rare heart and lung condition in newborn babies. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm283375.htm

16. Patil AS, Kuller JA, Rhee EH. Antidepressants in pregnancy: a review of commonly prescribed medications. Obstet Gynecol Surv. 2011 Dec;66(12):777-87.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 71

17. De Vera MA, Bérard A. Antidepressant Use During Pregnancy and the Risk of Pregnancy Induced Hypertension. Br J Clin Pharmacol. 2012 Mar 21. 1365-2125

18. Gossler SM. Use of complementary and alternative therapies during pregnancy, postpartum, and lactation. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010 Nov;48(11):30-6. doi: 10.3928/02793695-20100930-02. Epub 2010 Oct 22.

19. Tieraona Low, Dog. The use of botanicals during pregnancy and lactation. Altern Ther Health Med. 2009 Jan-Feb;15(1):54-8.

20. Howland RH. Update on St. John's Wort. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010 Nov;48(11):20-4.

21. Hanley GE, Oberlander TF, The effect of perinatal exposures on the infant: Antidepressants and depression, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2013)

22. Dheeraj Rai et al. Parental depression, maternal antidepressant use during pregnancy, and risk of autism spectrum disorders: population based case-control study. BMJ 2013;346:f2059 23. Riggin L, Frankel Z, Moretti M, Pupco A, Koren G. The fetal safety of fluoxetine: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2013 Apr;35(4):362-9. 24. Andrea V. Margulis. Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and cardiac malformations: a propensity-score matched cohort in CPRD. pharmacoepidemiology and drug safety 2013; 22: 942–951 25. Catherine Vasilakis-Scaramozza et al. Antidepressant Use During Early Pregnancy and the Risk of Congenital Anomalies. Pharmacotherapy 2013;33(7):693–700 26. Espen Jimenez-Solem et al., SSRI Use During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Neonatal Mortality. Am J Psychiatry 2013; 170:299–304 27. Huang H., et al, A meta-analysis of the relationship between antidepressant use in pregnancy and the risk of preterm birth and low birth weight, Gen Hosp Psychiatry (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2013.08.002 28. Olof Stephansson et al., Selective Serotonin Reuptake Inhibitors During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Infant Mortality. JAMA. 2013;309(1):48-54 29. de Vries NKS, van der Veere CN, Reijneveld SA, Bos AF (2013) Early Neurological Outcome of Young Infants Exposed to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors during Pregnancy: Results from the Observational SMOK Study. PLoS ONE 8(5): e64654. doi:10.1371/journal.pone.0064654

30. haron L Hoog, Yingkai Cheng, John Elpers, Sherie A Dowsett. Duloxetine and Pregnancy Outcomes: Safety Surveillance Findings. 2013; 10(4):413-419.

31. Margareta Reis and Bengt Källén. Combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and sedatives/ hypnotics during pregnancy: risk of relatively severe congenital malformations or cardiac defects. A register study. BMJ Open 2013 3:

הפרעות שינה בהיריון )סוכם על ידי ד"ר נויה מכטיגר אזולאי(: -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 72

1. Priscilla M. Nodine, Ellyn E. Matthews. Common Sleep Disorders: Management Strategies and Pregnancy Outcomes. J MidwiferyWomens Health 2013;58:368–377

פסיכוזה )סוכם ע"י מגר' טלי קניג וד"ר רונן לבשטיין, עודכן ע"י נטלי ויינר, טלי קניג וד"ר נויה מכטיגר אזולאי(: -

1. Micromedex 2. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):444-9; 3. FDA Drug Safety Communication: Antipsychotic drug labels updated on use during pregnancy and risk of abnormal muscle movements and withdrawal symptoms in newborns. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm243903.htm 4. Johnson KC, Laprairie JL, Brennan PA, Stowe ZN, Newport DJ. Prenatal Antipsychotic Exposure and Neuromotor Performance During Infancy. Arch Gen Psychiatry. 2012 Apr 2. 5. Sadowski A, Todorow M, Yazdani Brojeni P, Koren G, Nulman I. Pregnancy outcomes following maternal exposure to second-generation antipsychotics given with other psychotropic drugs: a cohort study. BMJ Open. 2013 Jul 13;3(7 6. Habermann F, Fritzsche J, Fuhlbrück F, Wacker E, Allignol A, Weber-Schoendorfer C, Meister R, Schaefer C. Atypical antipsychotic drugs and pregnancy outcome: a prospective, cohort study. J Clin Psychopharmacol. 2013 Aug;33(4):453-62.

מחלה בי פולארית )סוכם על ידי ד"ר נויה מכטיגר אזולאי, עודכן ע"י נטלי ויינר(: - -

1. מרכז לייעוץ טרטולוגי בירושלים

2. Reprotox (Micromedex)

3. Treatment of Bipolar Disorder During Pregnancy J Clinical Psychiatry 2007; 68[suppl 9]:4-9

4. Therapeutic Drug Monitoring in Pregnant and Postpartum Women: Recommendations for SSRIs, Lamotrigine and Lithium

J Clinical Psychiatry 71:5 May 2010

5. Shepard's

6. TERIS

7. Antiepileptic drug treatment in pregnancy: changes in drug disposition and their clinical implications .Epilepsia. 2013 Mar;54(3):405-14. doi: 10.1111/epi.12109. Epub 2013 Jan 29.

8. UpToDate: Bipolar disorder in adults: Teratogenic and postnatal risks of pharmacotherapy

9. UpToDate : Effect of antiepileptic drugs on the fetus

הפרעות קשב וריכוז )סוכם ע"י שני פרוינד, ד"ר אנה אוצרטיאנסקי וד"ר נויה מכטיגר אזולאי( - 0

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 73

1. Micromedecs-reprotox.

2. התייעצות עם מרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי

3. Exposure to attention deficit hyperactivity disorder medications during pregnancy.Humphreys C, Garcia-Bournissen F, Ito S, Koren G. Can Fam Physician. 2007 Jul;53(7):1153-5.

מיגרנות )סוכם ע"י מגר' שני פרוינד, עודכן ע"י ד"ר לילא נסאר(:

1. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.; CHAPTER 44 - Neurologic Disorders

2. Silvia Duong, RPh, Pina Bozzo, Hedvig Nordeng, PhD and Adrienne Einarson, RN Safety of triptans for migraine headaches during pregnancy and breastfeeding Can Fam Physician Vol. 56, No. 6, June 2010, pp.537 – 539

3. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. Migraine.

http://www.mdconsult.com/books/page.do?eid=4-u1.0-B978-0-443-06930-7..50046-3--cesec12&isbn=978-0-443-06930-7&type=bookPage&from=content&uniqId=308880997-2

4. Headache and Neurological Disease in Pregnancy. Pearce et al. Clinical obstetrics and gynecology, 55:3 2012

דיסליפידמיה )סוכם ועודכן ע"י דר' שירי גיא אלפנדרי(: -

1. Risks of statin use during pregnancy: a systematic review, J Obstet Gynaecol Can. 2007 Nov;29(11):906-8

2. Risk of congenital anomalies in pregnant users of statin drugs, Br J Clin Pharmacol. 2007 Oct;64(4):496-509. Epub 2007 May 15.

3. Central nervous system and limb anomalies in case reports of first-trimester statin exposure., N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1579-82.

4. Management of fertility in women with familial hypercholesterolaemia: summary of NICE guidance. Thorogood M, Seed M, De Mott K; Guideline Development Group. BJOG. 2009 Mar;116(4):478-9.

5. Statins are detrimental to human placental development and function; use of statins during early pregnancy is inadvisable. Journal Of Cellular And Molecular Medicine [J Cell Mol Med] 2008 Dec; Vol. 12 (6A), pp. 2295-6.

6. Micromedex

7. LACTMED: Drug Levels and Effects

8. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

9. Statin use during pregnancy: a systematic review and meta-analysis., Kusters DM, Lahsinoui HH, van de Post JA, Wiegman A, Wijburg FA, Kastelein JJ, Hutten BA., Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Mar;10(3):363-78.

10. Pregnancy outcome following maternal exposure to statins: a multicentre prospective study, , BJOG. 2013 Mar;120(4):463-71. Epub 2012 Nov 30.

11. Teratogenic risk of statins in pregnancy, Ann Pharmacother. 2012 Oct;46(10):1419-24.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 74

12. Statins and pregnancy: between supposed risks and theoretical benefits, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Mar;10(3):363-78.

13. Statins and pregnancy: between supposed risks and theoretical benefits, Drugs. 2012 Apr 16;72(6):773-88..

14. Pravastatin for the prevention of preeclampsia in high-risk pregnant women, Obstet Gynecol. 2013 Feb;121(2 Pt 1):349-53.

יתר לחץ דם )סוכם ועודכן ע"י מגר' סיון לביא(:

1. Ghanem FA, Movahed A. Use of Antihypertensive Drugs during Pregnancy and Lactation. Cardiovas Ther. 2008 Spring; 26(1): 38-49 Review.

2. Podymow T.- Update on the use of antihypertensives drugs in pregnancy; Hypertension 2008, vol. 51, pp. 960-969.

3. Roberts J.M- Summary of the NHLBI working group on research on hypertension during pregnancy; Hypertension 2003, vol. 41, pp. 437-455.

4. Working group report on high blood pressure in pregnancy (NHLBI), 2000.

5. The 7th report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC VII), 2004.

6. Waterman E.J- Do commonly used oral antihypertensives alter fetal or neonatal heart rate characteristics? A systematic review; Hypertension in pregnancy 2004, vol. 23(2), pp. 155-169.

7. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, vol. 338(16), pp. 1128-1137.

8. Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2011 December, Vol. 40, Issue 4.

היפרתירואידיזם )סוכם ועודכן ע"י מגר' סיון לביא(:

1. Bahn RS et al. ATA/AACE Guidelines- Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis: Management guidelines of the American thyroid Association and American association of clinical Endocrinologists. Endocrine practice 2011 May/June, Vol 17 No. 3.

2. Krajewski DA, Burman KD. Thyroid disorders in pregnancy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2011 December, Vol. 40, Issue 4.

3. Hackmon R, Blichowski M, Koren G. The safety of Methimazole and Propylthiouracil in pregnancy: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34 (11): 1077-1086.

סוכרת )סוכם ע"י ד"ר נויה מכטיגר, עודכן ע"י ד"ר ענבל יפרח דמארי ונטלי ויינר(: -

1. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010 Apr 1;340:c1395.

2. Pregnancy and diabetes - Global Guideline. International Diabetes Federation, 2009

3. The use of oral antidiabetic medications in gestational diabetes mellitus Curr Diab Rep. 2009 Aug;9(4):287-90.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 75

4. Metformin compared with glyburide in gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):55-9.

5. Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2009 Jul 1;80(1):57-62. 6. Managing Diabetes in Pregnancy with Insulin Lispro: A Safe Alternative to Human Insulin. Endocr Pract. 2010 May 3:1-20.

7. מרכז לייעוץ טרטולוגי ,ירושלים

8. המכון הטראטולוגי בבלינסון. מג"ר ברכה שטהל

9. רשימת גורמים העלולים לסכן עוברים, הועדה הבין משרדית לחומרים מסרטנים, מוטגנים וטרטוגנים, - 0220

10. Micromedex

11. Avandia – Prescribing Information

12. Lantus – Prescribing Information

13. Levemir – Prescribing Information

14. Metformin compared with glyburide in gestational diabetes: a randomized controlled trial. Moore LE, Clokey D, Rappaport VJ, Curet LB. Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):55-9.

15. Lepercq J, et al. Meta-Analysis of Maternal and Neonatal Outcomes Associated with the Use of Insulin Glargine versus NPH Insulin during Pregnancy. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:649070. Epub 2012 May 16

16. Levemir updated information. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021536s041lbl.pdf

17. Insulin Analogues in the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013. (Epub ahead of print).

18. Oral Agents for the Management of Gestational Diabetes. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013. (Epub ahead of print).

19. Diabetes in Pregnancy Oral hypoglycaemic agents during pregnancy: The evidence for effectiveness and safety Practice points Research agenda. Best Practice and Research .Clinical Obstetrics and Gynaecology.2011 25(1):51-63

20. Effects of metformin use in pregnant patients with polycystic ovary syndrome. Journal of Human Reproductive Sciences. 2012 5(2):166-9

21. Efficacy and safety of metformin during pregnancy in women with gestational diabetes mellitus or polycystic ovary syndrome: A systematic review. Metabolism: Clinical and Experimental. 2013 (Epub ahead of print)

תרופות להפסקת עישון )סוכם ועודכן ע"י מגר' סופי רבינוביץ(:

1. A.Einarson, S.Riodan. Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation strategies. Eur J Clin Pharmacol 2009, 65: 325-330.

2. Oncken C, Dornelas E, Greene J, Sankey H, Glasmann A, Feinn R, Kranzler HR. Nicotine gum for pregnant smokers: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2008, 112:859-67.

3. Asadchy A, Kazmin A, Koren G. Nicotine replacement therapy during pregnancy: recommended or not recommended ? J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009, 31: 744-7.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 70

4. Micromedex

5. S.M Clark, R.Nakad. Pharmacotherapeutic management of Nicotine dependence in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2011

תוספי תזונה )סוכם ע"י מגר' אווה שרון וד " ר נויה מכטיגר, עודכן ע"י מגר' אווה שרון(:

1. Micromedex-Reprotox 2. מרכז טרטולוגי הדסה עין כרם –

3. Maternal Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations Are Associated with Small-for-Gestational Age Births in White Women. J Nutr. 2010 Mar 3 4. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation 5. Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct 19. 6. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Med Hypotheses. 2010 Jan;74(1):71-5. 7. Elias J, Bozzo P, Einarson A. Are probiotics safe for use during pregnancy and lactation? Can Fam Physician. 2011 Mar;57(3):299-301

8. http://www.maccabicare.co.il/?CategoryID=390

9. דר' סווטלנה שכטר, מרכז יעוץ טרטולוגי משרד הבריאות



תרופות ותוספי תזונה בהיריון

במצבים רפואיים שכיחים

כתיבה )לפי סדר א"ב(:

מגר' אלונה אהרונוביץ מחוז ירושלים והשפלה מגר' שני פוטזמן יונה מחוז מרכז – -

ד"ר' אנה אוצ'רטיאנסקי מחוז ירושלים ושפלה מגר' שני פרוינד מחוז הצפון – –

ד"ר שירי גיא אלפנדרי מחוז ירושלים והשפלה מגר' דורון פרידברג מחוז דרום – - -

נטלי ויינר – MOMA שירן פרנקל מחוז השרון –

מגר' נאהד ורור מחוז צפון מגר' סופי רבינוביץ מחוז דרום – –

מגר' יבגני יוזפולסקי מחוז דרום מגר' מגי רונדשטיין מחוז מרכז – –

ד"ר ענבל יפרח דמארי מחוז שרון ד"ר סלעית שטיינמץ שוב – - -

מגר' סיון לביא מחוז המרכז ד"ר מרינה שמרקוב מחוז הצפון – -

ד"ר נויה מכטיגר אזולאי מערך רוקחות ופרמקולוגיה מגר' אווה שרון מחוז מרכז ומחוז שרון – – -

ד"ר לילא נסאר מחוז הצפון מתניה תירוש מחוז המרכז - -

סוהיר סוייד מחוז הצפון –

עריכה:

ד"ר רונן לבשטיין מערך רוקחות ופרמקולוגיה -

מגר' טלי קניג מערך רוקחות ופרמוקולוגיה –

ד"ר נויה מכטיגר אזולאי מערך רוקחות ופרמקולוגיה – -

ייעוץ פרטני בפנייה טלפונית למרכזי המידע המתמחים בתחום:

1. המרכז לייעוץ טרטולוגי, הדסה, ירושלים

בהנהלת פרופ' אורנוי, משרד הבריאות

טל. 20-5280805 ימים א' ה' שעות - 0022-05022

2. המרכז לייעוץ טרטולוגי, תל השומר.

ד"ר רונן לבשטיין

טל. 20-5028005 ימים א' ה' - 8022-05022

3. מרכז למידע תרופתי שירותי בריאות כללית, מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פ"ת –

ייעוץ טרטולוגי ובטיחות תרופות בהנקה )שירות זה ניתן גם לציבור( בהנהלת מגר' ברכה שטהל

טל. 20-0095000 פקס. 20-0095000

4. מרכז לייעוץ תרופתי, מרכז רפואי אסף הרופא )בתשלום(

טל. 28-0990020 פקס. 28-0990008 ימים א' ה' שעות - 8022-00022

5. המכון הארצי למידע בהרעלות, מרכז רפואי רמב"ם

טל. 1900 / 04-8542725 00 שעות . שעות פעילות 0

ניתן להפנות שאלות גם לרוקחות הקליניות במחוזות:

 28 מחוז ירושלים והשפלה 0 -8508820/00/09

 20 מחוז המרכז 0 -9000020

 20 מחוז הצפון 0 -8828505

 20 מחוז השרון 0 -5080958

 28 מחוז הדרום 0 -8588025/000/002

עקרונות כלליים

.0 שבועות 2-0 של ההיריון מוגדרים כתקופת הכל או לא כלום ) All or none (. לרוב, נטילת תרופות המשרות נזק עוברי

בתקופה זו תגרום להשראת הפלה טבעית.

.0 באופן כללי, שבועות 4-12 הינם השבועות הרגישים ביותר מבחינה טרטוגנית, מאחר וזוהי תקופת יצירת האיברים

)האורגנוגנזיס(. מעבר לשבוע 00 כל האיברים נוצרו והם ממשיכים בגדילה. יוצא דופן הוא המוח, המתפתח לכל אורך

ההיריון. במתן תרופה יש לשקול ביתר חומרה את התועלת לאם ולעובר אל מול הבטיחות לעובר, בהתייחס להשפעות

טרטוגניות אפשריות.

.0 בכל היריון קיים סיכון בסיסי של 0-0% למומים מולדים מג'ורים בעובר )מומי לב, כליות, גפיים וכו'( וסיכון של 02-05%

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 2

תוכן עניינים

הקדמה ................................................................................................................. 4

מערכת העיכול ....................................................................................................... 7

בחילה והקאה ...................................................................................................... 9

גזים .................................................................................................................. 05

טחורים .............................................................................................................. 05

צרבת ................................................................................................................ 05

עצירות............................................................................................................... 09

שלשול .............................................................................................................. 08

אף, אוזן, גרון )אא"ג( ............................................................................................. 11

טיפות אוזניים ....................................................................................................... 00

מערכת הנשימה .................................................................................................... 22

אלרגיה .............................................................................................................. 02

אסתמה ............................................................................................................. 00

נזלת/ גודש באף ................................................................................................. 23

שיעול יבש ......................................................................................................... 28

שיעול עם ליחה ................................................................................................... 29

טבליות מציצה לגרון ............................................................................................. 00

חום, דלקת, כאב ................................................................................................... 32

זיהומים ................................................................................................................ 32

אנטיביוטיקות ...................................................................................................... 00

טיפות ומשחות עיניים אנטיביוטיות .......................................................................... 00

טיפול אנטיפטרייתי ............................................................................................... 00

חיסונים .............................................................................................................. 05

מלריה ................................................................................................................ 09

תולעים .............................................................................................................. 08

מערכת העצבים המרכזית ...................................................................................... 31

דיכאון וחרדה ...................................................................................................... 00

הפרעות שינה בהיריון ........................................................................................... 00

פסיכוזה ............................................................................................................ 00

מחלה בי-פולארית ............................................................................................... 05

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 3

הפרעות קשב וריכוז ............................................................................................ 05

מיגרנה ............................................................................................................. 09

מערכת הקרדיווסקולרית ........................................................................................ 41

דיסליפידמיה ...................................................................................................... 00

יתר לחץ דם ....................................................................................................... 50

אנדוקרינולוגיה ..................................................................................................... 54

היפרתירואידיזם ................................................................................................. 50

סוכרת .............................................................................................................. 55

הפסקת עישון ...................................................................................................... 02

תוספי תזונה ....................................................................................................... 01

מקורות מידע ..................................................................................................... 04

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 4

הקדמה שימוש בתרופות בהיריון -

ברוב רובם של המקרים, תרופה חדשה אינה נבדקת בנשים הרות על מנת לקבוע את ההשפעה האפשרית על העובר.

כתוצאה מכך, מרבית התרופות אינן מתוות לשימוש בהיריון.

לעיתים תכופות הדבר מעמיד את הנשים והצוות הרפואי בפני התלבטויות קשות, מכמה טעמים 0

.1 כמחצית מההריונות אינם מתוכננים ועל כן נשים רבות חושפות את העובר שלהן לתרופות "לא בטוחות" מבלי

שהן מודעות לכך. חלקן מפרש את האזהרה "השימוש בהיריון אינו מומלץ" כ "שימוש בהיריון אינו בטוח", -

והתוצאה היא חיפוש דרכים להפסקת ההיריון, שבתנאים אחרים היה מתקבל בברכה.

.2 גיל הנשים הנכנסות להיריון במגמת עליה ועימו עולה השכיחות של נשים אשר נוטלות תרופות כרוניות טרם

הכניסה להיריון.

.3 בשנים האחרונות הצליחו לקיים הריונות מוצלחים בנשים חולות שבעבר נחשבו לחסרות יכולת להחזיק היריון

)לופוס, מחלות לב(, ובנשים אלה קיים מתן כרוני של תרופות.

טרטוגניות

תרופה מוגדרת כטרטוגנית במידה והיא מגבירה את הסיכון מעבר לסיכום הבסיסי באוכלוסייה. באופן מסורתי השפעה

טרטוגנית מוכרת כפגם אנטומי. הפרעות התנהגותיות או תפקודיות הינן קשות יותר לזיהוי, ומכאן שנדיר שיזוהה

הקשר סיבה תוצאה. -

התפתחות עוברית

Preorganogenesis 08 הימים הראשונים. העובר בשלב זה בטוח מהשפעה טרטוגנית, בתנאי שלאחר תקופה –

זו הגורם הטרטוגני מוסר )לא מתקיים כאשר מדובר במחלות זיהומיות(. תקופה זו מכונה "all or none" , כלומר,

תיקון הנזק או הפלה ספונטאנית. מנגנון טבעי זה אינו יעיל במאת האחוזים, ולראיה נולדים תינוקות עם מומים.

Organogenesis בתקופה זו קיימת רגישות של האיברים הנוצרים, ומבחינה טרטולוגית תקופה זו מתמשכת עד –

לשבוע 00 . הפגיעה תהיה קשה יותר באיבר שנמצא בשיא ההתפתחות בתקופת החשיפה.

Fetus שלב בטוח יחסית. ישנם איברים שרגישותם מתמשכת מעבר לתקופת האורגנוגנזיס, אך נפסקת בשלב -

מסוים, ויש שרגישים אף עד לסוף ההיריון )איברי מין חיצוניים, ראייה/שמיעה(.

ההכרה בהשפעות הלוואי שיש לתרופות על העובר צריכה להוביל לירידה בצריכת תרופות על ידי נשים הרות. למרות

זאת, נראה כי המגמה הגוברת היא דווקא של עלייה בצריכת תרופות, ולכך יכולות להיות מספר סיבות כגון חוסר

מודעות לחשיפה לתרופות או לכימיקלים, חוסר מודעות לסיכון וחיפוש אחר פתרון מהיר בעזרת טיפול תרופתי גם

למצבים רפואיים קלים.

על הצוות הרפואי המטפל מוטלות שתי משימות 0 מחד להקל על האישה ההרה ומצד שני לדאוג שלא יאונה כל רע

לעובר שלה. בכל מצב של מתן תרופה לאישה הרה יש לשקול היטב את מידת התועלת לאם ולעובר, אל מול

הסיכון התיאורטי או המוכח לעובר.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 5

טרטוגניות סיווג של ה – - DAF

פקטורי הסיכון שהוגדרו ע"י ה- FDA ( A,B,C,D,X ( מקלים על סיווג מידת הבטיחות של השימוש בתרופה בזמן היריון.

מאחר והם נוטים ל"פישוט יתר" של נושא מורכב זה, יש להתייחס אליהם תמיד בשילוב עם המידע המחקרי שהצטבר

לגבי נשים הרות שנחשפו לתרופה )בספרות רפואית, פרסומים עדכניים, מאגרי מידע טרטולוגיים(.

שיטת סיווג זו היא בעלת מגבלות כיוון שהסיווג אינו מעודכן בתכיפות מספקת על פי הספרות, וכיוון שרבות מן

התרופות משתייכות ל- Class C )אין מידע או שקיים מידע מוגבל על בטיחות שימוש בהיריון( שלמעשה אינה מסייעת

בהחלטה על מתן טיפול.

סיווג ה - FDA לבטיחות תרופות בהיריון

Class A תרופות שאינן קשורות בעלייה בסיכון למומים בעוברים, עפ"י מחקרים מבוקרים היטב. -

Class B תרופות שאינן קשורות בעלייה בסיכון למומים עפ"י מחקרים בבע"ח ללא מחקרים מבוקרים בנשים הרות, -

או תרופות שנמצא שמשפיעות לרעה במחקרים בבע"ח, אך לא נמצאה לכך תמיכה במחקרים מבוקרים בנשים הרות.

Class C תרופות שאין עליהן מידע או שיש מידע מוגבל, אודות בטיחות השימוש בהן בנשים הרות. -

תרופות רבות המשתייכות לקבוצה זו ניתנות במהלך היריון כאשר הפוטנציאל לתועלת מצדיק את הסיכון לעובר, ללא

עדות לנזק.

Class D יש עדות לעליה בסיכון למומים בעובר אדם, אך ייתכן כי הסיכון לעובר מתקבל על הדעת בשל היתרון –

שבשימוש בתרופה באישה ההרה )כגון שימוש בתרופות מצילות חיים, כאשר אין חלופה בטוחה יותר(

Class X תרופות שהוכחו כטרטוגניות בבע"ח או בבני אדם או בשניהם, אשר הסיכון שבשימוש בהן בהיריון, עולה –

ללא ספק על כל יתרון פוטנציאלי. קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות אלה בהיריון או בנשים המתכננות היריון.

