הצגת המקור של הדף "אבחון וטיפול ב-ITP בילדים - הנחיה קלינית - Diagnosis and treatment of ITP in children"

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=אבחון וטיפול ב-ITP בילדים
|הוועדה המקצועית= האיגוד הישראלי להמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים
|עריכה=חברי הוועדה
*ד"ר שרגא אבינר
*ד"ר שושנה רבל־וילק
*ד"ר חגית מיסקין
*פרופ' חנה תמרי
|תחום=[[:קטגוריה:המטולוגיה|המטולוגיה]]
|תמונה=Purpura.jpg
|קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_67_ITPKids.pdf באתר ההסתדרות הרפואית בישראל]
|תאריך פרסום= 2013
}}
{{הרחבה|ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית}}
תרומבוציטופניה אימונית -{{כ}} {{כ}}[[ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית|Immune Thrombocytopenia]] {{כ}}(ITP) היא מחלה שכיחה יחסית בילדים, הגורמת לתופעות דמם בעור ובריריות, ואשר עלולה לגרום לפגיעה באיכות החיים של הילדים ובמקרים נדירים לתחלואה ניכרת. מחלה זו גורמת להתלבטות בקרב הצוותים הרפואיים באשר לאבחנה ולטיפול.

חלו שינויים בהבנת הפתוגנזה של מחלת ITP שהכתיבו שינוי בהגדרת המחלה, בדרכי האבחנה ובטיפול.

הנחיות לטיפול ב-ITP פורסמו לראשונה בשנת 1996 על ידי החברה האמריקנית להמטולוגיה{{הערה|שם=הערה1|George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, Blanchette VS, Bussel JB, Cines DB, Kelton JG, Lichtin AE, McMillan R, Okerbloom JA, Regan DH, Warrier I. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88(1):3-40.}}. הנחיות אלו היו מבוססות בעיקר על דעות מומחים ופחות על נתונים מוכחים.

עם הצטברות נתונים מעבודות קליניות התכנסה קבוצה בינלאומית של מומחים International Working Group {{כ}}(IWG) בשנת 2009, והגיעה להסכמה על הטרמינולוגיה, ההגדרות והקריטריונים לתגובה לטיפול ב-ITP. הקבוצה פרסמה הנחיות מעודכנות לטיפול ב-ITP{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Cines DB, Chong BH, Cooper N, Godeau B, Lechner K, Mazzucconi MG, McMillan R, Sanz MA, Imbach P, Blanchette V, Kuhne T, Ruggeri M, George JN. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009;1 13(11):2386-2393.}}. עם ביסוס העבודות לגבי טיפולים חדשים והצטברות נתונים נוספים הורגש צורך בשינוי הגדרות המחלה והטיפול בה. החברה האמריקאית להמטולוגיה פרסמה הנחיות מבוססות־עובדות לטיפול ב-ITP{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg LJr, Crowther MA. American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117(16):4190-4207}}.

מטרת הנחיות אלו להתוות קווים מנחים לאבחנה וטיפול ב-ITP בילדים על פי המלצות הקבוצה ועל פי הידע וההמלצות העדכניות בספרות, תוך התאמה לתנאים בארץ.

==הגדרות==
תרומבוציטופניה אימונית היא מחלה אוטואימונית המאופיינת על ידי ירידה מבודדת במספר [[ספירת דם - Complete blood count#טסיות-דם (תרומבוציטים או Platelets)|טסיות הדם]] ללא סיבה אחרת לירידה זו. המנגנון המשוער הוא הרס מוקדם של הטסיות על ידי [[נוגדנים]] וככל הנראה יש גם הפרעה ביצור הטסיות.

===מינוח===
שמה הקודם של המחלה - Idiopathic Thrombocytopenic Purpura - שונה, והמילים אידיופתי ופורפורה הושמטו משם המחלה. התואר אידיופתי הושמט היות שמנגנון המחלה ידוע, התיאור פורפורה הושמט מכיוון שאינו מאפיין את כל החולים וחלקם מתייצגים ללא כל סימנים עוריים.

ITP יכולה להתבטא כמחלה ראשונית - Primary ITP, או כקשורה להפרעה נוספת - Secondary ITP (משנית).

===ITP ראשוני===
ספירת טסיות קטנה מ- ({{כ}}Liter) {{כ}}100X10<sup>9</sup>/L בהיעדר גורמים או מצבים אחרים הקשורים לתרומבוציטופניה.

ילד עם ספירת טסיות שבין 100-150X10<sup>9</sup>/L ושאינו מאובחן מעברו כסובל מ-ITP יופנה לברור מספר הטסיות הנמוך אם קיימות שתי בדיקות עוקבות בערכים אלו.

