מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף Roux-en-y gastric bypass לדף הנוכחי.

ניתוחים בריאטריים
Bariatric surgery
יוצר הערך חיה שוויגר (דיאטנית קלינית), ד"ר אנדריי קידר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

בעשור האחרון נצפתה עליה חדה מאוד במספר הניתוחים המבוצעים לטיפול בהשמנת יתר חולנית בארץ ובעולם. ההבנה כי האמצעים שאינם ניתוחיים (דיאטה, שינוי התנהגותי, טיפול תרופתי או שילוב שלהם) אינם בהכרח מביאים לירידה מספקת וקבועה במשקל בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI>40 או BMI>35 בשילוב עם תחלואה הנלווית להשמנה) הביאה ליצירת הגדרות ברורות של המועמדים לניתוח בריאטרי.

אפידמיולוגיה

בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמגיפה, וכאחת מבעיות בריאות הציבור הגדולות ביותר.[1] היות והחברה המערבית הינה חברת השפע, בה המזון זמין בכל מקום ובכל עת, היכולת לאגור שומן מעודפי המזון הפכה לאבן נגף.

בהתכנסות מומחים של המכון הלאומי למחלות לב, ריאה ומחלות דם בארה"ב (National Heart, Lung, and Blood institute) נקבע כי השמנה היא מחלה כרונית המושפעת מגורמים תורשתיים וסביבתיים.[2] בשנים האחרונות נצפתה עליה חדה בשיעור האוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר חולנית בארץ ובעולם.

השמנת יתר מוגדרת על פי מדד מסת הגוף (BMI-Body Mass Index), המחושב על ידי חלוקת המשקל (בק"ג) בגובה (במטרים בריבוע). על פי מדד זה, עודף משקל מוגדר בתור BMI מעל 25. לפי הגדרה זו, כ-65% מהאוכלוסייה בארץ ובעולם המערבי סובלת מעודף משקל בדרגה כלשהי. כמו כן, כ-25-30% סובלים מהשמנה, המוגדרת כ-BMI>30, וכ-3-4% מכלל האוכלוסייה עונים להגדרה של השמנת יתר חולנית, המוגדרת כ-BMI>35.

כיום ידוע כי השמנה גורמת לעלייה בשיעור של תחלואות רבות, כגון סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, מחלות לב וכלי דם וסוגי סרטן שונים - ובכך מגדילה את הסיכון לתמותה מוקדמת פי 12-6.[3] כמו כן, נמצא קשר בין השמנה חולנית לירידה באיכות החיים ולעלייה בשיעור של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה, דימוי עצמי נמוך ובעיות חברתיות.[4]

קיימות גישות שונות לטיפול בהשמנה, החל מטיפול תזונתי או טיפול פסיכולוגי התנהגותי, דרך טיפול תרופתי וכלה בטיפול ניתוחי. בחירת הטיפול תלויה בדרגת ההשמנה, במידת התחלואה הנלווית, בתוצאות הנסיונות הקודמים לירידה במשקל ובגורמים שונים נוספים הספציפיים לכל מטופל.[5]

מספר מחקרים שבחנו את יעילותם של הטיפולים שאינם ניתוחיים בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית הראו כי טיפולים מסוג זה מביאים לירידה קטנה וזמנית בלבד במשקל. לאחר 5 שנים, 95% מהמטופלים חוזרים למשקלם הקודם ואף עוברים אותו.[6] לאור תוצאותיו המאכזבות של הטיפול השמרני בקרב הסובלים מהשמנה חולנית, החלו הניתוחים הבריאטריים לצבור תאוצה.[7]

מחקר ה- SOS‏ (Swedish Obese Subject) היה המחקר הפרוספקטיבי הראשון שבחן את ההבדלים בתוצאותיו של טיפול שמרני לעומת טיפול ניתוחי לאורך זמן בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית. במחקר, שפורסם ב-NEJM ב-2004, הודגם הבדל משמעותי במידת הירידה במשקל ובהיעלמות המחלות הנלוות, לטובת הטיפול הניתוחי. כמו כן, הודגמה ירידה משמעותית בשיעור התמותה בקרב קבוצת המנותחים לעומת קבוצות הביקורת לאחר מעקב של עשר שנים.[8][9]

בשנת 2004 פורסמה מטה-אנליזה שבוצעה על ידי בוכוולד וחבריו.[10] המטה-אנליזה כללה 136 מחקרים ולמעלה מ-22,000 מנותחים. במטה-אנליזה הודגמה ירידה ממוצעת של 61.2% מעודף המשקל (EWL=excess weight loss, שהוא הפער בין המשקל האידאלי למשקל שהושג) בכל הניתוחים יחד. אחוז הירידה הממוצעת מהמשקל ההתחלתי היה 32.64%. עבור כל ניתוח, הירידה הממוצעת מהמשקל העודף היתה שונה:

  • בניתוחי טבעת (מתכווננת ולא מתכווננת) הירידה הממוצעת עמדה על ערך של 47.5%
  • במעקף קיבה - 61.6%
  • בשרוול קיבה - 68.2%
  • במעקף תריסריון (עם או בלי הטיה של התריסריון) - 70.1%

מטה-אנליזה נוספת,[11] הדגימה כי טיפול כירורגי בהשמנת יתר יעיל יותר לירידה במשקל ולשמירה על המשקל לעומת טיפול שמרני (הכולל דיאטה ו/או טיפול תרופתי). בסופו של דבר, מחקרים אלו ואחרים הובילו למסקנה כי הטיפול הניתוחי הוא הטיפול היחידי היעיל לטווח-ארוך בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית.[12]

בחירת המועמדים לניתוח בריאטרי

ב-1979, הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמחלה ב-ICD. קוד המחלה, כפי שרשום במהדורה 9 העדכנית, הוא 278.00 ו-278.01. ההבנה כי הטיפול הניתוחי הוא היעיל ביותר בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית הביאה להגדרת התוויות ברורות למועמדות לניתוח. ההנחיות וההמלצות לביצוע ניתוחים בריאטריים,[12] פורסמו בכינוס של ה-NIH בשנת 1991. הנחיות אלו נכתבו על ידי רופאים כירורגים, גסטרואנטרולוגים, אנדוקרינולוגים, פסיכיאטרים, תזונאים ומומחים מתחום בריאות הציבור. על סמך הנחיות אלו, נכלל הטיפול הניתוחי בארץ בסל הבריאות.

