כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אבחון, מעקב וטיפול בילדים לאימהות נשאיות דלקת כבד נגיפית מסוג C - הנחייה קלינית
 | ||
|---|---|---|
| אבחון, מעקב וטיפול בילדים לאימהות נשאיות HEPATITIS C VIRUS | ||
| ||
וירוס ההפטיטיס C
| ||
| הוועדה המקצועית | החוג למחלות זיהומיות בילד; האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים | |
| עריכה | ד"ר אסף רגב; פרופ' גליה גריסרו; ד"ר אלכס גורי; ד"ר אורית ויסבורד - צינמן; פרופ' אייל שטייר | |
| תחום | גסטרואנטרולוגיה; זיהומיות; פנימית | |
| קישור | באתר הר"י | |
| תאריך פרסום | פברואר 2025 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפטיטיס#C
הקדמה
דלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis C - HCV) C) גורמת לתחלואה של הכבד ואיברים נוספים ולתמותה ניכרת מסיבוכי שחמת הכבד וממאירויות, בפרט קרצינומה הפטוסלולרית (HCC, Hepatocellular Carcinoma).
בארצות הברית מדווח על עלייה מתמדת בשכיחות הנדבקים מאז 2010[1]. אף על פי שאין נתונים ודאיים לגבי עלייה במספר הילדים המודבקים ב-HCV, העלייה בשכיחות הזיהום בנשים בגילאי הפוריות מגדילה את סיכון ההדבקה גם בילודים[2]. נתונים שפורסמו בישראל בשנים 2011 ו-2017 מדווחים על שכיחות נשאות הנגיף בכ-1.9 אחוזים מהאוכלוסייה - עד כ-5.5 אחוזים בקבוצות הסיכון ועד כ-60 אחוזים במזריקי סמים תוך-ורידיים (IVDU)[3][4][5].
ההנחיות העדכניות של ה-CDC (Centers for Disease Control and Prevention) שינו את הגישה ממעקב אחר אוכלוסיות בסיכון בלבד, לסקר אוניברסלי של כל אזרח בוגר לפחות אחת בחייו ובדיקת סקר בכל היריון[1]. בישראל הושקה תוכנית למיגור הפטיטיס C ובה הנחיות לסיקור ואבחון אוכלוסיות בסיכון, אך אין התייחסות ספציפית לבירור במהלך ההיריון ושל הילוד[6]. בשנת 2021 הופץ נייר עמדה של החברה לרפואת אם ועובר, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לחקר הכבד, שמפרט המלצות לסיקור של נשים לקראת ובמהלך ההיריון, ונותן דגשים למעקב היריון בנשים שנמצאו נשאיות[7].
לא נכתבו בישראל הנחיות לגילוי, טיפול ומעקב לאחר ילודים לאימהות נשאיות לאחר הלידה.
מסמך זה מציע תרשים זרימה לזיהוי הילודים המודבקים לאחר הלידה, מתאר את הבירור הנדרש עבורם ואופן המעקב והטיפול במידת הצורך.
אפידמיולוגיה
הדבקה ב־HCV יכולה להיגרם במספר דרכים, שהשכיחה ביותר היא בעת שיתוף מחטים בין המשתמשים בסמים בהזרקה (IVDU). עם זאת, כל חשיפה מלעורית לדם של נשאי HCV יכולה להוביל להדבקה. חשיפה של ריריות לדם יכולה להסתיים בהדבקה, אך במידה מופחתת. אף על פי שנגיף ה-HCV נמצא גם בנוזלי גוף אחרים כגון זרע, חלב אם ורוק חשיפה לנוזלים אלו אינה גורמת להדבקה[8].
ככלל, גורם הסיכון הגדול ביותר להדבקה ב-HCV הוא היות האדם IVDU, גורמים נוספים הם לידה במדינה אנדמית ל-HCV, מעבר פרוצדורות חודרניות במדינה כזו, קבלת מנת דם לפני שנת 1992, מעבר פרוצדורות פולשניות ללא סטריליזציה מתאימה כגון טיפולים דנטליים או קעקועים; ונשאות של HBV (Hepatitis B Virus) ו/או HIV (Human Immunodeficiency Virus, נשאיות HIV ללא דיכוי ויראלי הן בסיכון כפול להעברת HCV בזמן היריון ולידה). המנגנון השכיח ביותר להדבקת ילודים הוא העברה פרינטלית מהאם לעובר[1][6].
