נוהל לניסויים רפואיים בבני אדם - נספח 9 טופס א' - בקשה לביצוע מחקר הכולל מגע/שימוש/אחזקה בקנביס

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות
תחום	מנהל רפואי
מספר החוזר	נוהל מס' 14, עדכון 2016
סימוכין	נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	1 בפברואר 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זכויות החולה

למילוי על ידי היק"ר
תאריך קבלת הבקשה:
מספר הבקשה:

1. מגיש הבקשה (שם + משפחה): ____________ ___________
2. מס' ת.ז. של המגיש: ________________
3. פרטי החברה/גוף/מוסד (מגיש המחקר): ________________
4. פרטי החוקר הראשי: ______________
5. סוג המחקר (מחק המיותר): קליני / פרה קליני / פרמקולוגי / אמ"ר / חקלאי / אחר (נא פרט): __________
6. מטרות המחקר: _______________________
7. במה יקדם המחקר את הידע הבסיסי או היישומי / רפואי / חקלאי/ תעשייתי בתחום: _______ _______ _______ _______
8. האם המחקר עונה על הדרישות לשלום הציבור ובריאותו ונוקט באמצעים למניעת זליגה של הסם: _______ _______ _______ _______
9. מטרת האחזקה בסם, כיצד ישמש במחקר: _______ _______ _______ _______
10. כמות ותצורת הסם (קנביס לשימוש רפואי) המבוקשת לצרכי המחקר: _______ _______ _______ _______
11. היכן וכיצד ישמר הסם: _______ _______ _______ _______
12. היכן ייערך המחקר הכולל מגע עם הסם : _______ _______ _______ _______
13. נא צרף לבקשה זו תקציר המחקר כולל את שיטות המחקר ופרטים רלוונטיים נוספים.

תאריך :_______ חתימת המבקש : _______