===ITP משני===
ספירת טסיות קטנה מ־100X10<sup>9</sup>/L בנוכחות מחלות שונות ו/או טיפולים העלולים לגרום לתרומבוציטופניה.

טבלה מספר 1 מפרטת את הגורמים האפשריים לתרומבוציטופניה משנית.

{| class="wikitable" dir="ltr"
|-
|+טבלה מספר 1: גורמים לתרומבוציטופניה משנית
|*{{רווח קשיח|4}}
|[[Antiphospholipid syndrome|Antiphospholipid]] (APLA) syndrome
|-
|*
|[[Common variable immune deficiency|Common Variable Immune Deficiency]] (CVID)
|-
|*
|Autoimmune thrombocytopenia (eg. [[Evans syndrome]])
|-
|*
|Drug administration side effects
|-
|*
|Infections with [[Cytomegalovirus]], [[Helicobacter pylori]] (H. pylori), [[Hepatitis C Infection|Hepatitis C]] (HCV), [[HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי|Human Immune Deficiency virus]] (HIV), [[Varicella zoster]]
|-
|*
|[[Lymphoproliferative disorders]]
|-
|*
|[[Bone marrow transplantation]] side effects
|-
|*
|[[Vaccination]] side effect
|-
|*
|[[Systemic lupus erythematosus|Systemic Lupus Erythematosus]] (SLE)
|}

===ביטויי הדימום על פי הבדיקה הגופנית===

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה מספר 2: הגדרת סוג הדימום על פי האבחנה הפיזיקלית
|-
!מקום הדמום	!!	הביטוי הקליני	!!	הגדרה
|-
|עור (אפידרמיס ודרמיס)
| dir="ltr" |Petechiae
|שינוי צבע העור לאדום (חדש) או סגול (בגיל מספר ימים) בקוטר של 3-0.5 מילימטרים שאינו מתבהר רגעית בלחיצה ואינו נמוש
|-
|
| dir="ltr" |Ecchymosis (purpuric macule, bruise, or cuntusion)||	נגע שטוח עגול או לא סדיר בצבע אדום כחול או סגול הגדול מפטכיה. הרמת הנגע מעידה על התפשטות המטומה לשכבות השטחיות של העור
|-
|	עור (שכבה תת-עורית)
| dir="ltr" |Hematoma||	צבר דם מקומי בולט, לעיתים קרובות עם שינוי צבע העור שמעל לנגע
|-
|	ריריות נראות
| dir="ltr" |Petechiae, purpuric macule, and echymosis||	כמו בעור
|-
|
| dir="ltr" |Bulla, vesicle, and blister||	נגע מכיל דם הנראה מורם, מוגבל ובעל דופן דקה. כל בולה (>5 מילימטרים) גדולה מוזיקולה. כל שלושת הנגעים יספרו יחד כבולות
|-
|
| dir="ltr" |[[Epistaxis]]	||	כל דימום מהאף, קדמי או אחורי, חד או דו צדדי
|-
|
| dir="ltr" |Gingival Bleeding	||	כל דימום משולי החניכיים
|-
|
| dir="ltr" |Subconjunctival hemorrage	||	שינוי צבע מתחת ללחמית לאדום בהיר תחילה; במשך הזמן יכול לקבל צורה של אכימוזה
|-
|שרירים ורקמות רכות
| dir="ltr" |Hematoma||כל צבר מקומי של דם הנראה, נימוש או מתגלה באמצעות הדמיה. עלול לבתר שכבות של רקמות החיבור
|}

==ביטויים לחומרת הנטייה לדמם==
=== דמום קל===

שטפי דם המוגבלים לעור בלבד (פטכיות ואכימוזות).

=== דמום חמור===

שטפי דם בריריות.

=== דימום מסכן חיים===

דימום פעיל הגורם לירידה של ההמוגלובין בקצב של מעל 1g/dL{{כ}} (gram/deciliter) בשעה. 

טבלת מדרג דימומים יכולה לשמש כעזר בהערכת חומרת הדמום (טבלה מספר 3)

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה מספר 3: מדרג דימומים (מותאם על פי דרוג Buchanan{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|4.	Buchanan GR, Adix L. Grading of hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr 2002; 141(5):683-688}})
|-
|0	||ללא||אין עדות לדימום
|-
|	1	||מינורי||	פטכיות בודדות (≤100 סך הכל) ו/או ≤5 שטפי דם קטנים (≤3 סנטימטרים קוטר), ללא דימום בריריות
|-
|	2	||קל	||	הרבה פטכיות (>100 סך הכל) ו/או >5 שטפי דם גדולים (>3 סנטימטרים קוטר), ללא דימום בריריות
|-
|	3||בינוני	||	דימום בריריות (דמם מהאף, שיניים, ריריות הפה, דימום וסתי רב, [[דימום ממערכת העיכול]] או השתן) שלא דורש טיפול רפואי מיידי או התערבות רפואית
|-
|	4	||קשה	||	דימום בריריות (דמם מהאף, שיניים, ריריות הפה, דימום וסתי רב, דימום ממערכת העיכול או השתן) או חשד לדימום פנימי שדורש טיפול רפואי מיידי או התערבות רפואית
|-
|	5	||מסכן חיים	||	דימום תוך מוחי או דימום מסכן חיים אחר
|}