הסיכון להדבקה של העובר מאם סירופוזיטיבית עם HCV RNA חיובי בדם, שאיננה נשאית HIV הוא כ-6-7 אחוזים, ומאם שהיא נשאית HIV - עד 12.1 אחוזים[1][9]. אין הוכחה שרמות ה־HCV RNA בדם האם או גנוטיפ הווירוס משפיעים על הסיכון להדבקה. ילודים לאימהות נשאיות HCV שנדבקו במהלך ההיריון, נמצאים בסיכון להאטה בגדילה התוך-רחמית (IUGR, Intra-Uterine Growth Restriction) ומשקל לידה נמוך (LBW, Low Birth Weight), ותיתכן גם שכיחות גבוהה יותר למשקל נמוך לגיל ההיריון (SGA, Small for Gestational Age), לידה מוקדמת, אשפוז ביחידת טיפול נמרץ ילודים וצורך בתמיכה נשימתית[10][11].
אף כי גורמי הסיכון להדבקת ילודים מאימהות נשאיות הם ידועים, מרבית התינוקות שנדבקו אינם מתגלים לאחר הלידה ואינם מופנים בזמן לטיפול[1].
המהלך הקליני לאחר הלידה של ילודים שנדבקו ב-HCV, יכול להיות שונה. רבים מהילודים הם אסימפטומטיים וללא סימנים קליניים ומעבדתיים במהלך הילדות[1], כ-20-65 אחוזים מהילדים האלו עוברים ריפוי ספונטני עד גיל 5 שנים, רובם עד גיל 3 שנים. מגמת ההחלמה הספונטנית הזאת הובילה להמלצות על תחילת בירור מגיל 3 שנים.
אצל ילודים אחרים, יכולה להיות עדות למחלה פעילה שמתבטאת בעלייה בתפקודי כבד (בעיקר ALT) והפטומגליה, מצב שיכול להיות יציב ומתמשך בחלק ניכר מהחולים. ברם, חלק מהילודים שיידבקו, יפתחו זיהום כרוני ב HCV, עלולה להתפתח אצלם שחמת הכבד וסיבוכיה, לרבות קרצינומה הפטוצלולרית (HCC). יתר על כך, בחולים אלה עלולים להתפתח סיבוכים חוץ-כבידיים, כגון תופעות אוטואימוניות עם שכיחות מוגברת של סוכרת, פרוטאינוריה, תופעות אימוניות כגון ITP ואף שכיחות גבוהה של דיכאון[12].
מלבד ההשפעה המיידית על הילוד, להדבקת העובר/הילוד ישנה משמעות רבה בכל הנוגע לתחלואה עתידית, הדבקה אפשרית של הסביבה ונטל כלכלי על מערכת הבריאות. על כן זיהוי מוקדם וטיפול הם כלים רבי ערך בהתמודדות עם תחלואת ילדים בדלקת כבד נגיפית מסוג C.
אבחנה
הגישה ליילוד תלויה בגיל ובסטטוס הסירולוגי של האם.
- אם האם ידועה כשלילית ואין גורמי סיכון ידועים, אין צורך בהמשך מעקב או בירור
- באם הסטטוס הסירולוגי של האם אינו ידוע ולא ניתן לבדיקה אך ישנם גורמי סיכון וודאיים כגון הדבקה מקבילה ב-HIV או HBV, היסטוריה של IVDU, הגעה מאזור אנדמי או היסטוריה של "הפטיטיס" ללא פרטים נוספים, יש להתייחס לילוד כחשוד להדבקה ב-HCV ולהשלים לו PCR ל-HCV RNA בגיל 2–6 חודשים (אלגוריתם - טבלה 2)
- אם האם ידועה כנשאית HCV (אם HCV RNA - חיובי ומדיד, אך גם בנוכחות Anti HCV Antibodies עם HCV RNA שלילי) יש להשלים עבור הילודים בירור כמתואר באלגוריתם (טבלה 2)
- ליילודים מתחת לגיל חודשיים לא מומלץ לבצע בדיקת סקר כלשהי שכן ל-PCR HCV RNA בגיל זה יש גם תוצאות שהן FALSE NEGATIVE ולא ניתן לשלול הדבקה, וגם FALSE POSITIVE עקב חשיפה לדם מהאם, דבר שאינו בהכרח מעיד על הדבקת הילוד[1]
- לילדים מגילאים חודשיים עד גיל 17 חודשים מומלץ ראשית לערוך בדיקת PCR ל-HCV RNA שהיא עדיפה על פני בדיקת נוגדנים. זאת עקב מעבר של נוגדנים מהאם לדם העובר באופן פאסיבי החל מהשבוע ה-20 להיריון שעלולים להישאר בסרום עד גיל 17 חודשים, ואשר נוכחותם אינה מעידה על הדבקת הילוד[1]. בדיקה PCR חיובית מספקת לאבחון וודאי של הדבקה בילוד ושלילית מספיקה על מנת לשלול בוודאות הדבקה פרינטלית. ההמלצה לבצע את בדיקת ה-PCR בגיל חודשים היא כדי למנוע לחץ מיותר של המשפחות (אם הבדיקה שלילית) וגם כי חלק מהילדים יכולים לנשור ממעקב[1]
- אצל ילדים מגיל 18 חודשים ומעלה הבדיקה הראשונית תהיה בדיקת נוגדנים Anti HCV Antibodies, רק אם היא חיובית (ריאקטיבית) נשלים בדיקת HCV RNA, ורק אם יש עומס נגיפי מדיד נתייחס כהדבקה ב-HCV. בדיקה זאת מוגדרת כ-REFLEX PCR TESTING ומומלצת בכל בדיקה של סירולוגיה ראקטיבית ל-HCV[13]
גישה מיידית לילוד שנולד לאם נשאית ל-HCV (בידוד, חיסונים, הנקה)
לא נדרש בידוד של ילדים שהם נשאים של HCV או חשודים כנשאים במחלקות אשפוז או במוסדות החינוך. ניתן לחסן כרגיל בחיסוני השגרה. אם נשאית ל-HCV לא צריכה להפסיק להניק או לוותר על הנקה, אלא בזמן שיש פצעים מדממים סביב הפטמה (במצבים אלה מומלץ להפסיק באופן זמני את ההנקה עד הריפוי)[14].
ילדים אשר יימצאו חיוביים בבדיקת HCV RNA יש להפנות למרפאת גסטרו או כבד ילדים. הטיפול בהפטיטיס C מאושר רק מגיל 3 שנים. מכיוון שחלק גדול מהתינוקות המודבקים יעברו רזולוציה ספונטנית של הזיהום, מומלץ על בדיקת HCV RNA חוזרת לפני התחלת הטיפול לאימות האבחנה. יש לבדוק אנזימי כבד, ספירה וקרישה לילדים שנמצאו כחולים בהפטיטיס C.
טיפול
בטיפול בזיהום ב-HCV בילדים חל שיפור משמעותי עם הופעת התרופות האנטי וירליות הישירות - Direct Acting Agents (DAAs). טיפול בהן מביא לשיעורי ריפוי גבוהים בילדים עם מיעוט תופעות לוואי. הפרוטוקולים הטיפוליים מוגדרים היטב ומבוססים על קבוצות גיל, גנוטיפ ה-HCV-ונוכחות מחלת כבד. קיימות גם תרופות שהן פאן-גנוטיפיות ומייתרות את הצורך בבדיקת הגנוטיפ לפני התחלת טיפול. יש לבדוק את סטטוס הזיהום ב-HIV ובהפטיטיס B לפני תחילת הטיפול[2][15].
לאור היעילות והבטיחות הגבוהים של התרופות, מומלץ לטפל בכל הילדים מגיל שלוש ומעלה, ללא קשר לחומרת המחלה. המלצה זו ניתנה על ידי האיגוד האמריקאי לחקר מחלות הכבד (AASLD), האגודה למחלות זיהומיות האמריקאית (IDSA) וכן באירופה[2][16]. הטיפול מביא למעשה להחלמה מלאה, כאשר הנמדדת על ידי היעלמות הנגיף מהדם לאחר 12 שבועות מהשלמת הטיפול (SVR12 — Sustained viral response at 12 weeks).
קווים מנחים אלו מתייחסים לילדים ללא שחמת (שהוא כשלעצמו מצב נדיר בילדים). בכל מקרה יש לשלול שחמת כבד לפני תחילת הטיפול. יש לבדוק אינטראקציות בין תרופתיות לפני התחלת הטיפול בילדים שמקבלים תרופות קבועות, תכשירים הומאופתיים או משתמשים בסמים.
הטיפול מבוצע לפי קבוצות גיל, כפי שמפורט בטבלה 1.
טבלה 1 - טיפול בזיהום על ידי HCV לפי קבוצות גיל בילדים בגילאים 3 עד פחות מ-12 שנים ללא שחמת כבד
טיפול בזיהום על ידי HCV לפי קבוצות גיל בילדים בגילאים 3 עד פחות מ-12 שנים ללא שחמת כבד
- Mavyret (Glecaprevir and pibrentasvir) - תכשיר פאן-גנוטיפי, כלומר הוא יעיל נגד כל גנוטיפי ה-HCV. משך הטיפול הוא 8 שבועות. נכון לעת כתיבת הנחיות אלו, זהו הטיפול היחיד הקיים בישראל בצורת גרנולות. המינונים מבוססים על משקל:
- פחות מ-20 קילוגרם: 150 מיליגרם/60 מיליגרם ביום
- 30-20 קילוגרם: 200 מיליגרם/80 מיליגרם ביום
- 45-30 קילוגרם: 250 מיליגרם/100 מיליגרם ביום
- מעל 45 קילוגרם: 300 מיליגרם/120 מיליגרם ביום
- Epclusa (sofosbuvir and velpatasvir) תכשיר פאן-גנוטיפי נוסף. משך הטיפול הוא 12 שבועות. בטיפול בתכשירים עם Sofosbuvir יש לבדוק את תפקודי הכליה גם תוך כדי הטיפול. המינונים הם:
- פחות מ-17 קילוגרם: 150 מיליגרם/37.5 מיליגרם ביום
- 30-17 קילוגרם: 200 מיליגרם/50 מיליגרם ביום
- 30 קילוגרם ומעלה: 400 מיליגרם/100 מיליגרם ביום
- Harvoni (Sofosbuvir and ledipasvir) מתאים לגנוטיפים 1, 4, 5, ו-6. משך הטיפול הוא 12 שבועות. המינונים הם:
- פחות מ-17 קילוגרם: 33.75 מיליגרם/150 מיליגרם ביום
- 35-17 קילוגרם: 45 מיליגרם/200 מיליגרם ביום
- 35 קילוגרם ומעלה: 90 מיליגרם/400 מיליגרם ביום
טיפול בזיהום ב־HCV במתבגרים בגיל 12 עד 17 שנים ללא שחמת כבד.
- Mavyret (Glecaprevir and pibrentasvir) - פאן-גנוטיפי, משך הטיפול הוא 8 שבועות במינון הסטנדרטי הניתן למבוגרים - 300 מיליגרם/120 מיליגרם ביום
- Epclusa (sofosbuvir and velpatasvir) - פאן-גנוטיפי, טיפול במשך 12 שבועות עם המינון הסטנדרטי למבוגרים של 400 מיליגרם/100 מיליגרם ביום. בטיפול בתכשירים עם Sofosbuvir יש לעקוב אחרי תפקודי הכליה גם תוך כדי הטיפול
- Harvoni (Sofosbuvir and ledipasvir) - גנוטיפים 1, 4, 5, ו-6, טיפול של 12 שבועות עם המינון הסטנדרטי למבוגרים של 90 מיליגרם/400 מיליגרם ביום
- Vosevi (Sofosbuvir, velpatasvir and voxilaprevir) - דרך כלל קו שני, למתבגרים בלבד, לחולים שנכשלו בקורסים קודמים של DAAs. משך הטיפול הוא 12 שבועות. המינון הוא 400 מיליגרם/100 מיליגרם ביום
הפרוטוקול הטיפולי כולל
- לפני תחילת הטיפול: בדיקה של גנוטיפ הווירוס אם שוקלים תרופה שהיא לפי זן ספציפי, אנזימי כבד, PCR (Polymerase Chain Reaction) ל-HCV, וכן סרולוגיה ל-HBV ו-HIV. ביופסיית כבד כמעט ואינה נחוצה לפני הטיפול
- תחילת הטיפול: תרופת ה-DAA הנבחרת בהתאם לגיל, משקל וגנוטיפ ה־HCV של המטופל. יש לבצע שיחה מעמיקה עם המטופל והוריו כולל דגש על חשיבות נטילת התרופה במשך כל תקופת הטיפול
- מעקב במהלך הטיפול: ביקורות סדירות כדי לעקוב אחרי ההיענות ותופעות לוואי. בתכשירים מבוססי Sofosfuvir יש לנטר את תפקודי הכליה במהלך הטיפול
- השלמת הטיפול: לאחר השלמת משך הטיפול שנקבע, יש לבדוק SVR12 על ידי בדיקת RNA של HCV לאחר 12 שבועות מהשלמת הטיפול
- מעקב ארוך טווח - ילדים ללא שחמת הכבד לפני הטיפול, אין צורך בהמשך מעקב. ילדים עם שחמת או זיהום משולב עם הפטיטיס B, צריכים המשך מעקב רופא גסטרו ילדים כולל בדיקות תקופתיות ובדיקת אולטרה סאונד ו-AFP כסקר לקרצינומה הפטוסלולרית
לסיכום, ה-DAAs הפכו את הטיפול בהפטיטיס C בילדים ליעיל ובטוח יותר. טיפול בהתאם לפרוטוקול לגיל ומעקב במהלך ואחרי הטיפול הם חיוניים להשגת התוצאות הטובות ביותר. הפרוטוקולים הטיפוליים המתוארים מספקים גישה מקיפה לניהול HCV בילדים, ומבטיחים שהם יקבלו את הטיפול היעיל והבטוח ביותר הזמין.