המועמדים לניתוח בריאטרי על פי הנחיות ה-NIH:
- חולים עם BMI גבוה מ-40
- חולים עם BMI גבוה מ-35 המלווה בתחלואה הקשורה להשמנה

מועמדים אלו מתאימים לניתוח בריאטרי רק לאחר כשלון כל הדרכים המקובלות לירידה במשקל ולשמירה על המשקל, ורק במידה ויש להם מוטיבציה חזקה לירידה במשקל והם מודעים לסיכונים הכרוכים בניתוח.

סוגי הניתוחים השונים ומנגנוני הפעולה שלהם

הניתוחים הבריאטריים השונים נבדלים ביניהם במידת הרסטריקציה (הגבלת נפח האוכל) שהם יוצרים ובדרך השפעתם על יכולת הספיגה ועל ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול.[13]

נהוג לחלק את הניתוחים על פי מנגנון פעולתם
  1. ניתוחים רסטריקטיביים (restrictive procedures) – ניתוחים היוצרים קיבה תפקודית חדשה קטנה, או המקטינים את קוטר מוצא הקיבה. מטרת הניתוחים הללו להקטין את כמות המזון הנצרכת. ניתוחים אלו נחשבים קלים יותר לביצוע,[14] ובעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר. לעומת זאת, יעילותם לטווח-ארוך ואיכות החיים של החולים לאחריהם (בעיקר בהתייחס להרגלי אכילה) נמוכה יותר לעומת ניתוחי תת ספיגה.
  2. ניתוחים הגורמים לתת ספיגה (malabsorptive procedures) – ניתוחים המובילים לירידה גדולה יותר במשקל לעומת הניתוחים הרסטריקטיביים, אך מלווים בתופעות לוואי מטבוליות משמעותיות יותר – כגון תת ספיגה של ויטמינים ומינרלים.
  3. ניתוחים המשלבים בין שני המנגנונים – אלו ניתוחי מעקף קיבה ותריסריון. ניתוחים אלו גדולים יותר ומלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר לעומת הניתוחים האחרים. לעומת זאת, ניתוחים אלו בעלי תועלת מירבית – הן מבחינת הירידה במשקל לטווח ארוך, והן מבחינת איכות החיים של החולים והמגבלות התזונתיות שלהם.[7][10][15] [16]

בנוסף למנגנונים שצוינו לעיל, התברר לאחרונה כי ישנם שינויים נוירו-אנדוקריניים החלים לאחר הניתוח ומשפיעים על תוצאות הניתוח במידה משתנה, בהתאם לסוג הניתוח.[17] השינויים הללו משחקים תפקיד מפתח בתהליך הירידה במשקל.

מתווכי מערכת העיכול המשפיעים על משקל הגוף נחלקים לגורמים המעודדים שימור אנרגיה – כגון גרלין, גאלנין, בומבזין, גלוקגון,ו-Gastric Inhibitory Peptide, ולגורמים המעודדים הוצאת אנרגיה, כגון אוקסינטומודולין, אורוקורטין, Glucagon-like Peptide 1 ועוד.[17] גרלין נחשב לגורם מרכזי במערכת ויסות התיאבון ומשקל הגוף.[18] מספר עבודות הדגימו ירידה ברמות גרלין לאחר ניתוחי מעקף קיבה, אשר ככל הנראה תורמת לירידה במשקל לאחר הניתוח. כמו כן, ניתוח מעקף קיבה משרה שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על תחושת הרעב והתיאבון, ומבטלים את תאוות והעדפות המזון לאחר הניתוח.[17]

המונח "קיצור קיבה" מעורר בקרב הציבור ובקרב אנשי המקצוע אסוציאציות שליליות, אולם בשנים האחרונות חלה התפתחות רבה בתחום - ומרבית הניתוחים הנעשים מבוצעים בשיטה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית, ללא פתיחת בטן) המפחיתה את הסיכון הניתוחי ומקלה על תהליך ההחלמה. כיום מבוצעים בארץ חמישה סוגי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית.

ניתוח טבעת מתכווננת - Adjustable Gastric Banding

איור A1

בניתוח זה מוחדרת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, כך שהיא חובקת את הקיבה. מנגנון הפעולה של ניתוח הטבעת הוא רסטריקטיבי בלבד, על ידי חלוקת הקיבה לשני חללים נפרדים: הכיס העליון ושאר הקיבה. הקטנת הנפח של הקיבה הפרוקסימלית (הכיס העליון), מגבילה את נפח המזון שהקיבה יכולה להכיל בעת ובעונה אחת, והמעבר הצר בין שני החללים מהווה חסימה חלקית למעבר ומעכב את התרוקנות הכיס העליון.

יתרונה המובהק של השיטה הוא היכולת לכוון את קוטר המעבר בין הכיס העליון לקיבה. השליטה בקוטר מעבר המזון מתאפשרת הודות לכך שהטבעת בעלת חלל פנימי, המתחבר בעזרת צינור החוצה את דופן הבטן להתקן ניפוח (port). התקן הניפוח מושתל בתת-עור של דופן הבטן.

ניתוח זה אינו פוגע בשלמות מערכת העיכול. הוא מהווה את אחד הניתוחים הנפוצים בארץ ובארה"ב.

חולים שאינם מתאימים לניתוח

לא ניתן לבצע ניתוח טבעת בחולים הסובלים מבקע סרעפתי גדול ובחולים הנוטלים מספר רב של תרופות. על המועמדים לניתוח מסוג זה להיות בעלי משמעת עצמית גבוהה. כמו כן, הניתוח אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק, היות והוא אינו מגביל את מעבר המזון הממותק במידה משמעותית.