===שלבי המחלה===
*Newly diagnosed - אובחן בזמן האחרון - משעת האבחנה ועד 3 חודשים מהאבחנה
*Persistent - מתמידה - 3–12 חודשים מהאבחנה
*Chronic - כרונית - מעל שנה מהאבחנה

===תגובה לטיפול===
*(Complete Response (CR - השגת ספירה של ≥100X10<sup>9</sup>/L
*(Response (R - ספירת טסיות ≥30X10<sup>9</sup>/L אבל 100X10<sup>9</sup>/L> והכפלה של מספר הטסיות הבסיסי
*משך התגובה נקבע כזמן מהשגה ראשונה של CR או R עד לחלוף ה-CR או ה־R

=== תלות בסטרואידים===
הצורך במתן [[סטרואידים]] על מנת לשמור רמת טסיות של >30X10<sup>9</sup>/L ו/או למניעת דמום.

=== ITP חמור===
חולים עם דמום משמעותי המוגדר כדמום בעת האבחנה המצדיק טיפול תרופתי או כהופעת דמום חדש המחייב התערבות נוספת או הגדלת מינוני תרופות.

==אבחנת ITP בילדים==
האבחנה והטיפול ב-ITP בילדים מצריכים שיקול דעת ושיפוט של בעל ניסיון בטיפול במחלה זו כמו גם מיומנות אבחון של משטחי דם ועל כן יתבצעו וינוהלו על ידי מומחה/ית בהמטולוגיה של ילדים.

=== אבחנה של חולה ITP חדש===
אנמנזה טובה, בדיקה גופנית מדוקדקת, [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[משטח דם]] המתאימים ל-ITP קובעים את האבחנה ללא צורך בבדיקות נוספות. בדיקת משטח הדם על ידי המטולוג חשובה ביותר לאור העובדה שספירת הדם במכשיר לעיתים לא משקפת את מספר הטסיות האמיתי וכן כדי לשלול גורמים אחרים לתרומבוציטופניה.

האנמנזה צריכה לשלול [[חום - Fever|חום]], כאבי עצמות/פרקים, נטייה לדמם בעבר או תרומבוציטופניה קודמת אישית או משפחתית, נטייה לזיהומים, גורמי סיכון ל-HIV ונטילת תרופות. הבדיקה הגופנית תשלול שינויים מורפולוגיים בשלד או ברקמות רכות, תפרחות שאינן כתוצאה משטפי דם, הגדלת כבד ו/או טחול והגדלת [[לימפה|בלוטות לימפה]]. בבדיקות המעבדה יש לשלול שינויים ברמת ה[[המוגלובין]] או ב[[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות|ספירה הלבנה]] (שאינם מוסברים על ידי מחלה אחרת), שינויים מורפולוגיים בשורה הלבנה ומצבים בהם כל התרומבוציטים קטנים מאוד או גדולים מאוד.

בנוכחות התנאים הנזכרים לעיל לאבחנת ITP ולאחר בדיקת משטח הדם על ידי המטולוג ילדים אין צורך בבדיקת מח עצם, גם לא לפני התחלת טיפול בסטרואידים.

בחשד קליני מתאים ניתן לבדוק רמת [[אימונוגלובולינים]] לשלילת תרומבוציטופניה כסימן ראשון של CVID {{כ}}(Common Variable Immune Deficiency). כמו כן מומלץ לבדוק רמת אימונוגלובולינים בכל הילדים לפני מתן [[T:IVIG|IVIG]] {{כ}}(Intravenous Immunoglobulin) כדי לא למסך אבחנה של CVID וכדי לשלול חסר של [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - A|IgA]] {{כ}}(Immunoglobulin A) (טבלה מספר 4).

יש לבדוק את [[סוג דם|סוג הדם]] ולבצע תבחין קומבס ([[Coombs]]) ישיר - DAT {{כ}}([[Direct Antiglobulin Test]]) בזמן האבחנה אם יש כוונה לטפל ב-[[T:Anti D|Anti D]]. ההחלטה על ביצוע תבחין DAT בזמן האבחנה במקרים אחרים (כמו לשלול תסמונת Evans) תהיה בהתאם לשקול דעתו של ההמטולוג המטפל.

{| border="1" cellpadding="4"
|-
|+'''טבלה מספר 4: בדיקות בעת אבחנת ITP'''
|-
|1.{{רווח קשיח|4}}
|ספירת דם מלאה ומשטח דם לבדיקה על ידי המטולוג/ית ילדים
|-
|2.
|אימונוגלובולינים לפני מתן IVIG
|-
|3.
|סוג דם ותבחין קומבס אם מתכוונים לטפל ב-Anti D
|}

=== בדיקות לחולה ITP לאחר העדר תגובה או תגובה חלקית ב־6-3 חדשים===
בחולה עם אבחנה ראשונית של ITP שלא הגיב או שהגיב חלקית לטיפול בתקופה של 3–6 חודשים ועדיין זקוק לטיפול, יש לבצע בדיקות נוספות לשלילת אפשרויות אבחנתיות אחרות (טבלה מספר 5)

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה מספר 5: בדיקות לחולה שאינו מגיב בתוך 3–6 חודשים
|-
|1.{{רווח קשיח|4}}
|לשקול שאיבת מח עצם
|-
|2.
|בדיקות לאיתור מחלה זיהומית (H. Pylori ,HCV ,HIV) בחשד קליני מתאים
|-
|3.
|[[נוגדנים למרכיבי הגרעין - Anti nuclear antibodies|ANA]] - Antinuclear antibodies	
|-
|4.
|בדיקות ל-APLA כולל: ANA{{כ}} ([[נוגדנים לקרדיוליפין - Anticardiolipin antibodies|Anticardiolipin antibodies]]) ו-LAC{{כ}} ([[Lupus anticoagulant]])
|-
|5.
|רמת אימונוגלובולינים בסרום ([[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - G|IgG]], IgA, [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - M|IgM]]) אם לא נבדקה בעבר
|-
|6.
|בחינת התרופות שנוטל
|}

==טיפול ראשוני ב־ITP בילדים==
ככלל, הטיפולים אינם גורמים לריפוי המחלה אלא רק להעלאת ספירת הטסיות למשך זמן הפעולה של התרופה.

===השגחה בלבד===
מטרת הטיפול ב-ITP היא להשיג רמת טסיות הקשורה לדרגה מספקת של המוסטזיס, ולא להגיע לערך מסוים של טסיות. גישה זו שונה מהמדיניות הקודמת לפיה הטיפול נקבע על פי ערך הטסיות היות שלא הוכח שטיפול בילד עם דמום קל בלבד מונע דמום חמור יותר ורוב הילדים אינם סובלים מדמומים חמורים.

;לפיכך, ילדים עם ITP שאינם מדממים או בעלי דמום קל יטופלו בהשגחה בלבד, ללא תלות במספר טסיות הדם.

הימנעות ממתן טיפול נובעת מהעובדה שטיפול תרופתי הכרוך בתופעות לוואי, אינו "מרפא" את ה-ITP אלא מאפשר עליה זמנית בספירת הטסיות ו"קניית זמן" עד להחלמה ספונטנית. החלטה על הימנעות מטיפול צריכה להיעשות בתיאום עם המשפחה תוך הבנה של הילד ומשפחתו את הבעייתיות והסיכונים במצבו ועם מתן הדרכה לגבי מתי ואיך ליצור קשר עם הצוות המטפל במקרה של שינוי במצב הילד.

עם זאת ההחלטה לטפל בהשגחה בלבד במקרים בהם הדמום קל תלויה בגיל הילד, בפעילותו, ברמת הסיכון שלו להיפצע, באיכות חייו ובתנאים בהם הוא נמצא. בילדים החשופים יותר לפגיעות, במקרים בהם אין אפשרות להשגחה צמודה ופניה לעזרה בזמן סביר וכן במקרים בהם קיים סיכון מוגבר לדימום (לדוגמה היסטוריה משפחתית ו/או אישית של נטייה לדמם) מומלץ לשקול מתן טיפול גם בהיעדר דימום חמור במטרה לשמור על ספירת טסיות מעל 10-20X10<sup>9</sup>/L.

במקרה של [[טראומה]] ו/או לפני פעולה כירורגית יש לתת טיפול במטרה לשמור ספירת טסיות לפחות מעל 50X10<sup>9</sup>/L (ב[[חבלת ראש]] ו/או ניתוח נוירוכירורגי — מעל 100X10<sup>9</sup>/L).

מתבגרים נוטים לפתח מחלה כרונית יותר אך עקרונות הטיפול בהם יהיו דומים לאלו שבילדים צעירים יותר היות שלא הוכח שטיפול מוקדם מקטין את הסבירות לפתח מחלה כרונית. בנערות מתבגרות יש להעריך את כמות הדמם במחזור ולשקול טיפולים נוספים כמו [[T:Hexakapron|Hexakapron]]. במקרים מסוימים יש לשקול טיפול ב[[גלולות]] לאחר התייעצות עם רופא/ת נשים.

שיקול נוסף בהחלטה על ניסיון טיפולי בעת האבחנה הוא הצורך לזהות טיפול אשר יגרום לעליה בספירת הטסיות על מנת שיוכל לשמש כטיפול דחוף במקרה של דימום חמור בעתיד.

אם מאובחנת בנוסף גם [[אנמיה מחוסר ברזל]] יש לטפל בה היות שמצב זה עלול להגביר את הנטייה לדמם.

בכל המקרים (כולל במקרים הקלים) בהם יוחלט לא לטפל יש להזהיר את המשפחה מטיפול בתכשירים המחמירים נטייה לדמם כגון תרופות מקבוצת [[NSAIDS]]{{כ}} (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs).

ככלל אין צורך לאשפז ילדים ברמת טסיות של מעל 30X10<sup>9</sup>/L. בספירת טסיות נמוכה יותר, הצורך באשפוז יקבע בצורה פרטנית לגבי כל מקרה.

יש לאשפז ילדים עם ITP בעת האבחנה במקרים הבאים:
*	דימום מריריות שלא נפסק לאחר השגחה במיון
*	החלטה על טיפול תרופתי תוך ורידי
*	סיפור של טראומה משמעותית העלולה להתפתח לדימום פנימי
*	דימום חמור או חשד לדימום מסכן חיים
*	רושם שהמשפחה לא מסוגלת להתמודד עם האבחנה או עם הטיפול

שחרור ילד עם ITP מהמיון ייעשה לאחר התייעצות עם המטולוג, עם פירוט הנחיות לזהירות בבית ותיאום המשך המעקב ההמטולוגי.

=== טיפול תרופתי===
====טיפול תרופתי ראשוני (קו ראשון)====
יש 3 תרופות מומלצות להתחלת טיפול תרופתי במקרים בהם הוחלט לטפל: קורטיקוסטרואידים, אימונוגלובולינים ו-Anti D.

אין הבדלים משמעותיים בתוצאות של עליית ספירת טסיות בין שלושת הטיפולים, פרט לזמן להשגת תגובה ראשונית (טבלה מספר 6). ילדים שונים יכולים להגיב לטיפול מסוים מתוך השלושה בצורה טובה יותר מאשר לטיפולים האחרים וההחלטה על בחירת סוג הטיפול נובעת משיקולי הזמן להשגת תגובה רצויה (טבלה מספר 6), ומניסיונו האישי של הרופא. במקרים בהם השיקול הקליני מחייב טיפול דחוף ולא ניתן להמתין להשלמת האבחנה על ידי המטולוג יש עדיפות למתן IVIG או Anti D. הימנעות מטיפול בסטרואידים נובעת מהאפשרות הנדירה של [[לויקמיה]] (שלא ניתן לשלול ללא הסתכלות במשטח הדם).

בחולים עם דמום אקטיבי חריף ניתן לטפל בשילוב של קורטיקוסטרואידים עם אימונוגלובולינים בו־זמנית להשגת תגובה מהירה יותר.

=====קורטיקוסטרואידים=====

IV (Intravenous) [[t:Methylprednisolone|Methylprednisolone]]{{כ}} {{כ}}{{כ}}4mg/kg/day{{כ}} (milligram/kilogram/day){{כ}}{{כ}}, או PO (Per os) [[T:Prednisone|Prednisone]], באותו מינון למשך 4 ימים.

הטיפול הזול ביותר ויעיל במידה רבה. בילדים אין צורך בירידה הדרגתית במינון עם סיום הטיפול ואין צורך להשאיר באשפוז לאורך כל ימי הטיפול.

=====אימונוגלובולינים=====

IVIG {{כ}}0.8g/kg/day {{כ}}(gram/kilogram/day) למשך יום אחד (לעגל המינון לאמפולה הקרובה). יש לתת בהתאם להנחיות לפי התכשירים השונים.

טיפול יקר יותר המעלה רמת הטסיות במהירות גדולה יותר, אך לא ברור אם ההבדל בעל משמעות קלינית. עלול לגרום לתגובה המתאימה ל[[מנינגיטיס]] (Meningitis) כימית (אולם התמונה הקלינית יכולה להיות דומה לסימני דמם מוחי).

{| class="wikitable"
|-
|+טבלה מספר 6: זמן התגובה הראשונית ושיא התגובה (בימים) לטיפולים השונים ב-ITP
|-
!{{רווח קשיח|12}}!!תגובה ראשונית (ימים){{רווח קשיח|4}}!!שיא התגובה (ימים){{רווח קשיח|5}}
|-
|Anti-D	||3-1||7-3
|-
|[[T:Azathioprine|Azathioprine]]||90-30||180-30
|-
|[[T:Danazol|Danazol]]	||90-14	||180-28
|-
|[[T:Dexamethasone|Dexamethasone]]||14-2||28-4
|-
|[[T:Eltrombopag|Eltrombopag]]||28-7||90-14
|-
|IVIg||3-1||7-2
|-
|	Prednisone||14-4||28-7
|-
|[[T:Rituximab|Rituximab]]||56-7||180-14
|-
|[[T:Romiplostim|Romiplostim]]||14-5||60-14
|-
|[[כריתת הטחול - Splenectomy|Splenectomy]]||56-1||56-7
|}

ניתן לשקול מנה שנייה של IVIG אם לא הייתה עליה בספירת טסיות 24–48 שעות לאחר סיום המתן.

יודגש כי בילד שטופל ב-IVIG יש לדחות [[חיסונים - Immunizations|חיסונים]] חיים מוחלשים למשך 11 חודש ממתן התרופה.

===== Anti D=====

IV Anti D {{כ}}microgram/kilogram/day) 75μg/kg/day) למשך יום אחד (לעגל המינון לאמפולה הקרובה) במשך שעה. לפני המתן מומלץ לתת [[T:Paracetamol|Paracetamol]] במינון mg/kg{{כ}}15 ומנה אחת של Prednisone/[[T:Solumedrol|Solumedrol]]/Hydrocortisone {{כ}}{{כ}}1-2mg/kg. 

טיפול זול יחסית ל IVIG ומשך מתן קצר יותר, אך כרוך לעיתים ב[[המוליזה]].

על פי אזהרה של ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration){{כ}}{{הערה|שם=הערה5|[http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm203739.htm WinRho SDF (Rho(D) Immune Globulin Intravenous (Human): Risk of Intravascular Hemolysis]}} תיתכן המוליזה תוך־כלית בסמוך למתן התרופה לכן יש לעקוב אחר הופעת [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#כדוריות דם אדומות והמוגלובין|המוגלובין בשתן]] (בסטיק) עד 8 שעות לאחר המתן.

מתאים לבעלי סוג דם +Rh, בעלי טחול וללא עדות ל[[אנמיה המוליטית|אנמיה המוליטית אוטואימונית]] (DAT שלילי). יש לוודא ערך המוגלובין >10gr/dL  {{כ}}(gram/deciliter{{כ}}{{כ}}) לפני המתן. לאחר המתן רצוי לטפל ב[[חומצה פולית - folic acid|חומצה פולית]] עד עלית ההמוגלובין לערכו הבסיסי

==== טיפול תרופתי במקרי עמידות לטיפול או במקרים מתמידים או כרוניים כאשר יש נטייה לדמם או אינדקציות אחרות למתן טיפול תרופתי====
=====חזרה על טיפולים קודמים=====
אם הייתה בעבר תגובה לאחד או יותר מהטיפולים הקודמים ניתן לחזור עליהם, במיוחד בשנה הראשונה לטיפול בה קיים סיכוי גדול יחסית להבראה ספונטנית

=====טיפול בסטרואידים עם ירידה הדרגתית=====
ניתן לשקול מתן סטרואידים במינון ההתחלתי המקובל של 1–2 מיליגרם/קילוגרם תוך ירידה הדרגתית במינון כמקובל במחלות אוטואימוניות אחרות. ככלל רצוי להימנע מטיפול ממושך בסטרואידים לאורך זמן עקב תופעות הלוואי הקשות

====טיפולים אחרים (קו שני)====
בחולים מדממים שלא הגיבו לכל הטיפולים הנזכרים לעיל או חולים עם מחלה מתמידה או כרונית ניתן לטפל בתכשירים הבאים:
*Rituximab
:טיפול זה מביא לעיתים להחלמה מלאה ובטוח יחסית. ניתן להציע טיפול זה לחולים כאלטרנטיבה לכריתת טחול או בהיעדר תגובה אחרי כריתת טחול.
:IV Rituximab {{כ}}375mg/m<sup>2</sup> ({{כ}}milligram/meter<sup>2</sup>){{כ}} פעם בשבוע למשך 4 שבועות. התכשיר מוכן על ידי דילול ב־{{כ}}{{כ}}5% [[t:תמיסת דקסטרוז - Dextrose|Dextrose]] {{כ}}500ml ({{כ}}milliliter{{כ}}) וניתן בעירוי במשך 4 שעות (תוך עליה הדרגתית בקצב המתן). שלושים דקות לפני מתן התכשיר יש לתת:
:IV Hydrocortisone {{כ}}1-2mg/kg,{{כ}} PO [[T:Antihistamine|Antihistamine]],{{כ}} PO Paracetamol {{כ}}15mg/kg כדי להפחית שכיחות תופעות הלוואי המיידיות.
:טיפול זה יעיל לטווח של כשנה בכרבע מהחולים. יש לעקוב אחר רמת IgG אצל המטופל בשל [[Hypogammaglobulinemia]] חולפת ולטפל בהתאם.
:תופעת הלוואי העיקרית היא [[Serum sickness]].
:תופעת לוואי קשה נוספת ונדירה היא [[לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת - Progressive multifocal leukoencephalopathy|Progressive multifocal leukoencephalopathy]]
*High dose Dexamethasone
:PO Dexamethasone{{כ}} 0.6mg/kg/day למשך 4 ימים, אחת ל־4 שבועות ועד 6 מחזורים.
:הטיפול כרוך בתופעות לוואי של מינונים גדולים של סטרואידים כמו [[יתר לחץ דם]], [[היפרגליקמיה]] ו[[ירוד - Cataract|קטרקט]] ויש לעקוב אחר החולים בקפדנות
*טיפולים אחרים
:טיפולים נוספים שנוסו ב- ITP כוללים:
:(Cellcept) [[T:Mycophenolate Mofetil|{{כ}}Mycophenolate Mofetil]]
:[[T:Cyclosporine|Cyclosporine]],
:[[T:Anti CD-52|Anti CD-52]] monoclonal antibody
:[[T:Dapsone|Dapsone]].
:אין מספיק עדויות בספרות לבסס המלצה על טיפולים אלו למעט Dapsone.
:Thrombopoietin receptor agonists שונים (Romiplostim, Eltrombopag) נמצאים בשלבי מחקר קליני בילדים ועשויים לשמש כטיפול ב-ITP בעתיד. ניתן להשתמש בתרופות אלו בתנאים מיוחדים. תרופות אלו רשומות בסל הבריאות למבוגרים עם ITP פעיל לאחר כריתת טחול או למבוגרים עם ITP פעיל לאחר כישלון של טיפולי קו ראשון והתווית נגד לכריתת הטחול
*כריתת טחול כטיפול ב-ITP כרוני או שאינו מגיב לטיפול תרופתי
:כריתת הטחול מנטרלת את האיבר העיקרי בו נהרסות הטסיות וכן מסלקת איבר חשוב בו מיוצרים הנוגדנים כנגד הטסיות. עם זאת, ההתייחסות לכריתת הטחול בילדים שונה בצורה משמעותית מבמבוגרים, בשל אופי המחלה השונה באוכלוסיות אלו.
:במבוגרים משמשת כריתת הטחול כטיפול קו שני מזה שנים רבות ומביאה להקלה בתרומבוציטופניה ואף לרמיסיה מלאה קבועה בחלק מהחולים (עד 80 אחוזים). בילדים, בניגוד למבוגרים עם ITP כרוני, יש שכיחות גבוהה עד 60 אחוזים של רמיסיות ספונטניות (50 אחוזים עד 5 שנים מאבחנה) ולכן ככלל אין להזדרז בביצוע כריתת הטחול, ולשמור אותה רק למיעוט מהילדים הסובלים מנטייה קשה לדמם או שדבקים באורח חיים המחייב ספירת טסיות גבוהה יותר.
:בדיון על כריתת טחול יש לקחת בחשבון מספר נתונים לפני קבלת ההחלטה:
:*כריתת הטחול אינה הפיכה ומסלקת מהגוף איבר חשוב בעל תפקידים המטולוגיים ואימונולוגיים מגוונים. לתפקודים אלה חשיבות במלחמה בזיהומים, בעיקר בילדים. מסיבה זו יש להימנע מכריתת טחול בילדים קטנים מגיל 5 שנים
:*התגובה לכריתת הטחול אינה ניתנת לחיזוי מראש (אמנם קיימת אפשרות להעריך תגובה לכריתת הטחול באמצעות סימון הטסיות בחומר רדיואקטיבי ומיפוי סילוקן דרך הטחול או דרך הכבד אך בדיקה זו עדיין לא מבוצעת בארץ נכון למועד כתיבת הנחיות אלו). במקרה של העדר תגובה לכריתת הטחול ניתן להשתמש בתרופות קו ראשון ושני גם לאחר כריתת הטחול (פרט ל- Anti D)
:*ניתן לכרות הטחול בשיטה לפרוסקופית על כל יתרונותיה כשמתבצעת על ידי צוות האמון על טיפול בשיטה זו. כמו בכריתת טחול פתוחה גם כאן יש צורך להעלות את רמת הטסיות לפני הניתוח למעל 20X10<sup>9</sup>/L למניעת סיבוכים. בכריתת טחול פתוחה הטסיות עולות מיד לאחר קשירת וריד הטחול ולכן אם חייבים ניתן לבצע כריתת טחול פתוחה גם בספירת טסיות נמוכה ביותר
:*סיבוכים סביב־ניתוחיים בכריתת הטחול כוללים [[דימום]], זיהום ו[[טרומבוזיס ורידים|טרומבוזיס]]. סיבוכים לטווח ארוך כוללים [[אלח דם]] ו[[טרשת עורקים ומחלות כלי דם|אירועים וסקולריים]]/[[פקקת ורידים - Venous thromboembolism|תרומבוטיים]]. לפני הניתוח יש לחסן בחיסונים כנגד [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|Pneumococcal]], {{כ}}[[מחלה מנינגוקוקית|Meningococcal]],{{כ}} [[המופילוס אינפלואנזה B|Hemophilus influenza type b]]. יש לחזור על החיסון כנגד פנוימוקוק אחרי 5 שנים או על פי רמת הנוגדנים. כמו כן יש לתת טיפול אנטיביוטי מונע קבוע לאחר הניתוח לזמן בלתי מוגבל.
::התחלואה הוסקולרית הכרוכה בכריתת הטחול זכתה לתשומת לב מחודשת בעשור האחרון. כריתת הטחול מעלה את שעור התחלואה מתרומבוזיס ורידי ועורקי. [[קרישיות יתר|קרישיות היתר]] המלווה את כריתת הטחול נובעת מעליה ב-Procoagulant derived microparticles, שפעול טסיות, הפרעה ושפעול של תאי אנדותל, שינוי ב[[הפרעה בשומני הדם|פרופיל השומנים]] ותרומבוציטוזיס ממושכת. תופעות אלו שכיחות בעיקר במבוגרים

==== טיפול בדמם מסכן חיים (דמם חריף שאינו נשלט או דמם תוך מוחי)====
במקרים של דמם שלא פוסק או דמום תוך מוחי הטיפול יכלול טיפול משולב של:
*סטרואידים במינון גבוה (Methylprednisolone 30mg/kg)
*IVIG במינון 0.8gr/kg
*ערוי טסיות
במקרה של דימום תוך מוחי תבוצע הדמית [[CT]] {{כ}}(Computer Tomography) דחופה.

אם אין תגובה לטיפול זה יש לשקול כריתת טחול דחופה.

==מצבים מיוחדים==
=== הליקובקטר פילורי===
שכיחות זיהום בהליקובקטר פילורי (H. pylori) בחולי ITP שונה על פי שיטת הבדיקה לזיהוי החיידק ואין הוכחה ששכיחות הליקובקטר פילורי גבוהה יותר בחולי ITP ו/או שאירדיקציה שלו תגרום להחלמה מ-ITP.

אין הוראה לבדיקה שגרתית של נוכחות זיהום בהליקובקטר פילורי ב-ITP כרוני. הבדיקה והטיפול יעשו על פי סימפטומים ובדיקות מעבדה בהתאם לתלונות החולה.

=== MMR associated ITP===
ישנם דיווחים על הופעת ITP לראשונה לאחר חיסון [[חיסון נגד חצבת, חזרת ואדמת - Vaccine against measles, mumps and rubella|MMR]]{{כ}} (Measles, Mumps , Rubella) או חזרת ITP לאחר חיסון חוזר. אולם, שיעור ITP לאחר מחלת [[אדמת|האדמת]] או ה[[חצבת]] גדול מאשר שיעור ITP לאחר חיסון MMR. בנוסף, מתן חיסון MMR לילדים לא מחוסנים שלקו בעברם ב-ITP או לילדים מחוסנים בחיסון ראשון שקבלו ITP ללא קשר לחיסון או אף בסמיכות לחיסון לא העלתה את שעור חזרת המחלה.

לכן ילדים לא מחוסנים שלקו ב-ITP יקבלו את החיסון הראשון של MMR על פי התכנית הרגילה.

בילדים שחוסנו בעבר ולקו ב-ITP עם או ללא קשר לחיסון, רצוי לבדוק את כייל הנוגדנים לפני חיסון חוזר. אם כייל הנוגדנים גבוה אין צורך במנה שנייה של החיסון. אם כייל הנוגדנים אינו גבוה תינתן מנה שנייה של החיסון על פי תוכנית החיסונים.

יש לדחות מתן חיסון MMR למשך 11 חודשים ממתן IVIG האחרון.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

[[קטגוריה: המטולוגיה]]
[[קטגוריה: הנחיות קליניות]]