הצגת המקור של הדף "כף רגל סוכרתית - אבחנה וטיפול - Diabetic foot - diagnosis and treatment"

 {{#widget:ScriptVS}}
{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= עריכת כף רגל סוכרתית - אבחנה וטיפול
|שם לועזי=  Diabetic foot - diagnosis and treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אילנה הרמן-בהם
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|כף רגל סוכרתית}}
כ-360 מיליון איש חיים בעולם עם מחלת ה[[סוכרת]]. כ-15% מהם יסבלו במהלך חייהם מ[[כף רגל סוכרתית|רגל סוכרתית]]. הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים בעולם המערבי היא סוכרת, וכל 30 שניות מתבצעת בעולם קטיעת גפה על רקע סוכרת. המחיר הכספי של ריפוי כל כיב נאמד בכ-12 אלף דולר עד 27 אלף דולר, ומחיר קטיעה בכ-34 אלף דולר. מעבר לעלות, מה שלא ניתן למדוד בכסף הוא המחיר הנפשי לחולה - [[דיכאון]], הפרעה בדימוי העצמי, הפרעה קשה בתפקוד, אובדן עבודה ופרנסה, קושי וסבל למשפחת החולה ובנוסף, מחיר כבד לחברה, הן מבחינת הוצאות רפואיות ושיקום ממושך והן מבחינת אובדן עובדים.
התמותה סביב הניתוח (Perioperative) היא כ-6% והתמותה בחמש השנים שלאחר הקטיעה עומדת על 39-68%. לאחר הקטיעה, 9-20% יזדקקו לקטיעה נוספת בתוך שנה ו-28-51% יזדקקו לקטיעה נוספת בתוך חמש שנים. בכ-80% מהחולים קדם לקטיעה כיב סוכרתי ובכל זמן נתון, כ-2-3% מכלל האנשים עם סוכרת סובלים מכיב פעיל. התמותה בקרב חולים עם כיבים גבוהה פי שניים מאשר בחולים ללא כיבים ופי ארבעה בחולים לאחר קטיעה.

אולם, את מרבית הכיבים והקטיעות הנובעות מהם ניתן למנוע. דו"ח נטל התחלואה בשנים 2002-2007, שהוכן על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות והמועצה הלאומית לסוכרת, תומך בכך ומצביע לראשונה על מגמת ירידה בשיעור הקטיעות בישראל (תרשים 1). כדי להתמיד ולשפר מגמה זו, יש להבין את מנגנוני התפתחות הכיב ומהבנה זו לגזור את דרכי המניעה והטיפול המיטביים (Optimal).
 

[[קובץ:קטיעות של גפיים תחתונות.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 1. קטיעות של גפיים תחתונות בחולי סוכרת לפי קבוצות גיל, 2002-2007 (שיעורים ל-1,000 חולי סוכרת)]]
 

מניעת הרגל הסוכרתית דורשת חינוך טוב של הצוות המטפל, החולה ומשפחתו לטיפול נכון יומיומי ברגליים, איתור מוקדם של גורמי סיכון לפתח רגל סוכרתית והתערבות מוקדמת ועקבית.

הטיפול ברגל הסוכרתית הוא רב מקצועי ודורש שיתוף פעולה בין החולה ומשפחתו, הצוות במרפאה הראשונית, רופא הסוכרת, האורתופד, הפודיאטר (Podiatrist), כירורג כלי דם, רופא עור, פלסטיקאי ולעתים, מכון לחמצן היפרבארי (Hyperbaric) ובנק העור.


==רגל סוכרתית ופתולוגיות נלוות==

ההגדרה הפורמלית של רגל סוכרתית היא זיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ולדרגות שונות של [[מחלת כלי דם היקפית|מחלת כלי דם היקפיים]]. המונח רגל סוכרתית כולל בתוכו פתולוגיות רבות, ביניהן [[נוירופתיה סוכרתית]] (Diabetic neuropathy), מחלת כלי דם היקפיים, פגיעה עצבית במפרק (Neuroarthropathy) על שם שארקו (Charcot), כיבים, זיהומים כולל [[אוסטאומייליטיס|דלקת של העצם]] (Osteomyelitis) וכריתת גפה.

כמו בכל איבר מטרה שנפגע מסוכרת, הרגל באנשים עם סוכרת עוברת שינויים במשך שנות המחלה. תחילת התהליך ברגל בריאה, בהמשך רגל בסכנה אך ללא תסמינים (Symptoms), עם דרגות שונות של נוירופתיה ועיוות (Deformation) ופגיעה בכלי דם. בהמשך התכייבות עם הופעת פצע קשה-ריפוי שעלול להזדהם, לסכן את הגפה ובהמשך עלול לסכן חיים. בעיות רגליים אחראיות ליותר אשפוזים מכל סיבוך אחר של סוכרת.

הפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של השלבים הקליניים השונים של הרגל הסוכרתית היא מורכבת וגורמים רבים חוברים יחדיו בהתפתחות הכיבים מסכני הגפיים בחולי סוכרת.

==שלב ההתכייבות==

הנוירופתיה על סוגיה השונים, עיוות כף הרגל וההפרעה הביומכאנית (Biomechanical) גורמים להופעת הגְּרוֹמֶת (Callus) באזורי לחץ מוגבר. הגרומת בתורה הופכת להיות כעין גוף זר הפוצע את העור הבריא שמתחתיו. כתוצאה מכך, נוצר שטף דם (Hematoma) שפורץ עם הזמן את פני העור ותהליך ההתכייבות מתחיל (תמונה 1).


[[קובץ:פתופיזיולגיהסוכרת.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. פתופיזיולגיה הגורמת להתפתחות כיב ברגל סוכרתית]]
 

עם תהליך ההתכייבות נפתח פתח לחדירת חיידקים והתפתחות זיהום. ככל שהתהליך מתמשך, הכיב מעמיק ואם קיימים גם מרכיבים של הפרעה בזרימת דם וחוסר איזון מטבולי, הרי שהכיב לא יתרפא ויתווסף גם מרכיב איסכמי (Ischemic).{{כ}} 35% מהכיבים ברגל הסוכרתית הם נוירופתיים בלבד, 50% הם נוירו-איסכמיים (Neuro-ischemic),{{כ}} 15% איסכמיים בלבד ועוד 1% על רקע אחר לא קשור לסוכרת (תמונות 2 ו-3).

 
[[קובץ:כיב נוירופתי.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 2. כיב נוירופתי]]


[[קובץ:כיב איסכמי.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3. כיב איסכמי]]
 

הכיב הסוכרתי הוא למעשה פצע כרוני. פצעים כרוניים נבדלים מפצעים חריפים בתהליכי הריפוי. פצע חריף נרפא על ידי ארבעה תהליכים: השלב הראשוני הוא פגיעה בכלי דם ויצירת קריש דם על ידי גיוס טסיות המפרישות ציטוקינים (Cytokines), שמטרתם להגדיל את הקריש ולגייס כדוריות דם לבנות, תאי סיב (Fibroblasts) ומרכיבים תאיים נוספים הדרושים לריפוי הפצע.

השלב השני הוא השלב הדלקתי (Inflammatory) שבו מופרשים חומרים כמוטקטיים (Chemotactic) המגייסים מונוציטים (Monocytes) ומשפעלים (Activate) אותם למאקרופגים (Macrophages) האחראיים על פינוי רקמה נמקית (Necrotic) ומניעת התרבות חיידקים בכיב. תאים אלה גם מפרישים ציטוקינים המגייסים לפצע תאי סיב ותאי אנדותל, ובזאת מתחילים את השלב השלישי, השגשוגי (Proliferative), שבו הפצע מגליד מהשוליים למרכז.

השלב הרביעי מאופיין על ידי גיוס קרטינוציטים (Keratinocytes) המשלימים את העור מעל הפצע - שלב הבנייה מחדש (Remodelling). פצע כרוני הוא למעשה פצע ש"תקוע" בשלב הדלקתי-שגשוגי של ריפוי ולכן חשוף יותר לחוֹבְלָה (Trauma) חוזרת ולזיהום.

הסיבה לאי סגירת הפצע לא ברורה אך ייתכן שהיא נעוצה בהפרשת אנזימים מפרקי קולגן ואלסטין (Metalloproteinases). המצב הכרוני של [[היפרגליקמיה|יתר סוכר בדם]] וחלבונים מסוכררים [proteins{{כ}} (Advanced Glycation End-product) {{כ}}AGE], במנגנונים שונים, משרים הפרעה בגיוס ובתפקוד נויטרופילים (Neutrophils), מאקרופגים, תאי סיב, קודמנים לתאי אנדותל (EPC{{כ}}, Endothelial Precursor Cells) וייצור קולגן. נוירופתיה משבשת את התגובה הנוירו-דלקתית ואת יכולת כלי הדם לעבור הרחבה ולהגביר את זרימת הדם לאזור הפצע. תוספת של מרכיב איסכמי משנית למחלת כלי דם גדולים וקטנים מעכבת עוד יותר את תהליכי הריפוי (תמונה 4).


[[קובץ:תהליך ריפוי פצע.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 4. השוואת תהליך ריפוי פצע - סוכרתיים לעומת לא סוכרתיים (מתוך JCI 117(5):1219-1222,2007)]]

==סיווג כיבים==
הבנת הפתופיזיולוגיה של התפתחות הכיב הולידה שיטות שונות לסיווג קליני של כיבים, כולן מבוססות על כך שככל שהכיב עמוק יותר וגוברים המרכיב הזיהומי והמרכיב האיסכמי, כך עולה דרגת חומרת הכיב.

שני סיווגים (Classifications) קליניים נמצאים בשימוש: 
#על שם ואגנר (Wagner) 
#על שם אוניברסיטת טקסס - שיטת סיווג פצע של אוניברסיטת טקסס [(University of Texas wound classification system (San Antonio].

שתי השיטות מאפשרות אחידות כלשהי בתיאור הממצאים הקליניים, מכוונות את הטיפול ומנבאות את הפרוגנוזה לריפוי.

הסיווג על שם ואגנר:

*דרגה (GRADE) {{כ}}0: רגל בסיכון - ללא כיב
*דרגה 1: כיב שטחי - לא כולל תת-עור - ללא זיהום
*דרגה 2: כיב עמוק ללא מעורבות עצם
*דרגה 3: כיב עמוק עם מעורבות עצם או מורסה (Abscess)
*דרגה 4: נמק מקומי
*דרגה 5: נמק של כף הרגל

הסיווג על פי אוניברסיטת טקסס:
*דרגה 0: רגל בסיכון כולל כיב בעבר
*דרגה 1: מעורבות מוגבלת לעור כולל שכבת העור האמצעית (Dermis)
*דרגה 2: מעורבות תת עור והגידים
*דרגה 3: מעורבות עמוקה כולל עצם
*שלב (STAGE){{כ}} A: ללא זיהום וללא מרכיב איסכמי
*שלב B: פצע מזוהם
*שלב C: פצע עם מרכיב איסכמי
*שלב D: פצע עם מרכיב איסכמי + זיהום
 

[[קובץ:קלסיפיקציה טקסס.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 1. הסיווג על פי אוניברסיטת טקסס]]
 
 
בכל דרגה נתונה, המעבר בשלבים הקליניים מ-A עד D מאריך משמעותית את זמן הריפוי של הכיב ומעלה את הסיכון לקטיעה. הסיווג על פי אוניברסיטת טקסס, הכולל את השלבים בנוסף לדרגות העומק, נמצא כבעל ערך פרוגנוסטי גבוה יותר מהסיווג של ואגנר.

כדי להעריך ביתר דיוק את דרגת הכיב, יש לקבל אנמנזה (Anamnesis) מדויקת ולבצע בדיקה מכוונת לאיתור הגורמים להתפתחות הכיב: נוירופתיה, מחלת כלי דם היקפיים והערכה ביומכאנית. בהמשך, לאחר הטריה של רקמה נמקית או פיברוטית (Fibrotic), יש להעריך את גודל ועומק הכיב.