בחירת טיפול בהיריון

נשים רבות נזקקות לטיפול תרופתי במהלך הריונן. קיימים מספר עקרונות אשר יש לפעול על פיהם בבואנו לבחור

תרופה בהיריון 0

.0 העדפת תרופות ותיקות על פני חדשות. יתכן ותרופות חדשות תהינה ספציפיות יותר ובעלות פחות תופעות

לוואי באם, אך פעמים רבות הניסיון עימן בהיריון והמידע אודות בטיחות השימוש בהיריון הינו מוגבל, בעוד

שעבור תרופות ותיקות הצטבר מידע רב יותר אודות חשיפה ובטיחות בהיריון. יש לבחון את המידע העדכני

עבור כל תרופה, חדשה או ישנה.

.0 יש להשתמש במינון הנמוך ביותר האפשרי, או בטווח המינון הנמוך המומלץ להתוויה, על מנת להקטין ככל

הניתן את החשיפה של העובר לתרופה.

הערה: ייתכן כי בשל העלייה במשקל ובקצב הפינוי של תרופות רבות )כגון 0 lithium , digoxin , phenytoin )

המאפיינים את שלבי ההיריון המתקדמים, חלק מהנשים יזדקקו למינונים גדולים מהרגיל.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 0

.0 יש להנחות האישה ההרה להימנע משימוש ב - OTC ללא ייעוץ רפואי דוגמא טובה לכך הוא השימוש ב – - NSAIDs

שהסיכון שבשימוש בהם תלוי בשלב ההיריון בעוד שבתחילת ההיריון ניתן להשתמש בהם בביטחה, יש להימנע מהם –

בשליש השלישי להיריון בשל השפעתם על סגירה מוקדמת של ה- Ductus arteriosus והשפעות נוספות.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 7

מערכת העיכול

בחילה והקאה

מבוא

בחילות והקאות בהיריון )להלן NVP ( הן המצב הרפואי השכיח ביותר בהיריון, ויופיעו בקרב כ 82% מהנשים ההרות, -

בדרגה כלשהי. למרות שנהוג לכנות בחילות והקאות בהיריון כ"בחילות בוקר", הסימפטומים יכולים להתרחש בכל

שעות היום. לרוב דרגת החומרה עולה לקראת שבועות 8-00 , ובמרבית המקרים התופעה חולפת לאחר השבוע ה -

05 , אך כ 02% מהנשים ימשיכו לסבול מהסימפטומים לאורך כל ההיריון. - Hyperemesis gravidarum ( HG - )

- - הצורה החמורה ביותר של בחילות והקאות של ההיריון, תופיע בקרב פחות מ 0% מהנשים ההרות או בקרב כ 05%

מהנשים אשר לקו בעבר ב - HG . מצב זה מאופיין בדהידרציה וחוסר איזון מלחים, ובחלק מהמקרים יצריך אשפוז

והחזר נוזלים.

גורמי הסיכון להתפתחות HG כוללים 0 רמת hCG ( human chorionic gonadotropin ( גבוהה, היריון מרובה

עוברים, מחסור בוויטמינים, היפרתירואידיזם, מחלות פסיכיאטריות, סכרת טרום הריונית והפרעות במערכת העיכול

)במיוחד זיהום עם Helicobactor Pylori (. לעומת זאת, עישון של האם וגיל מעל 02 קשורים בסיכון מופחת ל - HG .

כאשר מדובר בסימפטומים קלים שאינם מצריכים התערבות פרמקולוגית, להלן מספר המלצות )אם כי אין לכך

תמיכה מחקרית מתועדת(:

שינויים בהרגלי אכילה 0

 ;) אכילה של ארוחות קטנות יותר ולעיתים תכופות )כל שעה שעתיים

 הפרדת השתייה מהאוכל ) 02-;) 02 דקות

 ; מומלץ לשתות לפחות 0 ליטר נוזלים ביום במנות קטנות. שתייה קרה, כולל קרח, יכולה להקל

 אכילה מאוזנת מבחינת התפריט ניתן לצרוך חטיפי חלבון, מזון מרוכז נוזלי כדי לפצות על חסר תזונתי במי –

שאינן יכולות לאכול בכמות מתאימה

 ; להימנע ממזון חריף,מתובל, שומני או מזון שמדיף ריח עז

 ; אכילת קרקרים יבשים לפני יציאה מהמיטה בבוקר

 מולטיויטמין עלול להחריף בחילה, בעיקר בשל תכולת הברזל וגודלו. תופעות הלוואי הנפוצות של מולטיויטמינים

הינן עצירות, בחילה והקאה. בטרימסטר ראשון ניתן להסתפק בחומצה פולית בלבד או במולטיויטמין ללא ברזל.

בד בבד, נראה, כי נטילת מולטיויטמין לפני ההיריון ו/או עד שבוע 5 של ההיריון קשורים בהיארעות נמוכה יותר

של NVP .

הימנעות מטריגרים אפשריים 0

 ;) ריחות חזקים )כגון בשמים, מזון

 ; רעש חזק

 לחץ על הבטן.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 8

הטיפול הפרמקולוגי בבחילות והקאות בהיריון

הנתונים הרשמיים אודות שימוש בתרופות ל - NVP מוגבלים, אך המחקרים הקיימים והניסיון הקליני תומכים ביעילות

ובשימוש רציונאלי במספר אופציות טיפוליות ב - NVP הלכה למעשה. הטבלה שלהלן מציינת את סיווג ה - FDA

לתרופות השונות לטיפול ב- NVP לפי דרגת הבטיחות שלהן לעובר מבחינה טרטוגנית 0

- , האלגוריתם הקנדי הרצ"ב שנכתב במקור ב 0220 עודכן לפי פרסומים עד לספטמבר 0229 והופיע בגיליון דצמבר

0229 של העיתון הקנדי לרפואת משפחה, מציג היררכיה בבחירת התרופות, המבוססת באופן ראשוני על שיקולי

בטיחות העובר, ולאחר מכן על שיקולי יעילות הטיפול. ככלל, הלאגוריתם מכתיב העדפה של תרופות ישנות יותר,

עבורן הצטבר המידע הרב ביותר על בטיחות עוברית, על פני תרופות חדשות יותר, שעשויות להיות עדיפות מבחינת

יעילות, אך במחיר מידע מועט יותר הנוגע להשפעתן על העובר.

טיפול הבחירה הראשון ל - NVP :

עפ"י ACOG ( The American College of Obstetricians and Gynecologists ( שילוב pyridoxine עם

doxylamine הינו קו טיפול ראשון במידה וטיפול מונותרפיה עם pyridoxine אינו מספק.

ב 0200 אושרה ע"י ה- - FDA פורמולציה המשלבת ויטמין B6 ( Pyridoxime ( ואנטי היסטמין ) Doxylamine )

)נקראת Diclegis® ( לטיפול בבחילות והקאות בהיריון בנשים אשר לא מגיבות לשינויים באורח חיים ובדיאטה.

בישראל ניתן להשיג את השילוב הנ"ל כהכנה במרשם רופא. לחלופין, ניתן להשתמש בתכשירים המכילים כל רכיב

בנפרד או בשילוב שלהם ) Doxylamine משווק בארץ כתכשיר המשרה שינה, SleepAid® ו- Tonight® .)

המינון הנחשב לאפקטיבי 0

המינון המקסימלי של Diclegis ( 10 mg pyridoxine + 10 mg doxylamine ( הוא 0 טבליות ליום ) 0 טבליות

לפני השינה, טבלייה אחת בבוקר ועוד אחת בשעות אחה"צ(.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 1

במידה ונוטלים את הרכיבים בתכשירים נפרדים, אזי יש ליטול 05 מ"ג Doxylamine בשילוב עם 05 מ"ג ויטמין B6

לפני השינה. בנוסף ניתן לקחת חצי מכל כדור בבוקר ואחה"צ.

יש להזהיר את המטופלת כי הטיפול עלול להשרות שינה ונמנום.

ויטמין B6 ( yridoxineP ( כמונותראפיה 05 מ"ג – x 0 פעמים ביום )כל 8 שעות(.

טיפולים תרופתיים אפשריים נוספים )ראה/י פירוט מינון מומלץ באלגוריתם הרצ"ב(:

אנטיהיסטמינים

פועלים בשני מנגנונים נפרדים 0 עיכוב ישיר של הרצפטור ההיסטמינרגי H1 ועיכוב לא ישיר של המערכת

הוסטיבולרית. מנגנונים אלו יחד מפחיתים מהסטימולציה של מרכז ההקאה. בנוסף, הוצע כי עיכוב הרצפטור

המוסקריני יכול לתרום גם כן להשפעה נוגדת ההקאה של האנטיהיסטמינים.

.0 )®(Travamin imenhydrinateD אנטיהיסטמין מדור 0 )חסם – H1 .)

נמצא יעיל לטיפול ב - NVP . מומלץ כטיפול קו שני. עפ"י מטא אנליזה שכללה 00 מחקרים מבוקרים שפורסמו בין

השנים 0050-0000 , אשר כללו מעל ל - 200,000 חשיפות לאנטיהיסטמינים בטרימסטר 0 , לא נמצא קשר בין

החשיפה לעליה בסיכון למומים מולדים.

.0 Diphenhydramine

לא נחשב לטרטוגני )נמצא בארץ בתכשירים לטיפול סימפטומטי בצינון(.

05 מינון 0 -52 מ"ג PO או 02-52 מ"ג IV או IM , כל 0-5 שעות.

אנטגוניסטים לדופמין

אנטגוניסטים לרצפטור הדופמינרגי נקשרים אל הרצפטור D2 במערכת העיכול ומעכבים בכך את המוטיליות של

מערכת העיכול.

.0 )®(Prothiazine Promethazine שימוש בו לא נמצא קשור לעלייה בסיכון למומים מג'ורים, וניתן להשתמש –

בו בטרימסטר ראשון. ישנו חשש מסוים משימוש בו סמוך ללידה, מאחר ונמצא במספר מחקרים בהם השתמשו

בו כתוסף לאנלגזיה בזמן צירי הלידה, כי הוא יכול להיות קשור למצוקה נשימתית בילוד ולעיכוב באגרגצית טסיות

בילוד וביולדת. המינון צריך להיות מינימאלי בתקופה הקרובה ללידה בכדי להגביל את הנחיצות בשימוש בתרופות

לטיפול בתופעות לוואי אקסטראפירמידליות.

.0 )®(Taroctyl Chlorpromazine במינונים המשמשים ל – - NVP לא נמצא קשור לעליה בסיכון למומים מולדים.

052 בשימוש כרוני במינונים גבוהים )להפרעות פסיכיאטריות 0 -052 מ"ג/יום( בטרימסטר השלישי ייתכנו סימפטומי

גמילה בילוד ופעילות אקסטראפירימידלית לא תקינה, עד שבועות לאחר הלידה.

.5 )®(Pramin Metoclopramide על פי ניסיון מצטבר, וממספר מחקרים פרוספקטיביים, אין עדות לשכיחות יתר –

של מומים ו/או סיבוכים אחרים )לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך,הפלות ספונטאניות( בחשיפה לתרופה בטרימסטר

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 12

ראשון )בארץ מקובל לחשוב שאין בעיה במתן שלו, וגם באלגוריתם הקנדי המעודכן, הוסרה ההסתייגות של מיעוט

מידע והוא נחשב לאופציית בחירה(.

.5 Droperidol שייך למשפחת - butyrphenones . אנטאגוניסט לדופמין האחרון שנכנס לפרוטוקולים לטיפול ב-

NVP/HG חמורים. פוטנטי יותר מפנותיאזינים. לא נמצא עד כה קשר בין שימוש ב- Droperidol למומים מולדים,

אך קיים סיכון נמוך להארכת מקטע QT אצל האם. עפ"י המלצת American College of Obstetricians and Gynecologists יש להשתמש בתרופה זו בזהירות אשר השימוש בה הוכח כיעיל להורדת ימי אשפוז, אך בקרב

05% מהנשים שטופלו בה התפתחו תופאות לוואי אקסטראפירמידליות.

הערה 0 ל - Promethazine ול - Metoclopramide נמצאה יעילות תרפויטית דומה בנשים שאושפזו עקב

Hyperemesis gravidarum , אך ל - Metoclopramide פרופיל תופעות לוואי טוב יותר )פחות סרחורת, ישנוניות

ו - dystonia , שהינה הפרעה במתח )טונוס( שריר אחד או יותר, הגורמת לתנועות לא רצוניות ולעיוותים של

השרירים(.

אנטגוניסטים לסרוטונין

נמצאו יעילים לטיפול בבחילות והקאות לאחר כימותראפיה, ולכן חלק מהרופאים משתמשים בהם לטיפול ב - NVP .

משערים כי הם פועלים מרכזית ופריפרית על עיכוב הרצפטורים 5-hydroxy-tryptamine-3 . חסימת הרצפטורים

הסרוטונרגים במערכת העיכול, העצב הוגאלי והכמורצפטורים מקטינה את הגירוי של מרכז ההקאה במדולה במח.

.9 )®(Zofran Ondansetron 0 מניתוח תוצאות מחקר control-case שהתפרסם בינואר 0200 נמצאה עלייה

של כפי 0 בסיכוי לחך שסוע בתינוקות שנולדו לנשים שנטלו Ondansetron בטרימסטר הראשון להיריון

( OR=2.37,95%CI 1.18-4.76 .)

בניגוד לכך, עפ"י תוצאות מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שהתפרסם בפברואר 0200 ב - NEJM , וכלל 528,085

הריונות, ב 0,092 מהם הייתה חשיפה ל- - Ondansetron , לא נמצא קשר בין שימוש בתרופה לעלייה בשכיחות

למומים מולדים מג'ורים. כמו כן לא נמצאה שכיחות יתר של הפלות, מות עובר תוך רחמי, לידות מוקדמות ומשקל

לידה נמוך.

עם זאת, אופיו הרטרוספקטיבי של המחקר כמו גם כוח הסטטיסטי הלא מספק בכדי לשלול מומים ספציפיים

ביילוד והעובדה כי מרבית ההריונות שנכללו באנליזה של המומים התבססו על שימוש בתרופה במחצית השנייה

של הטרימסטר הראשון בלבד מגבילים הסקת מסקנות חד משמעיות לגבי בטיחות התכשיר בהיריון.

בנוסף, בספטמבר 0200 ה- FDA פרסם אזהרות בטיחות לגבי התכשיר בכל הנוגע להארכת QT ולסיכון

להתפתחות הפרעת קצב מסכנת חיים הידועה בשם Torsade de Pointes (TdP) . מאחר ונשים הסובלות מ-

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 11

NVP בדרגה חמורה עלולות לחוות שינויים אלקטרוליטיים/מטבוליים )היפוקלמיה והיפומגנזמיה( חשוב לעקב אחר

בטיחות התכשיר גם בנשים ההרות עצמן.

לפיכך, Ondansetron אינו מומלץ כקו טיפול ראשון ויש להשתמש בו בזהירות רבה אך ורק לאחר ניסיון

טיפולי בתרופות עם פרופיל בטיחות גבוה יותר.

בנזודיאזפינים

.8 במקרים עמידים לטיפול ניתן להשתמש ב- Diazepam )קטגוריה D עפ"י סיווג ה - FDA .)

טיפול נוגד בחילות מניעתי

על פי תוצאותיו של מחקר פרוספקטיבי ב 05 נשים אשר פורסם ב- - Journal of Obstetrics and Gynaecology

)אוגוסט 0220 ( עולה, כי טיפול מוקדם )מיד עם גילוי ההיריון( או אף מניעתי )לפני הכניסה להיריון( יעיל בהפחתת

חומרת NVP ו- HG . נשים אשר סבלו מ- NVP חמור בהריונן הקודם עשויות להפיק תועלת מנטילת תרופות

אנטיאמטיות לפני, או מיד עם הופעת הסימפטומים בהריונן הבא.

פתרונות טבעיים

תוספי תזונה

תרופות צמחיות ובהן ג'ינג'ר, קמומיל ומנטה ) peppermint ( משמשות נשים בהתמודדות עם NVP , אך רק יעילותו

של הג'ינג'ר נבדקה במחקרים מבוקרים.

עפ"י מסקנות מחקרים מבוקרים, יעילותו של ג'ינג'ר במינון של לפחות 0 גר' ליום )במנות מחולקות( גבוהה יותר

מפלצבו ודומה לזו של ויטמין B6 או האנטיהיסטמין dimenhydrinate להקלה על סימפטומי NVP .

לא דווח על עלייה בסיכון לתוצאות היריון שליליות, אך נדרשים מחקרים נוספים בקנה מידה גדול יותר על מנת

לבסס את בטיחות השימוש בג'ינג'ר, כפי שמשתקפת מהנתונים הראשוניים. אין כיום עדויות קליניות אשר יכולות

לתמוך בתיאוריה לפיה ג'ינג'ר עלול להשפיע על הדיפרנציאציה של הורמוני המין במוח העובר )רעיון שהוצע בגלל

מעורבותו של ג'ינג'ר בעיכוב סינתזת תרומבוקסאן שתוארה במודל של עכברים(.

חשוב לזכור, כי מאחר ומדובר בתוסף מזון, המיוצר על ידי יצרנים שונים, אין אחידות מבחינת תכולת החומרים

הפעילים בפורמולציות השונות.

ויטמינים

ויטמין B6 ( Pyridoxine )

מחסור בוויטמינים קשור בהתפתחות HG , וויטמין B6 ( Pyridoxine ( נמצא בשימוש נרחב לטיפול ב- NVP . מנגנון

פעולתו של ויטמין B6 כנוגד NVP אינו ידוע עד היום.

נראה כי Pyridoxine כמונותרפיה יעיל בהורדת חומרת הבחילות ובעל השפעה קלה על הקאות. קרוב לוודאי, כי

ההשפעה של Pyridoxine הינה תלוית מינון. מנה האפקטיבית של Pyridoxine לטיפול ב- NVP הינה 02-95 מ"ג

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 12

ליום )מנה הגבוהה מהמינון היומי המומלץ לנשים הרות ומניקות(. מחקרים אודות מינונים עד 95 מ"ג ליום של

Pyridoxine לא גילו אפקטים טרטוגניים.

ויטמין B1 ( Thiamine )

מחסור בויטמין B1 ( Thiamine ( נחקר בנשים עם HG . בנשים עם דהידרציה ישנה חשיבות גבוהה להוספת

Thiamine . דרישת הגוף לויטמין B1 עולה במהלך היריון, לכן, הקאות מרובות עלולות להביא למחסור בוויטמין זה.

קשר בין שימוש בתרופות לטיפול ב- NVP לסיכון למומים מולדים

העובדה כי בחילות והקאות בהיריון מתרחשות בדרך כלל בתקופה הקריטית של היווצרות האיברים בעובר מעלה

שאלות רבות אודות בטיחותן. ככלל, תרופות בעלות אפקט טרטוגני בבני אדם מראות השפעה על התפתחות מומים

ספציפיים ולרוב לא לעלייה כללית בסיכון למומים מולדים.

בספרות מידע מועט על תוצאות חשיפה של תינוקות ברחם לתרופות נגד NVP ומכאן שהדבר מקשה על הערכת

ברורה של השפעת חשיפות אלו על מומים ספציפיים. נכון להיום, אין מידע מוצק אודות קשר אפשרי בין מגוון התרופות

ל - NVP לבין מומים מולדים.

מחקר NBDPS ( National Birth Defects Prevention Study , ( , שהתפרסם בינואר 0200 ניסה להעריך את

הקשר בין NVP למומים מולדים ואת הסיכון והבטיחות של חשיפות נבחרות בהיריון ביחס למומים מולדים ספציפיים 0

)שפה שסועה ) (CL=cleft lip , חיך שסוע ) CP=cleft palate ( היפוספדיאס )חוסר סגירה מלא של השופכה( ומום

בצינור העצבי ) NTD=Neural tube defect .)

להלן הפירוט 0

 קשר בין NVP למומים מולדים אמהות לילדים עם מומי חיך ושפה שסועים ) - CL/P ( והיפוספדיאס סבלו פחות מ-

NVP בהשוואה לקבוצת הביקורת.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 13

 קשר בין שימוש בתרופות ל- NVP למומים מולדים רוב קבוצות התרופות שנחקרו לא נקשרו עם סיכון מוגבר -

להתפתחות ארבעת המומים שנבחרו לצורך מחקר זה. עם זאת נמצאו מספר הקשרים חיוביים בין שימוש

בתרופות שלהלן למומים מולדים 0

o Odansetron נמצא קשור בסיכון מוגבר לחיך שסוע ) CP .) OR היו גבוהים גם עבור PPI אך ללא מובהקות

סטטיסטית.

o חשיפה ל- bismuth subsalicylate נקשרה בסיכון מוגבר להתפתחות NTD , ללא מובהקות סטטיסטית.

o נמצא קשר מובהק בין שימוש ב- PPI וסטרואידים לבין היפוספדיאס ) OR=4.36; 95% CI,1.21-15.81 עבור

PPI , OR=2.87; 95% CI,1.03-7.97 עבור סטרואידים(.

o שימוש בסותרי חומצה )קלציום קרבונאט( הוריד את הסיכון היחסי ל- CL/P ( OR=0.58; 95% CI,0.38-0.89 .)

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 14

אלגוריתם קנדי לטיפול בבחילות ) Canadian Family Physician 2007;53:2109-117 :)

Nausea and vomiting of pregnancy: Evidence-based treatment algorithm

Zina Levichek, MD Gardana Atanackovic, MD Dick Oepkes, MD Carolyn Maltepe, Adrienne Einarson, RN Laura Magee, MD, FRCPC Gideon Koren, MD, FRCPC, February, 2002, updated to September 2006

בנוכחות דהידרציה ללא דהידרציה

הוסף אחד מהבאים 0

.0 Methylprednisolone (Solu-Medrol®)

05-02 מ"ג כל 8 שעות IV או 0 מ"ג/שעה באינפוזיה מתמשכת עד

00 שעות)סטרואידים אינם מומלצים במהלך 12 השבועות

הראשונים להיריון מחשש לעלייה בסיכון לחיך שסוע( או

.2 Ondansetron (Zofran®) 8 מ"ג על פני 05 דקות כל 00

שעות IV או באינפוזיה מתמשכת של 0 מ"ג/שעה עד 00 שעות

הקו הטיפולי הראשון הקנדי:

10 mg pyridoxine + 10 mg doxylamine )טבלייה בשחרור מושהה המשווקת בקנדה ובארה"ב

תחת השם Diclecin ו- Diclegis בהתאמה, ניתן להשיג בארץ כהכנה על פי מרשם רופא(.

המינון הסטנדרטי הוא עד 0 טבליות ליום ) 0 טבליות לפני השינה, טבלייה אחת בבוקר ועוד אחת

בשעות אחה"צ( אך מינונים גבוהים יותר, המותאמים לפי משקל גוף, נמצאו יעילים יותר ובטוחים

לשימוש )מידע קיים עד מינון של 8 טבליות ביום(.

יש להתאים את זמן הנטילה והמנה בהתאם לחומרת הסימפטומים.

יש לעקוב אחר תופעות לוואי פוטנציאליות של מעכבי H1 .

הצעה לאלטרנטיבה טיפולית בארץ: )במידה ולא ניתן להשיג הכנה במרשם רופא(

25 מ"ג doxylamine 1 כדור =( SleepAid או Tonight ( בשילוב עם 25 מ"ג ויטמין B6 לפני

השינה. בנוסף ניתן לקחת חצי מכל כדור בבוקר ואחה"צ.

יש לזכור כי השפעת התכשירים שבארץ היא מיידית, והם אינם בשחרור מושהה.

יש להזהיר את המטופלת כי הכדורים יכולים להשרות שינה ונמנום.

על הטיפול שתואר לעיל, ניתן להוסיף, במידת הצורך :

Dimenhydrinate (Travamin®) 52 -022 מ"ג, כל 0-5 שעות דרך הפה ) PO ( או בנרות ) PR (, עד

מינון מקסימאלי של 022 מ"ג/יום אם ניתן יחד עם השילוב שתואר לעיל. )בתדירות הקאות גבוהה, יש

ליטול 02-05 דקות לפני נטילת השילוב שלעיל(.

או Promethazine (Prothiazine®) 00.5 -05 מ"ג כל 0-5 שעות PO או PR .

הוסף מבין האפשרויות הבאות

רשימה בסדר אלפאבתי 0

.0 Chlorpromazine (Taroctyl®) 02 -05

מ"ג כל 0-5 שעות PO או IM , או 52-022

מ"ג כל 5-8 שעות PR

.0 Metoclopramide (Pramin®) 5 -02 מ"ג

כל 8 שעות PO או IM

.3 Ondansetron (Zofran®) 0 -8 מ"ג כל

5-8 שעות PO

.0 Promethazine (Prothiazine®) 00.5 -

05 מ"ג כל 0-5 שעות PO PR או IM

התחל רהידרציה 0

- נוזלים IV )עפ"י פרוטוקול מקומי(

- תוספת מולטיויטמין IV

- Dimenhydrinate (Travamin) 52

מ"ג )ב 52 מ"ל סליין, באינפוזיה על פני -

02 דקות( כל 0-5 שעות IV .

הוסף מבין האפשרויות הבאות

רשימה בסדר אלפאבתי 0

.0 Chlorpromazine (Taroctyl®) 05 -52

מ"ג כל 0-5 שעות IV

.0 Metoclopramide (Pramin®) 5 -02 מ"ג

כל 8 שעות IV

.0 Promethazine (Prothiazine®) 00.5 -

05 מ"ג כל 0-5 שעות IV

לתשומת לב:

- השימוש באלגוריתם מניח כי שללת סיבות אחרות )כגון

כיב גסטרואינטסטינלי, פנקריאטיטיס ודלקת בדרכי

השתן( לבחילות והקאות בהיריון.

- בכל שלב, בהתאם לצורך, שקול TPN .