ישנם מספר מחקרים שהראו כי ניסיון מועט של דיאטות בעבר, חולים "מנשנשים" (אוכלים הרבה ארוחות קטנות או חטיפים מספר רב של פעמים ביום), Binge eating ו/או עודף משקל המתבטא ב-BMI מעל 50 מהווים גורמי ניבוי שליליים להצלחת ניתוח טבעת.[6][7][8]

תוצאות הניתוח

קצב הירידה במשקל לאחר ניתוח טבעת תלוי בתכיפות ניפוחי הטבעת (band adjustments). לעיתים נדרשים ניפוחים תדירים על מנת לשמור על מידת הרסטריקציה הנכונה. הניפוח יכול להתבצע בהסתמך על הקליניקה בלבד, או בהנחיית שיקוף (תוך בליעת חומר ניגוד) לאישור קוטר הטבעת והמעבר התקין דרכה. יש לבצע ניפוח רק לאחר בחינת הרגלי האכילה של המנותח, קצב הירידה במשקל ותלונותיו. הקאות, צרבת, החזר ושטי ואכילה תכופה של מזון רך ונוזלי (משום שמזון מוצק אינו עובר) מצביעים על כך שהטבעת הדוקה מדי. לעומתם, אובדן מהיר של תחושת השובע, עליה בגודל וכמות המזון הנצרכת, עליה בעוצמת חוש הרעב והאטה בירידה במשקל מעידים על הצורך בניפוח.

בשנה הראשונה לאחר הניתוח, תכיפות המעקב צריכה להיות גבוהה - מדי 4-6 שבועות. ישנן עבודות המעידות על כך שמעקבים תכופים יותר תורמים לירידה גדולה יותר במשקל.[19] בטווח של עשר שנות מעקב ומעלה, תוצאות הירידה במשקל הן 40-50% מעודף המשקל.[20]

כמו כן, ניתוח טבעת מביא לשיפור או להיעלמות הדרגתית של מחלות הנלוות להשמנה, במקביל לירידה במשקל. מטה-אנליזה שפורסמה על ידי בוכוולד וחבריו הדגימה שיעור היעלמות של סוכרת של 50% לאחר הניתוח.[3]

סיבוכי הניתוח

סיבוכים סב-ניתוחיים: מבין כל הניתוחים המבוצעים היום לטיפול בהשמנה, שיעור התמותה ושיעור הסיבוכים מסכני-החיים של ניתוח טבעת מתכווננת המבוצע בגישה לפרוסקופית הוא הנמוך ביותר. בסקירה מאוסטרליה שכללה מטה-אנליזה,[21] הודגמו שיעורי תחלואה ותמותה של 11.3% ו-0.05% בהתאמה לאחר מעקב קצר.

הסיבוכים המיידיים הקשים של הניתוח כוללים: התנקבויות באזור המעבר ושט-קיבה - בשיעור הופעה של 0.1-0.4%, ותסחיף ריאתי - בשיעור הופעה של 0.2%. ישנם סיבוכים קשים נוספים שהם נדירים יותר.[22][23] סיבוך מיידי נוסף הוא חסימה חריפה במעבר ושט-קיבה, בשיעור הופעה סביב 1%, הדורש ניתוח חוזר.[21][22][23]

סיבוכים לטווח-ארוך: הסיבוכים המאוחרים השכיחים של הניתוח כוללים החלקה של הטבעת (Band Slippage)- בשיעור הופעה של 4-10%, סיבוכים הקשורים בהתקן ההזרקה או בהתקן הניפוח (Portsite complications) – בשיעור הופעה של 2-8%, וחדירת הטבעת לתוך דופן הקיבה (Band Erosion) – בשיעור הופעה של כ-1%.

מדיווחים בשנים האחרונות עולה כי כ-30% ממנותחי הטבעת יצטרכו לעבור ניתוח נוסף בטווח של 5 שנים עקב סיבוכים, וכי ישנה שונות גדולה ביכולת האכילה בקרב מנותחי הטבעת.[24] במעקב שנעשה למשך 12 שנה ומעלה, דווח על כך ש-50% ממנותחי הטבעת נאלצו לעבור ניתוח להוצאת הטבעת, ו-30% מתוכם נותחו עקב ארוזיה.[20]

ניתן להסביר את השונות הגדולה בשיעור הסיבוכים על ידי ההבדלים בבחירת החולים, הטכניקה הניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב. סיבוכים אלו אינם מסכני חיים, ועלולים להתרחש גם שנים רבות לאחר הניתוח. במרבית המקרים הם דורשים התערבות ניתוחית לטיפול בבעיה.

ניתוח שרוול קיבה - Sleeve Gastrectomy

איור B1

בניתוח זה מתבצעת כריתה אורכית של הקיבה, הכוללת כריתה של רוב העקומה הגדולה של הקיבה, כך שנותרת קיבה קטנה בצורת שרוול (המכיל בעיקר את העקומה הקטנה). ניתוח זה הינו למעשה חלקו הראשון של ניתוח ניתוח הטיה של המרה והלבלב עם מעקף תריסריון (שיפורט בהמשך). נפח הקיבה החדשה (השרוול) נע בין 50-200 סמ"ק, ומוגדר על ידי שני משתנים:

  1. מרחק נקודת תחילת הכריתה משוער הקיבה (בד"כ כ- 2-6 ס"מ פרוקסימלית לשוער)
  2. קוטר צינור הקיבה הנותר, הנקבע על ידי קוטר ה-bougie (משתנה בין 32 ל-60 פרנץ').

ניתוח זה נחשב לניתוח "פיזיולוגי" יחסית, היות והוא משמר את העצבוב הוגאלי ואת עצבוב שוער הקיבה, וכמו כן את ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול.[25] הניתוח פועל להורדה במשקל במנגנון רסטרקטיבי ובמנגנון הורמונלי (כריתת הפונדוס, בו מופרש גרלין) הגורם לדיכוי התיאבון.