==גורמי סיכון==

גורמי הסיכון להתפתחות כיב שאותרו בספרות:
*	נוירופתיה
*	מחלת כלי דם היקפית - גורם סיכון לקטיעה
*	סוכרת לא מאוזנת
*	    חובלה כולל חובלות קטנות (Minor) נשנות
*	היגיינה ירודה
*	      זיהום פטרייתי או אחר לא מטופל, [[ציפורן חודרנית - Ingrown nail|ציפורן חודרנית]], פדיקור אגרסיבי (Aggressive)
*	חוסר מודעות ו/או אי ביצוע טיפול מניעתי
*	ראייה לקויה שלא מאפשרת טיפול עצמי
*	כיב קודם או קטיעה
*	מין זכר

==הערכת הרגל==

===רגל בסיכון===

הרגל הבריאה הופכת להיות רגל בסיכון כאשר אחד או יותר מהתהליכים הבאים מתפתחים:

*נוירופתיה היקפית תחושתית (Sensory) הגורמת לירידה בתחושות [[כאב]], לחץ, טמפרטורה, המגנים בדרך כלל על הרגל מחבלה, גירויים כימיים וקיצוניות של חום וקור

*נוירופתיה היקפית תנועתית (Motor) הגורמת לחולשה בשרירי כף הרגל ומשנית לעיוות בכף הרגל כדוגמת כפיפה גבית (Dorsiflexion) של האצבעות ובלט של ראשי המסרק (Metatarsal), אצבעות פטיש, ואלה בתורם גורמים להפרעה ביומכאנית בדריכה ובהליכה המובילה ללחץ מוגבר - גם אנכי וגם כוח שזירה מוגבר - באותם אזורים בולטים

*נוירופתיה אוטונומית התורמת להתפתחות עור יבש וסדקים בכפות הרגליים ומגבירה את הנטייה לפתח עור מעובה – גרומת, באזורים של בלט גרמי ולחץ מוגבר

*מחלת כלי דם היקפים, השכיחה בקרב חולי סוכרת, מפחיתה את זרימת הדם לכף הרגל ובכך מגבירה את הפגיעה ומאטה את הריפוי. בחולי סוכרת הפגיעה היא הן בכלי הדם הגדולים ובעיקר רחיקנית (Distal) לתעלה על שם האנטר, והן בכלי הדם הקטנים (Macroangiopathy עם Microangiopathy)

*חוסר איזון מטבולי הגורם לערכי סוכר גבוהים, [[יתר לחץ דם|לחץ דם מוגבר]] ו[[דיסליפידמיה|הפרעה בשומני הדם]] (Dyslipidemia) שמעכבים את תהליך הריפוי של הכיבים

ליותר מ-50% מחולי הסוכרת יש נוירופתיה תחושתית או תחושתית-תנועתית, ולכן האוכלוסייה בסיכון גבוה לפתח רגל סוכרתית היא גדולה מאוד. הירידה בתחושת כאב ולחץ באנשים אלה ממסכת את התסמינים ולכן לא ניתן להסתמך על תלונות בלבד לאבחון מוקדם של רגל סוכרתית. על רקע כל אלה מספיקה חובלה, אפילו קלה, כגון נעליים לוחצות, הליכה ברגליים יחפות, או מגע מים חמים כדי לגרום להתפתחות נזק ניכר וקשה-ריפוי בכף הרגל של החולה הסוכרתי (תרשים 2).
 

[[קובץ:סיכונים לכף הרגל.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 2. סיכונים לכף הרגל הסוכרתית]]


;נוירופתיה תחושתית

אנמנזה - יש לשאול שאלות מכוונות לגבי נימול, כאבים, ירידה בתחושה, כאב ולחץ ותחושת חום וקור.

בדיקת תחושה - סיבים קטנים - יש לבדוק תחושה שטחית על ידי נגיעה בצמר גפן. תחושת כאב תיבדק על ידי מחט, וטמפרטורה על ידי מבחנות מחוממות או מקוררות.

בדיקת תחושה - סיבים גדולים - ניתן לבדוק תחושת רעד על ידי תהודת קולן 128 הרץ{{כ}} (Hz{{כ}}, Hertz), תחושת מרחב על ידי בדיקת מיקום האצבע הגדולה, ותחושת לחץ על ידי שימוש בבדיקת מונופילמנט על שם סמס-ויינשטיין (Semmes-Weinstein monofilament). הפילמנט מפעיל לחץ של 10 גרם על אזור בקוטר של מילימטר אחד. העדר תחושת לחץ זה בארבע מתוך עשר נקודות נבדקות מעיד על נוירופתיה סוכרתית היקפית ומנבא התפתחות רגל סוכרתית.


[[קובץ:מונופילמנט.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 5. בדיקה עם מונופילמנט]]
 

[[קובץ:נקודות בדיקה.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 6. נקודות בדיקה]]
 

;נוירופתיה תנועתית

הסתכלות - עיוותים כגון אצבעות פטיש, בליטה ("צניחה") של ראשי המסרקים, כף רגל עם קשת מוגזמת או קשת הפוכה, קיום גרומת.

בדיקת הנעליים - סימני לחץ ושחיקה יכולה להעיד על עיוות והפרעה תנועתית.

;נוירופתיה אוטונומית

אנמנזה של מעורבות אוטונומית במערכות אחרות: [[מערכת העיכול|מערכת עיכול]] - [[שלשול]] ו[[עצירות]]; מערכת השתן - [[אי נקיטת שתן|אי שליטה]]; מערכת הלב וכלי הדם; [[היפוגליקמיה|תת סוכר בדם]] (Hypoglycemia) ללא תסמינים.

הסתכלות - עור יבש, סדקים, העדר זיעה, רגל חמה, נפיחות ללא סיבה אחרת, התרחבות ורידים, רגל שארקו. 
רגל שארקו הוא ביטוי נוירו-אוסטיאופתי של נוירופתיה אוטונומית. נוירופתיה זו גורמת לפתיחת דלפים (Shunts) עורקיים-ורידיים. הגברת זרימת הדם שנובעת מכך מפעילה תאים מפרקי עצם (Osteoclasts), הגורמים להרס עצם. התוצאה היא רגל חמה, אדומה, נפוחה ולעתים כואבת, שיש להבדילה מרגל מזוהמת. בנוסף, הרס העצם המתפתח במהירות גורם לעיוות קשה עם קשת הפוכה, הרס מפרקי הרגל והתכייבות משנית. הטיפול הוא על ידי מנוחה מוחלטת, קיבוע בגבס ותוספת של תכשירים מקבוצת ה[[ביספוספונטים]].


[[קובץ:Charcot.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 7. רגל שארקו]]

;כלי דם

אנמנזה - עדיין ללא תסמינים, צליעה לסירוגין, כאב איסכמי במנוחה. יש לזכור שתיתכן איסכמיה חריפה ללא תסמינים (בנוכחות נוירופתיה תחושתית קשה).

בדיקה - מישוש דפקים{{כ}}: Dorsalis pedis{{כ}}, Posterior tibialis, צבע העור - חיוורון בכף הרגל, אודם תלוי מנח (כף רגל אדומה בישיבה או בעמידה, ההופכת ללבנה בהרמתה), ירידה במילוי נימי (Capillary).


[[קובץ:בדיקת דפקים.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 8. בדיקת דפקים]]


בדיקות עזר לסקר - דופלר (Doppler) עם מדד קרסול-ברכיאלי (ABI{{כ}}, Ankle-Brachial Index) של פחות מ-0.9 מעיד על מחלת כלי דם היקפיים. אין הוריה ברורה להתערבות בהעדר תסמינים או כיבים. בסוכרת, המדידה עלולה להיות שגויה לכיוון מעלה כאשר יש הסתיידות בדופן העורק (חיובי כוזב - False positiveׂ).

בדיקת העור - יש לבדוק את שלמות העור, להתרשם מהצבע - אודם, כחלון, חיוורון, עור יבש וסדוק, פטרת העור ו[[פטרת הציפורניים - Onychomycosis|ציפורניים]], נוכחות גרומות, [[בצקת]], טמפרטורה.

;איזון מטבולי

בכל חולה סוכרת, אך בעיקר אם התגלו סיבוכים בבדיקות סקר (כגון רגל בסכנה ו/או מחלת כלי דם היקפית), יש לאמוד מדדי איזון של ערכי סוכר, שומנים (Lipids), לחץ דם.

===הערכת המרכיב הזיהומי===

סימנים ותסמינים קלאסיים של זיהום כגון: חום ואודם מקומי, כאב, [[לויקוציטוזיס|ריבוי תאים לבנים]] (Leukocytosis) - לעתים לא נדירות חסרים בחולי סוכרת הסובלים מנוירופתיה, וסקולופתיה (Vasculopathy) וירידה בתנגודת. יש לשים לב לקיום מוגלה בפצע וריח של זיהום. עצם ו/או גיד חשופים עלולים להעיד על נוכחות זיהום, כמו גם נוכחות תעלה (Sinus) החודרת לעומק ונוכחות בצקת מקומית או [[צלוליטיס|דלקת ברקמה התת-עורית]] (Cellulitis). עלייה בערכי הסוכר בדם אצל חולה שהיה קודם מאוזן יכולה לרמוז גם כן על זיהום.

זיהום בכיב עלול לסכן גפה ובמקרים קשים אף חיים. במקרה של כיב מזוהם, יש לקחת תרבית מעומק הכיב לאחר הטריה. למרות שיש עדויות שתרביות שטחיות משקפות את אוכלוסיית החיידקים (Flora) בעומק הפצע, אין הדבר כך בכל המקרים ולכן הן עלולות לגרום להחלטות טיפוליות לא מיטביות.

אבחנה של דלקת עצם נעשית לרוב קלינית בבדיקה לצד מיטת החולה על ידי החדרת מטוש דרך הפצע. מעבר המטוש עד לעצם מעיד על דלקת של עצם ומספיק לקבוע שהעצם מעורבת. יש אמצעים נוספים לקבוע אבחנה של דלקת עצם:
*	צילום כפות הרגליים בכיב כרוני יכול לעזור באבחנת מעורבות העצם בתהליך. עם זאת, ממצא ליטי (Lytic) בצילום יופיע רק לאחר ספיגה של 30-50% מהעצם. לכן, היעדר ממצא בצילום איננו שולל דלקת של העצם
*	[[CT|טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT‏{{כ}}, Computed Tomography) ו[[MRI|הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI{{כ}}, Magnetic Resonance Imaging) הן שיטות הדמיה רנטגניות מדויקות לקבוע את האבחנה, אך גם הן עלולות לא לאבחן זיהום התחלתי בעצם או להבדילו מפגיעה נוירופתית בעצם, ולכן אם ניתן לקבוע את האבחנה קלינית, בדיקות אלו אינן הכרחיות או נחוצות
*	[[מיפוי עצמות]] עם טכנציום איננו ייחודי (Specific) לנוכחות דלקת של העצם. [[מיפוי עם כדוריות לבנות]] מסומנות באינדיום הוא בעל רגישות וסגוליות גבוהות יותר, אך גם בדיקה זו, שהיא יקרה וקשה לביצוע, לרוב לא נחוצה אם ניתן לקבוע את האבחנה קלינית

===הערכת המרכיב האיסכמי===

מחלת כלי דם היקפיים וחומרתה הן הגורמים העיקריים הקובעים את הפרוגנוזה של כיב. גורמים אלה ניתנים להערכה על ידי:
*	 בדיקת דפקים לאורך הגפה התחתונה ובעיקר בכף הרגל
*	קביעת מדד קרסול-ברכיאלי. ערך נמוך מ-0.5 מעיד על איסכמיה קריטית (Critical)
*	לחץ דם סיסטולי (Systolic) באצבע הגדולה של פחות מ-30 מילימטר כספית מעיד על איסכמיה קריטית
*	לחץ חמצן טרנס-עורי (TcPO<sub>2</sub>{{כ}}, Transcutaneous Oxygen Pressure) של פחות מ-35 מילימטר כספית מעיד על איסכמיה קריטית

במקרים של איסכמיה קריטית, יש להשלים את הבירור על ידי צנתור כלי דם (Angiography) פשוט, צנתור כלי דם דיגיטלי או [[MRA|תהודה מגנטית להדגמת כלי דם]] (MRA{{כ}}‏, Magnetic Resonance Angiography{{כ}}).
בחולי סוכרת נוירופתיה תחושתית יכולה למסך תסמינים של צליעה לסירוגין, ונוירופתיה אוטונומית יכולה לגרום לרגל איסכמית להיות חמה ואדומה. הסתיידות בדפנות כלי הדם יכולה לתת רושם של לחץ דם תקין וערכי מדד קרסול-ברכיאלי גבוהים, אך בכל זאת תהיה ירידה משמעותית בזרימת הדם הרחיקנית, בכלי הדם הקטנים. לכן, בחולים מסוימים נדרשת יותר מבדיקה אחת כדי להעריך נכונה את זרימת הדם לרגליים.

טיפול טוב בכיבים מונע אחוז גבוה מהקטיעות. גישה טובה יותר תהיה למנוע את התפתחות הכיבים מראש. לכן, ההתערבות החינוכית והרפואית צריכה להתחיל עוד בשלבים של הרגל הבריאה ולהתמיד במשך כל שנות חייו של החולה.
הגורם הפתופיזיולוגי העיקרי בהתפתחות כיב סוכרתי הוא הנוירופתיה הסוכרתית שלעיתים תכופות הינה ללא תסמינים, לכן יש לאתרה ואת גורמי הסיכון האחרים להתפתחות כיבים באופן פעיל על ידי בדיקות סיקור תקופתיות מכוונות. יש להדריך כל חולה לבדיקה עצמית ולשימוש בחושי הראייה ומישוש, ולא רק התחושה, לאיתור בעיות פעילות בכפות הרגליים.

===הערכה ביומכאנית===

עיוותים במבנה כף הרגל מעלים את הפוטנציאל (Potential) לאזורי לחץ מוגבר. ההערכה הביומכאנית כוללת בעיקר בדיקה על ידי מערכת המודדת לחצים המופעלים בין כף הרגל לרצפה או לנעל. מערכת זו כוללת משטח הליכה ובו חיישני לחץ המחוברים למערכת מחשב, אשר מספקת מידע אודות הכוח, הלחץ והזמן שבו אזורים שונים בכף הרגל לוחצים על אותם חיישנים בזמן הצעד. מצאו כי ההפרעה הראשונית בחולי סוכרת עם נוירופתיה היקפית היא חוסר שימוש בבהונות. מאוחר יותר מתפתחים עיוותים בכף הרגל, הגורמים לאזורי לחץ מסויימים (Specific). בדרך כלל, לחץ מעל 50 ניוטון בחולי סוכרת מגדיל את הסיכון לפתח כיב.

ניתן להשתמש במגוון רחב של מדרסים והתאמות לשם הורדת אזורי הלחץ, ולמדוד זאת בעזרת מערכת של סוליה המכילה חיישני לחץ. המערכת מוכנסת בין כף הרגל למדרס או לנעל, ומודדת את אזורי הלחץ אשר טופלו על ידי המדרס.

[[קובץ:בדיקה ביומכאנית.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 9. בדיקה ביומכאנית - נקודות לחץ]]

==מניעת רגל סוכרתית==

{{הפניה לערך מורחב|כף רגל סוכרתית - מניעה וטיפול בקהילה - Diabetic foot - prevention and treatment in primary care}}

בדיקת סקר מכוונת חייבת להתבצע לפחות פעם בשנה על ידי הצוות הרפואי המטפל ויש לבצע בדיקה בכל פגישה עם הצוות הרפואי לכל חולה עם רגל סוכרתית מאובחנת. יש לכוון את בדיקת הסקר לאיתור נוירופתיה תחושתית, תנועתית ואוטונומית, הפרעה בזרימת הדם והפרעה ביומכאנית, פתולוגיה בעור וציפורניים, לצד הערכה של האיזון המטבולי הכולל.


[[קובץ:זיהוי רגל בסיכון.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תרשים 3. זיהוי רגל בסיכון - הסתכלות]]


יש לסכם את הממצאים בבדיקות הסקר ולסכם את דרגת הסיכון לרגל. טיפול מונע יינתן בהתאם לדרגת הסיכון.

==טיפול==

===טיפול ברגל הבריאה===

כל חולה סוכרת חייב הדרכה לטיפול נכון ברגליו. החינוך כולל הדרכה לבדיקה עצמית יומית, התאמת הנעלה נכונה, היגיינה טובה, טיפול בציפורניים ובעור. בנוסף, כל חולה חייב בדיקת רגליים על ידי הצוות המטפל (בדיקת סקר) לפחות פעם בשנה. דוגמה לכלי עזר להדרכת חולה לטיפול מניעתי מודגמת בטבלת האיורים (טבלה 2). חינוך למניעה מונע 50% עד 80% מהקטיעות.


[[קובץ:הדיברות1.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. הדיברות לטיפול ברגליים חלק א]]
 
[[קובץ:הדיברות2.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. הדיברות לטיפול ברגליים חלק ב]]

===טיפול ברגל בסיכון===

חולה שנמצאה אצלו רגל בסיכון - נוירופתיה, וסקולופתיה, בעיה מכאנית או עיוות - חייב תגבור של חינוך לטיפול מניעתי. יש לבדוק את רגליו בתדירות גבוהה יותר בעת ביקורים במרפאה ולהפנותו לטיפול מקצועי ייחודי בעוד מועד: הפניה לפודיאטר או אדם אחר שהוכשר לכך, להסרת גרומות וטיפול בציפורן חודרנית; לאורתופד לתיקון ניתוחי של עיוותים יוצרי לחץ; ל[[כף רגל סוכרתית - טיפול על ידי כירורגיה של כלי דם - Diabetic foot - vascular surgery treatment|כירורג כלי דם]] בשאלה של שחזור כלי דם; לבעל מקצוע להתאמת מדרסים להפחתת לחצים ונעליים מתאימות. וכמובן, איזון מטבולי מרבי והפסקת [[עישון]].

ניתוח-על (Meta analysis) שפורסם, על יעילות הטיפול המונע, תומך ביעילות חינוך, איזון של ערכי הסוכר, טיפול פודיאטרי והטריית גרומת, ובחולים נבחרים התערבות אורתופדית ו/או וסקולרית. יעילות הנעלה מותאמת טרם הוכחה, לטענתם.

עבודות שונות העריכו את עלות הטיפול בכיב לא מזוהם ב-9,306 דולר, כיב מזוהם – 24,582 דולר וכיב עם מעורבות של עצם ב-45,579 דולר. נמצאה יעילות-תועלת להתערבות מניעתית וטיפולית הכוללת חינוך, הנעלה מותאמת, טיפול יעודי בכף הרגל באנשים בסיכון גבוה לפתח כיב, כאשר שיעור הקטיעות הופחת ב-25%.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
#International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas, 5th edition. http://www.idf.org/diabetesatlas/5ed/the-global-burden.
# International Consensus on the Diabetic Foot. The International Working Group on the Diabetic Foot.1999.
# Abbott CA, Vilekyte L, Williamson S et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;7:1071-1075.
#Apelquist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenstorm A. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabetes Complic 1990;4:21-25.
# Samson O, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen H, Harkles L,Boulton, JM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001; 24(1):84-88.
# Slater R, Ramot Y, Rapoport M. Diabetic foot ulcers: principles of treatment. IMAJ 2001; 3:59-62.
# Jude EB and Boulton JM. The diabetic foot in Diabetes: Current Perspectives: Betteridge DJ ed.Martin Dunitz Ltd. 2000:179-197.
# Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing. J Clin Invest 2007;117(5):1219-1222.
# Lipsky B. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.JAMA 2005;293(2):217-228.
# Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 1992;15:1386–89.
# McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of diabetic foot screening and protection program. Diabet Med 1998;15:80-84.
# McMurray SD,Jhonson G, Davis S, McDougall K. Diabetes Education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit.am J Kidney Dis 2002;40:566-575.
# Boulton AJ,Armstrong DG,Albert SF et al.American Diabetes Association;American Association of Clinical Endocrinologists. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31:1679-1685.
# Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in people with dibetes. JAMA. 2005;293:217-228.
# נטל התחלואה בסוכרת בישראל. דוח 2009. המועצה הלאומית לסוכרת והמרכז הלאומי לבקרת מחלות.פרסום236.2010.
# Armastrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot ulcers and Vascular  nsufficiency: Our population has changed but Our methods have not. J Diabetes Sci Technol. 2011; 5(6):1592-1595

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר אילנה הרמן-בהם  - מנהלת מרפאת סוכרת ומרפאת כף רגל סוכרתית, מנהלת מחלקה פנימית ג', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה}}

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כירורגיית כלי דם]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פנימית]]