מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

11Dehydrothromboxane B2

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
11-דהידרו טרומבוקסן B2
Dehydro-Thromboxane B2‏-11
 שמות אחרים  TxBU, TxB2, 11-dTxB2, 11-dehydro-TxB2, 11-keto TxB2.
Dehydrothromboxane1.png
נוסחת TxB2 (משקל מולקולארי 368.5 דלטון).
מעבדה כימיה בשתן
תחום הערכת יעילות הפעולה של אספירין
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין בשתן אקראי מתחת לגיל 6 חודשים-2-32 מיליגרם/ד"ל; בגיל 7-11 חודשים-2-36 מיליגרם/ד"ל; בגיל 1-2 שנים-2-128 מיליגרם/ד"ל; בגיל 3-8 שנים-2-149 מיליגרם/ד"ל; בגיל 9-12 שנים-2-183 מיליגרם/ד"ל; בנערים מעל גיל 12 שנה-20-370 מיליגרם/ד"ל; בנערות מעל גיל 12 שנה-20-320 מיליגרם/ד"ל. בגיל 18 שנה ומעלה -0-2,211 פיקוגרם/מיליגרם קראטינין. צורת ביטוי אחרת של ריכוז 11-dehydro TXB2 בשתן קובעת שהוא בתחום של 30-70 ננוגרם/מילימול' קראטינין, כפי שנקבע בשיטות ELISA ו-GC-MS (על פי Lellouche וחב' ב-Prostaglandins משנת 1990, ו-Perneby וחב' ב- Thrombosis Researchמשנת 1999.

ערכי הנורמה מתייחסים למטופלים שאינם נוטלים אספירין, תכשיר הידוע בהשפעתו על טסיות-דם, ופרט לאספירין מדובר גם בתכשירים נוגדי דלקת לא-סטרואידאליים נוספים (NSAIDs) וכן ב-thienopyridines. באנשים בריאים הנוטלים אספירין למטרה פרופילקטית, רמות 11-dehydro- thromboxane B2 בשתן הם באופן אופייני נמוכות מ-500 פיקוגרם/מיליגרם קראטינין. הרמה הממוצעת של TxB2 בפלזמה של גברים הוא 0.9-4.3 פיקוגרם/מ"ל.

יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

לקבוע האם מטופל יפיק תועלת מצריכת אספירין; קביעת רמת הסיכון של הנבדק לחוות מחלת עורקים כליליים או שבץ מוחי; לזהות את היעלות של טיפולים נוגדי-טסיות דם; לאבחן עמידות לטיפול באספירין.

מטופלים המתאימים לבדיקת dhTxB2‏-11 בשתן

מטופלים הסובלים מאירועים תרומבוטיים החוזרים למרות הטיפול באספירין; מטופלים עם מחלת עורקים כליליים.

רקע קליני

תכשירים נוגדי-טסיות משמשים לעתים קרובות למניעה של שבץ-מוחי, אוטם שריר הלב, ומחלות תרומבוטיות וסקולאריות הנגרמות על ידי צימות (aggregation) טסיות במגוון של תהליכים טרשתיים-פקקתיים. מודולציה של מסלולו של הפרוסטגלנדין thromboxane A2 (להלן TxA2), היא אחת הדרכים העיקריות של השפעול הכרוך בגירוי הצימות של הטסיות. הסינתזה של TxA2 מתווכת בטסיות על ידי האנזים COX-1 או cyclooxygenase 1, שחייב להיות יעיל בגירוי יצירת TxA2 מחומצה אראכידונית (Patrono וחב' ב-N Eng J Med משנת 2005).

החשיבות של TxA2 מודגמת על ידי ההפחתה בסיכון לאוטם שרירי הלב או אף מוות במטופלים עם תסמונת כלילית חריפה (ACS) בעקבות צריכת אספירין, המעכב באופן בלתי-הפיך את האנזים של טסיות הדם COX-1, ומעכב את יצירת TxA2. לתרומבוקסן-A2 יש תקופת מחצית-חיים קצרה ביותר (45-60 דקות ויש אף גורסים 37 שניות בתנאים פיזיולוגיים), והוא הופך לשני מטבוליטים יציבים אך בלתי פעילים: dehydro-thromboxane B2 (TxB2)‏-11 ו- dinor-11-dehydrothromboxane B2‏-3 ,2 נמצא שההפרשה של TxB2 בשתן משקפת את השפעול של טסיות in vivo. ריכוזים מוגברים של TxB2 התגלו ב-85% מהמטופלים עם שבץ מוחי איסכמי חריף, ויש להם שימוש אבחוני ופרוגנוסטי במטופלים עם ACS.