ניתוח השרוול החל להתבצע כניתוח עצמאי רק בשנים האחרונות. כיום מסתמן כי יכולת האכילה אצל מרבית המנותחים היא טובה, וכי ההגבלה העיקרית היא על כמות המזון ולא על סוג המזון. אין היום טכניקה ניתוחית אחידה, וקיים שוני רב בביצוע הניתוח בין המנתחים השונים.

היתרונות העיקריים של הניתוח כוללים היעדר התערבות ניתוחית במעי, והיעדר השפעה על יכולת הספיגה – המאפשר בין השאר ליטול תרופות רבות, כולל NSAIDS.

חולים שאינם מתאימים לניתוח

הניתוח אינו מתאים לחולים הסובלים מהחזר ושטי או מבקע סרעפתי גדול. בשל היותו הליך חדש יחסית, קיים חשש מהפוטנציאל להרחבת השרוול ועלייה חוזרת במשקל. כמו כן, אין בספרות מידע המסביר כיצד הרגלי האכילה (אכלן מתוק/נשנשן/binge eating) משפיעים על הצלחת הניתוח.

תוצאות הניתוח

בשנים האחרונות דווח כי ניתוח שרוול קיבה הוא ניתוח יעיל, המוביל לאיבוד ממוצע של 60-70% מן המשקל העודף תוך שנה. לאחרונה פורסמו[20] נתוני מעקב על 41 מנותחים למשך שלוש ושש שנים לאחר ניתוח שרוול, שהדגימו EWL של 78% ו-53% בהתאמה. 13 (31%) מהמנותחים עברו ניתוח חוזר במהלך תקופת המעקב (11 עברו ניתוח תת ספיגה ו-2 עברו ניתוח שרוול חוזר בשל כישלון בירידה במשקל).

החיסרון המובהק של ניתוח השרוול הוא זמן המעקב הקצר יחסית הקיים היום, והתבססות על מחקרים המתארים את תוצאות הניתוח המכילים מספר קטן מדי של מנותחים.

מהמידע המועט הקיים כיום, נראה כי השפעת הניתוח על היעלמות של סוכרת דומה לניתוח מעקף קיבה.[14] לא קיים מידע על מחלות אחרות הנלוות להשמנה. ההשערה הרווחת היא כי השיפור יחול באופן הדרגתי ובמקביל לתהליך הירידה במשקל.

סיבוכי הניתוח

סיבוכים סב-ניתוחיים: הסיבוכים האפשריים של הניתוח כוללים דלף מקו הסיכות והיצרות בשרוול. שיעורם עומד על 1%-5%.[26][27] כמו כן, אחוז קטן מהמנותחים עלולים לפתח צרבות והחזר ושטי קשים, עד לכדי צורך בהפיכה לניתוח מעקף קיבה כטיפול בהחזר הושטי.[28] היות וכמות החולים בסדרות המדווחות אינה מספקת להסקת מסקנות, עדיין לא ניתן לדון בשיעורי התמותה של הניתוח. המגמה המסתמנת היא של שיעורי סיבוכים ותמותה הדומים לניתוח מעקף קיבה.

סיבוכים לטווח-ארוך: תקופת המעקב המתוארת בדיווחים בספרות קצרה מדי, ועל כן קיים מידע מועט ולא מבוסס על הסיבוכים התזונתיים ועל היעדר ירידה במשקל.

ניתוח מעקף קיבה - Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB

איור C1

ניתוח מעקף קיבה הינו ניתוח המשלב מנגנון רסטריקטיבי עם מנגנון של תת-ספיגה (malabsorbtion). בניתוח זה, מחלקים את הקיבה לשני חלקים: הכיס העליון (פאוץ') ושאר הקיבה. נפחו של הפאוץ' נע בין 15-20 סמ"ק, לעומת נפח של קיבה רגילה הנע בין 1000-1500 סמ"ק. לאחר החלוקה, מבצעים חיבור (השקה) בין מעי דק לכיס הקיבה העליון. הנפח הקטן של הכיס והקוטר הצר של אתר ההשקה מהווים את החלק הרסטריקטיבי של הניתוח. הכיס מתמלא במהרה במזון, וקצב ההתרוקנות שלו איטי עקב אזור ההשקה הצר. המרכיב של תת-ספיגה בניתוח מושג על ידי כך שהמזון עוקף את הקיבה, התריסריון, וחלק מהמעי הדק, ולא נפגש עם מיצי העיכול עד לנקודת החיבור בין שתי הלולאות. גם ניתוח זה גורם לדיכוי תאבון במנגנון הורמונלי (באמצעות השפעה של גרלין). ניתוח זה הוא הניתוח השכיח ביותר בארה"ב, ומבוצע למשך למעלה מ-40 שנה.

חולים שאינם מתאימים לניתוח

תוצאות הניתוח

מרבית הירידה במשקל מושגת בשנה הראשונה לאחר הניתוח, והיא עומדת על כ-70-80% מעודף המשקל.[29][30][31] במהלך השנים חלה עלייה מתונה במשקל עד 15%. מעקב של 15 שנים לאחר הניתוח הדגים התייצבות של המשקל על כ-50-60% מעודף המשקל.[32] כיום ידוע כי הניתוח גורם גם לירידה בתאבון, בנוסף לשני המנגנונים שצוינו לעיל, ועל ידי כך מפחית את כמות המזון הנצרך.

כמו כן, הניתוח גורם לשיפור של מעל 80% במחלת הסוכרת, ולאיזון של רמות השומנים בדם ויתר לחץ דם.[3]

סיבוכי הניתוח

סיבוכים סב-ניתוחיים: הסיבוכים המשמעותיים של ניתוח מעקף קיבה לטווח הקצר כוללים דלף מההשקה (בשיעור הופעה של 1-2%), חסימת מעי (בשיעור הופעה של 2.9%) וסיבוכים של מחלת כיב פפטי (בשיעור הופעה של כ-3%). שיעור התמותה בניתוח זה נע בין 0.1-0.5%.[33][34] כמו כן, היות והניתוח כולל פגיעה בשוער הקיבה, יש סכנה לתסמונת הצניחה (dumping syndrome).

סיבוכים לטווח-ארוך: קיימת סבירות גבוהה להתפתחות חסרים תזונתיים, עקב מנגנון תת-הספיגה של הניתוח. החסרים הנפוצים הם של ויטמין B12, חומצה פולית, ברזל וסידן. מרבית המנותחים אינם סובלים מתופעות של תת ספיגה כל עוד הם מקפידים על כללי האכילה ועל נטילת ויטמינים.

חיסרון נוסף של הניתוח הוא היעדר הגישה לקיבה הרחיקנית ולמערכת המרה, במידה ויהיה צורך בכך. במקרים נדירים אלו, הגישה מתבצעת על ידי חדירה לקיבה הרחיקנית בשיטה הניתוחית. בנוסף, עקומת הלמידה של ניתוח מעקף קיבה בגישה לפרוסקופי נחשבת תלולה מאוד, וכוללת כ- 75-100 מקרים.

לא ניתן לבצע ניתוח מעקף קיבה בחולים הסובלים מכיב קיבה, או בחולים המטופלים באופן קבוע בתרופות ממשפחת ה- NSAIDS או בתרופות הגורמות לדיכוי המערכת החיסונית. בסופו של דבר, הניתוח מתאים לרוב המועמדים לניתוח בריאטרי ואינו דורש מהמנותח משמעת גבוהה, עקב הירידה הנלווית ברמות הגרלין הגורמת לירידה בתחושת הרעב ולעלייה בתחושת השובע. ניתוח זה נחשב כמתאים לאכלני מתוק בשל תסמונת הצניחה (הופעת חולשה, סחרחורת, והזעה בתגובה לצריכת מזונות המכילים פחמימות).

ניתוח הטיה של המרה והלבלב - Biliopancreatic division, BPD

איור D1

ניתוח זה הומצא על ידי כירורג איטלקי בשם ניקולה סקופינרו ב-1977. בניתוח מבוצעת כריתה תת-מלאה של הקיבה בצורה רוחבית, השקה של האילאום האמצעי לכיס הקיבה בצורת Roux, ואילאו-אילאוסטומיה עם תעלה משותפת לספיגת המזון שאורכה 50 ס"מ בלבד. כריתת האנטרום של הקיבה מונעת התפתחות של כיבים, והירידה המשמעותית במשקל מושגת בעיקר על ידי תת הספיגה.

ניתוח הטיה של המרה והלבלב עם מעקף תריסריון - Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch, BPDDS

ניתוח זה הינו פיתוח של ניתוח ה-BPD. גם ניתוח זה פועל במנגנון מובהק של תת-ספיגה, אך הוא נבדל מניתוח BPD בטכניקה הניתוחית בה הוא מבוצע. בניתוח מבוצעת כריתה אורכית תת-מלאה של הקיבה בצורת שרוול, והשקה של הלולאה לחלק הראשון של התריסריון (דואודנו-אילאוסטומיה). הניתוח מגביר את הרסטריקציה, על ידי השארת נפח של 50-100 סמ"ק בלבד, ומקטין את תת הספיגה על ידי יצירת תעלה משותפת בה נספג המזון, באורך של 75-100 ס"מ מעל השסתום האילאו-צקלי. הניתוח אינו כולל פגיעה בשוער, ובכך נמנעת תסמונת הצניחה. בסופו של דבר, הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה, ויחד עם זאת להפרדה של מזון ומיצי העיכול עד שלב מאוחר יחסית במערכת העיכול, מה שמוביל לירידה משמעותית בספיגת השומנים.

איור 1E

חולים שאינם מתאימים לניתוח

ניתוח זה אינו מתאים לצמחוניים, מאחר והיעדר צריכת החלבון בכמות מספקת עלול לגרום לתת תזונה משמעותית. כמו כן, הניתוח אינו מתאים לאנשים שאין להם יכולת הקפדה והתמדה בנטילת ויטמינים. לעומת זאת, הניתוח מתאים גם לאנשים ה"מנשנשים" מזון עתיר קלוריות ושומן, ולאנשים הסובלים ממחלות רבות הנלוות להשמנה. מנותח שעובר את הניתוח צריך להרבות באכילת מזונות עתירי חלבון - כגון בשר, דגים וביצים או גבינות.

תוצאות הניתוח

בניתוחים אלו, ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ- 70-90% מהמשקל העודף במהלך השנה-שנתיים הראשונות לאחר הניתוח. כמו כן, נצפה שיעור היעלמות או שיפור של סוכרת של 98%, ושיפור משמעותי בדיסלפידמיה, דום נשימה חסימתי בשינה ויתר לחץ דם.[3]

אחוזי השיפור וההיעלמות של מחלות שונות הנלוות להשמנה הוא הגבוה ביותר בניתוח מסוג זה. לעומת זאת, גם לאחר ניתוח תת-ספיגה ישנה עלייה מתונה במשקל לאחר השנתיים הראשונות, ומעקב קפדני של מעל 10 שנים הדגים ירידה של 75% מעודף המשקל לטווח-ארוך.[35] יתרונו המשמעותי של הניתוח טמון בשיעור הירידה הגבוה במשקל גם בקרב חולים עם ערכי BMI גבוהים מאוד (מעל 50-60).

סיבוכי הניתוח

סיבוכים סב-ניתוחיים: שיעור הדליפה המדווח משתנה בהתאם לניסיון המנתח, ועומד על כ-0.7-4% שיעור התמותה לאחר ניתוחים מסוג זה הוא גבוה בהשוואה לשאר הניתוחים הבריאטריים, ועומד על כ-0.6-1.4%. שיעור הניתוחים החוזרים עומד על כ- 4-6%.[36][37][38]

סיבוכים לטווח-ארוך: במקרים נדירים (1-3%) ישנה ירידה גדולה מדי במשקל, המצריכה ניתוח תיקון. בניתוח התיקון, מאריכים את הלולאה המשותפת לצורך שיפור הספיגה. תופעה זו לרוב מתרחשת בשנה-שנתיים הראשונות לאחר הניתוח.

לאחר ניתוח מסוג זה, המטופלים מחויבים ליטול תוספי ויטמינים הכוללים ברזל, B12, חומצה פולית, סידן וויטמינים מסיסי שומן במינונים גבוהים במהלך כל חייהם על מנת למנוע מצבי חסר. המנותחים עלולים גם לפתח היפואלבומינמיה ותת-תזונה, ועליהם להיות במעקב קפדני כל חייהם. כמו כן, קיימת שכיחות גבוהה של יציאות מרובות ושלשולים לאחר הניתוח.

החלטה על סוג הניתוח

לכל אחד מהניתוחים השונים יש יתרונות ומגבלות, אותם יש לקחת בחשבון בבחירת הניתוח. המוסכמה המקובלת כיום היא כי אכילת מתוקים, אכילה בצורת binge eating והשמנת על (המוגדרת כ-BMI מעל 50) מהווים גורמי ניבוי שליליים להצלחת ניתוחים רסטריקטיביים.[7][39] בבחירת הניתוח המתאים, יש לקחת בחשבון את גיל החולה, הרגלי האכילה, אורח החיים, מידת ההיענות לטיפול, המצב הבריאותי ומחלות נלוות של המועמד מחד, ואת מנגנון הפעולה של הניתוח המוצע, יעילותו וסיכוניו מאידך.[7]

כיום גדלה ההבנה כי התאמת הניתוח באופן ספציפי למטופל, ויעילות הטיפול הניתוחי לאורך זמן תלויים גם בטיפול התומך הכולל המוענק למטופל, מעבר להתערבות הניתוחית הנקודתית. הטיפול, הניתן ע"י צוות רב-מקצועי, הינו מרכזי ביותר בתוך המערך הבריאטרי - הן לפני הניתוח והן לאחריו. כיום רווחת התפיסה כי ניתוחים בריאטריים מהווים חלק מתהליך של שינוי התנהגותי, וכי לשינויים ההתנהגותיים והפסיכוסוציאליים ישנו תפקיד מפתח בתוצאות ארוכות-הטווח של הניתוחים. נראה כי ניתן להעצים את השינויים ההתנהגותיים על ידי הדרכה, מעקב ותוכניות חינוך - הן תזונתיות והן התנהגותיות.[40][41]

השפעתם הניתוחים על תחלואה נלווית להשמנה ועל התסמונת המטבולית

עם העלייה המתמשכת במספר הניתוחים הבריאטריים מצטברות העדויות על שיפור משמעותי בתחלואה ובתמותה באנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית שעברו ניתוח בריאטרי.

המנגנונים המשוערים המסבירים את השפעת הניתוחים על התחלואה הם ירידת משקל עם שיפור בתנגודת היקפית לאינסולין, הקטנת צריכת המזון ותת-ספיגה של מרכיבי המזון. כמו כן, השינוי האנטומי של המבנה התקין של מערכת העיכול משרה שינויים הורמונליים שונים המשפיעים על מנגנוני רעב, שובע ומטבוליזם של סוכר ואנרגיה.

דרושים מחקרים נוספים כדי להבין לעומק את הגורמים המשפיעים ומנגנוני הפעולה, כדי למצוא טיפולים חדשניים ויעילים נוספים לטיפול בהשמנת יתר ובתחלואות הרבות הנלוות לה. כיום מתפתח תחום של כירורגיה המכונה "כירורגיה מטבולית", הכולל מחקר מעבדתי וקליני המכוונים להבנת מנגנונים של תחלואה מטבולית הנלווית להשמנה.

לניתוחים בריאטריים השפעה ניכרת על שיפור ואף על היעלמות מדדי התסמונת המטבולית בקרב אנשים העוברים ניתוח כטיפול בהשמנת יתר חולנית. הידע בתחום זה עדיין לוקה בחסר. הנתונים שמצטברים הם רק ההתחלה של הבנת המנגנונים הפועלים לשיפור והיעלמות של התסמונת המטבולית.

יעילות הניתוח בטיפול בתחלואה נלווית להשמנה

מחקר ה-SOS‏ (Swedish obese subject)‏[42],[43] הפרוספקטיבי והמבוקר פורסם במטרה לבדוק את השפעתם של הניתוחים הבריאטריים בהשוואה לטיפול שמרני בהשמנת יתר. במחקר נכללו גברים ונשים בגילאי 37-60 שנים, כאשר התנאי להכללה היה מדד מסת גוף של מעל 34 לגברים ומעל 38 לנשים. המחקר כלל כ-7,000 משתתפים. מחצית המשתתפים עברו ניתוח כטיפול בהשמנת יתר, ומחציתם קיבלו טיפול שמרני.

בהשוואת מצב התחלואה הקשורה בהשמנה, נמצא בקבוצת המנותחים שיעור גבוה של החלמה מסוכרת ויתר לחץ דם. כמו כן, נצפתה ירידה של רמת טריגליצרידים גבוהה (היפרטריגליצרידמיה) לטווח התקין, כמו גם תיקון רמות גבוהות של חומצה אורית (היפראוריצמיה). בקבוצת המנותחים חלה עלייה ברמות HDL (‏High density lipoprotein). לא נמצא הבדל סטטיסטי ברמות כולסטרול בדם בין שתי הקבוצות.

נוסף על כך, השיפור בתחלואה הנלווית נשמר גם לאחר 10 שנים, ונמצאה ירידה מובהקת בהיארעות של סוכרת (7% במנותחים לעומת 24% בקבוצת הביקורת), היפרטריגליצרידמיה (17% לעומת 27% בהתאמה) והיפראוריצמיה (17% לעומת 28% בהתאמה).

