מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

Parvovirus B19 Antibodies, IgG

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
 
Parvovirus B19 Antibodies, IgG
 שמות אחרים  B19, erythrovirus B19, fifth Disease
Parvovirus B19-1.PNG
מעבדה אימונולוגיה בדם
תחום זיהוי נגיף Parvo כגורם למחלת ילדות שפוגעת גם במבוגרים
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין שלילי לנוכחות נגיף B19, כמו גם שלילי בבדיקה בסרולוגית לנוכחות נוגדנים מסוג IgG או IgM כנגד הנגיף
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים פרווירוס B19

מטרת הבדיקה

זיהוי סרולוגי של נוגדנים מסוג IgM ו-IgG להערכה של הדבקה נוכחית או ישנה עם נגיף B19.

הביולוגיה של נגיף B19

הנגיף B19, הידוע גם כ-parvovirus B19 וכן כ-primate erythrovirus 1 (על פי Survey וחב' ב-Am Fam Physician משנת 2007, ו-Qui וחב' ב-Clin Microbiol Rev משנת 2017), היה עד שנת 2005 הנגיף האנושי היחיד במשפחת Parvoviridae. זהו אחד מנגיפי DNA הקטנים ביותר, שקוטרו רק 23–26 ננומטר (Heegaard ו-Brown ב-Clin Microbiol Rev משנת 2002), ואכן השם parvum פירושו בלטינית "קטן". נגיף זה גורם לתחלואה בעיקר בקרב ילדים צעירים, אם כי עלול לפגוע גם במבוגרים. התבטאות ההדבקה בנגיף זה היא בהופעת פריחה בולטת בעיקר בלחיים המקבלות גוון אדמדם כעין "לחי סטורה" או מה שידוע בכינוי "slapped cheek syndrome" (על פי Vafaie ו-Schwartz ב-Int J Dermatol משנת 2004, ו-Sabella ו-Goldfarb ב-Am Fam Physician משנת 1999).

כינוי אחר שניתן לתסמונת זו הוא "המחלה החמישית" בהיותה האחרונה בסדרת 5 מחלות פריחה הנפוצות והמדבקות של הילדות. נגיף זה התגלה בשנת 1975 על ידי הוירולוג האוסטרלי Cossrrt וחב' כפי שדיווחו ב-Lancet, והשם B19 נובע מכך שהנגיף התגלה בדגימה 19 של פאנל הבדיקות השני.

אפידמיולוגיה

הזיהום בנגיף B19 יכול להתרחש בכל גיל, אך הוא עולה עם הגיל. נמצאו נוגדנים לנגיף ב-48 אחוז מילדים עד גיל 15 שנה, ואילו במבוגרים שיעורי ההדבקה הם של 50-80 אחוז. נשים בגיל הפוריות הן בעלות סיכון הדבקה בנגיף העומד על 1.5 אחוז בשנה. ההדבקה עם הנגיף מגיעה לשיאה בחודשים פברואר-אפריל.

העברת הנגיף מתבצעת בעיקר על ידי טיפות רוק במהלך נשיפת אוויר, אך קיימת אפשרות של העברת הנגיף מאיש לחברו על ידי מגע בדם מזוהם בנגיף, בתנאי מגורים צפופים או בכיתות לימוד (Young ו-Brown ב-N Eng J Med משנת 2004). שיעור ההדבקה במגעים קרובים של בני משפחה הוא כ-50 אחוז, בעודד ששיעורי ההדבקה במוסדות לימוד הם 10-60 אחוז. יש כעין מחזוריות של התפרצות ההדבקה עם B19 אחת ל-3 עד 4 שנים. הנגיף תוקף רק בני אדם, כאשר הנגיף B19 של חתולים או כלבים אינו תוקף אדם. נכון לשנת 2017 לא קיים תרכיב בעזרתו ניתן לחסן כנגד הנגיף (Servey וחב' ב-Am Fam Physician משנת 2007, ו-Chandramouli וחב' ב-Vaccine משנת 2013), אם כי נעשים מאמצים בכיוון זה (Ballou וחב' ב-J Infect Dis משנת 2003).

תסמיני ההדבקה

ברוב המקרים ההדבקה בנגיף יכולה להתרחש ללא תסמינים כלשהם. מחקר בבני משפחה של ילד מזוהם ב-B19 מצא ש-30 אחוז מהם הכילו נוגדנים המעידים על הדבקה חדשה, אך לא הופיעו בהם כל תסמינים. בערך מחצית מהמבוגרים מחוסנים כנגד הנגיף כתוצאה מהדבקה בעבר.

מהלך ההדבקה

במהלך השבוע הראשון לאחר ההדבקה הנגיף ניתן לגילוי בדם (שלב ה-viremia), כאשר המודבקים סובלים מחום, כאבי שרירים ועייפות. במח העצם יש ירידה בולטת במספר הרטיקולוציטים, המופרשים לצירקולציה. זיהום עם B19 באנשים עם מפגע המטולוגי ספציפי, עלול לגרום לאנמיה חמורה, אם כי לויקופניה ותרומבוציטופניה נדירים יחסית. בשבוע השני לאחר ההדבקה, או בערך ביום העשירי לאחר ההדבקה, ניתן למצוא בדם נוגדני IgM, אך הנגיף עצמו נעלם מהצירקולציה (Musiani וחב' ב-J Infect Dis משנת 1995, ו-Gentilomi וחב' ב-J Infect Dis משנת 1995)

בשבוע השלישי לתחלואה מופיעים הנוגדים נוספים כנגד הנגיף מסוג IgG ואז מופיעה בחלק מהמקרים פריחה אופיינית. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את העלמות הווירוס מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. נוגדני IgG שורדים שנים אחדות באופן המגן מפני הדבקה חוזרת.

טיפול

נכון ל-2019 אין טיפולים ישירים המכוונים כנגד הנגיף B19 (על פי Bassols ב-Clin Infect Dis משנת 2008). תרפיה על ידי עירוי תוך ורידי של אימונוגלובולינים (IVIG) היווה חלופה פופולרית כיוון שניתן לבצעו במקביל לטיפול כימותרפי בחולים המאובחנים גם עם multiple myeloma בתרופות כמו MEL-ASCT (על פי Katragadda וחב' ב-Trans Infect Dis משנת 2013). כמו כן לטיפול ב-IVIG אין כמעט תופעות לוואי (רק 4 מתוך 133 מטופלים היו עם תופעות לוואי כגון כשל כלייתי חריף או בצקת ריאתית, למרות ש-69 מתוך מטופלים אלה היו מושתלי איברים, ו-39 מתוכם היו נשאי HIV (על פי Crabol וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2012). זה מהווה שיפור גדול בהשוואה לטיפול עם rituximab. טיפול עם נוגדן חד-שבטי כנגד החלבון CD20 נמצא גורם להפטיטיס חריפה (Yang וחב' ב-Ann Hematol משנת 2011), לנויטרופניה על ידי שפעול מחדש של B19 (על פי Klepfish וחב' ב-Eur J Int Med משנת 2006), ואפילו הדבקה עיקשת של הנגיף (Hartmann ב-Hematologica משנת 2006). תרפיה ב-IVIG אינה מושלמת שכן 34 אחוז מהמטופלים יחוו relapse לאחר 4 חודשים.

במהלך הדבקה ניסויית של מתנדבים עם נגיף B19, נוגדנים מסוג B19 הופיעו 10–12 יום לאחר ההדבקה, ואילו נוגדנים מסוג IgG הופיעו לאחר 14 יום (Gentilomi וחב' ב-J Infect Dis משנת 1995). ב-90 אחוז מבין המודבקים עם פריחה קלאסית אופיינית ל-erythema infectiosum, נוגדני IgG הופיעו כבר ביום ה-7 לאחר ההדבקה. בנבדקים אלה נוגדני IgM ניתנים לזיהוי לתקופה של חודשים אחדים, ואילו נוגדני IgG ניתנים לגילוי לשארית החיים. במטופלים עם ראיות לאנמיה משמעותית קלינית, או למשבר אפלסטי בר-חלוף (transient aplastic crisis או TAC), יש לבצע ספירת-דם מלאה עם דגש על רמת רטיקולוציטים, המתקבלת נמוכה במודבקים עם נגיף B19 (רמת 0-1 אחוז). באלה עם TAC, רמת המוגלובין פוחתת אל מתחת לרמת הבסיס של הנבדק ב־2 גרם/דציליטר לפחות. רמת הנוגדנים מסוג IgM מופיעים כבר ביום השלישי של המחלה בשלב השפל ההמטופויאטי. לעומת זאת, נוגדני IgG ניתנים לגילוי בשלב ההתאוששות של האריתרוגנזה (Young ב-Semin Hematol משנת 1988, ו-Broliden וחב' ב-J Internal Medicine משנת 2006).

B19 והיריון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב זיהום בפרווירוס B19 בהיריון - Parvovirus B19 infection during pregnancy

בבדיקת PCR של מודבקים ב-B19 נמצאת רמת וירמיה גבוהה במהלך TAC. בנשים הרות הנחשפות לנגיף B19, יש לבצע במהירות האפשרית בדיקה לנוגדני IgM ו-IgG. בבדיקה האחרונה, תוצאה חיובית של IgG ותוצאה שלילית של IgM, מצביעות על הדבקה בעבר וחוסר סכנה לעובר. תוצאות חיוביות של IgG ו-IgM מצביעות על הדבקה עם B19 במהלך 7–120 הימים האחרונים עם אפשרות של סכנה לעובר. תוצאות חיוביות של IgM ושליליות של IgG מצביעות על הדבקה עכשווית עם B19 וסכנה ממשית לעובר. תוצאות שליליות של IgG ו-IgM מעידים על כך שהאישה ההרה אינה מחוסנת כנגד B19, אך גם כי אישה זו אינה מודבקת כעת בנגיף. בתרחיש כזה יש לחזור לאחר 3 שבועות על הבדיקה לקביעת רמת 2 אלה (Anderson ו-Hurwitz ב-Clin Perinatol משנת 1988). יש המצדדים בביצוע של בדיקת PCR בנוזל מי השפיר לגילוי אפשרי של הנגיף. באופן שגרתי אין צורך בבדיקת דימות של העובר. עם זאת, בדיקת אולטרה-סאונד של העובר עשויות לגלות hydrops.

הסיכון לעובר כאשר אמו ההרה מודבקת ב-B19 אינו גבוה, שכן ברוב הדבקות האם עם נגיף זה, אין הדבקה של העובר (רק ב-30 אחוז מהמקרים). רק ב-8-10 אחוז מהמקרים של הדבקת האם בהיריון ניתן למצוא בעובר פגיעה כלשהי. המגבלה האבחונית היא בכך שהופעת הפריחה האופיינית באישה ההרה המרמזת להדבקה בנגיף B19, מגיעה בשלב מאוחר של ההדבקה באופן שכבר היה עלול להשפיע על העובר (Markenson ו-Yancey ב-Semin Perinatol משנת 1998, Crane וחב' ב- J Obstet Gynaecol Can משנת 2014, ו-Ornoy ו-Ergaz ב- Birth Defects Res משנת 2017 ו-Simms וחב' ב- Fetal Diagn Ther משנת 2009).

הידרופס פטאליס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים הידרופס עוברי

הדבקה ב-B19 במהלך ההיריון חושפת את העובר לסכנה של hydrops fetalis, כתוצאה מאנמיה חריפה בעובר, מה שעלול לגרום להפלה או ללידת יילוד מת (Ergaz ו-Ornoy ב-Reprod Toxicol משנת 2006). תרחיש זה נוצר משילוב של המוליזה של תאי-דם אדומים והשפעה שלילית ישירה של הנגיף על תאי האב של אריתרוציטים במח העצם (Lamont וחב' ב- Ann Int J Obstet Gynaecol משנת 2011). העובר זקוק לכמויות גדולות של כדוריות אדומות עקב הגדילה המוחשת שלו, מה שעלול לגרום לאי-ספיקת לב ולבצקת בעובר. יש 10 אחוז סיכון של הפלה אם הדבקת האם בנגיף התרחשה לפני השבוע ה-20 של ההיריון, ובעיקר בין השבועות 14–20, אך אם ההדבקה ארעה לאחר השבוע ה-20 הסיכון להפלה מינימלי. לא מומלץ על סריקה גורפת של נשים הרות למציאות נוגדנים כנגד B19, שכן אין צעדים למניעת ההדבקה שכבר קיימת, ולא קיימת תרפיה ספציפית במקרים של נשים הרות מודבקות בנגיף. העצה הטובה ביותר לנשים הרות להימנע ככל האפשר ממגע עם ילדים בהם תסמינים מחשידים להדבקה בנגיף. באשר לעובר, בדיקת אולטרה-סאונד עשויה לגלות מצב של הידרופס פטאליס, ומאפשרת טיפול של עירוי דם תוך-רחמי. יש ראיות לכך שהדבקה תוך-רחמית עם הנגיף, עלולה לגרום להפרעות התפתחותיות בתקופת הילדות (Nagel וחב' ב-Obstet Gynecol משנת 2007).

משבר אפלסטי

למרות שרוב המטופלים המודבקים ב-B19 מאופיינים על ידי ירידה באריתרופויאזה, תרחיש זה מסוכן במיוחד באלה עם עקה קודמת של מח העצם, לדוגמה אלה עם אנמיה חרמשית או אלה עם ספרוציטוזיס תורשתית (Fjaerli וחב' ב-Tidsskr Nor Laegeforen משנת 1991, Conrad וחב' ב- Am J Med Sci משנת 1988 ו-Berland וחב' ב-J Arkansas Med Soc משנת 1997, Pattison וחב' ב-Lancet ב-1981 ו-Serjeant וחב' באותו כתב עת מאותה שנה), ולכן הם תלויים באופן קריטי באריתרופויאזה בגלל אורך החיים הקצר של הכדורית האדומה. מצב זה מוגדר כ-"aplastic crisis" או גם כ-reticulocytopenia, המטופלת על ידי עירוי דם (Summers וחב' ב- J Gen Virol משנת 1983).

Arthritis ו-Arthralgia

במבוגרים עם הדבקה של B19 מדווח לעיתים קרובות דלקת או כאבי מפרקים. הכאבים בדרך כלל מופיעים עם ההופעה של נוגדנים מסוג IgM ו-IgG כנגד החלבונים המבניים של הנגיף, VP1 ו-VP2. הדבקה בנגיף B19 כרוכה גם בהופעת נוגדנים כנגד פוספוליפידים (Landenberg וחב' ב-Autoimmun Rev משנת 2007). במבוגרים ואולי גם בחלק מהילדים, B19 יכול לגרום לדלקת מפרקים סרו-נגטיבית הנשלטת בדרך כלל על ידי משככי כאבים. בנשים דלקת מפרקים בהדבקות B19 שכיחה פי-2 יותר מאשר בגברים (Luzzi ו-Kurtz ב-Lancet משנת 1985). עד 15 אחוז מכלל המקרים החדשים של דלקת מפרקים נגרמים מהדבקה זו, ואכן היסטוריה של מגע קרוב עם אדם מודבק בנגיף בתקופה האחרונה, וסרולוגיה חיובית מקלים על האבחון של דלקת מפרקים (Corcoran ו-Doyle ב-J Med Microbiol משנת 2004). בדרך כלל תסמיני מפרקים נמשכים 1–3 שבועות, אם כי הם עלולים להימשך גם שבועות או חודשים.

המפרקים הפגועים אינם ממוקדים וניתן לאתר אותם על פי הכאבים באזורי גוף שונים. כ-8 אחוז מבין הילדים עם הדבקת B19, המפרקים הפגועים ממוקמים לרוב בברכיים ובקרסוליים עם שכיחות כאבים פחותה בשורש כף היד, לרוב באופן א-סימטרי כאשר רק צד אחד של הגוף פגוע. כמו במבוגרים, בנות עם הדבקת B19 סובלות מבעיות מפרקים יותר מאשר בנים.

הדבקה ב-B19 ומחלות דלקתיות של כלי-דם

מחלות דלקתיות של כלי-דם, הנושאות את השם מתוארות במחקרים רבים העוסקים בהדבקת B19 ככאלו הקשורות ל-vaculitis. קשר כזה תואר על ידי זיהוי מקטעי DNA של הנגיף בביופסיות של דופן כלי-דם מאלה המאובחנים עם polyarteritis nodosa, עם giant cell arthritis או עם Wegener granulomatosis. כמו כן נמצא קשר אפשרי להדבקת B19 במקרים של תסמונת Raynauds, מחלת Kawasaki וכן ב- Henoch-Schönlein purpura.

תסמונת כפפות וגרביים

מדובר בתרחיש בו מעורבים כפות הידיים והרגליים שזוהה לראשונה בשנת 1990, שכולל פריחה על פני כפות הידיים והרגליים המלווה בבצקת מקומית וכאב. הפריחה מתאפיינת בהופעת purpura, וברוב המקרים נגרמת על ידי B19, אם כי גם נגיפים אחרים עלולים להיות מעורבים כגורמים למצב זה כגון EBV, CMV, הפטיטיס B,‏ (EBV,CMV,HSV6, הפטיטיס B, coxackie B6 ונגיף החצבת). פרט לחום גבוה והרגשה כללית גרועה, ייתכנו כאבי פרקים, ולעיתים מתוארים גם פצעים בחלל הפה. האוכלוסייה בה מופיע תרחיש זה בשכיחות הגבוהה ביותר הם מתבגרים צעירים. התפרחת מופיעה באופן סימטרי היא סימטרית, ומערבת את כפות שתי הרגליים ושתי הידיים. בבדיקות המעבדה יש ירידה זמנית במספר הלימפוציטים. התרחיש מתפוגג תוך שבוע-שבועיים בלי להותיר עקבות ראויות לציון (Grilli וחב' ב- J Am Acad Dermatol משנת 1999, ו-Santonia וחב' ב- Am J Dermatopathol משנת 2011).

פעילות מעבדתית

רוב המודבקים ב-B19 אינם זקוקים לבירור מעבדתי שכן תסמיניהם קלים והמפגע מתפוגג תוך 5–7 ימים. נוגדני IgM ו-IgG יכולים להתגלות בשיטת ELISA, ב-radioimmunoassay או בשיטתimmunofluorescence . קשה במיוחד לפרש תוצאות של IgM שכן חסרה סטנדרטיזציה בין מעבדות. וירמיה ברמה גבוהה באנשים מודבקים באופן חריף, יכול להביא ליצירת קומפלקס נגיף-נוגדן, מה שיכול לגרום לתוצאות false-negative במדידת IgM (Bredl וחב' ב- J Clin Virol משנת 2011). במצב כזה ריאקציית PCR היא בעלת יכולת אבחונית טובה יותר, מה גם שרגישות בדיקת PCR גבוהה יותר. עם זאת תוצאות false-positive לגבי מדידת IgM עלולות להתקבל בשיטת PCR.

רמות נמוכות של DNA של B19 ניתנות לגילוי בנסיוב לתקופה של למעלה מ-4 חודשים אחר הדבקה חריפה בנגיף, וניתנות לגילוי ברקמות אחרות לתקופה של שנים לאחר ההדבקה (Soderlund-Venermo וחב' ב-Pathol Biol משנת 2002).

הוראות לביצוע הבדיקה

הבדיקה מתבצעת בנסיוב בנבדקים עם תסמינים שנמשכים לפחות 7 ימים, או בנבדקים א-תסמיניים שנחשפו לנגיף B19 סמוך למועד הבדיקה. בנבדקים עם הדבקה חריפה ותסמינית יש לבצע בדיקת PCR. את הדם יש ליטול במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ולאחר סרכוז יש להעביר את הנסיוב המופרד למבחנת פלסטיק. יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות, ליפמיות או איקטריות וכן דגימות שנחשפו לטמפרטורה גבוהה. עדיף להעביר למעבדה דגימות שנשמרו בקירור היציבות למשך 14 יום, וגם דגימות שהוקפו יציבות לפרק זמן של 14 יום.

תוצאות הבדיקה טובות להערכה האם מדובר בהדבקה עכשווית או הדבקה מהעבר הרחוק. בדיקה זו אינה מתאימה כפרוצדורת סקר לאוכלוסייה הכללית. הבדיקה מתבצעת בשיטת ELISA.

מגבלות הבדיקה

תוצאות של רמת נוגדנים מסוג IgG או IgM כנגד B19 עלולות להיות קשות לפירוש בנבדקים שמערכת החיסון שלהם פגועה או ביילודים שמערכת החיסון שלהם עדיין לא הבשילה. הסטנדרטים וערכי הסף של רמות הנוגדנים לא אושרו עדיין בנוזלי גוף אחרים, פרט לנסיוב.

ראו גם