בכל שלב ניתן להוסיף אחד או את כל הבאים 0

- pyridoxine )ויטמין B6 05 ) -52 מ"ג כל 8 שעות PO

שעות )מינון של עד 222 מ"ג ליום נמצא בטוח(

- ג'ינג'ר )אבקה של השורש,קפסולה או מיצוי( עד 1222

מ"ג ליום אין סטנדרטיזציה במוצרים –

- Acupressure או acupuncture ב - P6

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 15

גזים

Simethicone ®( Gazim X ® , נמצא גם בתכשירים משולבים כגון Maalox Plus 0)

זהו תוצר סיליקוני שאינו נספג, ולכן הסיכון הטרטוגני שלו מינימלי והוא מותר לשימוש בהיריון.

Charcoal/ Activated Carbon )®, Carboflor®(Norit 0

פחם פעיל ניתן לשימוש בהיריון היות שאינו נספג ממערכת העיכול.

imethiconeSCharcoal + )®Carbosylane( 0

חסר מידע על בטיחות שילוב החומרים הפעילים, אך כיוון ששניהם אינם נספגים ממערכת העיכול, אין חשש בשימוש.

ישנן נשים המדווחות על אי סבילות ללקטוז בתקופת ההיריון. בנשים אלו מומלץ להחליף טיפול לתכשירים שאינם

מכילים לקטוז.

טחורים

מופיע בכ 05%-05% מהנשים בשליש השלישי להיריון.

טחורים חיצוניים 0 לרוב לא דורשים התערבות, אלא אם נוצר במקום טרומבוס.

לרוב ניתן להסתפק בעליה בצריכת סיבים בתזונה, צריכה של מרככי צואה, עליה בצריכת נוזלים, אמבטיות חמות

לפרקי זמן קצרים )כ 02 דקות כל פעם( , משככי כאבים קלים והפחתה במאמץ. -

טחורים פנימיים 0 לרוב מטופלים שמרנית על ידי טיפול לעצירות כגון צריכת סיבים, נוזלים ותזונה עשירה בסיבים.

נשים הרות הנוטלות תכשירי ברזל, יכולות לעבור לפורמולציות בשחרור מבוקר אשר פחות גורמות לעצירות.

אם כי אין כמעט מחקרים לגבי בטיחות תכשירים מקומיים לטיפול בטחורים, לא צפוי נזק לעובר ממריחה מקומית של

התכשירים האנלגטיים, הסטרואידיים והאנטידלקתיים במהלך ההיריון )שליש ראשון, שני ושלישי(.

- ® ניתן להשתמש בכל התכשירים המוצעים לטחורים פרט ל Preparation H מחשש תיאורטי לתכולת ויטמין A

גבוהה )מכיל shark liver .)

הנקה:

אין חשש בשימוש בתכשירים מקומיים לטחורים.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 10

צרבת

המלצות תזונתיות

כאשר מדובר בסימפטומים קלים שאינם מצריכים התערבות פרמקולוגית, ניתן להיעזר בשינויים התנהגותיים להקלה על

צרבת. להלן מספר המלצות )אם כי אין לכך תמיכה מחקרית מתועדת ( 0

.0 אכילה של ארוחות קטנות לעיתים תכופות לאורך היום

.0 הפרדה בין שתייה ואכילה ) 05-02 דקות(

.0 מומלץ להימנע ממזונות המחלישים את פעילות ה- Pylorus , כגון 0 מזונות עתירי שומן, שוקולד, קקאו, תה וקפה

.0 מומלץ להימנע ממזונות המגבירים גירוי של הוושט, בעיקר מזונות חומציים כגון עגבנייה, מיץ הדרים או מזון מתובל

מאוד)בעיקר חריף(

.5 מומלץ להימנע משתייה מוגזת, אכילת מסטיקים או מציצת סוכריות אשר מעלים את הסיכוי לשיהוקים שמחמירים

את התופעה

.5 מומלץ להשתדל לאכול ארוחה אחרונה כשעתיים לפני השינה ולהימנע משכיבה מיד לאחר האוכל

.9 מומלץ לישון עם הגבהה של הראש בעזרת כריות

.8 יש להעדיף בגדים רפויים

 שימו לב 0 למזונות שונים השפעה שונה על כל אחת. לכן על כל אחת ללמוד אילו מההנחיות מסייעת לה כמניעה או

כטיפול בצרבת

 טיפ 0 בזמן צרבת יש לנסות לאכול כ - 5-9 שקדים )עדיף לא קלויים(

המלצות תרופתיות

המידע שהצטבר על כל אחת משלושת קבוצות התרופות לטיפול בצרבת )סותרי חומצה, חסמי H2 , PPIs ( הוא רב ולכן

מאפשר המלצה על טיפול בצרבת בהיריון בכל אחת מקבוצות התרופות שצוינו. קיים רציונל לטפל בצרבת על פי דרגת -

החומרה לפי האלגוריתם הבא 0

קו ראשון סותרי חומצה, קו שני חוסמי - - H2 , קו שלישי - PPI's .

.1 סותרי חומצה:

תכשירים המכילים מלחי קלציום, אלומיניום או מגנזיום

Calcium carbonate )®(Tums :

מלחי סידן במינונים המומלצים עדיפים על פני שימוש במלחים אחרים )בעלי יתרון כתוספי סידן(.

luminium & Magnesium hydroxideA )®(Maalox :

יש להימנע משימוש מופרז במלחי אלומיניום, כיוון שעלייה בריכוז האלומיניום באם עלול לפגוע באם ובעובר.

מומלץ להפריד נטילת מלחי אלומיניום ומגנזיום ממזון חומצי כיוון שעלול להגביר את ספיגתם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 17

מומלץ להימנע משימוש מופרז בסותרי חומצה המכילים sodium bicarbonate כיוון שעלולים לגרום לבססת

מטבולית באם ו/או בעובר.

במקרי נטילת תוספי ברזל יש להפריד את זמני נטילתם למשך שעתיים לפחות מסותרי החומצה, כיוון שסותרי

החומצה עלולים לפגוע בספיגת הברזל.

.2 חסמי H2 :

נמצאו בטוחים לשימוש בהיריון בעבודות מבוקרות רחבות היקף. המידע הרב ביותר קיים לגבי Ranitidine)®idexrZa,®Zantac( , כמו כן קיים מידע רב לגבי )®, Gastro®, Famo®(Famotidine Famotidine .

מומלץ להימנע משימוש ב- Cimetidine עקב דיווחים על תופעות לוואי אנטי אנדרוגניות במבוגרים. -

.3 מעכבי משאבת פרוטונים ) PPI's :)

נמצאו בטוחים בהיריון בעבודות מבוקרות רחבות היקף. מבין מעכבי משאבת הפרוטונים, המידע הרב ביותר קיים לגבי

)®, Losec®, Omepra®(Omepradex Omeprazole .

עצירות

המלצות תזונתיות

תופעת העצירות נפוצה בזמן היריון.

לפני נטילת תוספים או טיפול פרמקולוגי יש לוודא כי מיושמות 0 ההמלצות הבאות 0

.0 שתייה מרובה

.0 צריכת סיבים תזונתיים בדיאטה

.0 פעילות פיזית מתונה )לפי יכולת אישית(

המלצות תרופתיות

אפשרויות הטיפול הנחשבות לבטוחות לשימוש בהיריון ומומלצות לטיפול בעצירות הן 0

Fibers - ®Psyllium )זרעי פלנטגו הוא שם מקביל לפסיליום( 0 השפעתם בד"כ תוך 0 - 0 ימים.

Polyethylene glycol )לדוגמא Peglax® )

Lactulose ® )לדוגמא , Levolac®Avilac )

לתכשירים אילו ספיגה סיסטמית זניחה ולכן השימוש בהם במהלך ההיריון מותר.

כמו כן, ניתן להשתמש בנרות glycerin .

שימוש ב- )®(paraffinoil mineral אינו מומלץ לשימוש כרוני כיוון שעלול לפגוע בספיגת ויטמינים מסיסי שומן.

משלשלים סטימולנטים, כגון )®(Laxadin Bisacodyl ותכשירי סנה, אינם מומלצים באופן כללי לטיפול בעצירות

לתקופה ממושכת )גם ללא קשר להיריון(. בנוסף, הם עלולים לגרום להתכווצויות בבטן. מסיבות אלו הם יינתנו

כאופציה טיפולית אחרונה, במינון נמוך ולתקופה קצרה ככל האפשר. השפעת Bisacodyl על העובר לא נבדקה

במחקרים מבוקרים, אך ספיגתו הסיסטמית קטנה.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 18

שלשול

היריון:

אלגוריתם לטיפול בשלשול באישה הרה 0

.0 טיפול תומך הכולל החזרת נוזלים ומלחים ושינוי בתזונה. החזרת נוזלים יכולה להיעשות ע"י מיצים, משקאות

שאינם מכילים קפאין ואינם דיאטטיים. מיץ תפוזים ובננות מספקות אשלגן, וקרקרים מלוחים ומרק בשר

מספקים את המלחים הדרושים. בשלשול עם איבוד כמות נוזלים מסיבית יש להשתמש בתמיסות מיוחדות

הנמכרות בבתי מרקחת ולשתות בהתאם להנחיות ) או למהול 0 כפית שטוחה של מלח עם כפית שטוחה של

סוכר ב 0 ליטר מים(. -

.0 אם הסימפטומים אינם חולפים, ניתן לתת מינונים נמוכים של loperamide ( it®, -care®, stop-LopiImodium® (, אשר מהווה קו ראשון מבחינת טיפול תרופתי. לרוב 0-0 כדורים אפקטיביים ואין צורך

בשימוש ממושך )אין מחקרים מבוקרים לגבי שימוש ממושך(.

.0 Bismuth יכול להיות בטוח בשליש הראשון, אם כי אין עליו מספיק מידע לגבי בטיחותו בהיריון ואינו יעיל כמו

loperamide . גם בתכשיר זה 0-0 כדורים אינם צפויים לגרום נזק לעובר, יש להימנע משימוש ממושך

וממינונים גבוהים מחשש להצטברות התרופה בעובר. בגלל שמדובר בתרופה ממשפחת סליצילטים, רצוי

. להימנע לקראת סוף ההיריון, החל משבוע 00

.0 באם השלשול לא חולף תוך 08 שעות, יש לפנות לרופא לביצוע תרבית מחשש לזיהום חיידקי.

הנקה:

Loperamide 0 מותר לשימוש

Bismuth 0 מחשש לספיגת סליצילטים, יש להעדיף אלטרנטיבות אחרות כגון Loperamide .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 11

אף, אוזן גרון )אא"ג(

טיפות אוזניים

בהיעדר השפעות סיסטמיות של החומרים הפעילים במתן מקומי ניתן להשתמש בהם באינדיקציה לתקופה הקצרה

ביותר הנדרשת 0

עדכון התכשירים המופיעים בחוברת ע"פ התכשירים הקיימים בשוק 0

Otidin® Anaesthetic®, Desoren®/Dex-otic®, Otomycin®, , ® Ciloxan , Cerumol® ,

dethamycin®

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 22

מערכת הנשימה

אלרגיה

באופן כללי ככל שהתרופה נמצאת בשימוש זמן רב יותר ללא עדות לפוטנציאל טרטוגני, כך היא נחשבת לבטוחה יותר

לשימוש בהיריון. במשך שנים היה נחשב Chlorpheniramine , האנטיהיסטמין מהדור הראשון לתרופת הבחירה

במהלך ההיריון ) 0(. עם זאת,השימוש בו גורם לתופעות לוואי אנטיכולינרגיות וסדציה ניכרת. עם הזמן נוסף גם מידע

עבור האנטיהיסטמינים מהדור השני אשר לרוב ניתנים פעם אחת ביום וגם גורמים לפחות תופעות לוואי. בין התרופות

השייכות לדור השני, מרבית המידע לגבי בטיחות השימוש בהיריון קיים עבור Loratadine ו - cetirizine .)0,5,8,00(

הערות סיווג

FDA דור שם מסחרי שם גנרי

C I Ahiston® Chlorpheniramine בארהב מסווג כקטגוריה X )התווית

נגד( בטרימסטר ראשון על ידי היצרן

)00(

C I Otarex® Hydroxyzine המטבוליט של

Hydroxyzine

B II Histazine®, Zyllergy®, Allergy Care® Cetirizine B II Loratadine®, Allergyx®, Lorastine® Loratrim® Loratadine המטבוליט של

Loratadine

C II Aerius® Desloratadine המטבוליט של

Terfenadine )אנטיהיסטמין אשר יצא מהשוק

עקב תופעות לוואי לבביות אך לא

) נמצא כמעלה סיכון למומים( ) 9

C II Telfast® Fexofenadine

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 21

אסתמה

אסתמה היא אחת מהבעיות הרפואיות הנפוצות העלולות לגרום לסיבוכי היריון. למרות שאסתמה חמורה עלולה

להעלות את הסיכון לסיבוכים, תוצאות הריונות בנשים עם אסתמה שנשלטת בצורה טובה אינם שונים מהתוצאות

באוכלוסיה ללא אסתמה. קיים קונצנזוס כי הטיפול באסתמה במטופלות הרות צריך להיות זהה לטיפול במטופלות

שאינן בהיריון. תפקודי ריאה ירודים וחמצון גרוע עקב אסתמה בלתי נשלטת מהווה סכנה גדולה יותר לעובר מאשר

הנזק הפוטנציאלי שיכול להיגרם מהתרופות המשמשות לטיפול במחלה.

הדגשים 0 חשיבות הטיפול על פי הגישה המדורגת ב- GINA 2012 , הימנעות ככל האפשר מגורמים משרים עישון, –

אלרגניים וכו'.

בטא אגוניסטים קצרי טווח לא נמצא קשר בין שימוש בבטא אגוניסטים באינהלציה לבין עליה בסיכון למומים –

מולדים או השפעות אחרות על מהלך ההיריון. בטא אגוניסטים קצרי טווח הם טיפול הבחירה המועדף בהיריון

להתלקחויות חריפות של אסתמה, צפצופים וקוצר נשימה. תרופת הבחירה לטיפול בהיריון היא

salbutamol/albuterol מכיוון שקיים לגביה יותר מידע. עם זאת, אין עדויות לגבי פגיעה בעובר בשימוש בבטא

אגוניסטים קצרי טווח אחרים, והשארת טיפול קודם שהוכח כמועיל יכולה להיות בעלת יתרון למטופלת. מינון יתר של

בטא אגוניסטים קצרי טווח עלול להביא לעליה בקצב הלב הן של האם והן של העובר. בטא אגוניסטים עלולים לעכב

התכווצויות רחם ולהביא לעיכוב בלידה.

)®, Bricalin®(Terbulin Terbutaline קטגוריה – B .

)®(Ventolin Salbutamol קטגוריה - C .

בטא אגוניסטים ארוכי טווח חדשים יחסית ולכן קיים מידע מוגבל בנוגע לשימוש בהיריון. הפרופיל הפרמקולוגי –

והטוקסיקולוגי שלהם דומה לבטא אגוניסטים קצרי טווח ולכן נחשבים כבטוחים. יש העדפה לשימוש ב - salmeterol

מכיוון שנמצא בשימוש זמן רב יותר מ - formoterol . נחשבים לטיפול הבחירה בהיריון למטרת מניעה, עדיפים על פני

הוספת Theophylline או העלאת מינון הסטרואידים. אם לפני ההיריון האסתמה אוזנה בהצלחה בשימוש בתרופות

אלה יש להמשיך בטיפול.

)®, Servent®(Seretide Salmeterol קטגוריה - C .

)®icortb, Sym®, Oxis®(Foradil Formoterol קטגוריה – C .

Theophylline נמצא בשימוש במשך עשרות שנים ללא השפעות טרטוגניות. מכיוון שהיריון מאופיין –

בהיפואלבומינמיה וירידה בקישור של Theophylline , מומלץ להשתמש במינונים נמוכים, תוך ניטור הדוק ושמירה על

רמות בסרום של 5-00 מק"ג/מ"ל. קיימת ירידה משמעותית בפינוי Theophylline בשליש השלישי של ההיריון.

מינונים גבוהים עלולים לגרום לעצבנות, טכיקרדיה והקאות באם וביילוד. יש להיזהר משילוב עם Cimetidine ו-

erythromycin שמפחיתים את פינוי Theophylline ומביאים לעליה משמעותית ברמות בדם. ניתן לשקול מינונים

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 22

נמוכים כאלטרנטיבה )אך לא כטיפול בחירה( לתוספת לסטרואידים באינהלציה. Theophylline אינו יעיל כטיפול

בהתקף חריף של אסתמה.

Theophylline (Theotard®, Theotrim®) קטגוריה – C .

אנטיכולינרגיים – Ipratropium מספק ברונכודילטציה נוספת לבטא אגוניסטים במינון גבוה בטיפול בהתקף

אסתמה חריף. למרות שאין פרסומים על מחקרים בבני אדם, עקב הספיגה המינימאלית לאחר מתן באינהלציה

ובטיחותו בבעלי חיים ניתן לשקול שימוש בנשים עם התקף אסתמה חריף שלא הגיבו לטיפול ראשוני בבטא

אגוניסטים.

Ipratropium (Aerovent®, Apovent®, Atrovent®) קטגוריה – B .

סטרואידים באינהלציה –

מינונים נמוכים עד בינוניים של סטרואידים באינהלציה לא גרמו לעליה בסיכון למומים מולדים, ואין להם השפעה על

מסלולים תלויי גלוקוקורטיקוסטרואידים בשלייה ובעובר ועל גדילה והתפתחות ברחם. מידע לגבי שימוש במינונים

גבוהים במיוחד בטרימסטר הראשון הוא מוגבל, וייתכן שקיימת עלייה בסיכון עם העלייה במינון. עם זאת, שיקולי סיכון-

תועלת מעדיפים שימוש במינון גבוה על פני שימוש במינון הנמוך מהדרוש לשליטה באסטמה על מנת להימנע משימוש

בסטרואידים סיסטמיים.

מידע הבטיחות הרב ביותר קיים לגבי Budesonide , והוא הסטרואיד היחיד באינהלציה בקטגוריה B, ולכן תרופת

הבחירה. לאחרונה מתווספים דיווחים גם בנוגע לבטיחות beclomethasone . עם זאת, למינונים קונבנציונאליים של

כל הסטרואידים באינהלציה השפעות סיסטמיות מינימאליות, ולכן אם מטופלת מאוזנת לפני ההיריון בסטרואיד

באינהלציה אחר, יש להמשיך את הטיפול קודם ולא להחליף.

)®, Miflonide®(Budicort Budesonide קטגוריה – B . התכשירים לשימוש סיסטמי ב Budesonide הם

קטגוריה C . יש לציין כי התכשיר ®Symbicort , המשלב את Budesonide ו- formoterol , שייך לקטגוריה C .

)®, Seretide®(Flixotide Fluticasone קטגוריה – C .

) ®(Qvar Beclomethasone קטגוריה - C .

סטרואידים פומיים )סיסטמיים( ישנן עדויות סותרות לגבי קשר בין שימוש בסטרואידים פומיים בשליש הראשון של –

ההיריון ועליה בסיכון לשפה שסועה, עם או בלי חך שסוע )סיכון עודף 2.0-2.0% (. עם זאת, מעט מאוד נשים עם

אסתמה הוכללו במחקרים אלה, ומשך הטיפול, התזמון והמינון אינם מתוארים. שימוש בסטרואידים פומיים בהיריון

בנשים עם אסתמה קשור לעליה בשיעור טרום רעלת היריון , לידה מוקדמת ומשקל ילוד נמוך )ירידה של 022-022

גרם(. עם זאת, מסקנת החוקרים היא כי התועלת שבשימוש בסטרואידים פומיים לצורך איזון אסתמה בלתי נשלטת

גוברת על הסיכון.

Prednisone/Prednisolone קטגוריה - C , Methylprednisolone

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 23

אנטגוניסטים ללויקוטריאנים על פי מחקרים בבעלי חיים – Montelukast לא צפוי להעלות סיכון למומים מולדים.

גם המידע המצטבר בבני אדם מצביע על בטיחות השימוש בהיריון. קיימת אזהרה למומי גפיים עקב דיווחים על 5

מקרים, אולם לא הוכח קשר סיבתי. מספר מחקרים הראו ירידה במשקל הילוד. ניתן לשקול המשך שימוש בהיריון

במטופלות עם תגובה טובה לפני ההיריון או כתוספת לסטרואידים באינהלציה.

)®Singulair,®Montelukast( Montelukast קטגוריה – B .

Cromolyn מחקרים בבני אדם לא מצאו קשר בין שימוש ב – - Cromolyn בשליש הראשון או בכל שלב בהיריון לבין

עליה בשיעור מומים מאג'וריים, טרום רעלת היריון, לידה מוקדמת או משקל ילוד נמוך.

Sod. cromoglycate קטגוריה - B .

omalizumab ( olairX הנתונים הראשוניים של המחקר המתמשך - )® EXPECT לא הראה עליה בשכיחות מומים

מג'ורים אצל נשים שקיבלו טיפול ב- omalizumab 8 שבועות לפני הפרייה ובמהלך כל תקופת ההיריון. ההמלצה כיום

היא לא להתחיל בטיפול בתקופת ההיריון, אך ניתן להמשיך בבטחה טיפול שהחל לפני ההיריון ויש לו השפעה מיטיבה

על המטופלת ללא תופעות לוואי סיסטמיות משמעותיות.

קטגוריה B בהיריון.

נזלת/ גודש באף

יש להבדיל בין כמה סוגי נזלת / גודש 0 נזלת הנובעת מזיהומים ויראליים, נזלת אלרגית ) AR=Allergic Rhinitis )

ונזלת/ גודש הקשורים להיריון ) pregnancy rhinitis (. גודש מתמשך באף עלול להגביר נטייה לסינוסיטיס. ריניטיס

.) אלרגית גורמת לירידה באיכות החיים הנובעת לרוב מעייפות במהלך היום, צימאון, ריכוז ירוד, כאבי ראש) 0

Pregnancy Rhinitis :

חוץ מהאמצעים הלא תרופתיים ) physiologic measures ( , ניתן להשתמש בתכשירי saline שמביאים להקלה

זמנית ועשויים להפחית את כמות ההפרשות ולשפר מעבר האוויר.

תכשירים אלה עשויים להיות יעילים גם בסוגים אחרים של גודש.

Intranasal decongestants )תרסיסים/ טיפות אף( גורמים להקלה זמנית משמעותית אך יש לקחת בחשבון כי

לעומת המצב של common cold , רינטיס שקשורה להיריון עלולה להימשך לאורך זמן. נשים הסובלות מריניטיס אשר

קשורה להיריון נוטות להשתמש בנוגדי גודש מקומיים באופן ממושך, עובדה הגורמת ליצירת תלות בתכשירים אלה

( rhinitis medicamentosa .)

  • )הרחבה לגבי בטיחות תכשירים אלה בהמשך המסמך( -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 24

ידוע כי intranasal corticosteroids יעילים במקרים של ריניטיס אלרגית, rhinitis medicamentosa ו -

perennial, nonallergic rhinitis .לא ברור האם התכשירים הללו יעילים גם ב - pregnancy rhinitis )0( .

  • )הרחבה לגבי בטיחות תכשירים אלה בהמשך המסמך( -

Allergic rhinitis (AR) :

Oral anthistamines יעילים לטיפול בסימפטומים המתווכים על יד היסטמין 0 נזלת, התעטשויות, עיקצוץ באף,

.) סימפטומים בעיניים, אך פחות יעילים להקלה בגודש באף 00

)הרחבה על הבטיחות של תכשירים אלה מופיעה בדיון הטיפול באלרגיה(

Montelukast (Montelukast®, Singulair®)

( pregnancy category B ; Briggs recommendation: Limited Human data, probably compatible )

שייך לתרופות מקבוצת leukotriene receptor antagonist , תרופות אלה בעלות יעילות דומה לזו של

אנטיהיסטמינים פומיים בטיפול בריניטיס אלרגית עונתית) 00 (. ב - postmarketing reports הופיעו דיווחים על

מומים מולדים בגפיים בתינוקות אשר האמהות שלהם נחשפו לתרופה במהלך ההיריון. לא הוכח קשר סיבתי בין

השימוש בתרופה להופעה של מומים אלה. יש להשתמש בתרופה רק עם היחס סיכון תועלת מצדיק זאת . אין מחקרים

מבוקרים רחבי היקף המגדירים את בטיחות התכשיר בהיריון. לפי מחקר פרוספקטיבי ) 05 ( שנערך על 082 נשים בהיריון

שטופלו ב- Montelukast לא נמצאה עליה מה- baseline בשיעור המומים המג'ורים.

Intranasal corticosteroids

מספר סקירות ספרות הסיקו כי intranasal corticosteroids )תרסיסים לאף( הינם הטיפול היעיל ביותר

בתסמינים של AR .

באופן כללי, תכשירים אלה נחשבים לקו ראשון המתאים ביותר בנוכחות של גודש באף או סימפטומים תדירים. לעיתים

יעילות מירבית של סטרואידים הניתנים דרך האף מושגת רק אחרי שבועיים, אם כי fluticasone propionate

משפר תסמינים של ריניטיס אלרגית עונתית באף גם בשימוש לפי הצורך) 00 (. נראה כי בשימוש באוכלוסייה הכללית

אין הבדל בין סוגים שונים של התכשירים הללו במונחים של הבטיחות והיעילות, השפעה סיסטמית שלהם אמורה

להיות נמוכה כאשר התרופות הללו ניתנות במינונים המקובלים) 0,00,00 (. כמו כן הודגם כי הטיפול ב - AR במיוחד עם

intranasal corticosteroids משפר את הסימפטומים של אסתמה) 0(. יש להיזהר בנשים הסובלות מרעלת היריון או

נטייה ליתר לחץ דם במהלך ההיריון. במידה ותכשירים אלה ניתנים במקביל למשאפים לטיפול באסתמה אשר גם

מכילים סטרואידים, יש להתחשב במינון הכולל של סטרואידים בשני סוגי התכשירים. )התייחסות לבטיחות של

סטרואידים בשאיפה נמצאת בחלק החוברת העוסק באסתמה(.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 25

שם מסחרי

מרכיב פעיל

סיווג FDA

Nasocort ® nasal spray

Budesonide micronized

תרופה מועדפת במהלך ההיריון, אך אין עדות לטרטוגניות של

.) סטרואידים אחרים הניתנים בשאיפה ) 05

Briggs recommendation:

Compatible (Inhaled/Nasal)

Maternal benefit >>Embryo/Fetal risk

B

Nasonex® nasal spray

Mometasone furoate

בעל ספיגה סיסטמית קטנה ) 0,9 ( ,אך אין מחקרים אשר בחנו

את השימוש בנשים הרות.

Briggs recommendation:

No Human Data- Probably Compatible

C

Flixonase®/ Allegro®/Avamys® nasal spray

Fluticasone

Briggs recommendation:

Compatible

C

Steronase® Aq Nasal Spray

Triamcinolone acetonide

Briggs recommendation:

Limited Human Data- Probably Compatible (Inhaled)

C

Intranasal cromones

בעלי יעילות מתונה) 00 ( יכולים לשמש לטיפול ב - mild AR )02(

cromolyn sodium הניתן דרך האף ) ®Cronase nasal solution .) ( נחשב לבטוח לשימוש במהלך ההיריון ) 0,0,0,0

( FDA pregnancy category B; Briggs recommendation: Compatible )

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 20

ntranasal DecongestantsI )תרסיסים/ טיפות לאף( תכשירים אלה בשימוש לטווח קצר הינם יעילים להקלה

בגודש הן בריניטיס אלרגית הן בריניטיס לא אלרגית, אך אינם משפרים עקצוץ, התעטשויות ונזלת ) 0,00 ( המידע לגבי

השימוש בנוגדי גודש מקומיים בהיריון יחסית דל וברובו מתייחס לתכשירים הבאים 0

oxymetazoline המרכיב הפעיל של - ®/Sinulen®/Nasivin®Alrin

(pregnancy category C; Briggs recommendation : limited human data )

xylometazoline המרכיב הפעיל של ®Care-/Af®/Xylovit®Otrivin

(pregnancy category C) )9,0,00( .

אין להשתמש בתכשירים אלה במטופלות עם uteroplacental insufficiency .)9(

בעבודה אשר בדקה האם השימוש בנוגדי גודש מקומיים ) oxymetazoline , xylometazoline, tetryzoline , naphazoline, phenylephrine ( מעלה סיכון ל - gastroschisis , לא נמצא קשר בין השימוש בתכשירים אלה לבין

.) המום .מספר נשים אשר נחשפו לכל תכשיר היה קטן) 5

לאחרונה פורסמה עבודה רטרוספקטיבית בה נמצאה עלייה בסיכון למומים מולדים בעקבות השימוש בנוגדי גודש

מקומיים בטרימסטר הראשון. לעבודה זו היו מגבלות מתודולוגיות רבות אשר לא מאפשרות להכריע לגבי בטיחות

השימוש בנוגדי גודש מקומיים ) 00 (. בהחלטה על השימוש בתכשירים הללו בטרימסטר הראשון חשוב לזכור כי תרופות

אלה אינן נטולות ספיגה סיסטמית ואין הרבה מידע המאשר את בטיחותן.

בכל מקרה )גם כאשר לא מדובר בשימוש בהיריון(, חשוב להדגיש את החשיבות של הימנעות משימוש ארוך טווח

בנוגדי גודש מקומיים למניעה של rhinitis medicamentosa .

Oral decongestants 0

עד היום לא נשלל באופן מוחלט הקשר בין השימוש בנוגדי גודש הפומיים בטרימסטר הראשון לעלייה בסיכון למומים

אשר בחלקם יכולים להיות קשורים ל - vascular disruption 0 gastroschisis , small intestinal atresia ,

hemifacial microsomia ומומים נוספים . מומים אלה הינם נדירים לכן יש צורך בעבודות עם מספר גדול של

נחשפות על מנת לשלול עלייה בסיכון) ,21 )5 .

יש לקחת בחשבון את ההשפעות הסיסטמיות של נוגדי גודש אוראליים אפילו אם השימוש הוא אחרי הטרימסטר

הראשון 0 עלייה בלחץ דם, דפיקות לב, איבוד תאבון, רעד, הפרעות שינה) 0(. מעבר לכך קיים חשש תיאורטי לכך שנוגדי

גודש סיסטמיים עלולים להפחית את זרימת הדם הרחמית. יש להימנע מהשימוש בתכשירים אלה בנשים הרות

הסובלות מאי ספיקה שלייתית או בנוכחות של יתר לחץ דם) 0

נראה כי pseudoephedrine בעל השפעה פחותה על לחץ דם

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : human data suggest risk)

בהשוואה ל- phenylephrine שאינו מומלץ לשימוש במהלך ההיריון.

(Pregnancy category C; Briggs recommendation: human data suggest risk) )9( .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 27

Intranasal antihistamines

בעלי פעילות מקומית מהירה, משפרים עיקצוץ, התעטשויות, נזלת וגודש באתר הפעולה שלהם. בעלי יעילות פחותה

.) בהשוואה לסטרואידים הניתנים דרך האף ) 00

® )(Rhinolast Azelastine חסר מידע על מנת לקבוע סיכון -

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : no human data)

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 28

שיעול יבש

 באופן כללי יש לשים לב שתכשיר זה או אחר אינו כולל אלכוהול.

Codeine

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : human data suggest risk)

בעבודות רטרוספקטיביות אשר בדקו את העלייה בסיכון למומים בעקבות השימוש ב- Codeine בטרימסטר הראשון

להיריון, נראו מומים במערכות שונות בגוף, כולל מומי לב. לפי עבודה פרוספקטיבית על סך 0555 נשים בהיריון

שנחשפו במהלכו ל- Codeine לא נמצא הבדל בשיעורי הישרדות התינוקות או שיעורי מומים מולדים בתינוקות בין -

קבוצת נשים שנחשפו ל- Codeine לעומת קבוצת נשים שלא נחשפו ל- Codeine )כ 55,222 נשים( בתקופה כלשהי -

במהלך הריונן ) 09 (. בעבודה זו נמצא קשר בין השימוש ב - Codeine בתקופה כלשהי במהלך הריונן לבין לידה בניתוח

קיסרי מתוכנן. כמו כן, נמצא קשר בין השימוש ב- Codeine בטרימסטר שלישי לבין לידה בניתוח קיסרי דחוף

ולדימומים לאחר הלידה.

Codeine בטרימסטר השלישי או בסמוך ללידה:

יש חשש לתסמונת גמילה בילוד, על כן יש ליידע את הצוות המיילד בדבר השימוש בתרופה.

שימוש ב- Codeine בזמן הלידה גורם לדיכוי נשימתי בילוד. ישנה עדות לרעילות בעובר\ילוד במקרה שהאם סובלת

מהתמכרות ל- Codeine או צורכת כמויות גבוהות של Codeine במחצית השנייה של ההיריון או קרוב ללידה.

השימוש ב- Codeine .) מסכן את העובר במידה וניטל לאורך זמן או במנות גבוהות לקראת סוף ההיריון) 5

Codeine בהנקה:

באוגוסט 0229 פרסם ה- FDA הודעה לגבי סיכון נדיר להרעלת מורפין ביילוד בנשים מניקות שהן fast metabolizers . על כן, ה- FDA ממליץ לתת את המינון הנמוך ביותר הדרוש ולתקופה הקצרה ביותר בנשים מניקות

ולנטר את האם והתינוק להופעת תופעות לוואי הקשורות ברמות מורפין גבוהות כגון ישנוניות יתר או קשיי נשימה.

thorphanDextrome ® )מרכיב פעיל בסירופ Tarodex .)

(Pregnancy category C; Briggs recommendation : compatible)

קיים מספר עבודות בבני אדם בהן הנטילה של dextromethorphan במהלך ההיריון לא גרמה לעלייה בשיעור של

מומים מולדים) 00 (. בעבודה של Collaborative Perinatal Project היו 022 הריונות עם חשיפה לתרופה זו

בארבעה חודשים ראשונים להיריון ללא עדות לעלייה בשיעור של מומים מולדים) 9,00 (. עפ"י סקירה שפורסמה ב -

CHEST בנושא, לא נמצא שיעור גבוה יותר של מומים מג'ורים מעל לשכיחותם הרגילה באוכלוסיה ב 080 נשים -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 21

הרות )מתוכן 008 הריונות בהן החשיפה הייתה בטרימסטר הראשון(, אם כי הם מציינים שגודל המחקר אינו מאפשר

.) שלילה מוחלטת של האפשרות לעליה בסיכון למומים נדירים) 8

שיעול עם ליחה

 יעילות תרופות אלה מוטלת בספק ולכן עדיף להימנע.

 כמו כן, יש לשים לב שתכשיר זה או אחר אינו כולל אלכוהול. דוגמאות לסירופים

המכילים אלכוהול: Resyl®, Vitussin®, Solvex® elixir

שימוש במכייחים

sinGuaifene

- ® * ) מרכיב פעיל ב *)מכיל אלכוהול , Vitussin Resyl syr*® )*מכיל אלכוהול(

במספר מחקרים הכוללים מספר מאות נשים הרות שנחשפו לתכשיר בהיריון, לא נראתה עלייה בשיעור של מומים

) מולדים מג'וריים) 00

(Pregnancy category C; Briggs recommendation Compatible)

תרופות מוקוליטיות אין מספיק מידע על השימוש בתרופות מוקוליטיות בזמן היריון. -

) ®, Solvex*®,Mucoless®(Movex Bromhexine Solvex elixir* מכיל אלכוהול

)®,Muco Treat®olitMuc,®(Mical Carbocysteine

Acetylcysteine טבליות תוססות )®,Siran®(Reolin

קיים מעט יותר מידע עבור Acetylcysteine בזכות הדיווחים הקיימים עליו כטיפול בהרעלות acetaminophen

.) במהלך ההיריון. במקרים הללו לא ראו כי השימוש בתרופה מסכן את העובר) 5,9,0

(Pregnancy category B; Briggs recommendation: compatible )

טבליות מציצה לגרון

לשימוש בטבליות מציצה ) Kalgaron®, Lemocin® ® , Strepsils ( בהיריון, ההתייחסות היא כאל טיפול מקומי, ועל

כן ניתן להשתמש בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 32

טיפול בחום, דלקת וכאב

– ) )לטיפול ספציפי במיגרנות ראו עמוד 09

הפחד משימוש בתרופות בהיריון גורם לנשים לבחור לסבול כאב ולא לטפל בעצמן. כאב חמור שאינו מטופל באופן יעיל

עלול לגרום ליתר לחץ דם, חרדה ודיכאון, גורמים שאינם תורמים לקיום היריון בריא.

)®, Dexamol®(Acamol Paracetamol 0

זוהי תרופת הבחירה לשיכוך כאבים והורדת חום בהיריון, בכל הטרימסטרים, במינון המקובל )עד 0 גר' ליום( ולפרק

זמן קצר. פרופיל הבטיחות של התרופה הודגם במחקרים על אלפי נשים בהיריון, ללא עליה בסיכון למומים מולדים.

לאחרונה נמצא כי שימוש ב- Paracetamol במהלך ההיריון היה מלווה בעלייה בסיכון ללידה מוקדמת בנשים עם

preeclampsia וסיכון ל - preeclampsia בפני עצמה, בנוסף היו דיווחים על קשר בין שימוש ב - paracetamol

במהלך ההיריון להופעת צפצופים ואסתמה בילדות.

מינון יתר או מינונים גבוהים לטווח ארוך )מעל 0 ימי טיפול ברצף( עלולים לגרום לרעילות כבדית לעובר.

)®(Optalgin Dipyrone 0

בעל השפעה מרכזית בעיקר ולכן אינו נחשב ל - NSAIDs קלאסי. נחשב בטוח יחסית לשימוש, והוא מהווה את הקו

השני בטיפול.

עם זאת, ידוע כי מבחינה פרמקולוגית ל - Dipyrone יש גם השפעה פריפרית כ - NSAIDs , גם אם חלשה יחסית.

קיימים דיווחים בספרות לגבי סגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus ומיעוט מי שפיר תחת טיפול ב - Dipyrone ,

בכולם דווח על נטילת מינונים של 0.5-5 גרם/יום, ותקופות טיפול ממושכות של 02 ימים לפחות.

לסיכום, Dipyrone נחשב פחות בטיחותי לשימוש בהשוואה ל - Paracetamol . תיתכן השפעה בדומה ל- NSAIDs

אחרים בכל הנוגע לסגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus , מיעוט מי שפיר ודחיית הלידה. הסבירות היא

שבנטילה של מינונים נמוכים לתקופות זמן קצרות יחסית לא יהיה ביטוי להשפעתו כ - NSAIDs .

sNSAID :

שימוש בתרופות אלו בטרימסטר הראשון אינו מעלה שכיחות מומים מולדים מאג'וריים. ייתכן סיכון מוגבר להפלה,

בייחוד אם התרופה נלקחה סביב מועד ההפריה או למשך שבוע ויותר.

התרופה המועדפת בהיריון והנקה היא Ibuprofen במינון עד 522 מ"ג.

בטרימסטר השלישי מומלץ לא להשתמש בתרופות ממשפחת ה- NSAIDs )בעיקר החל משבוע 00 ( שכן יכולות

לגרום להיצרות ולסגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus , למיעוט מי שפיר ולדחיית הלידה. יש לציין כי תרופות

אלו ניתנות לעיתים להפסקת התכווצויות הרחם ולמניעת לידה מוקדמת, להפחתת נפח מי השפיר במצבים של ריבוי

מי שפיר בעל משמעות קלינית

Aspirin : שייך למשפחת NSAIDs , אך נראה כי לאספירין במינון נמוך )עד 022 מ"ג ליום( אין את אותן השפעות

והוא בטוח לשימוש. מספר מחקרים הראו כי אספירין במינון נמוך משפר את תוצאות ההיריון בנשים עם סיכון גבוה

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 31

לרעלת היריון מוריד שכיחות של התפתחות יתר לחץ דם, מפחית תמותת עוברים )בנשים בסיכון לרעלת היריון –

מוקדמת(. ביילודים שנחשפו ברחם לאספירין במינון נמוך לא נמצא סיכון גבוה יותר לסיבוכים מדימומים או לסגירה

מוקדמת של ה - ductus arteriosus .

עם זאת, יש הממליצים על הפסקת הטיפול באספירין במינון נמוך 5 ימים לפני מועד הלידה המשוער.

שימוש בתרופה בסמוך ללידה )מראשית השליש האחרון להיריון( במינון גבוה עלול לגרום לסגירה מוקדמת של ה-

ductus arteriosus וליתר לחץ דם ריאתי, ולפגוע בתפקודי הקרישה של פגים וילודים במשקל נמוך, עד כדי ירידה

בתפקוד הטסיות והופעת פורפורה, ואף דימום מוחי. כמו כן, שימוש באספירין במינון גבוה בסוף ההיריון עלול לגרום

לתופעות בלתי רצויות באם כגון דימום במהלך או לאחר הלידה, או לידה ממושכת כתוצאה מעיכוב הייצור של -

פרוסטגלנדינים.

לסיכום, אין להשתמש באספירין במינון גבוה בשליש האחרון להיריון.

אין מניעה משימוש בזריקה אפידוראלית בנשים שנטלו מינון נמוך של אספירין.

)®Xefo( Lornoxicam 0 IDNSA לא סלקטיבי. בשל מיעוט המידע לגביו מומלץ להימנע משימוש בו במהלך היריון.

שימוש בו מהווה התווית נגד בטרימסטר שלישי.

מעכבי COX2 סלקטיביים ) )®(Celcox coxibeCel, )®Arcoxia( Etoricoxib )

אין מידע אודות בטיחות השימוש בתחילת ההיריון. כמו כן, תרופות ממשפחה זו משפיעות על עיכוב ייצור

פרוסטגלנדינים ועל כן עלולות לגרום לסגירה מוקדמת של ה - ductus arteriosus בשימוש לאחר שבוע 00 להיריון.

מומלץ להימנע משימוש בתרופות אלו במהלך ההיריון.

אופיאטים

לא נמצא קשר סיבתי בין השימוש באופיאטים בהיריון לבין מומים מולדים. עם זאת, השימוש במהלך ההיריון נקשר

לתופעות לוואי ביילוד הכוללות תלות פיזיולוגית ותסמיני גמילה, עיכוב גדילה ודיכוי נשימתי. תופעות אלה תבואנה לידי

ביטוי בשימוש רציף עד הלידה. הימנעות מהטיפול בשבוע האחרון להיריון תמנע תופעות אלה. מסיבות אלה יש

להשתמש במשככי כאבים נרקוטיים רק כאשר קיים צורך מובהק כגון בהרדמה כללית או כאב חמור.

ממחקר מקרה - ביקורת רחב היקף מהשנה האחרונה עולה כי השימוש באופיואטים בשלב מוקדם במהלך ההיריון

מלווה בסיכון מוגבר למומים מולדים מסוימים , בעיקר מומים לבביים , למרות שהחוקרים מדגישים כי הסיכון

האבסולוטי עדיין נמוך .

)®Proxol Forte, ®Algolysin( Propoxyphene 0 אינו מעלה שכיחות מומים. אין מניעה משימוש בתרופה זו

במהלך ההיריון, אך במינון המומלץ ולזמן קצוב. צריכה במהלך השבועות האחרונים של ההיריון יכולה לגרום לתסמונת

גמילה בילוד. שיווק תכשירים המכילים propoxyphen הופסק בישראל.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 32

זיהומים

אנטיביוטיקות

- ® פניצילינים מותרים לשימוש בכל שלבי ההיריון )כולל Augmentin .)

צפלוספורינים מותרים לשימוש בכל שלבי ההיריון. -

)®Sulfamethoxazole (Resprim -Trimethoprim

מומלץ להימנע בטרימסטר הראשון בשל חשש מ - Neural tube defects (NTD) ומומים קרדיווסקולריים. אם בכל זאת

השימוש באנטיביוטיקה זו הכרחי בטרימסטר זה, מומלץ על מתן מקביל של חומצה פולית במינון של 5 מ"ג ליום, וסקירת

מערכות מורחבת עם דגש על האיברים אשר התפתחותם חלה בזמן נטילת התרופה, ואקו לב עובר בשבועות 00-. 00

כמו כן, אין להשתמש בתרופה מעבר לשבוע 00 ובסמוך ללידה, כיון שהיא נקשרת לחלבוני הדם תוך העלאת רמת

הבילירובין הבלתי ישיר והגברת סכנת הצהבת ביילוד, עד סכנת קרניקטרוס. קיימת גם סכנה לאנמיה המוליטית אקוטית

ביילודים הסובלים ממחסור באנזים G6PD .

Nitrofurantoin (Uvamin, Macrodantin)

אינו נחשב לטרטוגני. עפ"י חוות הדעת של ועדת ה- ACOG שפורסמה ביוני 0200 , ניתן להשתמש בסולפונמידים

nitrofurantoin כקו ראשון לטיפול ולמניעה של UTI )או זיהומים אחרים המגיבים לתרופות אלו(. מתן אנטיביוטיקה

זו בטרימסטר ראשון עדיין נחשבת למתאימה כאשר אין אלטרנטיבה מתאימה אחרת.

ניתן לתת אותו בהיריון בהסתייגויות הבאות 0

.0 חוסר באנזים G6PD .

.0 לקראת סוף ההיריון )לאחר שבוע 02 (. מחשש לאנמיה המוליטית )שבועות 08-.) 00

קווינולונים

נחשדו בעבר כגורמים למומים בשלד העוברי, עקב שקיעה בסחוסים, בעיקר בקרב חיות מעבדה, אך בקרב יילודים שנחשפו

לתרופה לא נמצאה שכיחות מוגברת של מומים מולדים. ניתן לתת תרופות אלו בהיריון, אך הן אינן מומלצות כקו טיפולי

ראשון.

מבין התרופות בקבוצה, עבור Ciprofloxacin קיים יותר ניסיון בנשים הרות מבחינת בטיחות השימוש.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 33

מקרולידים

Erythromycin הצטבר מידע רב ואינו מעלה סיכון למומים. -

 )®(Roxo Roxithromycin ( , ®(Zeto Azithromycin ו - ®)(Karin Clarithromycin תועדו פחות הריונות -

מאשר התיעוד הקיים ל- Erythromycin , עם זאת הצטבר עד כה די מידע שתומך בבטיחות השימוש בתרופות אלו

גם בטרמיסטר ראשון.

Spiramycin מתווה לטיפול ב – - isToxoplasmos בטרימסטר ראשון.

טטרציקלינים

מתן תרופות אלו לאחר השבוע ה 00 להיריון עלול לגרום לצביעת השיניים העתידיות של העובר בגוון צהוב, כתוצאה -

משקיעת התרופה בשיניים המתפתחות. השפעות נוספות מדווחות של שימוש בטטראציקלינים כקבוצה במהלך ההיריון הן 0

היפופלזיה ועיכוב בגדילת העצם של העובר הדבר הפיך בדר"כ לאחר הלידה. –

מעבר לכך התרופות אינן נחשבות לטרטוגניות. מבין הטטרציקלינים, )®(Doxylin Doxycycline גורמת בשכיחות

הנמוכה ביותר לצביעת השיניים.

)®Metronidazole (Metrogyl

התרופה מוטגנית בחיידקים וקרצינוגנית בעכברים. קרצינוגניות בבני אדם לא הוכחה. מתוך סקירת עבודות על אלפי נשים

שצרכו את התרופה בטרימסטר הראשון, לא נמצא כי השימוש בתרופה מעלה את הסיכון למומים מולדים או גורם לתופעות

לוואי בעובר.

)®Clindamycin (Dalacin

מותרת לשימוש בהיריון.

)®Phenazopyridine (Sedural

Phenazopyridine נחשב בטוח לשימוש בכל שלב של ההיריון. אין מחקרים מסודרים, אך הוא נמצא בשימוש שנים

רבות ללא דיווחים על תופעות בלתי רצויות.

ראוי להזכיר כי אסור לשימוש בחסרי האנזים G6PD .

Fosfomycin (Monurol®)

בהתבסס על מחקרים בבע"ח ומידע מוגבל בבני אדם, טיפול ב- Fosfomycin לא צפוי לעלות את הסיכון למומים מולדים.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 34

טיפות ומשחות עיניים אנטיביוטיות

לאור הריכוז הנמוך של החומרים הפעילים, ניתן להשתמש בתכשירים הבאים כאשר יש אינדיקציה ולתקופה קצרה

במינון המתאים 0

® Phenimixin ®, , Phenicol ® Tarocidin ®, Synthomycin

Dethamycin®, Maxitrol® , Bamyxin®

Ciloxan® ® , Oflox ® , Okacin , Zymar® ® , Vigamox

Lacromycin® ®, Opti-genta ®, Tobrex

Blephamide® , Sulfacid®

טיפול אנטיפיטרייתי

יש לשקול את הצורך הרפואי בטיפול האנטי - פטרייתי. במידה וקיים צורך רפואי בטיפול אנטי - פטרייתי , הטיפול

המומלץ כקו ראשון הינו טיפול מקומי .

שימוש מקומי:

משחות אנטי - פטרייתיות לשימוש מקומי , המכילות חומר פעיל ממשפחת ה - Imidazole , כגון : Clotrimazole

)לדוגמא ®Agisten ,) Miconazole )לדוגמא ®Daktarin ( נחשבות בטוחות כיוון שספיגתן הסיסטמית נמוכה

וניתנות לשימוש במהלך כל ההיריון .

אלטרנטיבה נוספת הנה משחת Nystatin , מסיבה דומה.

כמו כן, ניתן להשתמש במשחות המכילות Terbinafine )לדוגמא ®(Lamisil , Ketoconazole )לדוגמא

Nizoral® . )

פתילות וגינאליות:

פתילות וגינליות המכילות חומרים דומים , כגון Clotrimazole )לדוגמא Agisten ,)

Miconazole )לדוגמא ®Daktarin-(Gyno נחשבות אף הן בטוחות כיוון שספיגתן הסיסטמית נמוכה . עם זאת ,

קיימת המלצה שלא להשתמש בטיפול וגינאלי במידה והתרחשה פקיעת שק מי השפיר במהלך ההיריון ולפני תהליך

הלידה .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 35

טיפול סיסטמי:

Fluconazole ( ®Flucanol ( מתן - פומי חד - פעמי ) או דו - פעמי ( בטרימסטר ראשון , לטיפול בקנדידה וגינאלית , לא

העלה שכיחות מומים מולדים. לאור זאת, במידת הצורך ניתן ליטול קורס טיפולי במינון המקובל (150-200mg) לכל

אורך ההיריון. לגבי שימוש ממושך חסר מידע .

לאחרונה ישנם דיווחים לגבי קשר אפשרי להתפתחות מום ע"ש Fallot* .

קיימים דיווחים ישנים יותר אודות מומים המזכירים תסמונת Antley-Bixler ** לאחר שימוש ממושך ב-

Fluconazole בטרימסטר הראשון להיריון , במינונים גבוהים של 400 mg/d או יותר .

Itraconazole ( ®Itranol ( המידע לגבי טיפול - סיסטמי בהיריון מוגבל. מהמידע הקיים לא נצפתה עלייה בסיכון

לעובר או למומים מולדים )לכל אורך ההיריון( .

eKetoconazol ( ®Nizoral - )

הרישום בישראל של תכשירי Ketoconazole במתן סיסטמי הופסק בנובמבר 0200 עקב סיכון לתופעות לוואי חמורות

ותגובות בין תרופתיות )השימוש מתאפשר באופן חריג להתוויות מסכנות חיים בלבד(. -

קיים ניסיון מוגבל בהיריון , אשר לא הראה עלייה בסיכון לעובר )בכל שלבי ההיריון(. עם זאת, קיים סיכון תיאורטי

כתוצאה מאפקט תלוי מינון על ירידה בייצור הורמוני המין וביניהם הטסטוסטרון ) לרוב במינונים גבוהים של 400-1200 מ " ג , ולעיתים גם במינונים נמוכים של 200 מ " ג(, וחשש להשפעה על הפעילות האנדרוגנית וייצור

קורטיקוסטרואידים בעוברים ממין זכר )על אף מיעוט מידע לגבי השפעה זו בהיריון( .

יש לציין כי תרופות המפחיתות pH הקיבה )כגון 0 PPIs וחסמי H2 הנפוצים בשימוש בהיריון( עלולות להפחית את

מידת הספיגה הסיסטמית של Ketoconazole .

Terbinafine ( Terbinafine®, Lamisil® ( המידע לגבי טיפול - סיסטמי בהיריון מוגבל. מהמידע הקיים לא נצפתה

עלייה בסיכון לעובר או למומים מולדים )לכל אורך ההיריון( . עם זאת, הטיפול בחלק מהאינדיקציות )כגון 0

onychomycosis ( יכול להידחות ובמקרים אלו מומלץ להימנע מנטילת התרופה עד לתום ההיריון.

פטרת הפה

תרופת הבחירה היא Nystatin ( ®Nystatin Ready Mix ( הנחשבת לבטוחה בשימוש בהיריון )בשל ספיגה מעטה

מחלל הפה והמעי( וניתנת ללא הגבלה .

Miconazole כג ' ל למתן אוראלי ) ®gel-(Daktarin Oral וגם Clotrimazole בטבליות מציצה ) Oralten Troche® ( מתאימים לשימוש בהיריון .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 30

  • מום ע"ש Fallot מום לב שכיח הכולל פגם במחיצה בין חדרית, היצרות של עורק הריאה, הרחבת - Aorta

והיפרטרופיה של החדר הימני. כתוצאה יתכנו התקפי כיחלון בילוד, בעיות במערכת השריר והשלד, סיבוכים

המטולוגיים והשפעה על מערכת העצבים המרכזית.

    • סינדרום Antley-Bixler הינו הפרעה גנטית נדירה , המתאפיין במומים של הראש , הפנים והשלד .

חיסונים

עקרונות כללים:

.1 מותר לחסן נשים בחיסונים מסוג מומת )חיידק/ נגיף( או מסוג טוקסואיד )רעלן( בעת ההיריון.

.2 חיסונים חיים ומוחלשים לרוב נמנעים לתת )אלא רק במקרים מיוחדים ושהוכח כי החיסון בטוח(.

.3 באופן כללי יש לחסן נשים בהיריון רק כאשר ישנה סיבה לכך ובמקרה שהתועלת עולה על הסיכון.

.4 חיסון של בן משפחה קרוב בחיסון מסוג חי מוחלש )כגון חיסון פוליו( -

נכון להיום, אין מניעה מלתת חיסון חי מוחלש לבן משפחה קרוב המתגורר באותו הבית עם אישה בהיריון

כאשר קיימת אינדיקציה לכך.

עם זאת, כאשר מדובר באישה לא מחוסנת, קיים סיכון נדיר להדבקה עקב אפשרות תיאורטית להפצת

הוירוס, ומומלץ להימנע ממגע קרוב כ 5 שבועות מאז החיסון. -

המלצות לחיסונים לנשים בהיריון:

.1 חיסון שעלת: בשל השכיחות הגוברת של מחלת השעלת קיימת המלצה לחסן נגד שעלת נשים בטרימסטר

האחרון להיריון )רצוי החל משבוע 09 ועד שבוע 05 להיריון( ]חיסון טטנוס דיפטריה שעלת ) - - Tdap ([ וזאת על

מנת להגביר את רמת הנוגדנים שעוברים לתינוק.

.2 חיסון שפעת: נשים הרות הינן בקבוצת סיכון לסיבוכי שפעת, בעיקר בטרימסטר השני והשלישי. ההמלצות

כיום הן לתת חיסון לנשים בהיריון )בכל הטרימסטרים( מאחר והתועלת עולה על הסיכון.

.3 חיסונים לקראת נסיעה לחו"ל:

חיסונים לקראת נסיעה לחו " ל )כגון טיפוס, פוליו , טטנוס, דיפטריה , צהבת B , צהבת A , דלקת קרום המח(

בצורת המתן הנפוצה שלהם, הינם מומתים או מכילים רק מעטפת של הפתוגן ועל כן בטוחים לשימוש

בהיריון .

חיסון לקדחת צהובה הוא חיסון חי מוחלש, אך על פי ניסיון במאות נשים, יש מספיק מידע אודות בטיחותו

בהיריון . בנוסף, התועלת במתן החיסון במקרה זה עולה על הסיכון האפשרי, בשל הנסיעה לאזור אנדמי

וחומרת המחלה במקרה של הדבקה .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 37

חיסונים אשר נמנעים מלתת בזמן היריון:

.0 Smallpox )אבעבועות שחורות( הנגרם ע"י וירוס הוריואלה הוא החיסון היחיד אשר ישנן עדויות חזקות כי

פוגע בעובר כאשר ניתן במהלך ההיריון. מתן לאחד מבני הבית גם כן אינו מומלץ.

.0 MMR )אדמת, שעלת, חזרת(, varicella )אבעבועות רוח(:

מאחר ומדובר בחיסון חי מוחלש ובמחלות שעלולות לגרום לנזק בהיריון )מומים, הפלות, מות עובר( נמנעים

ממתן חיסון זה לנשים הרות.

לאחר חיסון MMR או Varicella באישה המתכננת היריון יש להמליץ על הימנעות מכניסה להיריון במשך 0

שבועות לפחות )עד 0 חודשים(* לאחר קבלת החיסון.

חשוב לציין כי אין סיבה לסיים היריון אצל אישה שחוסנה בטעות בחיסון MMR או varicella במהלך ההיריון

מאחר ולא היו דיווחים על נזק, על אף הסיכון התיאורטי הרב.

.0 חיסון פוליו חי מוחלש: נמנעים מלתת לנשים בהיריון )אולם בשנת 0088 חיסנו גם נשים בהיריון בארץ נגד

פוליו בחיסון חי מוחלש ולא היו דיווחים על נזק(. אם יש לחסן בפוליו נשים בהיריון ניתן לתת את החיסון -

המומת.

.0 חיסון נגד וירוס הפפילומה ) HPV (: מדובר בחיסון מומת, אך מקובל להשלים את הסדרה לאחר הלידה.

ההמלצות זהות עבור Gardasil® ו- Cervarix® .

0 חודשים לפי הנחיית היצרן. 08 ימים לפי * ACIP , CDC .

מניעת מלריה

התרופה למניעת מלריה המתאימה והבטוחה לשימוש בהיריון היא )®Lariam( Mefloquine . היא נחשבת טיפול

אפשרי לשימוש בכל שלב של ההיריון, במידה וקיימת אינדיקציה ברורה למתן. על פי ניסויים על בעלי חיים ודיווחים

אודות שימוש בנשים בהיריון, הטיפול אינו מקושר לסיכון מוגבר של מומים בעובר.

מומלץ ליטול חומצה פולית במינון 5 מ"ג בעת הטיפול בתרופה זו באישה בהיריון. אין צורך בתקופת המתנה בין סיום

הטיפול בתרופה לבין הכניסה להיריון.

השימוש ב- Chloroquine למניעת מלריה אינו מקובל בשל עמידות של הטפיל, אך גם תרופה זו בטוחה לשימוש

בהיריון באזורים אנדמיים בהם עדיין קיימת רגישות לתרופה.

Primaquine מבחינה טרטוגנית, לא ניתן לשלול תוספת סיכון למומים מולדים בשל חוסר מידע מספק אודות -

השפעת התרופה על תוצאים של היריון והעובר. כמו כן, על פי חלק מהספרות, השימוש בהיריון אינו מומלץ ואף

מהווה התווית נגד בשל העדר אפשרות לקבוע חסר G6PD בעובר.

עם התכשיר )®Malarone( Atovaquone , Proguanil קיים פחות ניסיון, ועל כן לא ניתן לשלול תוספת סיכון תחת

הטיפול, נכון לעכשיו.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 38

Doxycycline ( ®, Doxylin®Doxy ( קיימת התווית נגד לשימוש בתרופה – clinedoxycy בהיריון. עם זאת, ראוי

לציין כי עד שבוע 00 להיריון אין סיכון מבחינה טרטוגנית במתן Doxycycline . במתן התרופה בשבוע 00 ואילך, קיים

סיכון לצביעת שיניים בלתי הפיכה בעובר. יש להימנע ממתן משבוע 00 להיריון. ראו פירוט בסעיף "אנטיביוטיקות"

בחוברת זו )עמודים 00-.) 00

מניעת מלריה היא בעלת חשיבות רבה מאוד, כיוון שהמחלה עלולה להיות קשה יותר בנשים בהיריון. כמו כן, מחלת

מלריה שאינה מטופלת באישה בהיריון מעלה סיכון הבסיסי למומים מולדים בעובר. יש להשתמש באמצעים למניעת

עקיצות יתושים, כגון כילות ודוחי יתושים.

תולעים

Mebendazole (Vermox®) :

ספיגת התרופה ממערכת העיכול הינה נמוכה למדי )זמינות ביולוגית של 0-02% (. מינונים שניתנו לטיפול בתולעים לא

העלו שכיחות למומים ולכן אם האישה סימפטומטית ניתן לתת טיפול ב- Mebendazole במהלך ההיריון.

בנשים בהיריון רצוי להימנע מנטילה לשם מניעה, כחלק מטיפול מניעתי משפחתי.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 31

מערכת העצבים המרכזית

דיכאון וחרדה

דיכאון וחרדה הן הפרעות נפוצות בהיריון, המדווחות ב - 02-05% מהנשים בשלב כלשהו של ההיריון. דיכאון לא מטופל

ולא מאוזן מהווה גורם סיכון להפרעת תזונה עם משקל יילוד נמוך, התקשרות וטיפול לקויים עם היילוד ויתר בני

המשפחה ובמקרים קיצוניים חוסר תפקוד ואובדנות. בשל כך יש לשקול טיפול בתרופות אנטידיכאוניות בנשים בהיריון

בדיכאון מג'ורי בינוני עד חמור. עם זאת ניתן לשקול כקו ראשון בחלק מהנשים, טיפולים פסיכותרפיים לא תרופתיים -

כגון IPT או CBT , או טיפולים פסיכותרפיים בשילוב טיפול תרופתי. כמו כן, קיימת המלצה כללית להעדיף טיפול

- .) במונותרפיה על פני טיפול במספר תרופות פסיכוטרופיות בו זמנית ) 9

יש לזכור שהסיכון לחזרת דיכאון ) relapse ( מוגבר במהלך היריון, בעיקר באם מופסק הטיפול, ולכן בנשים ברמיסיה

מדיכאון המקבלות טיפול אחזקה בתרופה נוגדת דיכאון ו/או בנשים בסיכון מוגבר לחזרת דיכאון באם יופסק הטיפול –

חשוב לשקול המשך הטיפול .

נקודות עיקריות בטיפול בנוגדי דיכאון בהיריון:

 במטופלת חדשה כדאי להעדיף Sertraline, Citalopram, Escitalopram

 מומלץ לבצע סקירת איברים מקיפה בטרימסטר השני להיריון

 עקב עדויות מסוימות אודות שכיחות מוגברת של מומי לב מולדים עקב חשיפה ל- Paroxetine במהלך

ההיריון, מומלץ לבצע אקו לב עובר כאשר Paroxetine ניטלת בעת ההיריון

 מומלץ שלא לשלב תרופות ולטפל במינון הנמוך ביותר האפשרי

 ניתן לשקול הפסקת טיפול הדרגתית טרם הלידה במקרים שבהם על דעת הרופא יש מקום לכך.

 יש לבצע מעקב לאחר הלידה בכל הילודים אשר אימם נטלה במהלך ההיריון תרופה המשפיעה על

מערכת העצבים המרכזית, כגון נוגדי דיכאון וחרדה, מחשש לסינדרום גמילה בילוד

 מומלץ ביקור סדיר אצל פסיכיאטר, ובמידת הצורך לשקול נגישות לצוות רב מקצועי הכולל עו"ס ו/או

אחות לצורך הרחבת מעגל התמיכה באישה ההרה.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 42

תרופות לטיפול בדיכאון וחרדה 0

Serotonin selective reuptake inhibitors (SSRI) :

במטופלת חדשה מומלץ להתחיל טיפול בתרופות אחרות מקבוצת ה- SSRIs 0

 ®, pregnancy category C)Serenada®, Lustral( Sertraline

 ®, pregnancy category C)Cipramil®, Recital( Citalopram

 ®, pregnancy category C)Esto®, Cipralex( Escitalopram

לתרופה ®, pregnancy category C)Favoxil( Fluvoxamine קיים מידע מועט על בטיחות במתן בהיריון יחסית לתרופות

האחרות בקבוצה.

מומי לב

עבודות בהיקפים גדולים מאוד לא מדגימות שכיחות יתר של מומים לבביים או אחרים בשימוש בכל ה - SSRIs . עם

זאת, מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי תיתכן שכיחות גבוהה יותר של מומים לבביים בטיפול

ב - etinParoxe) ®Paxxet®, Seroxat( pregnancy category D)( .

באישה הנוטלת Paroxetine לפני תחילת ההיריון מומלץ לשקול החלפת הטיפול לתרופה אחרת מהקבוצה. במידה

וממשיכה ליטול Paroxetine במהלך ההיריון מומלץ לבצע אקו לב עובר. –

Fluoxetine )®Prozac®, Prizma®, Flutine ( נחשבת בטוחה בטיפול במהלך טרימסטר ראשון, ולאור עדויות

אחרונות, הוסרה ההמלצה שהיתה קיימת בעבר לביצוע אקו לב עובר (pregnancy category C)

יתר לחץ דם ריאתי בילוד

בשנים האחרונות היו דיווחים על כך ששימוש ב - SSRIs במחצית השנייה של ההיריון מעלה סיכון ליתר לחץ דם

ריאתי ביילוד ) PPHN ( . דיווחים אלה מראים על עליה של 0.5 לכל 0222 לידות. שכיחות זו נמוכה משכיחות התופעה

כפי שדווחה על ידי מחקרים אחרים ביילודים לנשים שלא טופלו ב - SSRI 0.9 לכל 0222 לידות( ועל כן כיום, נראה (

שאין קשר בין תרופות ה - SSRIs לבין יתר לחץ דם ביילוד. לפי עדכון ה- FDA מ 00.00.0200 נכון להיום עקב -

תוצאות סותרות מ 5 המחקרים שנעשו עד כה בנושא, מוקדם מדי להגיע להחלטה בנוגע לסיכון שימוש ב- - SSRI

בהיריון ל- PPHN ביילוד, ואין לשנות טיפול אנטי דכאוני בהיריון בעקבות הממצאים הללו.

סינדרום גמילה בילוד

במקרה של נטילת SSRI , יש ליידע את הצוות המיילד בשל החשש להופעת סינדרום גמילה בילוד*. סינדרום הגמילה

הקשור ל - SSRI מתאפיין בעצבנות, בכי בלתי פוסק, רעד, קשיי האכלה ובמקרים קיצוניים פירכוסים. -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 41

לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך

מחקרים בתחום מראים כי קיימת עלייה בלידה בטרם עת ומשקל לידה נמוך, תחת טיפול ב- SSRIs ובנוגדי דיכאון

אחרים. עם זאת, חשוב לציין כי דיכאון בפני עצמו ומתח אצל האם עלולים לגרום לכך, ולכן קשה להבחין בין השפעת

התרופה לבין השפעת המצב הנפשי על הממצאים הללו. כמו כן היו דיווחים על משך היריון קצר יותר בעת נטילת

תרופות נוגדות דיכאון, אך אין מספיק תימוכין למידע זה.

SNRIs Norepinephrine reuptake inhibitors-Serotonin :

קבוצה זו תופסת מקום רחב יותר ויותר כתחליף ל - SSRIs בטיפול בדיכאון, הפרעות חרדה והפרעות אובססיביות-

קומפולסיביות.

pregnancy category C)®, Viepax®, Effexor®, Venla( Venlafaxine זכתה להערכה המקיפה ביותר

בהתייחס לבטיחותו בהיריון והיא נחשבת בטוחה לשימוש בהיריון.

המחקר הגדול ביותר השווה 052 נשים שהיו חשופות ל - Venlafaxine במהלך ההיריון ל 052 נשים שהיו חשופות ל - -

SSRI וקבוצה נוספת של 052 נשים שנחשפו לתרופות אחרות הנחשבות לבטוחות לשימוש בהיריון )לא נמצאו

הבדלים בין הקבוצות בשכיחות מומים מולדים מג'ורים. ממצאים אלו נתמכו בעבודות נוספות עם גודל מדגם קטן

יותר(.

יש לציין כי בדומה ל - SSRI גם בשימוש ב - Venlafaxine מתוארת תסמונת של התנהגות אגיטטבית של היילוד

הנמשכת ימים ספורים וחולפת עצמונית.

)®ymbalta(C Duloxetine לא צפויה תוספת סיכון משמעותית, אך על סמך הניסיון הקיים לא ניתן לשלול –

לחלוטין תוספת סיכון. מידע ממעקב לאחר שיווק אודות שימוש בהיריון ב 022 נשים הצביע על שכיחות דומה -

לאוכלוסיה הכללית של הפלה, לידה מוקדמת ואירוע חריג לפני/אחרי הלידה.

ntidepressants (TCA)Tricyclic a :

®, pregnancy category C)Nortylin( Nortriptyline

, pregnancy category C)®Deprexan( Desipramine

מועדפים כיון שגורמים לפחות תופעות לוואי סדטיביות, גסטרואינטסטינאליות וקרדיאליות ביחס ל- Amitriptyline (Elatrol®, Elatrolet®) ו- Imipramine (Imipramine®) . בשימוש בהם סמוך ללידה יכול להופיע סינדרום גמילה

בילוד. יש ליידע את הצוות המיילד בדבר השימוש בתרופות אלו.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 42

נוגדי דיכאון מקבוצות אחרות:

)®, Remeron®(Miro Mirtazapine , )®(Trazodil Trazodone

לא צפויה תוספת סיכון למומים מולדים, אך המידע לגבי בטיחות תרופות אלו מוגבל ולכן רצוי להעדיף תרופות

ממשפחת ה- SSRIs , SNRIs או TCAs לגביהן יש יותר מידע אודות בטיחות.

התנהגות ילדים, התפתחות שפה, IQ , התפתחות מוטורית או התנהגותית

מספר מחקרים שכללו מספר קטן של הריונות בדקו השפעת נוגדי דיכאון על התנהגות של הילדים שנולדו ומצאו

השפעה מינימאלית או לא מצאו השפעה כלל על התנהגות בילדות, התפתחות שפה, קוגניציה או התפתחות מוטורית

או התנהגותית.

)John's Wort .St( Hypericum

קיים ניסיון עם עשרות בודדות של נשים בהיריון ולא נמצאה השפעה טרטוגנית על העובר.

עם זאת, מידע זה מצומצם ביותר בהשוואה למידע הבטיחותי הקיים עבור תרופות נוגדות דיכאון אחרות ועל כן לא

מומלץ להשתמש בהיריון בתרופה Hypericum (Remotiv®) או בתכשירים לא -תרופתיים המכילים St John's Wort .

בנזודיאזפינים:

ניתן להשתמש בהיריון, רצוי בתרופות קצרות טווח ) Alprazolam , Brotizolam , Lorazepam , Oxazepam .)

למרות חשש לשכיחות יתר של חיך ו/ או שפה שסועה בחשיפה תוך רחמית לבנזודיאזפינים, מחקרים אחרונים שוללים

אסוציאציה זו.

בשימוש בהן סמוך ללידה יכול להופיע סינדרום גמילה בילוד או floppy infant syndrome )היפוטוניה כללית בילוד(.

יש ליידע את הצוות המיילד בדבר השימוש בתרופות אלו.

שילוב של SSRI עם תרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים:

ניסיון מוגבל עם כ 022 הריונות תחת שילוב של תרופה ממשפחת ה- - SSRIs עם תרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים

לא הראה עלייה בסיכון למומים מולדים חמורים או מומי לב. באופן כללי, מומלץ להימנע ככל הניתן משילובי תרופות

בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 43

נוגדי דיכאון בהנקה

שימוש בנוגדי דיכאון ממשפחת ה- SSRIs או ה- SNRIs אינו סיבה להפסקת הנקה.

תרופת הבחירה לשימוש בהנקה הינה (Lustral®, Serenada®) Sertraline , לאור הפרשה נמוכה בלבד לחלב

אם. על פי חלק מהמקורות, תרופות בחירה נוספות הינן Paroxetine או Nortriptyline .

Escitalopram ( (Cipralex®, Esto® עדיפה על Citalopram עקב מינון נמוך יותר, רמה נמוכה בחלב אם ומיעוט

תופעות לוואי מדווחות, אך שתיהן ניתנות לשימוש בהנקה במידת הצורך. דווח על מקרה necrotizing enterocolitis , אך הקשר לתרופה אינו ברור.

מומלץ להימנע מהחלפת תכשירים נוגדי דיכאון בהנקה, אך במידת הצורך יש להחליף לאלו אשר מופרשים לחלב

אם בכמות נמוכה. נשים הנוטלות SSRIs בהיריון ולאחר הלידה עלולות להיתקל בקשיי בהנקה יותר מאשר נשים שלא

נוטלות תרופות מסוג זה.

הפרעות שינה בהיריון

קיימות שלוש ההפרעות שינה הנפוצות בהיריון 0 נדודי שינה ) Insomnia ,) Restless leg syndrome והפרעות שינה

הקשורות לנשימה )למשל obstructive sleep apnea .)

טיפול בנדודי שינה 0

מומלץ להקפיד על הרגלי שינה נכונים )שינה בשעה קבועה, הימנעות מצריכת קפאין בסמוך לשינה ועוד(, שימוש

בטכניקות הרגעה, דיקור, טיפול בדיכאון, אם קיים, ובמידת הצורך טיפול תרופתי לסיוע בשינה 0

אנטי היסטמינים ניתן להשתמש ב – - - Doxylamine (Sleep aid®, Tonight®, Unisom®) שהינו בעל בטיחות

ידועה ומוכרת )משמש בהכנות למניעת בחילה בהיריון(.

בנזודיאזפינים כאמור בפרק "דיכאון וחרדה" ניתן להשתמש בתרופות ממשפחה זו בהיריון, רצוי בתרופות קצרות -

טווח ) Alprazolam , Brotizolam , Lorazepam , Oxazepam (. יש לידע את הצוות המיילד אודות השימוש

בתרופה לצורך ניטור הילוד מחשש לתסמיני גמילה. מומלץ להימנע משימוש ממושך בשל סיכון להתפתחות של

סבילות ותלות באם.

Zolpidem ( ®, Zodorm®Stilnox ( הניסיון מאפשר לשלול סיכון למומים מולדים. יש לידע את הצוות המיילד –

אודות השימוש בתרופה לצורך ניטור הילוד מחשש לתסמיני גמילה. מומלץ להימנע משימוש ממושך בשל סיכון

להתפתחות של סבילות ותלות באם.

הטיפול ב- restless leg syndrome כולל 0 הקפדה על הרגלי שינה נכונים, טיפול בחסר בברזל ו/או חומצה פולית,

במידה וקיים, דיקור וטיפול תרופתי במידת הצורך ) Zolpidem הוא אחד הטיפולים האפשריים(.

הטיפול ב- obstructive sleep apnea כולל טיפולים שאינם תרופתיים, כגון שימוש במכשיר CPAP ( continuous positive airway pressure .)

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 44

פסיכוזה

התרופות המועדפות הנן התרופות מקבוצת ה - typical antipsychotics :

.1 )pregnancy category C, ®(Haldol Haloperidol .

.2 ), pregnancy category C®(Perphenan Perphenazine .

בתכשירים אלו לא הודגמה שכיחות יתר של מומים מולדים.

תכשירי depot אינם מומלצים וזאת על מנת לצמצם את משך ההשפעה הטוקסית האפשרית על היילוד.

ייתכן סינדרום גמילה ביילוד.

אנטיפסיכוטיים אטיפיים ) Atypical antipsychotics :)

עד כה אין עדויות לכך שתרופות אנטי פסיכוטיות אטיפיות מעלות סיכון למומים מולדים, אך הניסיון הקיים אינו מספיק -

על מנת לשלול לחלוטין את הסיכון.

במי שנכנסה להיריון תחת נטילה של אחת התרופות הבאות, אין הנחיה גורפת להחלפה של הטיפול לתרופה שאינה

מקבוצה זו, ויש לשקול את התועלת שבהחלפת הטיפול )בהתחשב בשלב ההיריון והקושי באיזון מצבה הנפשי של

המטופלת(, כנגד הסיכון לתופעות בלתי רצויות לעובר.

בתרופות החדשות יותר מקבוצה זו, כגון Aripirazole , Asenapine , Paliperidone , Sertindole , שהניסיון עמן

מועט למדי, ניתן לשקול החלפה לטיפול אחר לפני הכניסה להיריון, תוך התחשבות בקושי לאזן את המטופלת.

)ancy category Cpregn ,®(Zyprexa Olanzapine

)pregnancy category C ,®(SeroquelQuetiapine

)pregnancy category C ,®Risperdal, ®(Rispond Risperidone

), pregnancy category B®Leponex, ®(Lozapine Clozapine

)category Cpregnancy ,®(Geodon Ziprasidone

Aripiprazole (Abilify®, pregnancy category C)

Asenapine (Saphris®, pregnancy category C)

Paliperidone (Invega®, pregnancy category C )

Sertindole (Serdolect®, Not available in the US)

®Leponex, ®(Lozapine Clozapine מומלץ לבצע מעקב ספירת דם בילוד סמוך ללידה, מחשש לפגיעה בשורות -

הדם הלבנות, כפי שעלול לקרות באם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 45

חשיפה לתרופות אנטי פסיכוטיות בטרימסטר האחרון להיריון עלולה לגרום לתסמיני גמילה ולתופעות לוואי

אקסטראפירמידליות בילוד, הכוללות 0 אגיטציה, עליה או ירידה בטונוס השריר, רעד, ישנוניות, קושי נשימה חמור, קושי

בהנקה.

מחלה בי פולרית -

Lithium

מתן )®(Licarbium Lithium מעלה את הסיכון למומי לב פי 0 - 0 )בעיקר ebstein's anomally , פגם

חמור במסתם הטריקוספידלי והחדר הימני( ועל כן יש לבצע סקירת מערכות בדגש על לב העובר ואקו לב

עובר.

כיוון שבהפסקת טיפול ב- lithium קיים סיכון של 52% ל- relapse של מחלת האם, כיום ממליצים להחליף את

הטיפול ולאזן את המטופלת לפני הכניסה להיריון או להישאר עם הטיפול ב- lithium תוך מעקב מתאים.

נמצא מאמר אשר המליץ כי בשל העלייה בפינוי הכלייתי ושינויים בנפח הדם, יש לנטר רמת lithium באם כל 0-0

שבועות במהלך ההיריון ואף פעם בשבוע במהלך החודש האחרון להיריון. כדי למנוע רעילות ביולדת לאחר הלידה

)עקב ירידה בנפח הנוזלים וירידה בפינוי הכלייתי לדרגה ה"רגילה"(, הומלץ לעצור את הטיפול ב- lithium עם הופעת

הצירים או 00-08 שעות לפני ניתוח קיסרי מתוכנן )תוך ניטור הרמה(. החלטה על הפסקת הטיפול בהתאם להנחיות

אלו תלויה בשיקול הפסיכיאטר המטפל.

יש לנטר את התינוק לאחר הלידה לסימני רעילות של lithium 0 כיחלון, היפוטוניה, הפרעה בקצב הלב, nephrogenic diabetes insipidus , היפותירואידיזם, גויטר.

otrigineLam

Lamotrigine ®( , Lamogine®Lamictal ( עשויה אף היא לשמש כתרופה מייצבת מצב רוח בהיריון. במידה

והטיפול ב- Lamotrigine מתאים מבחינת המחלה הפסיכיאטרית, עדיפות Lamotrigine גבוהה יותר כיוון שפרופיל

הבטיחות שלו בהיריון עדיף על Lithium .

על פי עבודות גדולות, הטיפול ב- Lamotrigine אינו צפוי להעלות את הסיכון למומים מולדים או שסעים אוראליים.

למרות זאת, מומלץ דגש על איזור הפנים בסקירת המערכות, בכדי לשלול קיום שסעים אוראליים תחת הטיפול

בתרופה בהיריון. בנוסף, יתכנו תופעות גמילה ביילוד ועל כן יש לנטר את התינוק לתופעות כאלו.

לציין כי פינוי Lamotrigine עולה עם התקדמות ההיריון וצפויה ירידה ברמותיו באופן משמעותי באמצע הטרימסטר

השלישי )הדבר עלול להעלות את בסיכון ליציאה מאיזון המחלה, בייחוד במקרה של אפילפסיה(. לאחר הלידה רמת

Lamotrigine חוזרת לקדמותה תוך מספר ימים בודדים. בשל שונות רבה בין המטופלות, מומלץ מעקב אחר רמת

התרופה במהלך היריון ולאחר הלידה, והתאמת המינון במידת הצורך.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 40

על מנת להקטין סיכון למומים מומלץ מתן חומצה פולית במינון של 5 מ"ג, עוד לפני הכניסה להיריון ובמהלך

הטרימסטר הראשון, לכל אישה הנמצאת תחת טיפול ב- Lithium או Lamotrigine .

הפרעות קשב וריכוז

(Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta) Methylphenidate 0

נכון להיום אין מידע מספק אודות בטיחות השימוש ב- Methylphenidate בהיריון.

על פי המידע המועט שקיים נראה כי אין עלייה בסיכון למומים מולדים בנטילה בטרימסטר ראשון להיריון, אך המידע אינו

מספיק על מנת לשלול באופן וודאי סיכונים אפשריים.

במידה וישנה חשיפה לתרופה בהיריון, מומלץ ביצוע סקירת מערכות מקיפה ויש לידע את הצוות המיילד אודות הטיפול

בתרופה בשל החשש לסינדרום גמילה בילוד המתאפיין בעצבנות, בכי בלתי פוסק, רעד, קשיי האכלה ובמקרים קיצוניים

פירכוסים. –

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 47

טיפול במיגרנות

– ) )טיפול בתרופות לא ספציפיות לכאב ראה/י עמוד 02

בחלק מהמקרים, המיגרנה משתפרת במהלך ההיריון, במיוחד בטרימסטר שלישי.

Acetaminophen ( aracetamolP(

נחשב לקו ראשון לטיפול בכאבים בכל שלבי ההיריון.

Triptans :

Sumatriptan (Sumatridex®, Imitrex®) הוא בעדיפות הגבוהה ביותר במתן בהיריון מבין שאר תרופות נוגדות

מיגרנה )למעט acetaminophen שנחשב הבטוח ביותר(, כיוון שהצטבר לגביו מידע רב אודות בטיחות. אין עדות

לשכיחות יתר של מומים מולדים בעוברים שנחשפו לתרופה במשך ההיריון, אך נצפה סיכון קטן של רחם אטוני

ודימומים במיוחד בנטילה בטרימסטר שני ו/או שלישי. העדויות לגבי Sumatriptan מאפשרות שימוש בטוח בהיריון

ללא חשש לתוספת סיכון עוברי מעבר לסיכון הבסיסי למומים מג'וריים. אין מספיק מידע על מנת לאשר בטיחות

טריפטנים אחרים בהיריון, אך העדויות שהצטברו עד כה מעודדות.

Ergot alkaloids :

נחשבים כהתווית נגד בהיריון ואסורים לשימוש לאור מנגנון ואזוקונסטקציה והיותם קשורים למומים מולדים ולידת ולד

מת. תכשירים המכילים ergotamine .

הטבלה המצורפת בעמוד הבא מסכמת תרופות המשמשות לטיפול ומניעה של מיגרנות והסיכון בלקיחה בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 48

Drug Therapy for Migraine Headaches in Pregnancy

טיפול אקוטי:

MEDICATION

CLASS

USE

ROUTE OF ADMINISTRATION

SAFE FOR PREGNANCY Acetaminophen Pain reliever Acute pain PO or PR Yes

Sumatriptan

Vasoconstrictor

Acute pain relief

PO or SQ

Yes- See details above

Codeine Narcotic Acute pain PO שימוש מוגבל - Withdrawal symptoms ) )ראו עמוד 08

Meperidine

Narcotic

Acute pain

PO, IM, or IV

Yes - Behavioral effects when used during labor Ibuprofen Nonsteroidal Acute pain PO Avoid during late pregnancy. May increase the risk of cardiac defects and gastroschisis

Caffeine

Vasoconstrictor

Acute pain

PO or IV

Yes- risk of miscarriage or a decrease in birth weight observed with doses of 200-300 mg/d

טיפול מניעתי:

MEDICATION

CLASS

USE

ROUTE OF ADMINISTRATION

SAFE FOR PREGNANCY Nortriptyline TCA Prophylaxis PO Yes- Withdrawal symptoms

Amitriptyline

TCA

Prophylaxis

PO

Yes - Withdrawal symptoms Propranolol Beta-blocker Prophylaxis PO Small risk for IUGR. Exposure late in pregnancy may cause beta-blockade effects.

Atenolol

Beta-blocker

Prophylaxis

PO

Same as Propranolol Carbamazepine Membrane stabilizer Prophylaxis PO Risk of NTD, other anomalies Topiramate Anticonvulsant Prophylaxis PO orofacial clefting in animals, and may also be associated with hypospadias and LBW. Verapamil Calcium channel blocker Prophylaxis PO YES

bid, twice daily; hs, bedtime; IM, intramuscularly; IUGR, intrauterine growth restriction; IV, intravenously; NTD, neural tube defect; PO, orally; PR, per rectum; qd, daily; SQ, subcutaneous; TCA, tricyclic antidepressant

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 41

מערכת הקרדיווסקולרית

טיפול בדיסליפידמיה בגיל הפוריות

היריון:

העלייה הכללית בשכיחות השמנה מורבידית, סינדרום מטבולי וסוכרת בעולם המערבי, והעלייה בגיל הממוצע של

נשים הרות הובילו לעלייה בחשיפה של נשים בגיל הפוריות לתרופות ממשפחת הסטטינים לצורך הפחתת סיכון

למחלות לב וכלי דם. בשל פוטנציאל להשפעה טרטוגנית, קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים

במהלך ההיריון, אך מנגד, המשמעות של הפסקת טיפול בסטטינים למהלך ההיריון מבחינת ההשפעה על סיכון קרדיו-

וסקולרי אינה ידועה. ההמלצות הן להפסיק נטילת סטטינים לפני ההפריה, אולם רבים מההריונות אינם מתוכננים, –

ולכן מספר הנשים אשר יחשפו לסטטין בטרימסטר הראשון להריונן עולה משנה לשנה.

סטטינים מסווגים על ידי ה- FDA כקטגורית סיכון בהיריון X )התווית נגד לשימוש בהיריון(. הסיווג התבסס על הסיכון

התאורטי לטרטוגניות של סטטינים בשל עיכוב יצירת כולסטרול החיוני להתפתחות העובר בהיריון ועל שיקול של סיכון

כנגד תועלת )למעשה עד כה לא נמצאה סיבה מובהקת למתן סטטין בהיריון(.

היריון 0

על פי הקווים המנחים האירופאים לטיפול בדיסליפידמיה מיוני 0200 , בנשים הנוטלות תרופה ממשפחת

הסטטינים יש להימנע מכניסה להיריון. במידה ומתכננים היריון, יש להפסיק נטילת סטטינים 0 חודשים לפני

הניסיון להרות, ולחדש את הטיפול רק לאחר הפסקת ההנקה ) 8(. זאת למרות שהקשר בין סטטינים לפגיעה

בעובר אינו ודאי, ו- Pravaatatin אף נחקר כיום באינדיקציה של מניעת רעלת היריון בנשים בסיכון.

על פי קווים מנחים אלו, אין לתת כל טיפול היפוליפמי אחר בנשים בהיריון או בהנקה בשל היעדר מידע אודות

בטיחות ותופעות לוואי. יחד עם זאת, שימוש בשרפים קושרי חומצות מרה, כגון colestipol או

cholesyramine , המפחיתים ספיגה של חומצות מרה במערכת העיכול ואף אינם נספגים בעצמם, אינם

צפויים לגרום לפגיעה בעובר כאשר ניתנים במהלך ההיריון. בשימוש ארוך טווח תיתכן ירידה ברמת ויטמינים

מסיסי שומן.

הנקה:

אין מידע אודות השימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים בהנקה. בשל החשש מהפרעה למטבוליזם של

ליפידים בתינוק היונק, מקובל שלא להשתמש בסטטינים בנשים מניקות. שרפים קושרי חומצות מרה, כגון ה -

Colestipol , נחשבים למתאימים בהנקה, מאחר ואינם נספגים, אינם מגיעים למחזור הדם של האם, ולכן לא

יגיעו לחלב האם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 52

במספר case series דווחה השפעה טרטוגנית של מס' סטטינים, אך המתודולוגיה לא היתה משביעת רצון וקשה

לבדל את השפעת התחלואה הנלווית מהשפעת הסטטין במקרים הללו. למעשה אין מחקר מבוקר פרוספקטיבי אשר

הדגים השפעה טרטוגנית של סטטינים.

תיאורי מקרה דיווחו על אפשרי בין חשיפה לסטטינים בטרימסטר ראשון למומים כגון ב - CNS ובגפיים, אך הנתונים

אינם מוחלטים. על פי איסוף נתונים אפידמיולוגיים עדכניים נראה כי הסטטינים אינם טרטוגנים מ'גוריים. הסיכון

הממשי בהיריון בו הייתה חשיפה לסטטין נראה קטן, אם בכלל קיים, ואין בו לבדו בכדי להצדיק הפסקת היריון. יחד עם

זאת, בהתחשב במידע המועט הקיים, עדיין מומלץ להימנע משימוש בסטטינים במטופלות המתכננות היריון ) 0 חודשים

לפני הניסיון להרות(.

במחקר פרוספקטיבי רב מרכזי שפורסם בנובמבר 0200 , בו נאספו נתונים מ 000 נשים שנחשפו לסטטינים במהלך -

הטרימסטר הראשון נמצאה השפעה קטנה, אך לא משמעותית מבחינה סטטיסטית ביחס למומים מג'וריים ולשיעור

, הפלות. לידה מוקדמת נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בקרב הנשים שנחשפו לסטטינים ) 05.0% לעומת 8.5%

OR=2.1, 95% CI 1.1-3.8 p=0.019 (, אולם לא נמצא הבדל בגיל ההיריון הממוצע בעת הלידה ובמשקל הילוד.

לסיכום, במחקר זה לא נמצא כי לסטטינים השפעה טרטוגנית, אולם החוזק הסטטיסטי שלו עדיין אינו מספיק בכדי

.) לשנות את ההמלצות המקובלות היום להימנע מטיפול בסטטינים במהלך היריון ) 02

קיימים ממצאים מוקדמים על יתרון פוטנציאלי של pravastatin ברעלת בהיריון, ובהיעדר עדויות לטרטוגניות שלו,

בימים אלו מתנהל מחקר אודות שימוש בו למניעת רעלת היריון בנשים בסיכון גבוה.

באופן כללי, נראה כי הטיפול בהיפרכולסטרולמיה, שהינו ארוך טווח, לא יפגע באופן משמעותי מהפסקה בטיפול

התרופתי למשך תקופת ההיריון, שלאחריה ניתן לחדש את הטיפול, אם כי אין על כך מידע.

בנשים עם ערכי ליפידים גבוהים ביותר, ניתן לשקול שימוש בקושרי חומצות מרה, כגון cholestyramie או

colestipol , בהיריון ובהנקה. תרופות אלו פועלות על ידי קשירת חומצות מרה במעי והן אינן נספגות, ועל כן עשויות

להוות פתרון במקרים מסוימים. יש לזכור כי יעילותן בהורדת LDL פחותה מזו של סטטינים, וכי הן עלולים להעלות

רמת טריגליצרידים. כמו כן, שימוש ארוך טווח עלול להפחית ספיגת ויטמינים מסיסי שומן ) A, D, E, K ( באם, ועלולה

להיות עלייה בסיכון בדמם בילוד עקב מחסור בויטמין K .

שרפים/רזינים קושרי חומצות מרה ) bile acid sequestrants )

שם גנרי שמות מסחריים

Colestipol

Colestid Cholestyramine Olestyr )לא רשום בישראל, 92 ג' גורף במכבי(

Colesevlam

לא קיים תכשיר רשום בארץ או במכבי

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 51

לסיכום, למרות שהקשר בין סטטינים לפגיעה בעובר אינו ודאי, עפ"י הקווים המנחים האירופאים לטיפול בדיסליפידמיה

( ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias ( שפורסמו ביוני 0200 בנשים הנוטלות

סטטינים יש להימנע מלהיכנס להיריון. במידה ומתכננים היריון, יש להפסיק נטילת סטטינים 0 חודשים לפני הניסיון

.) להרות ולחדש הטיפול רק לאחר הפסקת ההנקה ) 8

הנקה:

אין מידע אודות השימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים בהנקה. בשל החשש מהפרעה למטבוליזם של ליפידים

בתינוק היונק, מקובל שלא להשתמש בסטטינים בנשים מניקות. שרפים קושרי חומצות מרה, כגון ה - Colestipol ,

נחשבים למתאימים בהנקה, מאחר ואינם נספגים, אינם מגיעים למחזור הדם של האם, ולכן לא יגיעו לחלב האם.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 52

יתר לחץ דם

טיפולי הבחירה ביתר לחץ דם בהיריון 0

.0 Methyldopa )®Aldomin,®Methyldopa( הוכח כי אינה פוגעת בזרימת הדם לשליה, וכן אינה משפיעה

לטווח הקצר והארוך על העובר. השימוש בה מוגבל עקב תופעות לוואי באם. )פגיעה בתפקודי כבד, אנמיה

המוליטית, דיכאון(.

.0 חוסמי ביתא, כדוגמת )®Trandate( Labetalol , )®, Lopresor®Metoprolol (Neobloc ו -

)®Prolol, ®Deralin( Propranolol .

חוסמי ביתא כקבוצה אינם מעלים סיכון למומים.

מאחר ושימוש בחסמי ביתא יכול להשרות פיגור בגדילה תוך רחמית ) IUGR ( והיפוגליקמיה מומלץ מעקב

סונוגרפי במחצית השנייה של ההיריון. כמו כן, יש לדווח לצוות המיילד על השימוש בחסמי ביתא ולבצע מעקב

אחר הדופק ורמות הסוכר ביילוד.

.0 חסמי תעלות סידן, כדוגמת )®Nifedipine, ®Adalat-Osmo( ifedipineN

)®Ikapress, ®Ikacor, ®Verapress( Verapamil), ®Norvasc, ®wAmlo( mlodipineA .

השימוש ב - Nifedipine קצר פעולה אינו מומלץ כיון שמעלה סיכון לתת לחץ דם.

.0 Prazosin )®Hypotens( התרופה נמצאה בטוחה לשימוש בהיריון בטרימסטר שלישי בלבד.

.5 Hydralazine ( ®, Hydrapres®Hydralazine ( משמש לרב במתן IV ליתר לחץ דם אקוטי חמור בנשים

עם פרה אקלמפסיה. -

קיימת התווית נגד מוחלטת לשימוש במעכבי האנזים המהפך ) (ACEI בטרימסטר 0-0 או במעכבי הרצפטור ל -

AgII ( ARBs ( לכל אורך ההיריון, כיון שהם עלולים לגרום כשל כלייתי בילוד עד אי ספיקת כליות סופנית, האטה -

בגדילה התוך רחמית ) IUGR = Intrauterine Growth Restriction (, מיעוט מי שפיר ואף מקרי מוות בילוד.

לגבי שימוש בטרימסטר ראשון, מומלץ להימנע משימוש ב ACEI ו ARBs בנשים הרות ובנשים המתכננות היריון. אין

כרגע מספיק מידע השולל סיכון טרטוגני לעובר יחד עם מחקר שבוצע ע"י William O. Cooper ושות' (NEJM 2006; 354: 2443-51) אשר הראה עליה במומים לבביים בקבוצה שטופלה ב ACEI בשליש ראשון להיריון.

אישה המגלה שהיא בהיריון בזמן טיפול ב ACEI צריכה להפסיק את נטילת התכשיר ברגע גילוי ההיריון, ובמידה

והתרופה נלקחה מעבר לשלב "all or none" ישנה המלצה לביצוע סקירת מערכות מורחבת.

בדומה לתרופות אחרות הפועלות על מערכת ה - RAAS , מומלץ להמנע משימוש במעכב רנין ישיר, Aliskiren

( Raziles® ( לטיפול ביתר לחץ דם בהיריון. זאת בשל העדר ראיות ישירות והדמיון במנגנון הפעולה למעכבי האנזים

המהפך ) ACEI (, וכן בשל חוסר במחקרים בנשים הרות.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 53

קיימת מחלוקת לגבי בטיחות השימוש בדיורטיקה, בשל החשש התיאורטי מירידה בנפח הדם, אשר עלולה לגרום

לפרה אקלמפסיה כמו גם מתופעות כגון טרומבוציטופניה וצהבת בילוד. בכל מקרה, טיפול זה אינו מהווה קו טיפולי -

ראשון, אך כן ניתן לרב לנשים שקיבלו אותו עוד לפני ההיריון במינונים נמוכים ) 00.5-05 מ"ג(. במקרים בהם כבר חלה

ירידה בפרפוזיה לשליה )פרה אקלמפסיה, - IUGR ( אין להשתמש בדיורטיקה.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 54

אנדוקרינולוגיה

היפרתירואידיזם

קיים ניסיון רב עם שתי התרופות PTU -Propylthiouracil )®Propylthiocil(

ו - MMI -Methimazole )®, Methimazole®Mercaptizol( בנשים הרות.

הבחירה בין השתיים מתבססת על שיקולי תועלת סיכון תוך התחשבות בנתונים הקליניים. -

PTU ) אינה מעלה שכיחות מומים נולדים. מנגד, הצטברו דיווחים על כשל כבדי חמור ולעיתים קטלני במבוגרים ) 00

ובילדים ) 00 ( אשר קבלו PTU , ודיווחים אודות פגיעה כבדית בנשים הרות ) 0( ובעוברים של נשים ) 0( שקבלו את

התרופה במהלך ההיריון.

MMI מעלה שכיחות מומים מולדים, וקיימים מעל 05 דיווחים על המומים aplasia cutis , esophageal atresia ו -

choanal atresia .

על פי ההנחיות המקובלות בישראל, תרופת הבחירה בטרימסטר הראשון להיריון הינה PTU , והחל מהטרימסטר השני

ניתן לשקול המשך טיפול ב- PTU או מעבר ל- MMI .

על פי הקווים המנחים האמריקאיים משנת 0200 , תרופת הבחירה בהיפרתירואידיזם בהיריון הנה Methimazole (Mercaptizol®) , פרט למקרים הבאים 0

.0 טרימסטר ראשון אז ניתנת - PTU בשל החשש להיווצרות המומים שתוארו תחת MMI , ועם תחילת

הטרימסטר השני ההנחיה בארה"ב הינה לחזור לטיפול ב- MMI

.0 Thyroid storm בשל הפיכה מוגברת של - T4 ל - T3 ע"י PTU .

.0 חוסר סבילות ל - MMI .

בכל הנשים המקבלות את אחד משתי התרופות מומלץ על בדיקת US בשבוע 02 ובה דגש על בלוטת התריס של

העובר על מנת לשלול היווצרות goiter . כמו כן מומלץ מעקב אחר תפקוד בלוטת התריס של היילוד.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 55

סוכרת

סוכרת באישה בהיריון נחלקת לשני סוגים :

.1 Gestational Diabetes Mellitus (GDM) סוכרת - היריון – סוכרת שהופיעה לראשונה בהיריון )עד 08%

מכלל ההיריונות(.

.2 Pre-gestational Diabetes סוכרת - סוג I או סוג II , שאובחנה טרם הכניסה להיריון. באישה עם

pre-gestational diabetes ההנחיה הינה להמשיך או להחליף לטיפול באינסולין.

הטיפול בסוכרת במהלך היריון מתמקד בעיקרו באיזון מטבי של ערכי הסוכר באם.

כיום ניכר כי עיקר הפגיעה בתהליך ההיריון או בעובר נובעת מחוסר איזון הסוכר, וללא קשר לטיפול התרופתי הניטל.

הסיכון שנילווה לאם כתוצאה ממחלה לא מאוזנת כרוך בהפרעות לחץ דם, עליה בשיעור הלידות המוקדמות והצורך

בניתוחים קיסריים.

עוברים ויילודים עלולים לסבול ממשקל לידה גדול )וכתוצאה סיבוכים במהלך הלידה(, פגות, הפרעות נשימה,

היפרבילורובנמיה. לטווח הרחוק יש סיכון מוגבר להתפתחות תסמונת מטאבולית.

ב 52% מהמקרים של - Gestational Diabetes Mellitus (GDM) ניתן לאזן על ידי שינויי אורח חיים ) תזונה

ופעילות גופנית(. במקרים בהם שינויים אלו אינם מספיקים לאיזון הסוכרת, יש להתחיל טיפול תרופתי. אינסולין הינו

תרופת הבחירה לטיפול בסוכרת היריון.

עם זאת, בשנים האחרונות ישנן עדויות כי גם תרופות פומיות הינן יעילות ובטוחות , ובמקרים מסוימים ממשיכים עם

הטיפול התרופתי ששימש לפני ההיריון .

Insulin :

אינסולין הינו תרופת הבחירה לטיפול בסוכרת באישה בהיריון ממספר סיבות : הוא אינו חודר שלייה וקיים אתו ניסיון רב

המצביע על כך שאינו גורם לסיבוכים ותופעות בלתי רצויות בילוד .

כיום, ההעדפה ומירב הניסיון קשורים בטיפול עם אנאלוגים קצרי טווח של אינסולין בשל פרופיל פרמקולוגי מועדף

המשלב גמישות ונוחות במשטר הטיפול יחד עם איזון גליקמי אופטימאלי.

אנאלוגים קצרי טווח:

Lispro ( ®Humalog ( אנאלוג קצר טווח של אינסולין עם מירב הניסיון והמחקרים כטיפול במהלך היריון. -

Aspart ( ®Novorapid ( אנאלוג קצר טווח של אינסולין עם מידע מוגבל יותר לגבי טיפול בהיריון. –

מתוך נתונים שפורסמו נראה כי הטיפול בהיריון עם אנאלוגים לאינסולין קצרי טווח Lispro, Aspart לא העלה את

שכיחות המומים המולדים ותופעות הלוואי בלתי רצויות לאם וליילוד מחד, ואף שיפר את איכות הטיפול ואיכות חיי

המטופלות )שיפור במידת האיזון הגליקמי, הפחתת שיעור ההיפוגלקימיה(, מאידך.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 50

במחקרים שונים, פרופילי היעילות )על פי אינדקס איזון גליקמי( והבטיחות של אנאלוגים קצרי טווח לאינסולין לעומת

אינסולין הומני היו שווי ערך ואף טובים יותר, וללא עלייה בשיעור המומים המולדים. בחלק מהמחקרים נמצא יתרון

בטיפול עם אנאלוגים קצרי טווח לאינסולין, בעקבות ירידה משמעותית בשיעור היפוגליקמיה חריפה בקרב הנשים.

נכון להיום, חסרים נתונים אודות פרופיל הבטיחות בהיריון עם הטיפול ב- Glulisine ( Apidra® (, אך לפי המכון לייעוץ

טרטולוגי בירושלים ניתן לתת אותו, ככל יתר הנגזרות של אינסולין.

אנאלוגים ארוכי טווח:

הטיפול בסוכרת במהלך היריון מתמקד בעיקרו באיזון מיטבי של ערכי הסוכר באם. אי לכך, טיפול עם אנאלוגים ארוכי

טווח )ובפרט כמונותרפיה(, יצריך ניטור סוכרים בתכיפות גדולה יותר מחשש ליעילות משתנה של הטיפול לאורך שעות

היממה.

יתרונם של אנאלוגים אלו טמון בהיעדר פיק ריכוזים ושמירה על רמות אינסולין קבועות, ובכך צמצום תופעות לוואי

כהיפוגליקמיה.

Glargine ( ®Lantus ( בדומה ליתר נגזרות האינסולין, אינו חוצה שלייה. המידע הקיים לטיפול זה בהיריון הנו מוגבל, -

אך לא הראה הבדלים במידת האיזון הגליקמי או עליה בשיעור הסיבוכים ותופעות בלתי רצויות בילוד, בהשוואה

.) למטופלות באינסולין הומאני. מידע זה תואם נתונים מתוך 0 מטה אנאליזות שפורסמו )ינואר 0200 , מאי 0200

הועלה חשש לגבי אפיניות גבוהה יותר של התאים ל- IGF-1 תחת טיפול זה )מחשש לעידוד מוגבר של גדילת העובר,

Macrosomia (, אך טרם נמצא לכך ביסוס ספרותי או מחקרי.

יש לזכור כי לא ניתן לערבב אינסולין זה עם פורמולציות אינסולין אחרות.

Detemir ( ®Levemir ( לאחרונה )מרץ 0200 ( ב- - FDA שונתה קטגוריה בהיריון ל- B . החלטה זו התבססה על

תוצאות ממחקר פרוספקטיבי, רנדומלי, מבוקר על 002 נשים בהיריון עם סוכרת מסוג I , אשר הראה כי אינסולין

Levemir יעיל ובטוח כמו אינסולין NPH )בשתי הקבוצות נשים טופלו בנוסף באינסולין מהיר Aspart (. המחקר לא

הראה עליה בסיכון למומים בעובר.

לפי המכון הטראטולוגי בירושלים ניתן לתת אותו, ככל יתר הנגזרות של אינסולין. בחירת התכשיר מותאמת באופן

אינדיבידואלי. מרכז הטראטולוגי אינו ממליץ העדפת תכשיר אינסולין אחד על פני השני.

תרופות פומיות לטיפול בסוכרת :

יתרונן של התרופות הפומיות על פני האינסולין כרוך בראש ובראשונה בעלויותיהן הנמוכות, בנוחות נטילתן )אין צורך

להזריק מספר פעמים ביום( ובשיעור נמוך יותר של היפוגליקמיה.

התחלת טיפול עם תרופות פומיות לרוב תתאים בנשים עם משקל גוף תקין או עודף משקל קל, ובמקרים של עליה

קלה בינונית ברמות הסוכר בצום. -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 57

תרופות כגון Metformin ( ®, Glucomin®ucophage®, GlMetformin ( או Glibenclamide ( ®, GlubenGlibetic® ( אינן צפויות לגרום לתופעות בלתי רצויות , אך בדומה לאינסולין , ההשפעה ארוכת הטווח על הילוד לא

נבדקה .

כאמור, החשיבות המרכזית הנה באיזון מיטבי, ויש לתת את הטיפול היעיל ביותר מבחינת איזון רמת הגלוקוז באישה

ההרה, כל מקרה לגופו.

יתכן ותרופות אשר מורידות את רמת הגלוקוז הבזאליות של האםד ) למשל metformin ) תהיינה פחות יעילות באיזון

Gestational Diabetes Mellitus מאשר תרופות המורידות את רמת הגלוקוז לאחר הארוחה ) למשל

glibenclamide .)

.1 Metformin ®)Glucomin®, Glucophage®, Metformin(

עשויה לשמש כחלופה לטיפול בסוכרת באישה בהיריון במקרים בהם לא ניתן לטפל באינסולין . התרופה חוצה שלייה ,

וריכוזה בעובר גדול עד פי 2 מאלו באם , אך היא אינה בעלת אפקט טראטוגני . שייכת לקטגוריה B של ה - FDA .

תרופה זו נמצאה יעילה כטיפול בסוכרת היריון, בפרט בנשים הסובלות ממשקל עודף / השמנה )ובכך יתרונו על

הטיפול עם אינסולין(. בהשוואה לאינסולין, נשים אשר טופלו עם Metformin העלו פחות במשקל במהלך ההיריון,

והיילודים סבלו פחות מהיפוגליקמיה.

תחת טיפול זה יתכנו תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות וחמצת לקטית )תופעה נדירה מאד(, אשר שיעורן פחת עם

עליה הדרגתית במינון. היפוגליקמיה סימפטומטית דווחה ב - 2-02% מהמקרים.

ישנם מחקרים אשר השוו טיפול בסוכרת היריון עם metformin לעומת אינסולין והראו תוצאות דומות באיזון ובמדדי

בטיחות שונים. ההבדל היחיד נראה בלידות מוקדמות אשר שכיחותן 12%) ( הייתה גבוהה יותר בקבוצת ה -

,metfromin ובהיפוגליקמיה אשר הייתה נפוצה יותר בקבוצת האינסולין .

במחקרים רבים הטיפול עם metformin לבדו לא הספיק לאיזון מחלת הסוכרת, ובחלקן של המטופלות היה צורך

בתוספת אינסולין על מנת להגיע לרמות יעד של גלוקוז .

התרופה משמשת גם כחלק מהטיפול התרופתי בנשים עם PCOS ( Polycystic Ovary Sydrome) ויתכן כי חלק

מהנשים תיכנסנה להיריון תחת נטילה של התרופה. גם במצב זה נראה כי לא קיים סיכון טרטוגני, או סיבוכים לאחר

הלידה . בנוסף, קיימים נתונים על כך שטיפול עם metformin בנשים עם PCOS , הפחית את שיעור ההתפתחות של

סוכרת היריון, הפלות טבעיות ולידות מוקדמות באותן נשים.

מאחר ואין קווים מנחים לטיפול זה במהלך היריון, קביעת משך הטיפול נותרת לשיקולו של הרופא המטפל ולניסיון

הקליני המדווח.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 58

.2 Glibenclamide )Gluben®, Glibetic®(

עשויה לשמש לטיפול בסוכרת באישה בהיריון במקרים בהם לא ניתן לטפל באינסולין. התרופה ככל הנראה חוצה

שלייה במידה מועטה , ואינה בעלת אפקט טרטוגני . שייכת לקטגוריה B של ה - FDA .

נכון להיום ישנם דיווחים מצטברים אשר מצביעים על יעילות הטיפול בנשים עם סוכרת היריון שכשלו באיזון על ידי

דיאטה בלבד, ללא עליה בשיעור הפגיעה ביילודים בהשוואה לטיפול באינסולין. אי לכך, טיפול זה נחשב לבחירה

המועדפת לטיפול בנשים בהיריון, במידה ולא ניתן לטפל עם אינסולין.

מחקר אשר השווה טיפול בסוכרת היריון עם Glibenclamide לעומת אינסולין הציג פרופיל יעילות ובטיחות דומה בין

קבוצות . הבדל בין הקבוצות נראה בשכיחות היפוגליקמיה , אשר הייתה נפוצה יותר בקבוצת האינסולין )בפרט

Nocturnal hypoglycemia .)

עם זאת, יש לנקוט זהירות מחשש להתפתחות היפוגליקמיה חמורה ביילוד )בעת נטילת הטיפול סביב הלידה(, בפרט

בעת נטילת סולפניאוראה עם זמן מחצית חיים ממושך.

מומלץ לוודא תנאי נטילה מוקפדים והקפדה על אכילה מסודרת על מנת למנוע היפוגליקמיה חריפה גם באם )מדווח

בשיעור של 0-.) 5%

מחקר אחר, אשר השווה טיפול בסוכרת היריון עם Glibenclamide לעומת metformin הציג סיכוי יותר מכפול

להשיג שליטה גליקמית תחת טיפול עם Glibenclamide . לעומת זאת , משקל הלידה הממוצע של תינוקות בקבוצת

ה- - metformin היה נמוך מזה שנצפה בקבוצת הטיפול השנייה . שיעור ההיארעות של preeclampsia, היפוגליקמיה של האם ו- macrosomia היו דומים בקרב שתי הקבוצות .

במקרים בהם לא ניתן לטפל באינסולין מומלץ טיפול ב - Glibenclamide במינון נמוך )במכבי קיים 00 ג גורף לשימוש

זה(.

.3 Glipizide ®)Glucorite(

ניסיון במספר קטן של נשים הרות לא הצביע על עליה בסיכון למומים מולדים . עם זאת, קיים חשש להתפתחות

היפוגליקמיה חמורה וממושכת בילודים, למרות חדירות נמוכה לשלייה, וללא עדויות קליניות מתועדות.

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

.4 Glimepiride ®)Amaryl(

לא קיים ניסיון מספיק בנשים הרות .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 51

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

.5 Repaglinide )®, Rapaglinide®Novonorm(

לא קיים ניסיון מספיק בנשים הרות .

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

.0 Acarbose ®)Acrose®, Prandase(

המידע לגבי טיפול זה במהלך היריון הנו מוגבל.

התרופה נספגת במידה מינימאלית ממערכת העיכול . תרופה זו עשויה לשמש לטיפול בסוכרת בהיריון במקרים

מסוימים בהם טיפול תרופתי אחר אינו מתאים , או טיפול בנשים עם PCOS .

שייכת לקטגוריה B של ה - FDA .

.7 ®) Januvia( Sitagliptin , (Onglyza®) Saxagliptin , (Galvus®) Vildagliptin

אין ניסיון בנשים הרות ועל כן לא ניתן לשלול סיכון בשימוש .

.8 ®)Byetta(Exenatide , (Victoza®) Liraglutide

אין ניסיון בנשים הרות ועל כן לא ניתן לשלול סיכון בשימוש .

מחקרים מקדימים הראו חדירות מעטה של השלייה עם Exenatide .

בשל מנגנון פעילותו קיימת סבירות נמוכה להתפתחות היפוגליקמיה.

טיפול זה ניתן גם לנשים עם PCOS הסבלות ממשקל עודף.

.1 Pioglitazone (Pioglitazone®)

לא קיים מספיק ניסיון בנשים הרות .

שייכת לקטגוריה C של ה - FDA .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 02

תרופות להפסקת עישון

מבוא

עישון בזמן היריון מעלה את הסיכון ללידת ילוד במשקל נמוך )מתחת ל 0522 גרם(. קיים קשר ישיר בין כמות -

הסיגריות למשקל הילוד בלידה. אישה שמפסיקה לעשן במשך הטרימסטר הראשון, לא נמצאת בסיכון גבוה יותר ללדת

ילוד במשקל נמוך יחסית לאישה שלא עישנה כלל במהלך ההיריון. כמו כן עישון מעלה סיכון ללידה מוקדמת, הפלות,

היריון חוץ רחמי ומוות בעריסה.

רב הנשים המעשנות, ממשיכות לעשן גם בזמן היריון. קיים קושי להפסיק לעשן בזמן היריון בגלל עליה בקצב הפינוי

של ניקוטין מהגוף. כלומר אישה הרה זקוקה לכמות גדולה יותר של סיגריות לקבלת אפקט זהה לזה שחוותה לפני

ההיריון.

בקרב נשים עם רמת התמכרות לא גבוהה לעישון, מומלץ לנסות להפסיק או להפחית את מספר הסיגריות בעזרת

סדנאות לגמילה מעישון.

טיפול תרופתי להפסקת עישון מומלץ לנשים עם רמת התמכרות בינונית גבוהה )אשר מעשנות מעל 02 סיגריות -

ליום(, אשר אינן מצליחות להפסיק לעשן בעזרת סדנאות לגמילה מעישון.

תחליפי ניקוטין: קיימים בצורה של מסטיקים, כדורי מציצה, מדבקות ואינהלרים. מתן ניקוטין בהיריון עלול להפחית

גדילה תוך רחמית כפי שהסיגריות גורמות. יעילותם של תחליפי הניקוטין, מבחינת הפסקת עישון, נמוכה בקרב נשים

הרות. כנראה כתוצאה מהפינוי המוגבר של ניקוטין מהגוף. בקרב נשים עם רמת התמכרות בינונית גבוהה, הטיפול -

היעיל יותר להשגת הפסקת עישון הוא שילוב של תחליפי ניקוטין עם סדנאות להפסקת עישון.

מחקר רנדומאלי מבוקר, בדק את היעילות של מתן מסטיקים המכילים ניקוטין 0 מ"ג בהשוואה לפלצבו. אחוז הנשים

שהפסיקו לעשן לא היה גבוה יותר בקבוצת הנשים שטופלו במסטיקים עם ניקוטין. אולם קבוצת הנשים שקיבלו טיפול

הפחיתו את מספר הסיגריות ביום, הייתה עליה במשקל ילוד ועליה במשך ההיריון בהשוואה לקבוצת הביקורת.

ממחקרים באוכלוסיה הכללית עולה שאין הבדל מבחינת יעילות בין צורות המתן השונות. כאשר משתמשים במדבקות,

יש להסירם במהלך השינה.

)®Bupropion (Zyban 0 נבדק על מעל 0222 נשים, בשלבי היריון מוקדמים. לא נמצאה עליה בסיכון למומים מולדים

או הפלות בקרב הנשים שטופלו בהשוואה לאוכלוסיה כללית. אם התרופה ניתנת בטרימסטר שלישי, תתכן תסמונת

גמילה בילוד )כמו עם נוגדי דיכאון אחרים(. יש להודיע לצוות המיילד.

)®Varenicline (Champix 0 אין מידע בבני אדם לגבי מתן בזמן היריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 01

תוספי תזונה

ההמלצה הכללית היא להימנע ככל האפשר מתוספי תזונה ללא אינדיקציה רפואית מוצדקת.

במידה ונעשה שימוש בתוספי תזונה, ניתן לתת תוספת של ויטמין זה או אחר בהיריון ללא חשש במינון שווה ערך

® לרמות המופיעות במולטי ויטמין Prenatal .

Beta carotene 1,500 IU. Vits: A 1,500 IU, E 30 IU, D 250 IU, C 100 mg, B1 3 mg, B2 3.4 mg, B6 10 mg, B12 12 mcg, pantothen. acid 10 mg, calc. carb. 250 mg, folic acid 1 mg, iodine 0.15 mg, iron 60 mg, magnes. 50 mg, niacinamide 20 mg, biotin 30 mcg.

Prenatal®

Omega 3 :

בטיחות השימוש בטרימסטר ראשון אינה ידועה. צריכה של חומצות השומן הללו מהמזון )אגוזי קליפורניה או דג פעם

בשבוע( או בכמויות המומלצות על ידי ה -NIH נחשבת בטוחה .

בטרימסטר 0 ו 0 השימוש נחשב בטוח. מחקרים מסוימים אף הראו כי מינון של 0.9 גר' אומגה 0 ליום היה קשור - -

בהיריון ארוך יותר )ביום עד מספר ימים ספורים( ויתכן שגם קשור לעלייה במשקל העובר.

בשלב זה, אין המלצה להעדפת פורמולציה זו או אחרת )פשתן, מרווה, 0 חודשים...(.

מולטיויטמין:

Prenatal®, Maternal® מכביקאר( ( ® , מולטי פמינה או מולטי ויטמין שווה ערך .

ויטמין A :

במינונים גבוהים מדובר בויטמין טרטוגני.

המלצת ) The Recommended Daily Allowance (RDA מדברת על מינון מרבי מומלץ של 2800mcg/day (9240 IU/day) בתקופת היריון והנקה לנשים בגיל 08 , ומתן 3000mcg/day (9900 IU/day) לנשים מעל גיל

.08

במינונים עד 10000IU ליום לא צפוי להיגרם לנזק לעובר )ישנם מחקרים המדברים על מינונים עד 25000IU ליום(.

ככלל, רצוי לא לתת תוספת ויטמין זה מעבר למינון המופיע ב- Prenatal® ( 1500 IU .)

הנקה: רמות ביילוד לא ידועות . ההמלצה לא לצרוך יותר מ- 5000IU/day .

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 02

סידן:

בהתקיים הצדקה רפואית למתן תוספת סידן )נשים אשר לא צורכות מוצרי חלב, אוסטאופורוזיס ועוד( ההמלצה הינה

תוספת של 1000-1300mg/day .

אין צורך במתן תוסף זה ללא הצדקה רפואית, מעבר למינון המצוי ב- Prenatal® ( (250mg . בספרות, קיימים דיווחים

על hypoparathyroidism ו - hypocalcemia ביילוד על רקע נטילה עודפת של סידן במהלך היריון.

ויטמין D :

למחסור של ויטמין D באישה בהיריון ישנן השלכות רבות בהקשר של עלייה בסיכון ל- Pre-eclampsia )יתר לחץ דם

ופרוטאינוריה המופיעים באופן טיפוסי משבוע 02 להיריון(, עמידות לאינסולין, סכרת ויתכן אף על גדילה והתפתחות של

העובר. לאור זאת, יש לטפל במחסור בויטמין D בהיריון.

מינון של עד 0222 יחידות ויטמין D ליום נחשב בטוח לשימוש בהיריון.

במידת הצורך ניתן אף לתת מינונים גבוהים יותר 0222-0222 IU .

מומלץ לבדוק האם המטופלת נוטלת מולטי ויטמין לנשים הרות, כיוון שהפורמולציה עשויה להכיל גם ויטמין - D .

ויטמין B :

ויטמין מסיס מים, מופרש בשתן, ויטמין לא טרטוגני, יחד עם זאת רצוי לא לקחת באם אין צורך מעבר למינון הקיים ב-

Prenatal® .

 B1 )תיאמין( 0 רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 1.4mg/day . צריכת מינונים גבוהים לא הביאה

לעליה במומים בעכברים. אין נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות.

 B2 )ריבופלבין( 0 רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 1.4mg/day ו - 1.6mg/day בזמן הנקה. אין

נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות.

 B3 )ניאצין( 0 אין נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות יחד עם זאת מינון מקסימאלי מומלץ בהיריון והנקה

הינו 30mg/day בנשים 08 < ו - 35mg/day .< בנשים 08

 B5 0 רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 6mg/day ו - 7mg/day בזמן הנקה. אין נתונים על בטיחות

צריכה עודפת בנשים הרות.

 B6 )פירידוקסין( 0 אין נתונים על בטיחות צריכה עודפת בנשים הרות יחד עם זאת מינון מקסימאלי מומלץ בהיריון

והנקה הינו 80mg/day בנשים 08 < ו - 100mg/day .< בנשים 08

 B12 0 מחסור בויטמין זה בהיריון נקשר למומי הצינור העצבי, הפלות ו- preeclampsia .

רמת ויטמין מומלצת לצריכה במהלך היריון היא 2.6mcg/day ו - 2.8mcg/day בזמן הנקה.

בעת מחסור בויטמין B12 , מתן תוסף B12 1000mcg או זריקות Bedodeka נחשבים בטוחים בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 03

מגנזיום:

לא צפוי נזק מנטילה של סותרי חומצה המכילים מגנזיום ותכשירי מגנזיום אחרים המכילים מינונים נמוכים כגון טיפול

להתכווצויות ברגליים. עם זאת, שימוש במגנזיום OTC ללא הגבלה ושימוש במינונים גבוהים של מגנזיום אינו מומלץ

בהיריון )אין תיעוד לסף מינונים מומלץ(.

AntiLegCramp®, Magnox® מותרים בהיריון. -

ויטמין C :

אין מניעה מלקיחת ויטמין זה במינונים של 500-1000mg ליום. כאשר מינון מקסימאלי מומלץ באישה הרה ומניקה

הינו עד 1800mg/day בנשים בגילאי 08 < ועד 2000mg/day .< בנשים 08

עפ"י הספרות, קיימים 0 מקרים של צפדינה מולדת ) scurvy ( עקב נטילת מינונים גבוהים של ויטמין זה. בנוסף,

בשימוש ממושך במינונים גבוהים, יש להיזהר מאבנים בכליות.

הנקה: RDA=100mg/day , L1

ויטמין E :

נטילה של ויטמין E לא צפויה לעלות את הסיכון למומים מולדים . מינון מרבי מומלץ בהיריון הינו עד 800mg/day

בנשים 08 < ועד 1000mg/day .< בנשים 08

Acidophilus, Probiotics :

שימוש בפרוביוטיקה לא צפוי לגרום נזק בהיריון והנקה במטופלים בריאים מכוון שאינו נספג )תיתכן ספיגה בחולים

מדוכאי חיסון, חולים קשים, חולים עם קטטר מרכזי ובחולים עם פגיעה במחסום אפיתליאלי(.

מטה אנליזה אחת ומספר מחקרים מבוקרים להשפעת לקטובצילי וביפידובקטריום על נשים בשליש שלישי להיריון, לא -

דיווחו על עליה בתופעות לוואי ליילוד. שני מחקרים תצפיתיים שבחנו השפעה של לקטובצילי בשליש ראשון להיריון

דיווחו כי לא הייתה עליה בשכיחות מומים מולדים.

צריכת יוגורטים המכילים פרוביוטיקה נחשבת בטוחה.

Cranberries )חמוציות(

צריכת הפרי או המיץ נחשבת בטוחה וככל הנראה גם הכמוסות בטוחות לשימוש בהיריון.

Q10

אין מידע לגבי בטיחות תוסף זה בהיריון.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 04

מקורות מידע

בחילות והקאות )סוכם ע"י דר' שירי גיא אלפנדרי, עודכן ע"י אנה אוצ'רטיאנסקי( - :

1. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, 338(16), pp. 1128-1137.

2. Gerald G. Briggs, Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th edition, 2002.

3. Gabbe, Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, 4th edition, 2002.

4. Ginger Helpful for Nausea and Vomiting of Pregnancy, Medscape CME, Jan 2004.

5. www.motherisk.org Kiran Chandra, MSC Adrienne Einarson, RN Gideon Koren MD, FRCPC,Taking ginger for nausea and vomiting during pregnancy, Canadian Family Physician 2002;48:1441-2.

6. www.motherisk.org The safety and effectiveness of antiematic therapy for NVP

7. www.motherisk.org, Klinger, MD; Gideon Koren MD, FRCPC, Managing women with nausea and vomiting of pregnancy: Canadian Consensus, Canadian Family Physician 2000;46:299-301

8. www.motherisk.org,Zina Levichek, MD Gardana Atanackovic, MD Dick Oepkes, MD Carolyn Maltepe, Adrienne Einarson, RN Laura Magee, MD, FRCPC Gideon Koren, MD, FRCPC Nausea and vomiting of pregnancy: Evidence-based treatment algorithm Canadian Family Physician 2002;48:267-8,277

9. Treatment of Nausea and Vomiting in Pregnancy – an updated algorithm, Canadian Family Physician DEC 2007;53:2109-117

10. Treatment Options for Nausea and Vomiting During Pregnancy, Medscape, Posted 11/01/2006 from Pharmacotherapy. 2006;26(9):1273-1287

11. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy, Expert Opin Drug Saf. 2007 Nov;6(6):685-94.

12. A randomized comparison of ginger and dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in pregnancy., J Med Assoc Thai. 2007 Sep;90(9):1703-9.

13. Comparison of the effectiveness of ginger and vitamin B6 for treatment of nausea and vomiting in early pregnancy: a randomized double-blind controlled trial., J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):15-20

14. A randomized comparison of ginger and vitamin B6 in the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. J Med Assoc Thai. 2003 Sep;86(9):846-53.

15. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy.Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):639-45

16. Effectiveness and Safety of Ginger in the Treatment of Pregnancy-Induced Nausea and Vomiting, Obstet. Gynecol., Apr 2005; 105: 849 - 856.

17. Variation in concentration and labeling of ginger root dietary supplements. Obstet. Gynecol., June 1, 2006; 107(6): 1337 - 1343.

18. Promethazine compared with Metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial, Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):975-81.

19. Tamay AG, Ku U NK. Hyperemesis gravidarum: Current aspect, J Obstet Gynaecol. 2011 Nov;31(8):708-12.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 05

20. Christopher R. Naumann, Craig Zelig, Peter G. Napolitano, and Cynthia W. Ko, Nausea, Vomiting, and Heartburn in Pregnancy: A Prospective Look at Risk, Treatment, and Outcome, J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov 29. [Epub ahead of print]

21. Tekoa L. King, CNM, MPH; Patricia Aikins Murphy, CNM, DrPH, Evidence-Based Approaches to Managing Nausea and Vomiting in Early Pregnancy, Medscape: Posted: 11/24/2009; J Midwifery Womens Health. 2009;54(6):430-444. Journal Article, J Midwifery Womens Health, November 2009

22. Jarvis S, Nelson-Piercy C, Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ. 2011 Jun 17;342:d3606. doi: 10.1136/bmj.d3606. Review.

23. Koren G, Maltepe C, Gow R. Therapeutic choices for nausea and vomiting of pregnancy: a critical review of a systematic review., J Obstet Gynaecol Can. 2011 Jul;33(7):733-5.

24. Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA; the National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2011 Nov 19. doi: 10.1002/bdra.22865. [Epub ahead of print]

25. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA; National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects, Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.2012jan. 94(1):22-30. doi: 10.1002/bdra.22865. Epub 2011 Nov 19.

26. Motherisk update. Is Ondansetron safe for use during pregnancy? Koren G. Can Fam Physician. 2012 Oct;58(10):1092-3.

27. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes.Pasternak B et al. 2013 Feb N Engl J Med.

28. Antihistamines and other prognostic factors for adverse outcome in hyperemesis gravidarum. Marlena S. Fejzo et al.2013 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.

גזים )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י מגר' יבגני יוזפולסקי(:

1. Micromedex

טחורים, שלשול )סוכם ועודכן ע"י מגר' אווה שרון ומגר' מגי רונדשטיין(:

1. Arnold Wald Constipation, diarrhea, and symptomatic hemorrhoids during pregnancy Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 309–322.

2. Black RA, Hill DA Over-the-Counter Medications in Pregnancy Am Fam Physician 2003;67:2517-24.

3. מרכז טרטולוגי הדסה עין כרם –

צרבות ועצירות )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י מגר' יבגני יוזפולסקי(:

1. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005; Volume 22: 749-757.

2. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; Volume 18: Issue 3: 291-301.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 00

3. Drugs in pregnancy. NEJM 1998; 338(16): 1128-1137.

4. תרופות בהיריון והנקה סוגיות נבחרות 0225 שרותי בריאות כללית המרכז למידע טרטולוגי מרכז רפואי – – –

רבין קמפוס בלינסון –

5. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104(6):1541-5. Epub 2009 Apr.

6. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21(5): 793-806.

7. Gastrointestinal medications in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21(5): 849-77.

8. American Gastroenterological Association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medication in pregnancy. Gastroenterology 2006; 131(1): 278-82.

9. Pasternak B, Hviid A. Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2010;363:2114-2123.

אלרגיה, נזלת, שיעול, טבליות מציצה )סוכם ע"י מגר' אלונה אהרונוביץ, עודכן ע"י נטלי ויינר ומגר' אלונה

אהרונוביץ(:

1. Immunology and Allergy Clinics of North America 2006; 26 : 119-135.

2. Drug safety 2005; 28(8) : 707-719.

3. The Journal of the American Board of Family Medicine 2007; 20(3) : 289-298.

4. Ear, Nose and Throat Journal 2003; 82(8) : 565-569

5. Immunology and Allergy Clinics of North America 2006; 26 : 13-28.

6. Briggs. 0-th edition.

7. Reprotox

8. Reproductive Toxicology 2008;26 :192-23.

9. TERRIS

10. MD Consult

11. Current Allergy and Asthma Reports 2006;6 : 232-238

12. Journal of Women's Health 2005;14 : 263-277

13. Canadian Family Physician 2008; 54 : 687-689.

14. Allergy 2008;63 S86: 8-160.

15. ACOG Practice Bulletin , 90 , Feb 2008.Asthma in Pregnancy

16. Sarkar et al. Montelukast use during pregnancy: a multicentre, prospective, comparative study of infant outcomes. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Dec;65(12):1259-64.

17. Nezvalová-Henriksen K et al. Effects of Codeine on pregnancy outcome: results from a large population-based cohort study.Eur J Clin Pharmacol. 2011 Dec;67(12):1253-61. Epub 2011Jun 9.

18. מרכז למידע תרופתי שירותי בריאות כללית, מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פ"ת –

19. Clinical Pharmacology online

20. UPTODATE

21. Use of Decongestants During Pregnancy and the Risk of Birth Defects. American Journal of Epidemiology Am J Epidemiol. 2013;178(2):198–208

אסתמה )סוכם ועודכן ע"י מגר' שני פרוינד(:

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 07

1. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment update 2004. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:34-46.

2. Position statement: The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84:475-480.

3. Micromedex.

4. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations Blais L et al The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2009, Vol.124 Issue 6, pp.1229-1234.e4

5. Fetal Glucocorticoid-regulated Pathways Are Not Affected by Inhaled Corticosteroid Use for Asthma during Pregnancy. Hodyl, Nicolette A; Stark, Michael J; Osei-Kumah, Annette; Bowman, Maria; Gibson, Peter; et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine183. 6 (Mar 15, 2011): 716-722

6. Asthma in Pregnancy, Clinics in Chest Medicine - Volume 32, Issue 1 (March 2011).

7. Management of asthma during pregnancy. Maselli et al. Ther Adv Respir Dis. 2012

8. Inhaled beclomethasone in pregnant asthmatic women - A systematic review. de Aguiar MM, da Silva HJ, Rizzo JA, Leite DF, Silva Lima ME, Sarinho ES. Allergol Immunopathol (Madr). 2013 Jul 2

9. GINA 2012

10. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. Bakhireva LN, Jones KL, Schatz M, Klonoff-Cohen HS, Johnson D, Slymen DJ, Chambers CD, Organization of Teratology Information Specialists Collaborative Research Group J Allergy Clin Immunol. 2007;119(3):618.

חום, דלקת וכאב )סוכם ע"י מגר' שני פרוינד, עודכן ע"י ד"ר מרינה שמרקוב וסוהיר סוייד(:

1. micromedex

2. http://www.motherisk.org/women/commonDetail.jsp?content_id=206 [ text/html ]

3. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, 338(16), pp. 1128-1137.

4. דר' מתי ברקוביץ תרופות לשיכוך כאבים ולהורדת חום בהיריון 0 הרפואה 0009 , כרך 000 , חוברת ה', עמ' -

050-. 059.

5. Li D.K.- Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study; BMJ 2003, 16 August, vol. 327, pp. 1-5.

6. Black R.A- Over the counter medications in pregnancy; American Family Physician 2003, June 15, 67 (12), pp. 2517-2524.

7. Rebordosa C, Kogevinas M, Bech BH, Sרrensen HT, Olsen J. Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Int J Epidemiol 2009;38(3):706-14. Epub 2009 Mar 30.

8. Shaheen SO, Newson RB, Henderson AJ, Headley JE, Stratton FD, Jones RW et al. Prenatal Paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood. Clin Exp Allergy 2005; 35:18-25.

9. Rebordosa C, Zelop CM, Kogevinas M, Sorensen HT, Olsen J. Use of acetaminophen during pregnancy and risk of preeclampsia, hyptertensive and vascular disorders: a

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 08

birth cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; in press. doi: 10.3109/14767050903334877.

10. Xefo- summary of product characteristics. )עלון לרופא( .

11. Rohini K. Hernandez , Martha M. Werler , Paul Romitti et al. National Birth Defects Prevention Study. Nonsteroidal antiinflammatory drug use among women and the risk of birth defects. Am J Obstet Gynecology 2011; in press doi: 10.1016/j.ajog.2011.11.019

12. Cheryl S. Broussard, Sonja A. Rasmussen, Jennita Reefhuis, et al. National Birth Defects Prevention Study. Am J Obstet Gynecology 2011; 204:314e1-314e11

13. Franciszek Burdan, Elzbieta Starostawska, Justyna Szumi. Prenatal tolerability of acetaminophen and other over-the-counter non-selective cyclooxygenase inhibitors. Pharmacol Rep 2012;64(3):521-527.

14. Jensen MS, Rebordosa C, Thulstrup AM, Toft G, et al. Maternal use of acetaminophen, ibuprofen, and acetylsalicylic acid during pregnancy and risk of cryptorchidism. Epidemiology 2010; 21:779–785.

15. לילך צור, פרופ' אריה הרמן, פרופ' מתי ברקוביץ. טיפול תרופתי בהיריון -

http://wikirefua.org.il/index.php/%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%AA%D7%99_%D7%91%D7%94%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_Medication_use_during_pregnancy

אנטיביוטיקות )סוכם ע"י מגר' סיון לביא, עודכן ע"י מגר' שני פוטזמן יונה(:

1. דר' מוטי בולקובשטיין, דר' מתי ברקוביץ תרופות בהיריון 0 עדכון ברפואה פנימית, פברואר 0222 , עמ' - 00-

09.

2. www.motherisk.org Sivojelezova A.- Trimethoprim- Sulfonamide combination therapy in early pregnancy; Canadian Family Physycian 2003, September.

3. Einarson A.- Can we use Metronidazole during pregnancy and breastfeeding?: Putting an end to the controversy; Canadian Gamily Physician 2000, 46: 1053-4.

4. Nahum G.G.- Antibiotic use in pregnancy and lactation- Obstet Gynecol 2006, vol. 107 (5), pp. 1120-1138.

5. Chung C.Y.- Use of ophthalmic medications during pregnancy- Hong Kong Med J 2004, vol. 10 (3), pp. 191-195.

6. תרופות בהיריון והנקה, קופ"ח כללית, אוגוסט 0228 .

7. Micromedex, Teris, Shepard's, Reprotox.

8. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 143 (2009) 75–78

9. ACOG Committee Opinion No. 494: Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Obstet Gynecol. 2011 Jun;117(6):1484-5.

10. Ioannis Mylonas Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration Arch Gynecol Obstet (2011) 283:7–18

11. Safety of macrolides during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):221.e1-8

טיפול אנטיפטרייתי )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י ד"ר ענבל יפרח דמארי(: -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 01

1. Over the Counter Medications in Pregnancy, American Family Physician, Volume 67, Number 12, June 15, 2003.

2. Micromedex.

3. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Mar 11;11:18.

Treatment of asymptomatic vaginal candidiasis in pregnancy to prevent preterm birth: an open-label pilot randomized controlled trial.

Roberts CL, Rickard K, Kotsiou G, Morris JM. .

4. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Mar 11;11:19.

Protocol for a randomised controlled trial of treatment of asymptomatic candidiasis for the prevention of preterm birth [ACTRN12610000607077].

Roberts CL, Morris JM, Rickard KR, Giles WB, Simpson JM, Kotsiou G, Bowen JR.

5. J Antimicrob Chemother. 2008 Jul;62(1):172-6. Epub 2008 Apr 9.

Maternal use of Fluconazole and risk of congenital malformations: a Danish population-based cohort study.

Nørgaard M, Pedersen L, Gislum M, Erichsen R, Søgaard KK, Schønheyder HC, Sørensen HT

חיסונים )סוכם ועודכן ע"י ד"ר נויה מכטיגר אזולאי ושירן פרנקל(: -

1. Micromedex – Reprotox

2. מרכז לייעוץ טרטולוגי, ירושלים

3. Centers for Disease control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/features/adultvaccines/

מלריה )סוכם ועודכן ע"י ד"ר נויה מכטיגר אזולאי ונטלי ויינר(: -

1. Micromedex – Reprotox

2. מרכז לייעוץ טרטולוגי, ירושלים

3. Malaria treatment and prevention in pregnancy: indications for use and adverse events associated with use of chloroquine or mefloquine. Am J Trop Med Hyg. 1996;55(1 Suppl):50-6.

4. http://www.malariasite.com/MALARIA/Treatment1.htm

5. רפואת מטיילים לטייל בעת ההיריון, ד"ר אבי יצחקי, רשת רפואה –

6. Shepard's

7. TERIS

8. UpToDate : Treatment and prevention of malaria in pregnancy

תולעים )סוכם ע"י מגר' דליה רבינוביץ, עודכן ע"י מגר' יבגני יוזפולסקי(:

1. Micromedex

2. Diav- Citrin O. Pregnancy outcome after gestational exposure to Mebendazole: a prospective cohort study; Am J Obstet Gynecol. 2003, Jan, 188 (1), pp. 282-285.

דיכאון וחרדה )סוכם ע"י מגר' טלי קניג וד"ר רונן לבשטיין, עודכן ע"י מגר' טלי קניג וד"ר נויה מכטיגר אזולאי(: -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 72

1. Hanley GE, Oberlander TF, The effect of perinatal exposures on the infant: Antidepressants and depression, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2013)

2. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, 338(16), pp. 1128-1137.

3. Gentile S.- The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding; Drug Safety 2005, 28(2), pp. 137-152.

4. Sanz E.J- Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawl syndrome: a database analysis; Lancet 2005, February 5, vol. 365, pp. 482-487.

5. Micromedex.

6. Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. N Eng J Med 2006 Feb; 354:579-587

7. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 Apr;111(4):1001-20.

8. Diav-Citrin O et al – Paroxetine and Fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicenter, controlled, observational study, Br J Clin Pharmacol. 2008 Nov;66(5):695-705.

9. SSRI antidepressants and persistent pulmonary hypertension in newborns. Prescrire Int. 2008 Aug;17(96):156.

10. Safety of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy. CNS Drugs. 2009;23(6):493-509. doi: 10.2165/00023210-200923060-00004 11. Einarson A, Choi J, Einarson TR, Koren G Incidence of major malformations in infants following antidepressant exposure in pregnancy: results of a large prospective cohort study. Can J Psychiatry. 2009 Apr;54(4):242-6. 12. Nakhai-Pour HR, et al. Use of antidepressants during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ. 2010 Jul 13;182(10):1031-7. Epub 2010 May 31. 13. Broy P, Bérard A. Gestational exposure to antidepressants and the risk of spontaneous abortion: a review. Curr Drug Deliv. 2010 Jan 1;7(1):76-92. 14. PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition American Psychiatric Association. APA. http://www.psych.org/guidelines/mdd2010 15. FDA Drug Safety Communication: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressant use during pregnancy and reports of a rare heart and lung condition in newborn babies. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm283375.htm

16. Patil AS, Kuller JA, Rhee EH. Antidepressants in pregnancy: a review of commonly prescribed medications. Obstet Gynecol Surv. 2011 Dec;66(12):777-87.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 71

17. De Vera MA, Bérard A. Antidepressant Use During Pregnancy and the Risk of Pregnancy Induced Hypertension. Br J Clin Pharmacol. 2012 Mar 21. 1365-2125

18. Gossler SM. Use of complementary and alternative therapies during pregnancy, postpartum, and lactation. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010 Nov;48(11):30-6. doi: 10.3928/02793695-20100930-02. Epub 2010 Oct 22.

19. Tieraona Low, Dog. The use of botanicals during pregnancy and lactation. Altern Ther Health Med. 2009 Jan-Feb;15(1):54-8.

20. Howland RH. Update on St. John's Wort. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010 Nov;48(11):20-4.

21. Hanley GE, Oberlander TF, The effect of perinatal exposures on the infant: Antidepressants and depression, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2013)

22. Dheeraj Rai et al. Parental depression, maternal antidepressant use during pregnancy, and risk of autism spectrum disorders: population based case-control study. BMJ 2013;346:f2059 23. Riggin L, Frankel Z, Moretti M, Pupco A, Koren G. The fetal safety of fluoxetine: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2013 Apr;35(4):362-9. 24. Andrea V. Margulis. Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and cardiac malformations: a propensity-score matched cohort in CPRD. pharmacoepidemiology and drug safety 2013; 22: 942–951 25. Catherine Vasilakis-Scaramozza et al. Antidepressant Use During Early Pregnancy and the Risk of Congenital Anomalies. Pharmacotherapy 2013;33(7):693–700 26. Espen Jimenez-Solem et al., SSRI Use During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Neonatal Mortality. Am J Psychiatry 2013; 170:299–304 27. Huang H., et al, A meta-analysis of the relationship between antidepressant use in pregnancy and the risk of preterm birth and low birth weight, Gen Hosp Psychiatry (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2013.08.002 28. Olof Stephansson et al., Selective Serotonin Reuptake Inhibitors During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Infant Mortality. JAMA. 2013;309(1):48-54 29. de Vries NKS, van der Veere CN, Reijneveld SA, Bos AF (2013) Early Neurological Outcome of Young Infants Exposed to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors during Pregnancy: Results from the Observational SMOK Study. PLoS ONE 8(5): e64654. doi:10.1371/journal.pone.0064654

30. haron L Hoog, Yingkai Cheng, John Elpers, Sherie A Dowsett. Duloxetine and Pregnancy Outcomes: Safety Surveillance Findings. 2013; 10(4):413-419.

31. Margareta Reis and Bengt Källén. Combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and sedatives/ hypnotics during pregnancy: risk of relatively severe congenital malformations or cardiac defects. A register study. BMJ Open 2013 3:

הפרעות שינה בהיריון )סוכם על ידי ד"ר נויה מכטיגר אזולאי(: -

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 72

1. Priscilla M. Nodine, Ellyn E. Matthews. Common Sleep Disorders: Management Strategies and Pregnancy Outcomes. J MidwiferyWomens Health 2013;58:368–377

פסיכוזה )סוכם ע"י מגר' טלי קניג וד"ר רונן לבשטיין, עודכן ע"י נטלי ויינר, טלי קניג וד"ר נויה מכטיגר אזולאי(: -

1. Micromedex 2. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):444-9; 3. FDA Drug Safety Communication: Antipsychotic drug labels updated on use during pregnancy and risk of abnormal muscle movements and withdrawal symptoms in newborns. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm243903.htm 4. Johnson KC, Laprairie JL, Brennan PA, Stowe ZN, Newport DJ. Prenatal Antipsychotic Exposure and Neuromotor Performance During Infancy. Arch Gen Psychiatry. 2012 Apr 2. 5. Sadowski A, Todorow M, Yazdani Brojeni P, Koren G, Nulman I. Pregnancy outcomes following maternal exposure to second-generation antipsychotics given with other psychotropic drugs: a cohort study. BMJ Open. 2013 Jul 13;3(7 6. Habermann F, Fritzsche J, Fuhlbrück F, Wacker E, Allignol A, Weber-Schoendorfer C, Meister R, Schaefer C. Atypical antipsychotic drugs and pregnancy outcome: a prospective, cohort study. J Clin Psychopharmacol. 2013 Aug;33(4):453-62.

מחלה בי פולארית )סוכם על ידי ד"ר נויה מכטיגר אזולאי, עודכן ע"י נטלי ויינר(: - -

1. מרכז לייעוץ טרטולוגי בירושלים

2. Reprotox (Micromedex)

3. Treatment of Bipolar Disorder During Pregnancy J Clinical Psychiatry 2007; 68[suppl 9]:4-9

4. Therapeutic Drug Monitoring in Pregnant and Postpartum Women: Recommendations for SSRIs, Lamotrigine and Lithium

J Clinical Psychiatry 71:5 May 2010

5. Shepard's

6. TERIS

7. Antiepileptic drug treatment in pregnancy: changes in drug disposition and their clinical implications .Epilepsia. 2013 Mar;54(3):405-14. doi: 10.1111/epi.12109. Epub 2013 Jan 29.

8. UpToDate: Bipolar disorder in adults: Teratogenic and postnatal risks of pharmacotherapy

9. UpToDate : Effect of antiepileptic drugs on the fetus

הפרעות קשב וריכוז )סוכם ע"י שני פרוינד, ד"ר אנה אוצרטיאנסקי וד"ר נויה מכטיגר אזולאי( - 0

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 73

1. Micromedecs-reprotox.

2. התייעצות עם מרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי

3. Exposure to attention deficit hyperactivity disorder medications during pregnancy.Humphreys C, Garcia-Bournissen F, Ito S, Koren G. Can Fam Physician. 2007 Jul;53(7):1153-5.

מיגרנות )סוכם ע"י מגר' שני פרוינד, עודכן ע"י ד"ר לילא נסאר(:

1. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.; CHAPTER 44 - Neurologic Disorders

2. Silvia Duong, RPh, Pina Bozzo, Hedvig Nordeng, PhD and Adrienne Einarson, RN Safety of triptans for migraine headaches during pregnancy and breastfeeding Can Fam Physician Vol. 56, No. 6, June 2010, pp.537 – 539

3. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. Migraine.

http://www.mdconsult.com/books/page.do?eid=4-u1.0-B978-0-443-06930-7..50046-3--cesec12&isbn=978-0-443-06930-7&type=bookPage&from=content&uniqId=308880997-2

4. Headache and Neurological Disease in Pregnancy. Pearce et al. Clinical obstetrics and gynecology, 55:3 2012

דיסליפידמיה )סוכם ועודכן ע"י דר' שירי גיא אלפנדרי(: -

1. Risks of statin use during pregnancy: a systematic review, J Obstet Gynaecol Can. 2007 Nov;29(11):906-8

2. Risk of congenital anomalies in pregnant users of statin drugs, Br J Clin Pharmacol. 2007 Oct;64(4):496-509. Epub 2007 May 15.

3. Central nervous system and limb anomalies in case reports of first-trimester statin exposure., N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1579-82.

4. Management of fertility in women with familial hypercholesterolaemia: summary of NICE guidance. Thorogood M, Seed M, De Mott K; Guideline Development Group. BJOG. 2009 Mar;116(4):478-9.

5. Statins are detrimental to human placental development and function; use of statins during early pregnancy is inadvisable. Journal Of Cellular And Molecular Medicine [J Cell Mol Med] 2008 Dec; Vol. 12 (6A), pp. 2295-6.

6. Micromedex

7. LACTMED: Drug Levels and Effects

8. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

9. Statin use during pregnancy: a systematic review and meta-analysis., Kusters DM, Lahsinoui HH, van de Post JA, Wiegman A, Wijburg FA, Kastelein JJ, Hutten BA., Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Mar;10(3):363-78.

10. Pregnancy outcome following maternal exposure to statins: a multicentre prospective study, , BJOG. 2013 Mar;120(4):463-71. Epub 2012 Nov 30.

11. Teratogenic risk of statins in pregnancy, Ann Pharmacother. 2012 Oct;46(10):1419-24.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 74

12. Statins and pregnancy: between supposed risks and theoretical benefits, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Mar;10(3):363-78.

13. Statins and pregnancy: between supposed risks and theoretical benefits, Drugs. 2012 Apr 16;72(6):773-88..

14. Pravastatin for the prevention of preeclampsia in high-risk pregnant women, Obstet Gynecol. 2013 Feb;121(2 Pt 1):349-53.

יתר לחץ דם )סוכם ועודכן ע"י מגר' סיון לביא(:

1. Ghanem FA, Movahed A. Use of Antihypertensive Drugs during Pregnancy and Lactation. Cardiovas Ther. 2008 Spring; 26(1): 38-49 Review.

2. Podymow T.- Update on the use of antihypertensives drugs in pregnancy; Hypertension 2008, vol. 51, pp. 960-969.

3. Roberts J.M- Summary of the NHLBI working group on research on hypertension during pregnancy; Hypertension 2003, vol. 41, pp. 437-455.

4. Working group report on high blood pressure in pregnancy (NHLBI), 2000.

5. The 7th report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC VII), 2004.

6. Waterman E.J- Do commonly used oral antihypertensives alter fetal or neonatal heart rate characteristics? A systematic review; Hypertension in pregnancy 2004, vol. 23(2), pp. 155-169.

7. Alastair J.J.- Drugs in pregnancy; NEJM 1998, April 16, vol. 338(16), pp. 1128-1137.

8. Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2011 December, Vol. 40, Issue 4.

היפרתירואידיזם )סוכם ועודכן ע"י מגר' סיון לביא(:

1. Bahn RS et al. ATA/AACE Guidelines- Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis: Management guidelines of the American thyroid Association and American association of clinical Endocrinologists. Endocrine practice 2011 May/June, Vol 17 No. 3.

2. Krajewski DA, Burman KD. Thyroid disorders in pregnancy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2011 December, Vol. 40, Issue 4.

3. Hackmon R, Blichowski M, Koren G. The safety of Methimazole and Propylthiouracil in pregnancy: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34 (11): 1077-1086.

סוכרת )סוכם ע"י ד"ר נויה מכטיגר, עודכן ע"י ד"ר ענבל יפרח דמארי ונטלי ויינר(: -

1. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010 Apr 1;340:c1395.

2. Pregnancy and diabetes - Global Guideline. International Diabetes Federation, 2009

3. The use of oral antidiabetic medications in gestational diabetes mellitus Curr Diab Rep. 2009 Aug;9(4):287-90.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 75

4. Metformin compared with glyburide in gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):55-9.

5. Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2009 Jul 1;80(1):57-62. 6. Managing Diabetes in Pregnancy with Insulin Lispro: A Safe Alternative to Human Insulin. Endocr Pract. 2010 May 3:1-20.

7. מרכז לייעוץ טרטולוגי ,ירושלים

8. המכון הטראטולוגי בבלינסון. מג"ר ברכה שטהל

9. רשימת גורמים העלולים לסכן עוברים, הועדה הבין משרדית לחומרים מסרטנים, מוטגנים וטרטוגנים, - 0220

10. Micromedex

11. Avandia – Prescribing Information

12. Lantus – Prescribing Information

13. Levemir – Prescribing Information

14. Metformin compared with glyburide in gestational diabetes: a randomized controlled trial. Moore LE, Clokey D, Rappaport VJ, Curet LB. Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):55-9.

15. Lepercq J, et al. Meta-Analysis of Maternal and Neonatal Outcomes Associated with the Use of Insulin Glargine versus NPH Insulin during Pregnancy. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:649070. Epub 2012 May 16

16. Levemir updated information. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021536s041lbl.pdf

17. Insulin Analogues in the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013. (Epub ahead of print).

18. Oral Agents for the Management of Gestational Diabetes. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013. (Epub ahead of print).

19. Diabetes in Pregnancy Oral hypoglycaemic agents during pregnancy: The evidence for effectiveness and safety Practice points Research agenda. Best Practice and Research .Clinical Obstetrics and Gynaecology.2011 25(1):51-63

20. Effects of metformin use in pregnant patients with polycystic ovary syndrome. Journal of Human Reproductive Sciences. 2012 5(2):166-9

21. Efficacy and safety of metformin during pregnancy in women with gestational diabetes mellitus or polycystic ovary syndrome: A systematic review. Metabolism: Clinical and Experimental. 2013 (Epub ahead of print)

תרופות להפסקת עישון )סוכם ועודכן ע"י מגר' סופי רבינוביץ(:

1. A.Einarson, S.Riodan. Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation strategies. Eur J Clin Pharmacol 2009, 65: 325-330.

2. Oncken C, Dornelas E, Greene J, Sankey H, Glasmann A, Feinn R, Kranzler HR. Nicotine gum for pregnant smokers: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2008, 112:859-67.

3. Asadchy A, Kazmin A, Koren G. Nicotine replacement therapy during pregnancy: recommended or not recommended ? J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009, 31: 744-7.

תרופות ותוספי תזונה בהיריון – מכבי שרותי בריאות – ינואר 0200

המידע המצוין לעיל מוגש לידיעה בלבד ואינו מהווה המלצה טיפולית.

מובהר, כי ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה על ידי הרופא המטפל של המטופלת

תוך שקילת הסיכון אל מול התועלת שבטיפול 70

4. Micromedex

5. S.M Clark, R.Nakad. Pharmacotherapeutic management of Nicotine dependence in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2011

תוספי תזונה )סוכם ע"י מגר' אווה שרון וד " ר נויה מכטיגר, עודכן ע"י מגר' אווה שרון(:

1. Micromedex-Reprotox 2. מרכז טרטולוגי הדסה עין כרם –

3. Maternal Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations Are Associated with Small-for-Gestational Age Births in White Women. J Nutr. 2010 Mar 3 4. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation 5. Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct 19. 6. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Med Hypotheses. 2010 Jan;74(1):71-5. 7. Elias J, Bozzo P, Einarson A. Are probiotics safe for use during pregnancy and lactation? Can Fam Physician. 2011 Mar;57(3):299-301

8. http://www.maccabicare.co.il/?CategoryID=390

9. דר' סווטלנה שכטר, מרכז יעוץ טרטולוגי משרד הבריאות טקסט מודגש