במטה-אנליזה שפורסמה על ידי בוכוולד וחב' ב-2004, נראה כי בקרב 76.8% מהמנותחים הסוכרתיים הסוכרת נעלמה לחלוטין. כמו כן, בקרב 70% מהמנותחים חל שיפור ברמות השומנים בדם, 78.5% מהם חוו היעלמות או שיפור של יתר לחץ דם, ובקרב 85.7% מהחולים נפתרה בעיה של דום נשימה חסימתי בשינה[44].

יעילות הניתוח בטיפול בתסמונת המטבולית

Batsis וחבריו[45] דיווחו על קבוצת מחקר של 337 אנשים עם השמנת יתר חולנית, מתוכם 180 שעברו ניתוח מעקף קיבה, ו-157 שלא נותחו, אך היו במעקב רפואי ותזונתי זהה במשך כל המחקר.

87% מהאנשים בקבוצת המחקר ו-85% בקבוצת הביקורת ענו על הקריטריונים של התסמונת המטבולית לפי הקריטריונים של ה-AHA (‏American Heart Association) וה-NHLBI (‏National Heart, Lung, and Blood Institute). בקרב כ-20% מהאנשים, הן בקבוצת המחקר והן בקבוצת הביקורת, היו את כל חמשת מרכיבי התסמונת המטבולית, ל-42% מקבוצת המחקר ו-29% מקבוצת הביקורת היו לפחות ארבעה מרכיבים של התסמונת המטבולית.

בתום זמן מעקב ממוצע של 3.5 שנים היו 29% מהמנותחים עם תסמונת מטבולית (ירידה של 58%) בהשוואה ל-75% מקבוצת הביקורת (ירידה של 10%). כ-2% בלבד מקבוצת המחקר נותרו עם כל חמשת מרכיבי התסמונת המטבולית בתום תקופת המעקב. בקבוצת הביקורת לא חל שינוי משמעותי, ונותרו כ-20% מהאנשים עם חמשת מרכיבי התסמונת.

השיפור המשמעותי של מרכיבי התסמונת בקרב המנותחים היה שיפור של היפרטריגליצרידמיה, אי סבילות לגלוקוז או סוכרת ומידת ההשמנה. גורם הניבוי העיקרי להימצאות התסמונת המטבולית הוא מידת ההשמנה, וגורם הניבוי העיקרי להיעלמות התסמונת המטבולית הוא אחוז הירידה מעודף המשקל (אחוז EWL). מנותחים שבהם השתפרו פחות מדדי התסמונת המטבולית, אופיינו לפני הניתוח במדד מסת גוף התחלתי גבוה יותר, רמות גבוהות יותר של טריגליצרידים וסוכר בדם, שכיחות גבוהה יותר של סוכרת סוג 2 וטיפול תרופתי במעכבי קולטן לאנגיוטנסין (ARBs - Angiotensin II receptor antagonists) או מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACEi - Angiotensin-converting-enzyme inhibitor). מנותחים אלו גם ירדו פחות במשקל בהשוואה לאלו שבהם נעלמה התסמונת המטבולית.

בקבוצה שכללה 645 מנותחים מטייוואן - 528 אחרי ניתוח טבעת לא מתכווננת ו-117 אחרי ניתוח מעקף קיבה - ל-52% מהם היו שלושה מדדים של מרכיבי התסמונת המטבולית, ל-23% היו 4 מדדים של התסמונת ול-12% היו חמישה מרכיבים. שנה לאחר הניתוח עמד אחוז ההחלמה מהתסמונת המטבולית על 95% בניתוחי הטבעת ו-89% בניתוחי מעקף הקיבה. לאחר שנה מהניתוח חלה ירידה ממוצעת של 46.2 מ"ג/ד"ל ברמות סוכר בצום, ירידה של 196.6 מ"ג/ד"ל ברמות הטריגליצרידים, ירידה של 33.7 מ"ג/ד"ל ברמות הכולסטרול הכללי וירידה ממוצעת של 11 ממ"כ בלחץ דם[45].

קיימים דיווחים נוספים בקבוצות קטנות יותר על שיפור במדדי התסמונת המטבולית לאחר ניתוחים בריאטריים:

Madan וחבריו[46] דיווחו על 53 מנותחי מעקף קיבה ש-60% מהם ענו על הקריטריונים של התסמונת המטבולית לפי ה-ATP III (‏Adult Treatment Panel III) לפני הניתוח, ושנה לאחר הניתוח, במקביל לירידה של 78% בעודף המשקל, רק ל-2% מהמנותחים נותרה התסמונת המטבולית.

Mattar וחבריו דיווחו על 70 מנותחים שעברו ניתוחים שונים:

  • ניתוח לפרוסקופי של טבעת מתכווננת (6 מנותחים)
  • ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי (32 מנותחים)
  • ניתוח מעקף קיבה לפרוסקופי (41 מנותחים)

ל-70% מהמנותחים נמצאה התסמונת המטבולית לפני הניתוח, ובתום תקופת המעקב (13-15 חודשים מהניתוח) רק ל-14% מהמנותחים נשארה עדיין התסמונת המטבולית[47].

