מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תת תזונה בקשישים בעת אשפוז אקוטי - Malnutrition in elderly patients admitted for hospital stay

מתוך ויקירפואה

תת תזונה בקשישים
Malnutrition in the elderly
יוצר הערך ד"ר אילנה פלדבלום, ד"ר דנית שחר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתת-תזונה בקשישים

קיימת שכיחות גבוהה של מצבי סיכון לתת-תזונה ומצבי תת-תזונה בקרב קשישים הנמצאים במסגרות שונות. הימצאות זו הולכת וגדלה במעבר בין קשישים החיים בקהילה ואלו המאושפזים באשפוז אקוטי ומוסדי. נראה כי יש חשיבות עליונה בזיהוי סיכון תזונתי בקרב אוכלוסיית הזקנים, בשלבים מוקדמים ככל שניתן ולפני הידרדרות בריאותית, תפקודית ותזונתית. ייתכן שזיהוי מוקדם בקהילה יוכל למנוע אשפוזים ובכך לצמצם עלויות, מצד אחד, וסיבוכים רפואיים, מצד שני.

אפידמיולוגיה

קיימת שכיחות גבוהה של מצבי סיכון לתת-תזונה ומצבי תת-תזונה בקרב קשישים הנמצאים במסגרות שונות. הימצאות זו הולכת וגדלה במעבר בין קשישים החיים בקהילה ואלו המאושפזים באשפוז אקוטי ומוסדי. היות ומירב הקשישים המגיעים לאשפוז אקוטי מגיעים מהקהילה, יש מקום לבחון את כלי ההערכה של המצב התזונתי העומדים לרשותו של רופא המשפחה וכן את הממצאים לגבי טיפול בתת-תזונה. יש להתמקד הן באמצעים פשוטים לסקירה והערכה תזונתית, והן בסקירת ההשפעות של תכניות התערבות תזונתיות.

השכיחות של תת-תזונה הנובעת מחסר של חלבון ואנרגיה (PEM - Protein-energy malnutrition) בקרב חולים מאושפזים בני 65 ומעלה היא מעל 30%, וכ-60-75% נמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית[1], [2].

בסקר אשר בדק בתי חולים כלליים בקנדה, נמצא כי השכיחות של חולים בתת-תזונה הייתה גבוהה מ-60%. ממצאים דומים נמצאו בהולנד[2], בארה"ב[2],[3],[4] ובנורווגיה[5]. השוני בהגדרת תת-תזונה (שיטת הערכה שונה) בין מחקר למחקר והשוני בקבוצת המחקר עצמה הם אלו המסבירים את רמות ההימצאות השונות. מצב רפואי ותפקודי משפיעים אף הם על הימצאות התופעה. לקשישים מאושפזים לוקח זמן רב להשלים את החסרים התזונתיים גם כאשר הבעיות הרפואיות והכירורגיות האקוטיות שלהם מתייצבות. כתוצאה מכך, רבים נשארים בתת-תזונה במהלך האשפוז ותקופות שונות לאחר האשפוז[6].

הערכה של מצב תזונתי

בדיקת סקר למצב תזונתי נועדה לזהות חולים בסיכון לתת-תזונה על ידי זיהוי פרמטרים הידועים כקשורים לבעיות תזונתיות. בדיקות הסקר מיועדות לקשישים אמבולטוריים, מאושפזים ולאלו הגרים בבית אבות. עקב ההטרוגניות באוכלוסיית הקשישים, יש להתאים לכל אוכלוסייה את שיטת ההערכה המתאימה לה[7].

בבתי החולים, ההערכה נעשית בדרך כלל 24-72 שעות מהקבלה. המיון צריך להיות מהיר ומשתלם כלכלית, כלומר, לכלול הערכה פשוטה, מהירה ובעלת רגישות גבוהה. חולים בעלי תוצאות חיוביות יעברו הערכה תזונתית מפורטת יותר[7], [8].

בשלב ההערכה התזונתית תיערך בחינה מעמיקה של המצב והצריכה התזונתית כדי להגדיר את מצבו התזונתי של הקשיש. הערכות אלו מתבססות על היסטוריה רפואית, תזונתית ותרופתית, בדיקה קלינית, אנתרופומטריה ובדיקות דם[7], [8].

ניתן לקבוע מצב תזונתי על ידי שימוש בכל המדדים או בחלקם.

שיטות הערכה

כדאי לבחון שיטות הערכה פשוטות, שיכולות להיות מיושמות על ידי הצוות הרפואי בקהילה. במידת הצורך, יש להציע הפניה לטיפול מקצועי שאינו יכול להתבצע במגבלת הזמן הקיימת היום בטיפול המרפאתי בקהילה.

בדיקה קלינית

בבדיקה זו מתייחסים למצב הפה והשיניים, לשינויים בעור ובמערכות אחרות הקשורים למצבי חסר, כמו גם לשינויים גרמיים, חושיים ועצביים היכולים להסביר ירידה ביכולת השגת המזון, בהכנתו ובצריכתו. כמו כן, מנסים לאתר מחלות המשפיעות על התזונה בדרכים שונות[7], [9].

מדדים אנתרופומטריים

  • משקל - איבוד משקל ותת-משקל הן בעיות שכיחות בקרב קשישים. ברמת האוכלוסייה, עם העלייה בגיל קיימת מגמה של ירידה במשקל בקשישים מעל גיל 70. אולם, בכל גיל ירידה פתאומית של יותר מ-5% מהמשקל המקורי אינה חלק מתהליך ההזדקנות[10]. איבוד משקל הוא ממצא חשוב המצביע על הידרדרות תזונתית.
  • מדד מסת הגוף (BMI - Body mass index) - מדד זה מוגדר כמשקל מחולק בגובה בריבוע. המשקל מבוטא בקילוגרמים והגובה במטרים. מדד מסת הגוף המומלץ לאנשים מעל גיל 65 הוא 24-29. ככלל, בגיל המבוגר מדד מסת גוף מתחת ל-23-24 הוא מקור לדאגה, עקב עלייה משמעותית בסיכון לתחלואה ולתמותה ברמת משקל זו[10].

מדדים ביוכימיים

  • בדיקת אלבומין בדם: היפואלבומינמיה היא המדד המעבדתי העיקרי למצבי תת-תזונה בחלבון ואנרגיה, ויש לחשוד בכל אדם שרמות האלבומין שלו נמוכות מ-3.5 גר'/ד"ל. ערך מתחת ל-3.0 גר'/ד"ל הוא ערך נמוך הדורש התייחסות מיידית[10].
  • הערכה של פעילות חיסונית והמטולוגית: המערכת החיסונית רגישה לחסרים תזונתיים. בהיעדר מחלה של מערכת החיסון או טיפול שמשפיע על פעילות מערכת החיסון, ספירה מוחלטת של הלימפוציטים משקפת מצב תזונתי. הערך התקין הוא מעל 1,500 תאים בממ"ק. בכמות של 1,200-1,500 קיים חשד לחסר, ובמצב של פחות מ-1,200 קיים חסר בלימפוציטים[9], [10].
  • אנמיה שכיחה במצבי תת תזונה בחלבון ואנרגיה ויכולה לקרות כתגובה לעקה (סטרס) אקוטית או כרונית.

שאלונים להערכת המצב התזונתי

על בסיס המדדים שתיארנו, מתפתחות בשנים האחרונות שיטות הערכה תזונתית סטנדרטיות, בדומה להערכות הקיימות לתפקודים אחרים, כמו תפקוד קוגניטיבי:

  • שאלון MNA‏ (Mini nutritional assessment):‏ MNA הוא שאלון הערכה תזונתית שפותח על ידי Guigoz ושות'. תקפותו נבדקה בשתי אוכלוסיות של קשישים בצרפת, בשני מחקרים שנעשו בעיר טולוז בשנת 91 ו-93[11]. שאלון זה תוקף גם במקומות אחרים בעולם, כולל בישראל. ה-MNA מיועד לאוכלוסייה אמבולטורית ומאושפזת.
    השאלון כולל 4 נושאים: מדדים אנתרופומטריים (משקל, גובה, איבוד משקל), הערכה כוללנית הקשורה לסגנון חיים, תרופות וניידות, שאלות תזונתיות והערכה סובייקטיבית לגבי מצב בריאותי ותזונתי[11], [12].
  • שאלון NRI ‏(Nutritional risk index): זהו כלי מיון שמטרתו לזהות מועמדים קשישים להערכה תזונתית מפורטת יותר. השאלון כולל 16 שאלות המתייחסות לבעיות אופייניות של קשישים, כגון בעיות לעיסה, בליעה, הקאות, בחילות, עצירות/ שלשול וכו'. השאלון קצר ופשוט, ולכן אינו דורש מיומנות רבה של הבודק. ניתן גם לראיין את הנשאל טלפונית. מחקרי תקפות קליניים מצאו קשר משמעותי בין NRI למדדים קליניים וביוכימיים הבודקים מצב תזונתי. ציון גבוה מ-7 מצביע על סיכון למצב תזונתי נמוך, מצב בריאותי כללי נמוך ושימוש יתר בשירותי בריאות[13].
  • שאלון SGA‏ (Subjective global assessment): הערכה סובייקטיבית כוללנית בודקת אובדן משקל בהשוואה למשקל הרגיל, צריכה לא מספקת של מזון, תסמונות של מערכת העיכול (כמו שלשול, הקאות ואנורקסיה), דרגת התפקוד, תחלואה ובדיקה פיזיקלית של מאגרי שומן ושרירים. בדיקה זו מסתמכת על בדיקה רפואית ודורשת מיומנות רבה של הבודק[9].
  • MUST‏ (Malnutrition universal screening tool): כלי המתאים לזהות תת-תזונה במבוגרים. הכלי פותח לכל קבוצות המטופלים וניתן להשתמש בו בבתי החולים, במרפאות, בבתי אבות ובקהילה. השאלון נועד למטרות קליניות ולבריאות הציבור. הוא מורכב מ-3 שאלות הכוללות: מדד מסת גוף, איבוד משקל והאם לא הייתה צריכת מזון או קיים חשש לכך במהלך 5 ימים ומעלה. אם חסרים נתונים, יש קריטריונים נוספים שניתן להתייחס אליהם.
    הציון הניתן הוא 0-6. ציון 2 ואילך משקף סיכון גבוה לתת-תזונה. כלי הערכה זה מהיר וקל לביצוע[14] .

מבין השאלונים הנ"ל, ה-MNA הוא פשוט יחסית ונוח לשימוש לקלינאים, ובהם מטפלים שאינם תזונאים.

השפעת תמיכה תזונתית על מצב תזונתי

הטיפול התזונתי מראה שיפור במדדים תזונתיים ובמדדי תפקוד, וכן חוסך בעלויות השימוש בשירותי בריאות. ממצאי המחקרים משתנים בהתאם לאוכלוסיית היעד של כל מחקר. מחקרים רבים הראו שתמיכה תזונתית משפרת מצב תזונתי ומדדים ביוכימיים. התערבות תזונתית, הן באמצעות תוספי תזונה והן על ידי ארוחות, משפרת מדדי בריאות ומפחיתה תמותה ותחלואה. התערבות כזו מומלצת בכל מקרה שבו קיים סיכון תזונתי.

טיפול בתוספי תזונה

רוב המחקרים בדקו את ההשפעה של תוספי תזונה (תוספת שתייה או פודינג) בנחקרים בסיכון לתת-תזונה על מדדים תזונתיים שונים. למשל, במחקר של Potter ושות', שנערך בבית חולים בסקוטלנד, מצאו שתוספת של תוספי תזונה בקבוצת ההתערבות גרמה לשיפור בצריכה האנרגטית (p=0.001), עלייה במשקל (p=0.003) וירידה בתמותה (p<0.05), לעומת קבוצת הביקורת[15].

במחקר שנערך בבלגיה על ידי Gazzotti ושות' על 80 קשישים מאושפזים בסיכון לתת-תזונה, חולקו המשתתפים באופן אקראי לקבוצת התערבות המקבלת תוספת של תוספי תזונה ולקבוצת ביקורת. החוקרים מצאו ששימוש יום-יומי בתוספים באשפוז ולאחריו העלה את המצב התזונתי (על פי שאלון MNA) של משתתפים בסיכון לתת-תזונה. נוסף על כך, נצפתה ירידה משמעותית במשקל בקבוצת הביקורת, אך לא בקבוצת ההתערבות (p=0.01)‏[16]‏.

המחקר של Gariballa ושות' נעשה על 42 חולי שבץ מוחי, ונמצא בו שבקבוצה שקיבלו תוספי תזונה, הצריכה התזונתית הייתה גבוהה בצורה משמעותית לעומת קבוצת הביקורת (1,807±318 קק"ל ליום לעומת 1,084±343 קק"ל ליום, p<0.001), כך גם צריכת החלבון (65.1±13.8 לעומת 44.1±12.8 גר' ליום, בהתאמה, p<0.001). נמצא גם שינוי משמעותי בריכוז רמות אלבומין בסרום ורמות ברזל בסרום בין שתי הקבוצות[17].

כל המחקרים שהוזכרו עד כה התבצעו בבתי חולים, אך יש גם מחקרים שבוצעו בבית או בבית אבות. לדוגמה, במחקר של Payette ושות' נבדקו השפעה של מתן תוספים ועידוד שיפור צריכת מזונות אחרים על מצב תזונתי ותפקודי בקשישים בקהילה. נמצא שבקבוצת ההתערבות הייתה עלייה בצריכה האנרגטית (p<0.001) ועלייה במשקל (p<0.001), אך לא נמצאו שינויים משמעותיים במדדים אנתרופומטריים אחרים, חוזק שריר ומצב תפקודי[18].

במחקר של Lauque ושות' חולקו 88 קשישים הגרים בבית אבות ל-4 קבוצות, בהתאם לתוצאה שקיבלו בשאלון ה-MNA: אלו שקיבלו תוצאה גבוהה מ-24, לא קיבלו תוספת של תוספי תזונה. אלו שבסיכון לתת-תזונה (תוצאה 17-23.5) חולקו בצורה אקראית לכאלו שקיבלו תוספי תזונה וכאלו שלא קיבלו. קשישים שקיבלו ניקוד נמוך מ-17, קיבלו כולם תוספת של תוספי תזונה. במחקר נמצא שתוספת של תוספי תזונה העלתה את הצריכה האנרגטית ואת צריכת החלבון היומית, את המשקל ואת המצב התזונתי של רוב אלו שהיו בתת-תזונה או בסיכון לתת-תזונה[19]. לעומת זאת, במחקר של Fiatarone ושות', שנערך על 50 קשישים הגרים בבית אבות, נמצא שהייתה ירידה בכמות האוכל שנצרכה בקבוצה שצרכה תוספת תוספי תזונה[20].

השפעת תוספת מזון

במחקרים מסוימים קיבלו המשתתפים תוספת של מזון ולא של תוספי תזונה. למשל, מחקר של Gall ושות' שנערך בבית חולים באנגליה, כלל 62 מאושפזים בקבוצת ההתערבות, שקיבלו תוספת של מזונות מועשרים וחטיפים, לעומת 82 מאושפזים שאכלו תפריט רגיל של בית חולים. במחקר נצפתה עלייה בצריכה התזונתית בקבוצת ההתערבות[21].

במחקר התערבות שנערך בקרב קשישים החיים בקהילה, חברי מכבי שירותי בריאות, נמצא שהתערבות תזונתית מותאמת אישית על ידי דיאטנית שיפרה את מצבה התזונתי של קבוצת ההתערבות לעומת הביקורת ואף חסכה בעלויות השימוש בשירותי בריאות (בפרסום).

ביבליוגרפיה

  1. Muhlethaler R, Stuck AE, Minder CE, et al. The prognostic significance of protein energy malnutrition in geriatric patient. Age and Ageing 1995;24:193-197
  2. Coelho AK, Rocha FL, Fausto MA. Prevalence of undernutrition in elderly patients hospitalized in a geriatric unit in Belo Horizonte, MG, Brazil. Nutrition 2006;22(10):1005-1011
  3. Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender differences in factors associated with nutritional status of older medical patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134
  4. Giner M, Laviano A, Meguid MM, et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome still exists. Nutrition 1996;12:23-29
  5. Brantervik AM, Jacobsson IE, Grimby A, et al. Older hospitalised patients at risk of malnutrition: correlation with quality of life, aid from the social welfare system and length of stay? Age Ageing 2005;34(5):444-449
  6. Azad N, Murphy J, Amos SS, et al. Nutrition survey in an elderly population following admission to a tertiary care hospital. CMAJ 1999;161(5):511-515
  7. Madden MA, McCormick PA, Davidson B, et al. Nutritional status and survival of patients after liver transplant. Nutrition 1994;10:504
  8. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-485

הערות שוליים

  1. Hall K, Whiting SJ, Comfort B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutr Rev 2000;58:214-217
  2. 2.0 2.1 2.2 Naber THJ, Schermer T, de Bree A, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;66:1232-1239
  3. Linn BS. Outcomes of older and younger malnourished and well-nourished patients one year after hospitalization. Am J Clin Nutr 1984;39:66-73
  4. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, et al. Influence of nutritional status on clinical outcome after acutestroke. Am J Clin Nutr 1998;68:275-281
  5. Mowe M, Bohmer T. Nutrition problems among home-living elderly people may lead to disease and hospitalization. Nutr Rev 54(1):22-24
  6. Sullivan DH, Walls RC. Protein- energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. J Am Coll Nutr 1998;17:571-578
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Hensrud DD. Nutrition screening and assessment. Med Clin North Am 1999;83:1525-1546
  8. 8.0 8.1 Hall K, Whiting SJ, Comfort B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutr Rev 2000;58:214-217
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 ברנר י, 2001. הערכת המצב התזונתי של קשישים. גרנטלוגיה, כח (3-4), 71-85
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 McMahon MM, Brstrian BR. The physiology of nutritional assessment and therapy in protein calorie malnutrition. Dis Mon 1990;7:658-662
  11. 11.0 11.1 Guigoz Y, Vallas BJ, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994;4(Suppl 2):15-59
  12. Gazzotti C, Albert A, Pepinster A, et al. Clinical usefulness of the Mini Nutritional Assessment (MNA) scale in geriatric medicine. The Journal of Nutrition, Health & Aging 2000;4:176-181
  13. Kuczmarski MF, Kuczmarski RJ. Nutritional assessment of older adults. In: Nutrition in Aging, 2nd edn, ed. ED Schlenker, 225-283. St Louis, MO: Mosby 1993
  14. [http://www.bapen.org.uk/must_notes.html The 'MUST' Explanatory Booklet
  15. Potter JM, Roberts MA, McColl JH, et al. Protein energy supplements in unwell elderly patients--a randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr 2001;25(6):323-329
  16. Gazzotti C, Arnaud-Battandier F, Parello M, et al. Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised controlled clinical trial. Age Ageing 2003;32(3):321-325
  17. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, et al. A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. J Parenter Enteral Nutr 1998;22(5):315-319
  18. Payette H, Boutier V, Coulombe C, et al. Benefits of nutritional supplementation in free livinig, frail, undernurished elderly people: a prospective randomized community trail. J Am Diet Assoc 2002;102(8):1088-1095
  19. Lauque S, Arnaud Battandier F, Mansourian R, et al. Protein energy oral supplementation in malnourished nursing home residents. A controlled trial. Age Ageing 2000;29:51-56
  20. Fiatarone Singh MA, Bernstein MA, Ryan AD, et al.
  21. Gall MJ, Grimble GK, Reeve NJ, et al. Effect of providing fortified meals and between-meal snacks on energy and protein intake of hospital patients. Clin Nutr 1998;17(6):259-264

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילנה פלדבלום, ד"ר דנית שחר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2010, גיליון מס' 154, מדיקל מדיה