תרפיה עם אספירין נמצאה מפחיתה עד 40% אירועים קרדיו-וסקולאריים בגברים ובנשים (Pignone ו-Williams ב-Nature משנת 2010). עם זאת צריכת אספירין אינה נטולת סיכונים המתבטאים בעיקר בדימומים בדרכי העיכול וכן שבץ על רקע דימום מוחי (Eikelboom וחב' ב-Circulation משנת 2008). הזיהוי של מטופלים שיפיקו תועלת מתרפיה נוגדת-טסיות משימוש באספירין או בתכשירים פרמאקולוגיים, הוא בעל משמעות קלינית רבה. הכימות של TxB2 בשתן מאפשר שיטה העדיפה על מדידה בפלזמה של סמני שפעול של טסיות, כיוון שהמדידות בשתן אינן מושפעות מהפרעות הנגרמות על ידי שפעול טסיות in vitro, שנגרמות כתוצאה מגורמים קדם-אנליטיים כגון טראומה מקומית לווריד העת נטילת הדם, או חסר של נוגדי קרישה במבחנת נטילת הדם. מדידת TxB2 בשתן המתבצעת במטופלים מאפשרת להעריך את היעילות של עיכוב ספציפי במסלול של TxB2, יחד עם הזיהוי של יכולת המטופל להפיק תועלת מהטיפול בנוגדי-טסיות, וכן את הסיכונים העתידיים לפתח אירועים קרדיו-וסקולאריים (Armstrong וחב' ב-J Thromb Hemost משנת 2008).


Dehydrothromboxane2.jpg


הצגה סכמטית של המסלול המטבולי מחומצה ארכידונית לתרומבוקסן

חומצה ארכידונית נוצרת מהפוספוליפידים של ממברנת התא כתוצאה מפעילות האנזימים פוספוליפאזה A2 ופוספוליפאזה C, ועוברת טרנספורמציה אנזימטית נוספת על ידי אנזימי cyclooxygenase (COX-1 ו-COX-2) ההופכים אותה לפרוסטגלנדינים ןלמטבוליטים של של תרומבוקסן. בטסיות, חומצה ארכידונית עוברת מטבוליזם על ידי COX-1 הופכת לפרוסטגלנדינים PGG2 ו-PGH2 וכן על ידי האנזים thromboxane synthase ליצירת thromboxane A2 (TxA2), הפעיל ביולוגית, בהיותו מעודד צימות של טסיות עם תקופת מחצית-חיים קצרה. TxA2 עובר מהר אינאקטיבציה בהפיכתו לתרומבוקסן B2, שהוא יציב יותר ומותמר בכבד ליצירת dehydro-thromboxane B2{כ}}-11 או 11dhTxB2, המופרש בשתן. אספירין מעכב באופן בלתי-הפיך את האנזים COX-1 ממקור טסיות, מה שמוביל להפחתת השפעול של טסיות על ידי תרומבוקסן. TxA2 ו-11dhTxB2 יכולים להיווצר על ידי COX-2 הנמצא במגוון של תאי דלקת, מסלול שאינו מושפע על ידי אספירין.

כבר לפני 30 שנה התפרסם ב-Proc Natl Acad Sci USA מאמרם המכונן משנת 1986 של FitzGerald וחב' מנשוויל-טנסי, בו תואר dehydro thromboxane B2‏-11 תוצר ההידרציה של TxA2, כמדד אמין של יצירת תרומבובקסן-A2 בצירקולציה. מדד זה הוא המטבוליט העיקרי שתקופת מחצית החיים שלו ארוכה יחסית (45 דקות). ריכוזי TxB2 בפלזמה יכולים להיות מושפעים על ידי שפעול ex vivo של טסיות הדם, ותיאורטית תוצר אנזימטי של TxB2 שאינו מיוצר בדם המלא, יכול לשקף באופן מדויק יותר את יצירת TxA2 בתנאי in vivo. כדי להתייחס להשערה זו, פיתחו FitzGerald ואנשיו שיטה רגישה הן למדידת TxB2 וכן למדידת deydro TxB2‏-11 תוך שימוש ב-capillary chromatography/negative-ion chemical ionization mass spectrometry. חוקרים אלה קבעו שלדם מלא יש יכולת ליצור deydro TxB2‏-11, שניתן ליחסו ליצירה לא-אנזימטית באריתרוציטים. יחד עם זאת, היצירה הלא אנזימטית שלdeydro TxB2‏-11 אינה מגבלה פרקטית לשימוש במדד זה כאינדיקציה לביוסינתזה של תרומבוקסן.

עמידות לטרנספירין

תרפיה עם אספירין במינון נמוך ניתנת לסייע במניעת התקפי-לב ושבץ-מוחי חוזרים ולעתים אף ראשוניים.

אספירין מונע צימות טסיות על ידי חסימת האנזים COX-1 והפחתת יצירת תרומבוקסן-A2 הידוע כמשפעל של צימות טסיות. התגובה הקלינית לאספירין משתנה בין מטופלים כאשר 10-20% מתוך אלה עם atherothrombosis מפתחים מחלה קרדיו-וסקולארית או אירוע-מוחי חוזרים, למרות הטיפול באספירין (Eikelboom וחב' ב- Circulation משנת 2002). אי התגובה לאספירין הידועה גם כ-aspirin resistance, הוגדרה גם במושגים של עדות מעבדתית לעיכוב בלתי מספיק של טסיות הדם. עם זאת, אין הגדרה קלינית או מעבדתית מדויקת של aspirin resistance, המקובלת באופן אוניברסלי. מטופלים יכולים לחוות אירוע וסקולארי למרות טיפול במינון אופטימלי של אספירין, או למרות ראיות in vitro לעיכוב טסיות.

נכון לכתיבת מאמר זה, הבדיקות הקיימות כוללות שיטות תפקודיות וביוכימיות, אלא שלא קיימת בדיקה סטנדרטית לניטור של תפקוד טסיות הדם (Kuliczkowski וחב' ב-Eur Heart J משנת 2009). השיטות התפקודיות כוללות צימות טסיות in vitro, בדיקת PFA-100 או shear-induced platelet adhesion, וכן הבדיקה של תרומת טסיות לגמישות הקריש הנוצר (Gurbel וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2007). בדיקות ביוכימיות מודדות את השינויים התלויים בשפעול הטסיות שחלים על פניהן, או את הכימיקלים המופרשים מהטסיות המשופעלות כגון רמת תרומבוקסן-A2 בנסיוב, או רמת dehydrothromboxane B2‏-11 בשתן. TxB2 הוא מטבוליט יציב של תרומבוקסן-A2, ורמותיו המוגברות בשתן נכרכות עם סיכון מוגבר של שבץ-מוחי, התקף-לב, פקקת בווריד הסְפֶנָה ברגל (saphenous vein) לאחר ניתוח מעקפים, ומוות קרדיו-וסקולארי (Gluckman וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2011, ו-Eikelboom וחב' ב-Circulation משנת 2008).

שיקולים מעבדתיים של מדידת deydroTxB2‏-11

תרומבוקסן-A2 המיוצר מחומצה ארכידונית, גורם לצימות בלתי הפיך של טסיות-דם, לכיווץ של שריר חלק בדופן כלי הדם ובמערכת הברונכיאלית. תרומבוקסן-A2 (להלן TxA2) עובר הידרוליזה באופן לא-אנזימטי ליצירת תרומבוקסן-B2 (להלן TxB2). עם זאת, רובו של - deydroTxB2‏-11 הנמדד בפלזמה או בשתן של אנשים בריאים נוצר כתוצאה מ-ex vivo שפעול של טסיות הדם או כתוצרה מיצירתו בתוך הכליות, והריכוזים הנורמאליים של TxB2 בצירקולציה נמוכים ביותר (1-2 פיקוגרם/מ"ל) ויש להם גם תקופת מחצית חיים קצרה של 5-7 דקות. המטבוליט dehydro-TxB2‏-11 (אינו נוצר על ידי הטסיות או הכליות) וזמן מחצית החיים שלו בפלזמה הוא 45 דקות. המדידה שלו בפלזמה או בשתן מספקת אינדיקציה של רמת TxA2, כדי לעקוף סיבוכי מדידה הכרוכים עם TxB2.

ערכת חברת Cayman למדידת dehydro-TxB2‏-11 המבוססת על שיטת ELISA מבוססת על מבדק תחרותי והוא ישים למדידת -dehrdro TxB2‏-11 בשתן בלבד שכן סף הרגישות התחתון של שיטה זו הוא 16 פיקוגרם/מ"ל בעוד שכפי שכבר הוזכר ריכוז dehydro-TxB2‏-11 בפלזמה הוא בתחום של 1-2 פיקוגרם/מ"ל, מה שמאלץ לבצע פרוצדורה של ריכוז וניקוי דגימות הפלזמה בכדי שניתן יהיה לכמת את dehydro TxB2‏-11 בשיטת ELISA. לעומת זאת דגימות שתן יש אפילו למהול לפני המדידה. יש ראיות לכך ש-dehydro TxB2‏-11 יכול להיווצר בדרך לא אנזימטית לאחר שפעול טסיות, ולכן חשוב לכמת רמת מטבוליט זה בשתן שטווח הרגישות של מדידתו הוא 15.6-2,000 פיקוגרם/מ"ל.

תחום ערכי הנורמה של TxB2 נקבע על ידי מחקרים בהם הצהירו אנשים בריאים שאינם נוטלים אספירין למטרות פרופילקטיות, ואף אינם נוטלים NSAIDs אחרים או סטאטינים ותכשירים להפחתת רמת ליפידים. רמות מוגברות של TxB2 בשתן יכולים להצביע על עליה בשפעול טסיות ותהליכי פקקת, הנובעים מרבדים טרשתיים ותהליכי חסימה וסקולאריים ויכולים לזהות את אותם נבדקים שעלולים להיות בסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים איסכמיים. עלייה ברמת TxB2 בשתן של אלה שכבר נוטלים תכשירים נוגדי-טסיות, מצביעה על כשל בדיכוי של תפקוד טסיות כפי שהוא נקבע בשיטות מעבדה אחרות, וכן היא מצביעה של סטטוס מתמשך של היפר-קואגולציה, באופן שניתן לשקול תכשירים חלופיים נוגדי-טסיות ונוגדי-פקקת. נראה שכרגע שיטת LC-MS/MS היא השיטה הספציפית ביותר לכימות TxB2, ושיטה זו אף לא מושפעת ממטבוליטים אחרים של TxA2 כגון dinor-TxB2‏-2,3.

קיים מגוון של בדיקות לקבוע את תפקודן של טסיות הדם, אך רובן לקות בהיעדר סטנדרטיזציה, כיוון שבדיקות אלו מכמתות היבטים שונים של פעילות טסיות, ועושות שימוש בערכי cutoff שונים לקביעה של תגובת הטסיות למגוון הטיפולים נוגדי הפקקת. אספירין ותכשירי NSAIDs אחרים, המונעים דלקת במסלול של COX-1, יפחיתו ריכוזי TxB2 וימנעו הערכה מדויקת של תגובת טסיות דם לפעולת תכשירים אלה, ולכן לא לצרוך את תכשירי NSAIDs לפרק זמן של 72 שעות, ולהימנע משימוש באספירין לתקופה של 14 יום לפני בדיקת השתן.

אחת הערכות המקובלות בשוק לקביעת רמת TxB2 בשתן, היא שיטת ELISA הידועה כ-"AspirinWorks". לשיטה זו מתאם טוב עם תוצאות מדידת TxB2 בשיטת LC-MS/MS, אם כי קיימת סטייה באופן שבשיטת LC-MS/MS מתקבלות תוצאות הנמוכות בממוצע ב-25% לעומת התוצאות המתקבלות בשיטת ELISA.

דם נלקח ממתנדבים בריאים על ידי צנתר קבוע בווריד בזמן 0, ולאחר פרקי זמן של 30, 60, 90, 180 ו-240 דקות, או על ידי נטילה חד-פעמית של דם בזמן 0, ולאחר פרקי זמן של 90 ו-240 דקות. TxB2 בפלזמה שניטל על ידי צנתר בזמן 0 (ממוצע של 63 פיקוגרם/מ"ל), היה גבוה משמעותית מהערכה האנדוגנית של ריכוז TxB2 בפלזמה שהיה 1-2 פיקוגרם/מ"ל (Patrono וחב' ב-J Clin Invest משנת 1986). ריכוז TxB2 הלך וגדל עם נטילות בדם המאוחרות יותר עד הגיעו לריכוז ממוצע של 339 פיקוגרם/מ"ל בדגימת הדם שנלקחה לאחר 240 דקות. לעומת זאת, הריכוז שלdeydro TxB2‏-11 לא השתנה משמעותית בדימות הדם שניטלו על ידי צנתר במועדים ההולכים וגדלים, או על ידי נטילות הדם המבודדות בשלות פרקי הזמן שצוינו.

רמות הבסיס של deydro TxB2‏-11 במתנדבים דוכאו על ידי טיפול מוקדם עם אספירין במינון 325 מיליגרם. יתרה מכך, תחום הריכוזים של מטבוליט זה במטופלים עם טרשת עורקים חמורה בהם רמת dinor-TxB2‏-2,3 היו מוגברות, הייתה משמעותית גבוהה יותר (5-50 פיקוגרם/מ"ל), מאשר במתנדבים בריאים (0.9-1.8 פיקוגרם/מ"ל). כמו כן נמצא שרמות deydro TxB2‏-11 שנמדדו במטופלים שסבלו לאחרונה מתסחיף ריאתי (PE) היו מוגברות יותר מאשר רמות dinor-TxB2‏-2,3 או של dehydro-13,14-dihydro-15-keto-TxB2‏-11 בפלזמה. תוצאות אלה מראות שרמות TxB2 בפלזמה עלולות להיות מושפעות על ידי שפעול של טסיות ex vivo. מדידה של מטבוליטים תוצרי פעילות אנזימטית, עשויה למזער בעיה זו. המטבוליט deydro TxB2‏-11 הוא היעד האנליטי המתאים ביותר, כדי לגלות הפרשה של TxA2 בצירקולציה, כזו שיכולה להתרחש בתסמינים אנושיים של שפעול טסיות.

רמות deydro TxB2‏-11 בשתן לפני ובשעת נטילת אספירין בחולי סוכרת

מטופלים סוכרתיים בדרך כלל נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולאריים, שעל מנת למנעם אספירין הוא התכשיר הנצרך ביותר למניעה ראשונית של אירועים אלה. Harboe-Goncalves במאמרם ב- Clin Chim Acta משנת 2011, מדדו את רמת deydro TxB2‏-11 בשתן, ובחנו את השפעת אספירין על טסיות לזיהוי מטופלים הנמצאים בסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים. מחקר זה בחן האם מטופלים עם סוכרת type 2 שנטלו מדי יום אספירין במינון של 100 מיליגרם הראו אמנם הפחתה ברמת deydro TxB2‏-11, וכן נבדקה השאלה האם תוצאות אלו היו כרוכות במשתנים קליניים ומעבדתיים.

בניסוי השתתפו 81 חולי סוכרת type 2 ובדיקות המעבדה שבוצעו בהם כללו בין השאר המוגלובין-A1C, ספירת טסיות, ורמת dhTxB2‏-11. תוצאות הניסוי היו כדלקמן: רמה ממוצעת של dhTxB2‏-11 לפני נטילת אספירין הייתה 179 פיקוגרם/מיליגרם קראטינין. לאחר 15 יום של נטילת אספירין פחתה הרמה הממוצעת של dhTxB2‏-11 ל-51 פיקוגרם/מיליגרם קראטינין. ירידה של 15% ברמת dhTxB2‏-11 בשתן זוהתה רק ב-4 מטופלים. רמת BMI שמעל 26.0 הייתה כרוכה משמעותית עם ירידה ברמת dhTxB2‏-11 בשתן. מסקנת הניסוי היא שבלי שום קשר למנגנון הקשור לאי-התגובה לאספירין, רוב המשתתפים בניסוי הפגינו ירידה תגובה חלשה לטיפול באספירין במינון נמוך. כמו כן, מטופלים סוכרתיים (type 2) הנוטלים אספירין, מראים ירידה ברמת dhTxB2‏-11 בשתן.

הוראות לביצוע הבדיקה

את דגימת השתן האקראית (נפח של 10 מ"ל) יש להעביר למבחנת פלסטיק ללא חומרים משמרים. אספירין ותכשירים נוגדי-דלקת לא סטרואידיים (NSAIDs), המעכבים דלקת במסלול של cyclooxygenase 1, אמורים להפחית את ריכוזי TxB2, ועלולים למנוע הערכת מדויקת של פעילות טסיות. לכן יש להורות למטופל לא לצרוך ב-72 השעות שלפני דגימת השתן כל תכשיר ממשפחת NSAID, ולצורכי אספירין יש להורות על אי צריכתו בתקופה של שבועיים לפני דגימת השתן. לצורך מדידת TxB2 בשתן, דגימת השתן יציבה משך 7 ימים בטמפרטורת החדר, 14 יום בקירור, ו-90 יום בהקפאה. אין לבצע את הבדיקה במטופלים עם דלקות בדרכי השתן (UTI), עם מחלת כבד קשה או עם מחלת כליות סופנית (ESRD) על פי הוראות יצרן ערכת המדידה Broomfield, CO: Corgenix משנת 2009.

שיטת המדידה

רוב המעבדות משתמשות בשיטת ELISA תוך שימוש בנוגדן חד-שבטי המכוון ל- TxB2. ניתן גם למדוד את רמת TxB2 בשתן בשיטת Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry (LC-MS/MS), או בשיטה אנזימטית קולורימטרית. אין לקבל שתן מוחמץ עם HCl 6N. כמו כן יש לדחות שתן עם משקעים רבים, שתן דמי, או שתן עם חומרים בלתי מסיסים. מדידת TxB2 בשיטת LC-MS/MS נותנת תוצאות הנמוכות בדרך כלל ב-25% בהשוואה למדידה בשיטת ELISA.

היתרונות של מדידת TxB2 בשיטת ELISA

רגישות גבוהה ויכולת לזהות TxB2 בריכוז נמוך של 10.54 פיקוגרם/מ"ל; הבדיקה עשויה להנפיק תוצאה בפחות מ-3 שעות ל-37 דגימות שתן בדופליקטים; שיטה אמינה והדירה. שיטת ELISA היא שיטה קולורימטרית כאשר קריאת הצבע המתקבל היא באורך גל של 405 ננומטר.

Thromboxane A2 המיוצר מחומצה ארכידונית, גורם לצימות בלתי-הפיך של טסיות, ולכיווץ של שריר חלק בדופן כלי-דם ובסמפונות הריאות. TxA2 עובר במהירות הידרוליזה לא-אנזימטית ליצירת TxB2, אלא שרוב ה- TxB2 הנוצר בפלזמה או בשתן של אנשים בריאים הוא כתוצאה משפעול ex vivo של טסיות או מיצירתו בתוך הכליות, ולכן הרמות הנורמליות של TxB2 בדם נמוכות מאוד (1-2 פיקוגרם/מ"ל) ובעלות קצב התפנות מהיר שכן תקופת מחצית החיים של TxA2 קצרה (5-7 דקות). לעומת T גם B2, או של- dehydro TxB2‏-11 שאינו נמצא בטסיות או בכליות, עם תקופת מחצית חיים של 45 דקות, ומדידתו בפלזמה, אך בעיקר בשתן תיתן אינדיקציה טובה של יצירת TxA2, ולכן זו השיטה המומלצת להערכת TxA2.

ראו גם