Vidal וחבריו השוו 39 מנותחי שרוול ל-52 מנותחי מעקף קיבה, ומצאו היעלמות של התסמונת המטבולית בקרב 62% ו-67%, בהתאמה, לאחר שנת מעקב. התסמונת המטבולית השתפרה יותר בקרב מנותחים צעירים ובקרב אלו שאיבדו יותר במשקלם בעקבות הניתוח[48].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. WHO, Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 2000. 894: p. i-xii, 1-253
  2. Santry, H.P., D.L. Gillen, and D.S. Lauderdale, Trends in bariatric surgical procedures. JAMA, 2005. 294(15): p. 1909-17
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Stocker, D.J., Management of the bariatric surgery patient. Endocrinol Metab Clin North Am, 2003. 32(2): p. 437-57
  4. van Hout, G.C., S.K. Verschure, and G.L. van Heck, Psychosocial predictors of success following bariatric surgery. Obes Surg, 2005. 15(4): p. 552-60
  5. Lawlor, D.A. and N. Chaturvedi, Treatment and prevention of obesity--are there critical periods for intervention? Int J Epidemiol, 2006. 35(1): p. 3-9
  6. 6.0 6.1 Buchwald, H., Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg, 2005. 200(4): p. 593-604
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 Korenkov, M., S. Sauerland, and T. Junginger, Surgery for obesity. Curr Opin Gastroenterol, 2005. 21(6): p. 679-83
  8. 8.0 8.1 Sjostrom, L., et al., Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med, 2004. 351(26): p. 2683-93
  9. Sjostrom, L., et al., Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med, 2007. 357(8): p. 741-52
  10. 10.0 10.1 Buchwald, H., et al., Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama, 2004. 292(14): p. 1724-37
  11. Maggard, M.A., et al., Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med, 2005. 142(7): p. 547-59
  12. 12.0 12.1 NIH, NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med, 1991. 115(12): p. 956-61
  13. DeMaria, E.J., Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med, 2007. 356(21): p. 2176-83
  14. 14.0 14.1 Mun, E.C., G.L. Blackburn, and J.B. Matthews, Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology, 2001. 120(3): p. 669-81
  15. Baltasar, A., Hand-sewn laparoscopic duodenal switch. Surg Obes Relat Dis, 2007. 3(1): p. 94-6
  16. Prachand, V.N., R.T. Davee, and J.C. Alverdy, Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI > or Equal 50 kg/m2) compared with gastric bypass. Ann Surg, 2006. 244(4): p. 611-9
  17. 17.0 17.1 17.2 Blackburn, G.L. and E.C. Mun, Therapy insight: weight-loss surgery and major cardiovascular risk factors. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2005. 2(11): p. 585-91
  18. Park, A.J. and S.R. Bloom, Neuroendocrine control of food intake. Curr Opin Gastroenterol, 2005. 21(2): p. 228-33
  19. Shen, R., et al., Impact of patient follow-up on weight loss after bariatric surgery. Obes Surg, 2004. 14(4): p. 514-9
  20. 20.0 20.1 20.2 Himpens, J., J. Dobbeleir, and G. Peeters, Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg, 2010. 252(2): p. 319-24
  21. 21.0 21.1 Chapman, A.E., et al., Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery, 2004. 135(3): p. 326-51
  22. 22.0 22.1 Chevallier, J.M., et al., Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: experience with 1,000 patients over 7 years. Obes Surg, 2004. 14(3): p. 407-14
  23. 23.0 23.1 Weiner, R., et al., Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding - 8 years experience. Obes Surg, 2003. 13(3): p. 427-34
  24. Suter, M., et al., A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Surg, 2006. 16(7): p. 829-35
  25. Baltasar, A., et al., Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg, 2005. 15(8): p. 1124-8
  26. Cottam, D., et al., Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc, 2006. 20(6): p. 859-63
  27. Lacy, A., et al., Revisional surgery after sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20(5): p. 351-6
  28. Keidar, A., et al., Dilated upper sleeve can be associated with severe postoperative gastroesophageal dysmotility and reflux. Obes Surg. 20(2): p. 140-7
  29. Schauer, P.R., et al., Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg, 2000. 232(4): p. 515-29
  30. Rosenthal, R.J., et al., Laparoscopic surgery for morbid obesity: 1,001 consecutive bariatric operations performed at The Bariatric Institute, Cleveland Clinic Florida. Obes Surg, 2006. 16(2): p. 119-24
  31. Schweitzer, M.A., A. Lidor, and T.H. Magnuson, A zero leak rate in 251 consecutive laparoscopic gastric bypass operations using a two-layer gastrojejunostomy technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2006. 16(2): p. 83-7
  32. Pories, W.J., et al., Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg, 1995. 222(3): p. 339-50; discussion 350-2
  33. Podnos, Y.D., et al., Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg, 2003. 138(9): p. 957-61
  34. McCarty, T.M., et al., Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg, 2005. 242(4): p. 494-8; discussion 498-501
  35. Scopinaro, N., et al., Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery, 1996. 119(3): p. 261-8
  36. Hess, D.S. and D.W. Hess, Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg, 1998. 8(3): p. 267-82
  37. Marceau, P., et al., Biliopancreatic Diversion with a New Type of Gastrectomy. Obes Surg, 1993. 3(1): p. 29-35
  38. Hess, D.S., D.W. Hess, and R.S. Oakley, The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg, 2005. 15(3): p. 408-16
  39. Crookes, P.F., Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med, 2006. 57: p. 243-64
  40. Lanyon, R.I. and B.M. Maxwell, Predictors of outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg, 2007. 17(3): p. 321-8
  41. Lanyon, R.I., B.M. Maxwell, and A.J. Kraft, Prediction of long-term outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg, 2009. 19(4): p. 439-45
  42. Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. NEJM 2007;357(8):741-752
  43. שם-הערה15א
  44. Buchwald H, Avidor Y. Braunwald E, et al. Bariatric surgery a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004;292(14):1724-1737
  45. 45.0 45.1 Batsis JA, Romero-Corral A, Collazo-Clavell ML, et al. Effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: a population-based, long-term controlled study.Mayo Clin Proc 2008;83(8):897-907
  46. Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. Diabetes Care 2005;28(11):2745-2749
  47. Mattar SG, et al. Surgically-induced weight loss significantly improves nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Ann Surg 2005;242(4):610-617; discussion 618
  48. Vidal J, et al. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects. Obes Surg 2008;18(9):1077-1082

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי חיה שוויגר, דיאטנית קלינית, המרפאה לטיפול כירורגי בהשמנת יתר חולנית, מרכז רפואי בליניסון; ד"ר אנדריי קידר, כירורג בכיר, מנהל המרפאה לטיפול כירורגי בהשמנת יתר חולנית, מרכז רפואי בליניסון (יוצר\י הערך)


פרק ניתוחים בריאטריים והשפעתם על תחלואה נלווית להשמנה ותסמונת מטבולית פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה