מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

Carbohydrate-deficient transferrin

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
 
Carbohydrate-deficient transferrin
 שמות אחרים  CDT
מעבדה כימיה בדם
תחום הערכה של אלכוהוליזם כרוני.
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין CDT קטן מ-1.3%.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

סיוע בזיהוי צריכה כרונית ומופרזת של אלכוהול (Sharpe ב-Ann Clin Biochem משנת 2001), כמו גם ניטור של שתיינים בתקופות גמילה מצריכת אלכוהול.

ההגדרה של CDT

Stibler ו-Kjellin בשוודיה היו הראשונים לדווח בשנת 1976 ב-J Neurol Sci על כמות מוגברת של איזופורמים של טרנספרין עם שרשרות סוכריות צדיות קצרות יותר ועם קבועים איזואלקטריים (pI) הגדולים מ-5.7, בנוזל השדרה ובנסיוב של אלכוהוליסטים. כמויות מוגברות של איזופורמים אלו הופיעו בנסיוב, ונעלמו בתקופת גמילה מאלכוהול, עם תקופת מחצית-חיים של בערך 14 יום (Stibler ב-Clin Chem משנת 1991, ו- Stibler וחב' ב-Acta Med Scand משנת 1979). בהמשך ההתייחסות לאיזופורמים אלה המוגדרים כ-asialo-Fe2-Tf, monosialo-Fe2-Tf ו- disialo-Fe2-Tf, הייתה כאל CDT ‏(Stibler וחב' ב- Alcohol Clin Exp Resמשנת 1986).

קיים איזופורם נוסף הידוע כ-trisialo-Fe2-Tf , אך אין הסכמה האם גם הוא מוגבר בנסיוב של אלכוהוליסטים, והאם ניתן לכלול גם אותו ב-CDT (על פי Heggli וחב' ב-Alcohol Alcohol משנת 1996, ו-Renner וחב' ב-Clin Lab משנת 1997). בשנת 2000 פרסם Dibbelt בעזרת שימוש ב-HPLC שריכוזי trisialo-Fe2-Tf זהים בדמם של אלכוהוליסטים ואלה שאינם אלכוהוליסטים, והסיק שלאוזופורם זה אין כל משמעות דיאגנוסטית ושאין לכלול אותו ב-CDT. מסקנה זו נתמכה על ידי Viitala וחב' ב-Clin Chem משנת 1998.

בסיס פיזיולוגי

טרנספרין הוא החלבון נשא הברזל (Fe+3) מזרם הדם למח העצם, לכבד ולטחול. טרנספרין הוא גליקופרוטאין עם 2 שרשרות צדיות של פוליסכרידים הקשורות לשלד הפפטידי של טרנספרין בקשר N. שרשרות פוליסרידיות אלה יכולות להיות מסועפות ובקצותיהן בדרך כלל חומצה סיאלית. טרנספרין מופיע ב-6 צורות (איזופורמים) עם דרגות שונות של סיאלילציה: הצורה השכיחה ביותר היא tetrasialotransferrin עם 4 שרשרות שבקצותיהן חומצה סיאלית. בניית השרשרות הפוליסכרידיות נעשית על ידי הוספת שיירים סוכריים ברצף על ידי glycosyl transferases, ולעומתה הסרת החומצה הסיאלית על ידי sialidase. במצב תקין 2 שרשרות האם הצדיות יכולות להסתעף ל-3-6 תת-שרשרות סוכריות.

התברר שצריכה של כמויות משמעותיות של אלכוהול (בדרך כלל יותר מ-4-5 משקאות אלכוהוליים ליום או יותר מ-60 גרם אלכוהול ליום לתקופה של שבועיים או יותר ברצף), גדֵל החלק היחסי של האיזופורמים של טרנפרין עם אפס (asialo), אחת (monosialo) או שתי שרשרות (disialo) סוכריות נושאות חומצה סיאלית, כאשר שלושת האיזופורמים האחרונים מוגדים כ-carbohydrate-deficient transferrins (להלן CDT)). ניתן למדוד CDTs בדם באופן כמותי, כסמנים לצריכת אלכוהול מופרזת.


צורות שונות של טרנספרין בדרגות סיאלילציה שונות.


בדיקה זו קיבלה את אישור ה-FDA לזיהוי צריכת אלכוהול כבדה, לניטור מצבי גמילה מאלכוהול, ולזיהוי relapse בנגמלים החוזרים לסורם. כיום קיימות מספר ערכות מסחריות למדידה כמותית של CDT, בהן בולטות הערכות של Axis-Shield PLC, של Bio-Rad Laboratories ושל Roche Diagnostics.

בעבר, אך גם כיום, היה שימוש בסמנים ביוכימיים נוספים להערכת אלכוהוליזם, כגון מדידת רמת האנזימים gamma glutamyl transferase (להלן γGT), aspartate aminotransferase (להלן ASAT) ו-alanine aminotransferase (להלן ALAT), רמת אתנול בדם, רמת חומצה סיאלית, ונפח כדורית אדומה (MCV). בדיקתCDT פחות רגישה מבדיקת phosphatidylethanol לגלות צריכה עכשווית מתונה של אלכוהול. שני מדדים נוספים, נגזרות של אתנול כגון ethyl glucuronide ו- ethyl sulfate נותרים חיוביים עד 3 ימים לאחר צריכת אתנול, והם יעילים לאישוש צריכה זו בטווח של 3 ימים לפני המדידה שלהם בשתן (Helander וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 2012).

באנשים בריאים שאינם מרבים בצריכת אלכוהול או שאינם צורכים כלל אלכוהול, ערכי CDT יהיו נמוכים מ-1.3%. רמות מוגברות של CDT, בפרט אם הם נמצאות במקביל לעלייה באנזימי כבד כגון γGT, מעידים על צריכה מוגברת של אלכוהול, אם כי בנוכחות מחלות כבד כרוניות אחדות יכולה להיות עלייה ברמת CDT (על פי Bell וחב' ב- Alcoholism: Clinical and Experimental Research משנת 1993).

אלכוהוליזם כרוני גורם לשינוי זמני בפרופיל הגליקוזילציה של טרנספרין, באופן שהרמה היחסית של disialotransferrin ו-asialotransferrin (או CDT) גדֵלה בהשוואה למקטע ה- tetrasialotransferrin בו הגליקוזילציה מתרחשת במלואה. בדרך כלל כעבור מספר שבועות של גמילה מאלכוהול רמת CDT חוזרת לרמתה הנורמלית הנמוכה. CDT יכול לנבוע גם כתוצאה ממחלות כבד חריפות או כרוניות מסוימות כמו גם במפגעים מוּלדים של CDG או carbohydrate-deficient glycosylation. פרופיל האיזופורמים הבלתי נורמאלי של טרנספרין באלכוהוליזם כרוני דומה לזה שמוצאים ב-CDG , אם כי בתרחיש האחרון, ברוב המקרים יש הרבה יותר מהאיזופורם הידוע כ- mono-glycosylated transferrin. מפגעים נוספים כגון אי-סבילות מולדת לפרוקטוזה וגלקטוזמיה, יכולים אף הם להתאפיין ברמות מוגברות של CDT.

גורמים שעלולים להשפיע על תוצאות מדידת CDT

בניגוד למדידת γGT או MCV, יש מספר קטן של מצבים רפואיים המעוותים את CDT% (על פי Meerkerk וחב' ב- Alcohol Clin Exp Res משנת 1998), ורק מחלת כבד סופנית, צמקת ביליארית, כמו גם וריאנטים נדירים של טרנספרין עלולים להשפיע על התוצאה. בנשים ערכי CDT נוטים להיות גבוהים יותר מאשר בגברים, כמו גם מצבי אנמיה על רקע של חוסר ברזל, היריון, נטילת גלולות נגד היריון, או תקופת חידלון הווסת. CDT% יורד בצורה קלה במתאם הפוך לעלייה במסת הגוף (BMI), לעומת זאת עישון מעלה קלות את CDT%.

היתרון העיקרי של בדיקת CDT הוא בספציפיות הגבוהה שלה, ובכך שתוצאותיה אינן מושפעות מצריכת רוב התרופות. יחד עם זאת, ערכי CDT מוגברים פחות אחרי צריכת אלכוהול בנשים. החיסרון העיקרי בבדיקת CDT הוא הרגישות הנמוכה שלה באופן יחסי, לכן בדיקה זו אינה טובה כבדיקת סקר לגילוי אנשים צרכני אלכוהול באוכלוסייה הכללית. כיוון שמדדים כמו CDT, MCV ו-γGT יכולים להצביע על שתייה כרונית של אלכוהול על ידי מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים זה מזה, בדיקה משולבת של הנבדק בכל שלושת המדדים הללו עשויה לשפר את הערך האבחוני.

מדדים נוספים לגילוי צריכת אלכוהול

אתנול

מדידת אתנול בשתן או בנסיוב היא שיטה פשוטה לביצוע (Tu וחב' ב-Clin Exp Res משנת 1992), והייתה אחד הפרמטרים הראשונים שנבחנו כמדד לצריכת אלכוהול. הבעיה העיקרית במדידת אתנול בדם נעוצה בהיעלמותו המהירה תוך 6-8 שעות מצריכתו, לכן אתנול הוא בעל ערך מוגבל להערכה של שתיינים כבדים כרוניים. המטבוליזם של אתנול מואץ בשתיינים קבועים (Ugarte וחב' ב-Biomarkers of Heavy Drinking משנת 1977). נמצא שקצב האלימינציה של אתנול גדול ב-70% באלכוהוליסטים בהשוואה לנבדקים לא-אלכוהוליסטים. הרגישות והספציפיות של מדידת אתנול לגילוי צריכת אלכוהול של מעל 50 גרם ליום, נמצאה כ-88% ו-92%, בהתאמה (Olsen וחב' ב- J Neurosci משנת 1989).

Ethyl glucuronide

אתיל גלוקורוניד (להלן EtG) הוא מטבוליט של אתנול, כאשר במסלול האלימינציה של אתנול מהגוף, מקטע קטן של כ-0.5% של האתנול יוצר תצמיד (conjugate) עם חומצה גלוקורונית, לקבלת ethyl glucoronide. תהליך הגלוקורונידציה של אתנול תואר לראשונה על ידי Neubauer בשנת 1901, כאשר בשנת 1967 נמדד לראשונה בשתן על ידי Jaakonmaki וחב' ב-Eur J Pharmacol. רמת EtG בדם מגיעה לשיאה 2-3 שעות לאחר שיא רמת אתנול (Alt וחב' ב-Blutalkohol משנת 1997), ובאותה שנה הראו Schmitt וחב' ב- J Forensic Sci שתקופת מחצית החיים של EtG בדם היא 2-3 שעות, כאשר לאחר שתייה פרועה בזמן קצר (binge drinking) רמת EtG בדם גבוהה מ-5 מיליגרם/ליטר, והא חוזרת לרמתה הנורמאלית לאחר 3-4 ימים. יחד עם זאת, מדד זה לא הבשיל כדי לשמש במעבדה הטוקסיקולוגית בשגרת האבחון של שתיית אלכוהול.

נפח כדוריות דם (MCV ) מוגבר

MCV מוגבר שכיח בנבדקים אלכוהוליסטים. ממצא זה נובע ישירות מהשפעת אתנול על התפתחות אריתרובלסטים (Whitehead וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 1985), והוא בתוקף כל זמן ששתיית אלכוהול נמשכת. כבדיקה יחידנית, מדידת MCV כאינדיקציה לשתיית אלכוהול היא בעלת רגישות נמוכה יחסית, והעובדה ש-MCV חוזר באיטיות לערכיו התקינים לאחר הפסקת צריכת אלכוהול, מפחיתה מערכו כמדד למילה או ל-relapse מחודש. יחד עם זאת כמדד בשילוב עם סמנים אחרים לצריכת אלכוהול יש לו יתרונות (Mundle וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 2000).

γ-glutamyltransferase

אנזים זה (γ-GT) המעורב בטרנספורט של פפטידים ובמטבוליזם של גלותטיון הוא אחד המדדים המקובלים ביותר לצריכה מוגברת של אלכוהול. רמת γ-GT עולה לאחר שתייה כבדה וממושכת של שבועת אחדים (Allen וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1994). לאחר הימנעות משתייה של 2-6 שבועות, חוזרת רמת γ-GT לתחום הנורמה שלכאשר תקופת מחצית החיים של אנזים זה מוערכת בין 14-26 ימים. רמת האנזים הזה בדם עולה או בגלל סינתזה מוגברת שלו, או כתוצאה מהפרשתו מתאי-כבד שניזוקו על ידי אתנול. γ-GT מוגבר מייצג גם שתייה מתונה לאורך זמן, ולאו דווקא שתייה אפיזודית כבדה (Gjerde וחב' ב-Scand J Clin Lab Invest משנת 1988). הבעייה של מדד זה שהוא רגיש מאוד לתרחישים רבים כמו השמנת-יתר, יתר לחץ-דם, סוכרת, כבד שומני, הפאטיטיס, קרצינומה של תאי כבד או תהליך גרורתי בכבד, אי-ספיקת לב, מונונוקלאוזיס, השתלות כליה, היפרתירואידיזם, פנקראטיטיס והיפר-טריגליצרידמיה כמו גם למפגעים הפאטו-ביליאריים ( Sillanaukee ב-Alcohol משנת 1996, ו-Thomas בספרו על מחלות כבד משנת 1998).

נתונים אלה מקטינים משמעותית את הספציפיות של γ-GT לנזקי כבד מאתנול דווקא. ישנם גם מספר מצבים של תוצאה נמוכה-כזובה (false negative) של γ-GT בהקשר של אלכוהוליזם, ולדוגמה Brenner וחב' דווחו בשנת 1997 ב-Prev Med שרק ב-22.5% מבין עובדי בניין הצורכים בממוצע 50-99 גרם אתנול ליום, נמצאו ערכי γ-GT מוגברים, ואפילו בין אלה שצרכו מעל 100 גרם אלכוהול ליום נמצאו ערכי γ-GT מוגברים רק ב-36.5% מתוכם. בניגוד ל-CDT, האנזים γ-GT מושפע מאוד מתרופות מסוימות כגון ברביטוראטים, צפאלוספורינים, אסטרוגנים, גלולות למניעת הריון, phenytoin, סטרואידידים אנאבוליים, primidone, פנותיאזינים ותכשירים אנטי-ראומטיים (Tietz, ב-Clin Guide Lab Tests משנת 1995).

כאשר משווים נתוני מחקרים רבים בנושא, נראה ש-CDT הוא מדד ספציפי יותר, אך- γ-GT הוא מדד רגיש יותר לאבחון צריכה כרונית מרובה של אלכוהול. לכן יש היגיון רב בבצוע מדידות של 2 מדדים אלה במשולב (Mundle וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 1999, ו-Allen וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1999), ובפרט נכון הדבר כשמדובר בנשים (Yeastedt וחב' ב-J Stud Alcohol משנת 1998).

אמינו-טרנספראזות

שני האנזימים, aspartate aminotransferase (להלן ASAT) ו-alanine-aminotransferase (להלן ALAT), נחשבים לעתים כסמנים נוחים לשתיית אלכוהול מרובה. רמות מוגברות של ASAT באלכוהוליסטים משקפות נזק לכבד, אם כי צריכה אפיזודית מבודדת אינה מעלה בהכרח את רמת אנזים זה ( Salaspuro ב-Enzyme משנת 1987). רמת ASAT בנסיוב אינה משקפת את משך צריכת אלכוהול (Skude ו-Wadstein ב-Acta Med Scand משנת 1977), אך רמות גבוהות ביותר של ASAT נמדדו באלכוהוליסטים עם צריכה ממושכת של מעל 10 שנים.

האנזים האחר, ALAT, נמצא באופן כמעט בלעדי בציטופלזמה של תאי הכבד, ומופרש לדם כתוצאה מנזק להפאטוציטים וחדירות ממברנאלית מוגברת (Coodley ב-Am J Gastroenterol משנת 1971). למרות שכבדיקה יחידנית אין ALAT סמן שימושי במיוחד לנזק לכבד של צריכת אלכוהול כרונית, היחס ASAT/ALAT מספק מידע משמעותי על נזק זה (Konttinen וחב' ב-Acta Med Scand משנת 1970, ו-Reichling ו-Kaplan משנת 1988). בדרך כלל ערך cutoff של יחס הגדול מ-2 משקף אטיולוגיה אלכוהולית של מחלת כבד (Matloff וחב' ב-Gastroenterology משנת 1980).

האנזים hexosaminidase

אנזים זה (להלן Hex) הידוע גם כ-N-acetyl-β-D-glucoaminidase מופיע ברקמות גוף רבות אך ריכוזו גבוה במיוחד בכליות. פעילות Hex בנסיוב ובשתן מוגברת בצורכים כרוניים של אלכוהול, אך גם במתנדבים בריאים ששתו מעל 60 גרם אלכוהול למשך לפחות 10 ימים (Hultberg וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 1980, ו-Kärkkäinen וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 1990). רמות האנזים Hex בנסיוב חוזרות לנורמה אחר 7-10 ימים של הימנעות משתיה, בעוד שרמות אנזים זה בשתן חוזרות לנורמה לאחר 4 שבועות של גמילה (Martines וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 1989).

מחקרם של Kärkkäinen וחב' מצא רגישויות של 69% ו-81% בהתאמה, לגבי מדידת Hex בנסיוב ובשתן, בניסיון לאתר שתייה כבדה של אלכוהוליסטים בבדיקות שנערכו להם בקבלה לתוכנית גמילה. הערכים של ספציפיות היו 96% לגבי רמת Hex בנסיוב כמו גם בשתן. כאינדיקציה להצלחת הטיפול, בדיקת Hex בשתן הראתה רגישות של 72% בזיהוי משתתפי תכנית הגמילה לאחר הימנעות משתייה משך 7 ימים. ערך זה עלה על הרגישות של ASAT, ALAT ו- γ-GT. גם Stowell וחב' דווחו ב-Alcohol Alcoholism משנת 1997 שמדידת Hex בנסיוב נמצאה יעילה יותר מזו של γ-GT, ASAT, ALAT ו-MCV בזיהוי שתיית אלכוהול בקרב אלכוהוליסטים. רגישות הבדיקה בנסיוב הייתה 94% והספציפיות שלה נמצאה כ-91%. במחקר האחרון מדידת Hex בנסיוב נמצא מעט מדויקת יותר מזו של CDT.

חומצה סיאלית

חומצה זו (להלן SA) מופיעה תמיד כסוכר קצה בשרשרות סכרידיות של גליקופרוטאנים וגליקוליפידים. תחום הריכוזים הנורמאלי של SA בנסיוב הוא 1.58-2.22 מיקרומול'/ליטר. בקרב אלכוהוליסטים נמצאו ערכים מוגברים של SA (על פי Pönniö וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1999, ו- Sillanaukee וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1999). מחקר נוסף של Sillanaukee וחב' ב-Eur J Clin Invest משנת 1999, דיווח על מתאם חיובי בין צריכת אלכוהול ורמות SA בנסיוב, וכן נמצא על ידי Pönniö וחב' שהימנעות שתייה הביאה לירידה ברמות SA. שני המחקרים המצוטטים האחרונים מראים ש-SA מוגברת בנסיוב של שתיינים כרוניים יותר מאשר בשתיינים מזדמנים עם ערכי רגישות וספציפיות של 58% ו-96% בהתאמה בקרב נשים, ו-48% ו-81% בהתאמה בקרב גברים. בניסויים אלה נמצא שמדידת SA הניבה דיוק של 77% בנשים, ו-64% בגברים, בהבדלה בין אלכוהוליסטים ושתיינים מזדמנים.

אצטאלדהיד

אצטאלדהיד הוא תוצר הפירוק הראשון של אתנול. מטבוליט זה ריאקטיבי מאוד ומוסב במהירות ל-acetate על ידי האנזים aldehyde dehydrogenase. בחשיפה כרונית לאתנול, אצטאלדהיד יכול ליצור תצמיד (adduct) יציב עם מספר חומרים כולל חלבונים כגון אלבומין והמוגלובין (Collins ב-Recent Dev Alcohol משנת 1988, ו-Goldberg ו-Kapur ב- Clin Chim Acta משנת 1994, וכן Niemelä ב-Front Biosci משנת 1999). יצירת תצמידים אלה בדם או בשתן מצביעים על התנהגות שתיינית, והוצעו כסמנים בזיהוי התנהגות זו (Tsukamoto וחב' ב-Nihon Arukoru Yakubutsu Igakkai Zasshi משנת 1998). ניסויים בעכברים שהושקו באלכוהול, הראו עליות ברמות אצטאלדהיד 24 שעות לאחר הפסקת מתן אתנול, אך לאחר 9 ימי הימנעות מאתנול חזרו רמות אצטאלדהיד לרמתם הנורמאלית (Peterson ו-Scott ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1989).

ממצאים אלה אושרו כעת באדם, ונמצאה עליה ברמת אצטאלדהיד לאחר חשיפה לאלכוהול שהייתה בולטת יותר בקרב סטודנטים שהם שתיינים כבדים, לעומת סטודנטיות שנחשפו לאלכוהול באותה מידה (Peterson וחב' ב-J Addict Dis משנת 1998). יחד עם זאת מדידה של תצמידי אצטאלדהיד מסובכת מבחינה מעבדתית, ושיטה כמו isoelectric focusing לא צלחה באבחון שתיינים מאלה שאינם שתיינים (Homaidan וחב' ב-Clin Chem משנת 1984), כיוון שריכוזי אצטאלדהיד הנמוכים יחסית דורשים שיטה זיהוי רגישה יותר דוגמת ELISA, אלא שערכה מסחרית כזו לא פותחה עדיין.

בשנת 1992 דיווחו Gross וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res על ידי מדידת רמת תצמיד המוגלובין-אצטאלדהיד, שהאחרון גבוה יותר בשתיינים כבדים לעומת אלה ה נקיים מאלכוהול. הרגישות והספציפיות של שיטה זו נמצאה כ-66% ו-93%, בהתאמה. מחקר בפינלנד של Niemelä וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1991, בחן נשים שילדו תינוקות עם תופעות רעלת כתוצאה מהשפעה של חשיפה לאתנול במהלך ההיריון, ומצאו ב-63% מתוכן רמות מוגברות של המוגלובין-אצטאלדהיד.

מטבוליטים של סרוטונין

סרוטונין (hydroxytryptamine‏-5) מסונטז בתאי כרומפין במעיים וכן במוח ובנוירונים היקפיים ונמצא בריכוזים גבוהים ברקמות גוף רבות. שני תוצרי-קצה של מטבוליזם של סרוטונין הם hydroxytryptophol‏-5 (או HTOL‏-5) ו-hydroxyindole-3-acetic acid‏-5 או HIAA‏-5), כאשר HIAA‏-5 הוא המטבוליט העיקרי המופרש בשתן. צריכת אלכוהול יכולה לשנות את המטבוליזם של סרוטונין, על ידי שהיא משרה הסתת התהליך לכיוון יצירת HTOL‏-5, כנראה על ידי עיכוב תחרותי של acetaldehide dehydrogenase על ידי אצטאלדהיד, מה שמעכב יצירה של HIAA‏-5, ועל ידי הגברת ריכוזי NADH, המעדיפים יצירת HTOL‏-5.

התגובה לאלכוהול ביצירת HTOL‏-5 היא תלוית-ריכוז, והפרשת מטבוליט זה בשתן אינה חוזרת לנורמה אלא שעות אחדות לאחר שרמות אתנול בדם ובשתן חזרו לנורמה, ולכן HTOL‏-5 נחשב כסמן לצריכת אלכוהול עכשווית. כיוון שככל שרמת HTOL‏-5 עולה רמת HIAA‏-5 יורדת, הוצע שהיחס HIAA‏-5/‏HTOL‏-5 יהיה אפילו מדד רגיש יותר לשתייה "טרייה" של אלכוהול (Voltaire וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1992). בשתיינים חברתיים-מזדמנים עליה של פי-50 ביחס HIAA‏-5/‏HTOL‏-5 נמדדה בשתן הראשון של הבוקר "שאחרי", כאשר כבר לא נמצאו עקבות אתנול ב"מבחן נשיפה" (Bendtsen וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 1998, ו-Jones ו-Helander ב-Forensic Sci Int מאותה שנה). בניסוי בקבוצה של מתנדבים בריאים שצרכו אלכוהול בשעות אחה"צ או הערב בכמות של 3-98 גרם אלכוהול, ב-87% מהגברים וב-59% מהנשים נמצא יחס מוגבר של HIAA‏-5/‏HTOL‏-5 בשתן הראשון של הבוקר למחרת ( Helander וחב' ב-Clin Chem משנת 1996). על פי Voltaire וחב' משנת 1992, כאשר היחס HIAA‏-5/‏HTOL‏-5 הוא מעל 20 פיקומול'/ננומול, הדבר יכול לשמש עדות לצריכת אלכוהול בסמוך לבדיקה.

האפיון של סמנים שונים לאלכוהוליזם

סמן זמן החזרה לערכי נורמה מידת השתיינות הערות
CDT 2-4 שבועות של גמילה מעל 60 גרם אלכוהול ליום למשך שבועיים ברציפות תוצאות מוגברות-כזובות נדירות. אינדיקטור טוב ל-relapse.
GTγ 2-6-‏ שבועות של גמילה בערך 70 שתיות לשבוע למשך שבועיים ברציפות גורמים רבים לתוצאות מוגברות-כזובות.
ASAT 7 ימים לא ידוע, אך שתייה כבדה גורמים רבים לתוצאות מוגברות-כזובות.
ALAT לא ידוע לא ידוע, אך שתייה כבדה גורמים רבים לתוצאות מוגברות-כזובות. מדד פחות רגיש מ-ASAT.
MCV לא ידוע, אך תקופת מחצית חיים של 40 יום בערך לא ידוע, אך שתייה כבדה חזרה איטית לגבולות הנורמה גם בגמילה מוחלטת משתייה.
הקסוזאמינידאז בשתן 4 שבועות של גמילה לפחות 10 ימים רצופים של שתיית 60 גר'/יום גורמים רבים לתוצאות מוגברות-כזובות
הקסוזאמינידאז בדם 7-10 ימים של גמילה לפחות 10 ימים רצופים של שתיית 60 גר'/יום גורמים רבים לתוצאות מוגברות-כזובות
חומצה סיאלית לא ידוע במתאם עם כמות אלכוהול נצרכת ניתנת למדידה בנסיוב או ברוק
Acetaldehyde Adducts בערך 9 ימי גמילה Adducts של Hb יכולים להבדיל בין שתיינים ונגמלים ניתנים למדידה בדם ובשתן אך הכמויות קטנות מאוד
HIAA‏-5/‏HTOL‏-5 6-15 שעות לאחר השתייה צריכת אלכוהול טרייה אפילו של כמות קטנה. נמדד בשתן
Ethyl-glucuronide 3-4 ימים ניתן לזיהוי אפילו בצריכת כמות אלכוהול נמוכה. ניתן למדידה בשתן ובשיער


(*)לקוח מ- Conigrave וחב' ב- Alcohol Clin Exp Res משנת 2002.

משמעות תוצאות CDT% לפענוח צריכת אלכוהול

תוצאת CDT% מעל 2.6 מצביעה על מטופל שצרך בשבועיים שלפני הבדיקה לפחות 5 אירועים יומיים של צריכת אלכוהול. כיוון שתקופת מחצית החיים של CDT היא בת 7-14 יום על פי מקורות אחדים, תוצאה שלמעלה מ-2.6 יכולה לרמוז לשתייה נמרצת עוד יותר בנקודת זמן לפני נטילת הדם לבדיקה.

שיטות הפרדה בכרומטוגרפיה על עמודות-מיקרו למדידת CDT כ-% מכלל הטרנספרין בדם, החליפו את השיטות הקודמות להפרדה כגון-isoelectric focusing או שיטות של immunoassay. ניסוי נרחב של Anton וחב' ב- Alcohol Clin Exp Resמשנת 1996, מצא שמדידת CDT% הייתה רגישה יותר מזו של γ-GT בזיהוי relapse באלכוהוליסטים גברים אך לא בנשים. בניסוי זה נמצא שבשתיינים שנמנעו מצריכת אלכוהול למשך 12 שבועות, נרשמה ירידה של 30% ב-%CDT . לעומתם, באלה שעברו relapse במהלך טיפולי הגמילה, נרשמה עלייה של 60% ב-CDT%.

מדידה משולבת של CDT ו—GTγ, עשויה לתת מידע מדויק יותר על הסטאטוס האלכוהולי של המטופל. הפחתה של 30% מערכי הבסיס של המטופל בשני המדדים הללו, מצביעה על הימנעות משתייה או לפחות הפחתה ניכרת בכמות השתייה, בעוד שעלייה של 30% מערכי הבסיס מעידה על relapse ( Anton וחב' ב- Alcohol Clin Exp Res משנת 1998(.

רגישות וספציפיות של מדידת CDT

בדיקת CDT היא בעל רגישות של 70-90% בגברים שתיינים (מדובר בדרך כלל בשתייה בפרק זמן של 4-7 ימים לפני נטילת בהדם לבדיקה), וספציפיות של מעל 90%. הרגישות באוכלוסייה הכללית היא של 12-40%, ושל 40-60% בקרב אלכוהליסטים הנבדקים באופן מזדמן (Allen וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1994, ו-Gronbaek וחב' באותו כתב עת משנת 1995). בסך הכול, CDT% רגיש באותה מידה כמו בדיקת γ-GT, ורגישה יותר משאר הסמנים כולל ASAT, MCV ו-ALAT (על פי Bell וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1994). כמו כן, CDT% ספציפי יותר מאשר γ-GT (עם תוצאה של 92% לעומת 75%) וכן ספציפי יותר מהסמנים האחרים. נראה כמו כן ש-CDT% בדיקה רגישה יותר בגברים, אם כי γ-GT רגישה יותר בקרב נשים (Litten וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1995).

המנגנון דרכו צריכה מוגברת של אתנול מגבירה את רמת CDT

למרות שמנגנון ההפרעה לגליקוזילציה של שרשרות סוכריות במולקולת טרנספרין אינו ברור לחלוטין, סביר להניח שאתנול והמטבוליט שלו-אצטאלדהיד, משפיעים ישירות על הגליקוזילציה של השרשרת הסוכרית ב-Golgi apparatus. אכן, Sibler ו-Borg הראו ב- Scand J Clin Lab Invest משנת 1991, שפעילות 2 אנזימי הגליקוזילציה, galactosyltransferase ו- N-acetylglucosaminyltransferase, ירדה משמעותית בנסיוב של אלכוהוליסטים . הוספה in vitro של אצטאלדהיד לדגימות אלו, הפחיתה עוד יותר את פעילויות 2 האנזימים הללו. מעניין לציין שהתרופה לטיפול באלכוהוליזם-disulfiram, המעכבת את פעילות האנזים aldehyde dehydrogenase, ועל ידי כך גורמת להצטברות בנסיוב של אצטאלדהיד ולבחילה, אינה משפיעה על רמת CDT (על פי Helander וחב' ב-Alcohol Alcohollism משנת 2012).

תוצאות ניסויים בחולדות שהושקו באופן כרוני באלכוהול פורסמו על ידי Lakshman וחב' ב-Alcohol משנת 1999, בהם נמצא אינקורפורציה נמוכה יותר של N-acetyl-D-mannosamine לתוך טרנספרין, ריכוזים נמוכים יותר של mRNA של האנזים α2,6-sialyltransferase וכתוצאה מכך סינתזה מופחתת של אנזים זה וסיאלילציה מופחתת של טרנספרין. ברוח דומה הראו Xin וחב' ב- Hepatology משנת 1995, שבחולדות מטופלות באתנול, נמדדו פעילות מוגברת של sialidase בכבד, לעומת פעילות מופחתת של האנזימים sialyl-, galactosyl- ו-N-acetylglucosaminyltransferase בתמצית של Golgi . החלשה של פעילות גליקוזיל-טרנספראזות נצפתה גם כאשר הוסיפו אצטאלדהיד לתמציות Golgi שמקורם בחולדות שלא קיבלו אתנול כלל. בניגוד לגליקופרוטאינים אחרים, חסר שיירי חומצה סיאלית ב-CDT, אינו גורם לפינוי על ידי קולטני Ashwell בתאי כבד , הקושרים אליהם asialoglycoproteins. לכן תקופת מחצית החיים של CDT בפלזמה היא בערך של 14 יום, כאשר זו של טרנספרין רגיל היא 7 יום בלבד (Potter וחב' ב-Hepatology משנת 1985). יש סבורים שאחת הסיבות לעליית CDT בהקשר של אלכוהוליזם קשור לעיכוב של הוספת mannose בשלבי הסינתזה של ה-N-glycan של טרנספרין (Henry וחב' ב-Clin Chem משנת 1999).

תלות של CDT במגדר

ערכים מוחלטים של CDT בנסיוב גבוהים יותר בנשים בריאות מאשר בגברים בריאים (La Grange וחב' ב- Alcohol Clin Exp Res משנת 1995, ו-Stauber וחב' באותו כתב עת משנת 1996). כיוון שנשים לעתים קרובות סובלות מחסר ברזל תת-קליני, וכתוצאה מכך מוצאים אצלן עלייה ברמת טרנספרין, הדבר יכול להסביר את רמת CDT הגבוהה אצלן יותר מאשר בגברים (de Feo וחב' ב-Hepatology משנת 1999).. יחד עם זאת הסבר זה אינו משכנע לחלוטין כי מקובל שאין מתאם בין רמות טרנספרין ורמות CDT , ונראה שהסיבה להבדל ברמת CDT בין 2 המינים אינה ברורה עדיין (Anton ו-Moak ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1994).

היחס בין CDT/transferrin אינו תלוי במגדר (Kwoh-Gain וחב' ב-Clin Chem משנת 1990), ולא נמצא כל מתאם בין CDT לבין המחזור החודשי, רמת אסטרדיול בנסיוב, ריכוז ברזל, או גלולות למניעת הריון (Stauber וחב' ב-Alcohol Alcoholism משנת 1996 וב-Alcohol Clin Exp Res מאותה שנה). בנשים לפני גיל המעבר רמת CDT מעט נמוכה יותר מאשר נשים בגיל המעבר המקבלות טיפול חלופי הורמונאלי (17.5 לעומת 19.3 יחידות/ליטר). יש אמנם דיווחים על עלייה ברמת CDT בהיריון, אך זו אינה משמעותית במיוחד אפילו בשליש ההיריון השלישי.

המתאם של CDT עם סך-טרנספרין

פרט לשני מחקרים (de Feo וחב' ב-Hepatology משנת 1999, ו-van Pelt ו-Azimi ב-Clin Chem משנת 1998), לא נמצא כל מתאם בין רמת CDT בנסיוב לזו של כלל הטרנספרין (Behrens וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1988), רגישות אבחונית מעט טובה יותר דווחה על ידי Schellenberg ו-Weill ב-Drug Alcohol Depen משנת 1987, וב-Ann Biol Clin מאותה שנה, כאשר השתמשו ב-"Transferrin index", שהוא היחס בין disialo transferrin לבין tetrasialo transferrin. למטרות רוטיניות, הוחלף transferrin index ביחס CDT/total transferrin. יחד עם זאת היתרון האפשרי של transferrin index על מדידה ישירה של טרנספרין שנוי במחלוקת (Huseby וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1997, ו-Halm וחב' באותו כתב עת משנת 1999, וכן Helander ב-Clin Chem משנת 1999).

היתרון העיקרי של קביעת היחס CDT/total transferrin הוא בכך שהוא משפר את הספציפיות האבחונית של CDT בנבדקים עם רמת טרנספרין מוגברת, כמו באלה עם חסר ברזל אך עם צריכה נורמאלית של אלכוהול. אם לוקחים בחשבון ערך ריכוז CDT של 100 מיליגרם/ליטר, וערך ריכוז של סך-כולסטרול של 4,000 מיליגרם/ליטר, היחס CDT/total s transferrin הוא 2.5%, הנחשב לסף הנורמה העליון על ידי מספר שיטות מדידה כפי שרואים בטבלה:


Cdt2.png


ספי-נורמה של ריכוזי CDT בנסיוב המצביעים על צריכה כרונית של אתנול בשיטות מדידה שונות. (על פי Arndt ב-Clin Chem משנת 2001). DU 1 מוגדר כ-1% של היחס CDT/transferrin.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בהכנה מוקדמת כגון צום. את הדם יש לדגום במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) כולל מבחנת ג'ל. מספר מצבים קדם-אנליטיים נמצאו ככאלה המשפיעים על ריכוזי CDT. נמצא לדוגמה ש-EDTA והפארין עלולים להפריע להפרדה בין איזופרמים של CDT וכאלה שאינם CDT על פני עמודות של מחליפי-יונים (Stibler וחב' ב-Exp Res משנת 1986). כמו כן מצאו חוקרים אלה ששמירת דגימת הנסיוב 3 ימים בטמפרטורת החדר מגדילה את מקטע CDT. כמו כן נמצא שליפּמיה עלולה להפריע במדידות CDT בשיטה טורבידומטרית, אך לעומת זאת פעולת דה-ליפידמיה יכולה להקטין ב-22% את רמת CDT. גם דגימה מאוד המוליטית יכולה לתת תוצאות מוגברות-כזובות.

אין השפעה על תוצאות הבדיקה לשעת לקיחת דגימת הדם לאורך היום (Martensson וחב' ב-Alcohol Alcohol משנת 1997), או לשמירת הנסיוב המופרד עד 30 שעות בטמפרטורת החדר, כמו גם אחסונו למשך 7 ימים בקירור או חודשים אחדים בהקפאה. אין השפעה להקפאות והפשרות חוזרות, לדיאטה (Henriksen וחב' ב-J Hepatol משנת 1997), או לנטילת תרופות שכיחות (Meerkerk וחב' ב-Alcohol Clin Exp Res משנת 1998). יש לפסול דגימות פלזמה.

ראו גם