טבלה 2 - אלגוריתם - הגישה לאבחון טיפול ומעקב בילדים שנולדו לאימהות נשאיות של HCV
(*) גורמי סיכון: אימהות נשאיות ל־HIV או HBV, אמהות עם רקע של IVDU, אימהות אשר נולדו באזורים אנדמיים וחשד לדלקת כבד לא מוסברת.
(**) בכל שלב באלגוריתם שבו נמצאה עלייה בתפקודי כבד יש להשלים בירור גם לגורמים נוספים העלולים להתייצג כך כולל בירור ל־HBV, HAV, HIV ו/או אחרים כתלות בהערכת הרופא המטפל[2], למטופלים נשאים של HBV יש להישמר מפני ראקטיבציה של HBV בעת התחלת טיפול ב-DAA בהתאם להמלצות הקיימות[15].
(***) בכל מטופל חיובי ל-HCV יש להפנות גם את ההורים ואחים להשלמת בירור נשאות בהקדם.
מחברי נייר העמדה
- ד"ר אסף רגב - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- ד"ר אלכס גורי - מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- פרופ' גליה גריסרו - מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
- פרופ' דני מירון - מומחה ברפואת ילדים ומחלות זיהומיות
- ד"ר אורית ויסבורד - צינמן - מומחית ברפואת ילדים ובגסטרואנטרולוגיה ילדים
- פרופ' אייל שטייר - מומחה ברפואת ילדים ובגסטרואנטרולוגיה ילדים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Panagiotakopoulos et al. CDC Recommendations for Hepatitis C Testing Among Perinatally Exposed Infants and Children - United States, 2023. MMWR Recomm Rep. 2023 Nov 3;72)4(:1-21.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Bhattacharya et al. The American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America HCV Guidance Panel, Hepatitis C Guidance 2023 Update: American Association for the Study of Liver Diseases- Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection, Clinical Infectious Diseases, 2023.
- ↑ Cornberg et al.. A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Europe, Canada and Israel. Liver Int. 2011 Jul;31 Suppl 2:30-60.
- ↑ Weil et al. Epidemiology of hepatitis C virus infection in a large Israeli health maintenance organization. J Med Virol. 2016 Jun;88)6(:1044-50.
- ↑ Peles et al. Low risk for hepatitis C seroconversion in methadone maintenance treatment. J Addict Med. 2011 Sep;5)3(:214-20.
- ↑ 6.0 6.1 תכנית לאומית למיגור מחלת ההפטיטיס C בישראל
- ↑ צהבת נגיפית C בהיריון - נייר עמדה
- ↑ Schillie et al. CDC Recommendations for Hepatitis C Screening Among Adults — United States, 2020. MMWR Recomm Rep 2020;69)No. RR-2(:1-17.
- ↑ Ades et al., Overall Vertical Transmission of Hepatitis C Virus, Transmission Net of Clearance, and Timing of Transmission, Clinical Infectious Diseases, Volume 76, Issue 5, 1 March 2023, Pages 905-912.
- ↑ Pergam et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003-2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1-9.
- ↑ Huang et al.. Maternal HCV infection is associated with intrauterine fetal growth disturbance: a meta¬analysis of observational studies. Medicine )Baltimore( 2016;95:e4777.
- ↑ Updated Recommendations on Treatment of Adolescents and Children with Chronic HCV Infection, and HCV Simplified Service Delivery and Diagnostics [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022.
- ↑ Centers for Disease Control and Prevention )CDC(. Testing for HCV infection: an update of guidance for clinicians and laboratorians. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 May 10;62)18(:362-5.
- ↑ Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases )33rd Edition( By Edited by D. Kimberlin et al.
- ↑ 15.0 15.1 Pisaturo et al. Hepatitis B Virus )HBV( Reactivation Following Pharmacological Eradication of Hepatitis C Virus )HCV). Viruses. 2019 Sep 13;11)9):850.
- ↑ Indolfi et al; Hepatology Committee of the ESPGHAN. ESPGHAN recommendations on treatment of chronic hepatitis C virus infection in adolescents and children including those living in resource-limited settings. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024 Apr;78)4):957-972.