מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

Anti cyclic citrullinated peptide - Anti CCP

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
Anti citrullinated protein antibodies
'
 שמות אחרים  ACPA, או anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (ant-CCP)
מעבדה אימונולוגיה בדם
תחום מדד להערכת דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis)
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין מתחת 20‏ EU/ml - תוצאה נורמאלית שלילית; EU/ml‏ 20-39 - תוצאה חיובית חלשה; EU/ml‏ 40-50 - תוצאה חיובית מתונה; מעל EU/ml‏ 60 - תוצאה חיובית חזקה.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

מדידת anti-CCP נדרשת במקביל או לאחר ביצוע בדיקת רמת RF כדי לסייע באבחון דלקת מפרקים שגרונית (RA) ולאשש את חומרת התרחיש ואת הפרוגנוזה שלו. רמת anti-CCP יכולה להידרש כדי להעריך אפשרות התפתחות עתידית של RA באלה שתסמיניהם עדיין לא תואמים את הקריטריונים של האיגוד הריאומטולוגי האמריקני (ACR) ל-RA. על פי ה-ACR, בערך 95% מאלה בהם תוצאת anti-CCP מתקבלת חיובית, יתאימו בעתיד להגדרות ACR מבחינת האבחון של RA.

בדיקת anti-CCP תידרש כאשר מדד RF מתקבל שלילי בנבדק כאשר תסמיניו הקליניים אמנם מחשידים ל-RA, כגון מעורבות מפרקית סימטרית, עם תופעות של מפרקים כואבים, חמים ונפוחים בעיקר בשורש כף היד. תסמינים אחרים ככאבים במרפקים, בכתפיים, בצוואר הירך, בברכיים ובקרסוליים, קשיחות של המפרקים הנגועים בשעות הבוקר המשתפרים במהלך היום, עייפות, חום, הופעת קשרירים (nodules) מתחת לעור בעיקר במרפקים, ותחושת חולשה כללית.

נוגדנים anti-CCP הם נוגדנים עצמיים המתגלים לעתים קרובות בדם של חולים עם דלקת פרקים שגרונית (RA). האפיטופ העיקרי אותו מזהים נוגדנים אלה הוא filaggrin, ובכך יש חפיפה חלקית עם פעילותם של נוגדנים עצמיים מסוג anti-keratin וכן anti-perinuclear factor. בהתרחשות של דלקת, שיירי ארגינין בחלבונים כגון vimentin המותמרים לשיירי citrullin, ואם כתוצאה מכך כל שינוי משמעותי במבנה החלבון המותמר, יכול זה להיות מזוהה על ידי מערכת החיסון כאנטיגן זר, ולעורר תגובה חיסונית כנגדו.

האבחון של דלקת פרקים שגרונית (RA)

דלקת מפרקים שגרונית (RA), היא מפגע כרוני של ממברנות הנוזל המפרקי (סינוביום), ואחת מהמחלות האוטו-אימוניות הסיסטמיות הנפוצות ביותר כאשר 0.5-1.0% מאוכלוסיית העולם נגועה בה. אבחון המחלה מתבסס בעיקר על ההתבטאות הקלינית של התסמינים, אך בדיקות המעבדה מסייעות באבחנה דיפרנציאלית ובטיפול בה. אבחון מוקדם של RA חשוב מבחינת הטיפול וההתנהלות במחלה זו.

השימוש האבחוני של נוגדנים עצמיים ב-RA: משך למעלה מ-50 שנה שימש "הגורם הריאומטי"-RF, כסמן ל-RA. אך IgM RF ה-isotype השכיח ביותר של אימונוגלובולינים כנגד RF, מופיע לא רק ב-RA אלה במגוון מצבים אחרים. למרות שהאיזוטיפ IgA RF שניתן לגלותו ביתר קלות, עשוי להיות מדד טוב יותר מאשר IgM RF לנוגדנים המכוונים כנגד אפיטופים של Fc-gamma הרלוונטיים ל-RA, מדידת IgA RF לא הוגשמה בשגרת המעבדה.

היסטורית, גורם ראומטואידי (RF) היה המדד הסרולוגי ל-RA, אך היה ידוע משך שנים שנוגדנים עצמיים כנגד keratin או AKA, הידועים גם כ-anti-perinuclear autoantibodies, מופיעים ב-40-55% מאלה עם RA, כמו גם ב-40-50% מאלה המאובחנים קלינית עם RA אך שליליים לגבי מדד RF. אכן, מדד AKA נחשב יותר ספציפי באופן משמעותי מאשר RF להערכת RA, מה גם שמדד AKA יכול להקדים את הופעת התסמינים הקליניים של RA בחודשים או בשנים. מחקרי המשך הדגימו שנוגדנים עצמיים של אלה המאובחנים עם RA מגיבים עם סדרה של אנטיגנים שעברו ציטרולינציה הכוללים גם פיברינוגן, vimentin, ואף עם מה שידוע כ-deiminated Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen 1.

אבחון של RA בהתבסס על בדיקות מעבדה בלבד הוא בלתי אפשרי, אך ההסתמכות שהייתה מקובלת עד כה עם מבחן RF לקתה ברגישות ובספציפיות נמוכה. עד 80% מאלה עם RA מתקבלים חיוביים במבדק ל-RF, מה שעדיין מותיר 20% מחולי RA עם תוצאה שלילית של RF. לעומת זאת, תוצאות RF שמתקבלות false positive מתקבלות בערך ב-5% מהאוכלוסייה הכללית, וכן מתקבל RF חיובי במחלות שונות בעיקר בהפאטיטיס C בה כ-25% מהנבדקים מקבלים תוצאה חיובית ל-RF.

בשנת 1964 זוהה ב-RA נוגדן שהוגדר אז כ-APF או anti-perinuclear factor כסמן למרכיבי גרנולות של kerato-hyaline, בסביבת גרעיני תאים מזדקנים ברירית הפה (buccal). מרכיבים אלה נמצאו בהמשך כמכילים מה שהוגדר כ-“filament aggregating protein”, או filaggrin. אך למרות הספציפיות שלו ל-RA, מעולם לא נכנס APF לשגרת האבחון המעבדתי. נוגדנים כנגד keratin או AKA, תוארו לראשונה בשנת 1979, ואלה נקשרו בחוזקה ל-keratin בתאי וושט מזדקנים. כמו לגבי APF, גם ל-AKA נמצאה ספציפיות טובה יותר ל-RA מאשר מדד RF. בשנת 1994 תוארו לראשונה נוגדנים כנגד SA, ואלה היו מכוונים כנגד החלבון vimentin, שהוא חלבון סיבי המופיע בשלד בציטופלזמה של תאים מזנכימאליים. מאז שנת 1998 הלכה והתבררה העובדה שכל הנוגדנים הללו מגיבים עם חלבונים שעברו ציטרולינציה.

לאחרונה נקבע ש-AKA מזהים אפיטופ המכיל ציטרולין, אך בהמשך נמצא שאיזוטיפ IgG של אימונוגלובולינים המכוון כנגד פפטיד סינתטי המכיל ציטרולין, והידוע כ-CCP או Cyclic Citrullinated Peptide, נמצא עדיף הן על RF והן על AKA באבחנה דיפרנציאלית של RA ממחלות אוטו-אימוניות אחרות. נוכחות הנוגדן ל-CCP מתרחשת באופן בלתי-תלוי ברמות מוגברות של RF במטופלים עם RA. נראה אם כן שתהליך הציטרולינציה אינו ייחודי ל-RA, אך מה שכן נראה ייחודי למחלה זו היא יצירתם של נוגדנים עצמיים לפפטידים שעברו ציטרולינציה. לא ברורה עדיין המשמעות המדויקת של פפטידים אלה ולנוגדנים כנגדם לעצם התהליך הפתולוגי של הRA, אם כי מצטברות ראיות לכך שנוגדנים עצמיים אלה תורמי לפתוגניות של מחלה זו.

תהליך הציטרולינציה

ציטרולין היא חומצת אמינו בלתי סטנדרטית, הנוצרת על ידי דה-אימינציה של שיירי ארגינין במספר חלבונים כתוצאה מפעילות האנזים PAD או peptidylarginine deiminase. ציטרולינציה הוא תהליך פיזיולוגי נורמאלי המתרחש בדרך כלל בתאים על סף מותם. ישנם מספר איזוטיפים של אנזים זה, כאשר בנוזל הסינוֹביום הדלקתי ב-RA שכיחים בעיקר איזואנזימים PAD2 ו-PAD4, שמקורו בלויקוציטים דלקתיים. אנזימים אלה גורמים באופן מקומי לציטרוליניזציה של מספר חלבונים המכילים ארגינין כמו פיברין. ראוי לציין שפפטידים שעברו ציטרולינציה תואמים טוב יותר מבחינת המבנה שלהם את האזור-הקושר-אנטיגן של HLA-DR4, בהשוואה לפפטידים "טבעיים" מכילי arginine, נתון הרלוונטי לתגובת מערכת החיסון בפאתו-פיזיולוגיה של RA. כך לדוגמה, החלבון fibrin החוץ-תאי שעבר ציטרולינציה והמצוי בנוזל הסינוביאלי של RA, עשוי להיות אוטו-אנטיגן משמעותי בתגובה החיסונית המקומית של הגוף, מה שנרמז על ידי הגילוי של יצירה מקומית של anti-CCP ושל נוגדנים כנגד citrullinated fillagrin בנוזל המפרק.

שייר ציטרולין היא האתר על פני חלבונים המזוהה על ידי AKA וכנראה גם על ידי נוגדנים anti-SA. מחקרים עם citrullinated filaggrin peptides, הראו שנוגדנים ממטופלים שונים עם RA זיהו פפטידים שונים שעברו ציטרולינציה, מה שמרמז לתגובה רב-שבטית (polyclonal). הדור הראשון של מבדקי ELISA לגילוי נוגדנים anti-CCP או מה שמכונה CCP1, בהם נעשה שימוש באפיטופים שונים של filaggrin, הראו ספציפיות גבוהה ב-RA אך עם רגישות של 65-70%. כיום, במבדק הדור השני של נוגדנים anti-CCP (או מה שמוגדר כ-CCP2) נבחרו מתוך ספריה של citrullinated peptides , אפיטופים המדמים אפיטופים "טבעיים".

כאשר האנזים PAD משתחרר מתאים מתים הוא גורם לציטרולינציה של חלבונים חוץ-תאיים המכילים ארגינין. חלבונים מכילי-ציטרולין ניתן למצוא בשכבת ה-keratin של האפידרמיס וכן במוח. הגירוי לביטוי של חלבונים שעברו ציטרולינציה בולט בעיקר במצבי דלקת שונים ובעת אפופטוזיס. מפרקים אינם מכילים חלבונים שעברו ציטרולינציה בתנאים נורמאליים, וכמו כן מגלים בנוזל הסינוביאלי של מטופלים עם RA נוגדנים כנגד חלבונים אלה, ACPA.

נתונים קליניים של RA וההתייחסות שלהם למבדק Anti-CCP

מחקרים שונים מצביעים על רגישות דומה (60-70%) של מדדי anti-CCP ו-RF לאבחון דלקת פרקים שגרונתית (RA). למטופלים אחדים בהם מדד RF שלילי תיתכן קביעה של anti-CCP חיובי. באופן כללי anti-CCP נראה יותר ספציפי ל-RA (בערך 98%) בהשוואה ל-RF, לכן שימוש במדד anti-CCP מביא לפחות קביעות false positive בהשוואה למדידת RF. נתון זה שימושי במיוחד במקרים של הפאטיטיס C, בה קביעה חיובית של anti-CCP אינה עולה על האחוז המקובל באוכלוסייה הכללית, לעומת ממצאים חיוביים של מבדק RF שיכולים להתקבל ביותר מ-25% ממקרי הפאטיטיס C. נכון להיום, ראומטולוגים מבקשים למדוד את 2 המדדים, RF ו-anti-CCP, בנבדקים החשודים ל-RA. לחילופין, נבדק עם תוצאת RF שלילית יכול להיבדק כבדיקת המשך לנוכחות anti-CCP. נראה בשלב זה שמדד anti-CCP מסייע יותר להערכת RA מאשר מדד RF.

רוב המחקרים שפורסמו עד כה, המשווים את הרגישות ואת הספציפיות של מבדק RF לזה של הנוגדנים anti-CCP לאבחון RA עשו שימוש במבדק "הדור הראשון" (CCP1). כללית, הרגישות של מבדק anti-CCP זה הייתה דומה לזו של מבדק RF, כלומר 50-75%, אך עם תוצאה משופרת בהרבה של ספציפיות (90-95%). מחקרים עדכניים יותר שהשתמשו במבדק המשופר של CCP2, הראו רגישות משופרת לאבחון RA (בסדר גודל של 70%) בהשוואה למבדק CCP1, אם כי ביצועי הספציפיות היו דומים.

יש לציין ששלוש חברות מרכזיות בתחום הקיטים הדיאגנוסטיים, Euro-Diagnostica וכן Axis-Shield ו-Inova, הסכימו להשתמש בפלטות ELISA מצופות במקורות CCP זהים לצורך מבדק CCP2 שלהם, מה שמאפשר קבלת תוצאות תואמות יותר במבדק זה תוך שימוש בקיטים של החברות השונות. אכן, במחקר השוואתי משנת 2007, הקיטים של 3 חברות אלה הראו רגישות בין 69.6-77.5%, וספציפיות בין 87.8-96.4%. יש לציין יחד עם זאת, שהאנטיגנים בהם משתמשות חברות דיאגנוסטיקה אלו, אינם באים לביטוי ברקמות הדלקתיות בגוף החולה, ומכאן שהם אינם כרוכים ישירות לתהליך הפתולוגי ב-RA.

בשנת 2005, החל שיווק של קיטים עם אנטיגן של "הדור השלישי" (CCP3) איתם מתקבלת רגישות גבוהה ב-5% מזו המתקבלת עם קיטים מ"הדור השני" (CCP2), אם כי אין בהם שיפור מבחינת הספציפיות. הקיט העדכני ביותר QUANTA Lite, ידוע גם כ-CCP 3.1 kit, משתמש בעיקרון המגלה גם נוגדנים מסוג IgA בנוסף לנוגדנים מסוג IgG, שניהם כנגד CCP.

במקרים מוקדמים רבים של RA התסמינים הקליניים מתונים ולא ספציפיים, כאשר הנבדקים אינם תואמים את הקריטריונים של ACR לגבי RA. לכן, גילוי נוגדנים עצמיים כגון ANTI-CCP שמופיעים ב-50-60% מהמקרים בשלבים מוקדמים של RA (בדרך כלל 3-6 חודשים לאחר תחילת התסמינים), יכולים להיות לעזר רב. מדידת רמת anti-CCP עשויה לסייע בקביעה מי מהמטופלים עם RA יכולים להפיק תועלת מטיפולים כגון זה עם נוגדנים חד-שבטיים כנגד TNF-α. בנוסף, רמת נוגדני anti-CCP נמצאה בעלת יכולת לנבא את מהלך המחלה במטופל, תוך שהיא יכולה להצביע על מחלה ארטריטיס ארוזובית, או על מעורבות מוגברת של המפרק. למעשה, anti-CCP נמצא להיות מנבא טוב יותר של ארטריטיס ארוזובית מאשר מדדים אחרים כמו האנזים matrix metalloproteinase-3, שקיעת דם או CRP.


Anti-ccp.jpg


מעניין לציין, ששימוש בדגימות נסיוב קפואות הוכיח שנוגדנים כנגד CCP התגלו בנסיובים של אנשים 1.5 עד 9 שנים לפני התפרצות ארטריטיס. זאת ועוד, נמצא ש-93% מבין הנבדקים בשלב מוקדם של undifferentiated polyarthritis בהם התקבלה תגובה חיובית של anti-CCP התפתח RA לאחר מעקב של 3 שנים, כאשר רק 25% מאלה שתגובת Anti-CCP אצלם הייתה שלילית התפתחו בהמשך ל-RA. מחקר שכלל מאובחנים עם RA וכן עם palindromic rheumatism, מצא נוגדנים נגד CCP ב-55% של שני התרחישים, מה שמעיד על כך ש- palindromic rheumatism קשור באופן קרוב ל-RA, ולרוב מתפתח ל-RA.

הממצאים המשופרים של הפוטנציאל האבחוני של ACPA בהשוואה ל-RF או למבדקים אחרים, הביאה ביולי 2010 את שני הארגונים המובילים בעולם בתחום זה, ACR/EULAR-Eropean League Against Rheumatism, להמליץ על קריטריונים מעודכנים לגבי RA. על פי המלצות אלה הכללת מבדק anti-CCP בהשוואה להמלצות של שני גופים אלה משנת 1987, נובעת מיכולתו לזהות באופן טוב יותר נבדקים עם RA בשלב מוקדם של המחלה, שלב בו מבדק RF מתקבל שלילי.

פענוח ממצאי הבדיקה

כאשר בנבדק עם תסמינים אופייניים של RA מתקבלת תוצאה חיובית של RF ושל anti-CCP, יש סבירות גבוהה ביותר שאבחנת RA אמנם נכונה, ויש אף סבירות שהוא עלול לפתח צורה חמורה יותר של RA. בנבדק המתקבל חיובי ל-anti-CCP אך שלילי ל-RF, או כאשר הרמה של שני מדדים אלה נמוכה, למרות שיש לו תסמינים קליניים המרמזים על RA, יש סבירות שמדובר בשלבים מוקדמים של RA, או שהוא ייפתח RA בעתיד.

כאשר נבדק נמצא שלילי ל-anti-CCP, וחיובי ל-RF, התסמינים הקליניים הופכים חיוניים יותר בקביעה האם מדובר ב-RA או בתרחיש דלקתי אחר. כאשר נבדק מתקבל שלילי בשני המבדקים של RF ו-anti-CCP, אז הסבירות של RA נמוכה ביותר. תמיד יש להדגיש שבסופו של דבר שהאבחנה של RA היא בראש ובראשונה קלינית, ויכולה להתקבל למרות ממצאים שליליים של RF ו-anti-CCP. נוגדני anti-CCP נמצאים אך לעתים בתרחישים אוטו-אימוניים אחרים כגון Lupus (בכ-10% מהמקרים), מחלת Graves, או תסמונת Sjogren. כמון כן נוגדנים אלה נמצאים אך נדירות בהפאטיטיס C.

הוראות לביצוע הבדיקה

נטילת הדם נעשית לא בצום, במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), במבחנת ספירת דם (פקק סגלגל המכילה EDTA) או במבחנת ציטראט (פקק תכלת). לא רצוי לבצע את המבדק בפלזמה שנקלחה במחנת הפארין (פקק ירוק). יש לפסול דגימות המוליטיות או ליפמיות באופן בולט. אין לשמור את הדגימה בטמפרטורת החדר ליותר מ-8 שעות. לאחר הפרדת התאים, ניתן לשמור את הבדיקה בקירור עד 14 יום, או בהקפאה למשך 3 חודשים.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם