האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6742 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6742 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני - Osteoarthritis of the knee - conservative management

מתוך ויקירפואה

The printable version is no longer supported and may have rendering errors. Please update your browser bookmarks and please use the default browser print function instead.


דלקת מפרקים ניוונית - טיפול שמרני
Osteoarthritis of the knee - conservative management
Heberden-Arthrose.JPG
יוצר הערך ד"ר רונן דבי
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס

דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם ו-דלקת המפרקים השכיחה בעולם המערבי[1]. בשנת 2020 צפויה דלקת המפרקים הניוונית להיות המחלה הרביעית בשכיחותה הגורמת לנכות ולמוגבלות. מגיל 65 ומעלה ניתן לראות מחלה זו באחוז גבוה מהאוכלוסייה, והמפרקים הנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר הם הברך, הירך, עמוד השדרה וכפות הידיים. המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בעת נשיאת משקל ובמעברים. הכאב מוקל במנוחה ומחריף בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק[2]. הסיבות לדלקת מפרקים ניוונית מסווגות לראשוניות או למשניות למחלות מטבוליות הורמונליות, עצביות, גרמיות, או משניות לשברים וזיהומים. קיימים גורמי סיכון מערכתיים (Systemic) ומוקדיים (Focal) שהם הבסיס להתהוות השחיקה. הגורמים המערכתיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה.

ברמה התאית, השחיקה נובעת מפגיעה באיזון (Homeostasis) בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, מה שמביא למצב של פירוק יתר של מרכיבי הסחוס.

אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. ניתן לבצע השתלת סחוס במקרים בהם יש נזקים מקומיים במפרק החולה הצעיר, אולם אין ריפוי של המפרק במקרה של פגיעה מפושטת כמו זו שמתרחשת בדלקת מפרקים ניוונית.

טיפול בדלקת מפרקים ניוונית

הטיפול בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשני שלבים: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.

הטיפול השמרני מתייחס בעיקר לכאב, לתפקוד המפרק ולניסיון למנוע את החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביומכניקה של המפרק, למנוע את החמרת השחיקה, ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת-סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים. בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR‏ (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית[3][4]. מאז שיתפו פעולה מספר גופים פרט ל-ACR בבניית ההנחיות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית, כמו אגודת הכאב האמריקאית (APS ‏- American Pain Society) ‏ והליגה האירופאית נגד שיגרון (EULAR ‏- European League Against Rheumatism) ‏[5].

בחודש פברואר 2008 פרסמה אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית (OARSI - ‏Osteoarthritis Research Society International)‏ 52 הנחיות טיפול המבוססות על הפרסומים המדעיים בדלקת מפרקים ניוונית של הברך ומפרק הירך[6].

טיפול שמרני

הטיפול השמרני בדלקת מפרקים ניוונית מתחלק לשתי קבוצות: טיפול תרופתי וטיפול לא תרופתי.

דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא:

  1. טיפול בכאב - כולל שימוש בתרופות הרגעה, נוגדי דלקת, פיזיותרפיה, תוספי תזונה, הזרקת חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב שיטות של רפואה משלימה, בעיקר דיקור
  2. שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה בקשר עצב-שריר

ההמלצה הראשונה לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית לפי אגודת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים ניוונית היא שילוב של הטיפול התרופתי והלא תרופתי[6].

טיפול לא תרופתי

חינוך ותיאום ציפיות

קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ לשוחח עם המטופל על מהות המחלה בפגישה הראשונה, וחשוב להדגיש בפניו כי המחלה היא בעלת אופי גלי: תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות לטיפול שיחזיר את המפרק לתפקוד מלא, אלא לטיפול משמר מפרק, מפחית כאב ומאפשר תפקוד נאות.

הפחתת משקל

גם בעניין זה יש לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בפעילות גופנית כאורח חיים. השינוי באורח החיים, יחד עם התאמת הציפיות והפחתת המשקל, הם בעלי השפעה חיובית על דלקת המפרקים הניוונית של הברך ומשפרים את הפרוגנוזה של המטופלים[7][8][9]. החשיבות של פעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת למטופלים, תוך מתן הסבר לכך שגם המפרק השחוק צריך להמשיך להיות פעיל על מנת שהסחוס המפרקי יוזן ואספקת הדם שלו לא תיפגע.

שימוש בעזרים

מקל הליכה: מקל ההליכה מפחית עומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל[10]. פתרון אפשרי הוא להציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ו/או בעת צעידה ספורטיבית מקצועית.

הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע.

מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות של הברך בעת הליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שהפעלת קולטנים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל.

טיפול ביו-מכני

טיפול זה מתבסס על שיפור הביו-מכניקה של הגפה, הסטת עומסים מהאזור הפגוע, הבאת המפרק למנח טוב יותר ופחות כואב. שיפור זה ייווצר על ידי שילוב של פיזיותרפיה ותרגול עצמי.

פיזיותרפיה

פיזיותרפיה היא כלי בסיסי המקנה שיפור במפרק. הטיפול בפיזיותרפיה לדלקת מפרקים ניוונית של הברך הוא חשוב ומומלץ בכל התלקחות של המחלה. הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעיתים מבוצעים באותו מפגש:

  1. בשלב הראשון - הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות, כמו US TENS ‏[11], חימום ו-Taping העובדים לפי תאוריית השער להפחתת כאב. אמצעים אלו חשובים להורדה זמנית של הכאב, אך מטפלים בעיקרם בתסמינים ולא בגורמי המחלה
  2. בשלב השני - שיפור התפקוד המפרקי. שיפור תפקוד הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירי המורכב מתרגול עצמי של המטופל, שחייה והידרותרפיה (Hydrotherapy)

תרגול עצמי

נגישות תרגולי הפיזיותרפיה במסגרת קופות החולים היא בעייתית, זאת בשל זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית של הטיפולים ותדירותם הנמוכה: שמונה או עשרה מפגשים לא משפיעים על מחלה כרונית שנמשכת שנים רבות. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת.

חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת, אלא שחוסר פעילות היא זו שתגרום לירידה במסת השריר, תגביר את חוסר יציבות, ותדרדר את תפקוד המפרק[12]. הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווחי תנועה מלאים של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו רכיבת אופניים ושחייה.

אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכני של המחלה

Wedge Insole: יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז (הפרדה) או הרמה של החלק החיצוני של כף הרגל ובכך להפחית את העומס במפרק הברך. טיפול זה יעיל, אך מבחינה פרקטית הוא נמצא פחות בשימוש[13]. הסיבה לכך היא שהטיפול הוא "פסיבי" מיסודו ואינו עובד על חיזוק של השרירים המייצבים של המפרק, מה שהיה מאפשר לשמר את המצב התפקודי.

Unloader Brace: מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס במפרק הברך. זהו מחוך צירי ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון Valgus ומפחית את הכאב במפרק הברך[14].

מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית-שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה (Bracing) לתבנית ביו-מכנית מתואמת (קואורדינטיבית)[15][16].

טיפול אפוס: טכניקה ייחודית לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית-שרירית על המפרק. היא נותנת פתרון לחולשת המייצבים הסטטיים והדינמיים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת-סחוסית ולגירוי הדלקתי ברקמה הסינוביאלית[17][18][19][20]. בשנת 2006 במרכז הרפואי אסף הרופא בוצע מחקר על חולי דלקת מפרקים ניוונית של הברך[21]. המחקר בחן את יעילות טיפול האפוס בהורדת הכאב ושיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית של הברך שטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן הפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלו הם פריצת דרך בטיפול היום-יומי להורדת הכאב ולשיקום התפקוד והשליטה העצבית-שרירית בחולי דלקת מפרקים ניוונית.

טיפול תרופתי

לטיפול התרופתי יש 4 זרועות:

  1. נוגדי כאב
  2. נוגדי דלקת
  3. הזרקות לברך של סטרואידים וחומצה היאלורונית (Hyaluronic acid)
  4. קבוצת התרופות המשנות את מהלך המחלה (DMD ‏- Disease Modifying Drugs)

נוגדי כאב

  • בראש נוגדי הכאב נמצא ה-Paracetamol (עד 4 גרם ליום) לאור יעילותו מול בטיחותו במהלך טיפול ארוך טווח. זהו הקו התרופתי הראשון. בהיעדר תגובה או במקרה של כאב עז מומלץ להשתמש בחלופה תרופתית נוספת[22]
  • Tramadex‏ (Tramadol) - ניתן לתת כתרופה יחידה או בשילוב עם Paracetamol או נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs‏ - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). יש להפחית מינון בקשישים
  • אופיואידים[23] - יש מקום לטיפול באופיואידים בדלקת מפרקים ניוונית קשה, שלא הגיבה לטיפולים קודמים.
השכיחות של התמכרות היא נמוכה. רוב ההתמכרויות הן הפיכות ולא מסוכנות. יש לעלות במינון בהדרגה בשל תופעות לוואי
ניתן להשתמש אף במדבקות אופיאטיות במקום בטיפול פומי ובכך לקבל היענות גבוהה לטיפול. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה בהתאם לצורך הקליני.

נוגדי דלקת

הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. מצד אחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר, אך דורשים בדרך כלל שילוב של טיפול להגנה על רירית הקיבה, ומצד שני השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח[24].

כמו כן, אף על פי שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור המפרק הדלקתי, קולטנים שלהם קיימים באיברים רבים בגופנו (כליות, ריאות ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה יכולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגופנו.

ההמלצה הנוכחית של האגודה האירופאית להערכת מוצרים רפואיים (EMEA‏ - European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) היא כי קיימת הוראת נגד לשימוש במעכבי COX2 סלקטיביים בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או שבץ מוחי. יש לנהוג במשנה זהירות במתן תרופות אלו לחולים הסובלים מיתר לחץ דם, היפרליפידמיה, סוכרת, עישון וחולים הסובלים מ-מחלת כלי דם פריפרית.

הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש בנוגדי דלקת לתקופות ממושכות. השימוש בהן מוגבל לתקופות השיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה.

הזרקות למפרק

  • סטרואידים: באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של הדלקת וקיים כאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור הדלקתי סביב הברך.
אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף גרימת נזק בלתי הפיך למפרק. יש מעט מידע בקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, אך רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות ל-4 פעמים בשנה[6]. מצד אחד לטיפול זה קיימת יעילות אנטי-דלקתית משמעותית, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות במבחנה מלמדות כי חומרים אנטי-דלקתיים מפריעים לייצור מרכיבי סחוס)[25]
  • חומצה היאלורונית: חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה מהחומצה המופרשת במפרקים בריאים. קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית[26]. ניתן לקבל הקלה בכאב בכמחצית מן המטופלים לתקופות של מספר חודשים לאחר כל הזרקה

קבוצת תרופות המשנות את מהלך המחלה

  • IL-1 inhibitors: המוצר הבולט במשפחת תרופות זו הוא ה-Diacerein‏ (Diacetylrhein), מעכב IL-1 (Interleukin-1), המפחית את ייצור היתר של חנקן חמצני (Nitric oxide) ועוד[27]. יתרונותיו העיקריים הם שניתן לתת אותו לזמן ממושך ולאותם החולים עם התוויות נגד לנוגדי דלקת
  • Chondro-Protective Agents: לנוכח מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג מעכבי COX2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית כרונית. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג Glucosamine sulfate, Chondroitin ועוד
  • Glucosamine sulfate: התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימוש בהם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות על מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלו למטופלים אינו בונה את רקמת סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלו תכונות מפחיתות דלקת, ולנוכח הבעייתיות שפורטה לעיל בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אלו אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות, וניתן לשימוש ארוך טווח. Glucosamine sulfate הראה עיכוב פעילות אנזימים מפרקי סחוס בחיות מעבדה[28]. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה (29). יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של ה-Glucosamine sulfate לעומת Placebo ולעומת תרופות נוגדות דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש ב-Glucosamine sulfate, אולם תופעות אלו היו שוליות
  • Chondroitin‏: Chondroitin sulfate מופרש לתשתית החוץ-תאית. הוא נחשב כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מיליגרם Glucosamine sulfate ו-1,200 מיליגרם Chondroitin sulfate ליום כתלות במשקל גוף (90-50 קילוגרם).
מספר מטה-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנזכרים למעלה. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה-GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial), מחקר אקראי כפול-סמיות במימון המכון הלאומי לבריאות (NIH‏ - National Institutes of Health) האמריקאי. מטרת המחקר הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של Glucosamine hydrochloride ו-Chondroitin‏ בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית. לא הוכחה היעילות המובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו לעומת נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ-300 מהמטופלים שהיוו קבוצת חולים שסבלו מדלקת מפרקים ניוונית בינונית וקשה, היה שיפור משמעותי סטטיסטית בכאב על ידי השילוב של שני התכשירים יחדיו. יש לשים לב כי מדובר ב-Glucosamine hydrochloride שנבדק במחקר ה-GAIT ולא ה-Glucosamine sulfate הנפוץ באירופה. לנוכח האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות ל-3 חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל

נוגדי כאב אחרים

תוספי מזון אחרים

חומר נוסף שנחקר, הוא MSM‏ (Methylsulfonylmethane). זהו חומר שמיוצר בגופנו והוא משכך כאבים בעל השפעה אנטי-דלקתית. ישנם מחקרים מעטים שבדקו את השפעותיו על חולי דלקת מפרקים ניוונית של הברכיים[29] . תוצאות מחקרים אלו מראות כי יש מקום להציע לחולי דלקת מפרקים ניוונית של הברכיים טיפול כרוני ב-MSM, אך עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר ועם השוואה למשככי כאבים מוכחים.

קיימת שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית, אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים.

גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל על תסמיני המחלה בחלק מהחולים[30]. שוב אין מדובר בהחלמה אלא בהקלה בכאב ושימור התפקוד.

טיפול ניתוחי

כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי בדלקת מפרקים ניוונית. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות:

  1. טיפול ניתוחי משמר סחוס
  2. ארתרוסקופיה (Arthroscopy): המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים (Cytokines) בנוזל הסינוביאלי, ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס
  3. אוסטאוטומיה (Osteotomy): מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר העומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות
  4. החלפת המפרק במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה): זהו הפתרון המקובל לכאב ושחיקה בלתי נשלטים

סיכום

התהליך הכרוני של דלקת מפרקים ניוונית מחייב תקשורת בין המטפל והמטופל. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט למטופל ולמשפחתו על אופי המחלה, מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים.

הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל, בו-זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יום-יומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה העצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת המפרקים שאליהם יופנו מיעוט המקרים. כל זאת עד שיימצא פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.

ביבליוגרפיה

  • Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004;22:110-115
  • Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, et al. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:59-68
  • Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567
  1. ↑ Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
  2. ↑ Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005;20:97-104
  3. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546
  4. ↑ Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540
  5. ↑ Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25(Suppl:(1 22-29
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162
  7. ↑ Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427-438
  8. ↑ Warsi A, LaValley MP, Wang PS, et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-2213
  9. ↑ Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-439
  10. ↑ van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;49:838-842
  11. ↑ Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA, et al. Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:51
  12. ↑ Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis: an epidemiological update. Br J Sports Med 2004;38:526-535
  13. ↑ Keating EM, Faris PM, Ritter MA, et al. Use of lateral heel and sole wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee. Orthop Rev 1993;22:921-924
  14. ↑ Davidson PL, Sanderson DJ, Loomer RL. Kinematics of valgus bracing for medial gonarthrosis: technical report. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998;13: 414-419
  15. ↑ Fitzgerald GK. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Eura Medicophys 2005;41:163-171
  16. ↑ Fitzgerald GK, Childs JD, Ridge TM, et al. Agility and perturbation training for a physically active individual with knee osteoarthritis. Phys Ther 2002;82:372-382
  17. ↑ Brinckmann P, Biggemann M, Burton K, et al. Radiographic changes in the lumbar intervertebral discs and lumbar vertebrae with age. Spine 2000;29:108-109
  18. ↑ Brooks SV, Faulkner JA. Skeletal muscle weakness in old age: underlying mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994;26:432-439
  19. ↑ Lewek MD, Hornby TG, Dhaher YY, et al. Prolonged quadriceps activity following imposed hip extension: a neurophysiological mechanism for stiff-knee gait? J Neurophysiol 2007;98:3153-3162
  20. ↑ Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and the effects of training. Phys Ther 2002;82:62-68
  21. ↑ Bar-Ziv Y, Ran Y, Benedict SNH. A novel device and treatment methodology for redused pain and improved function in knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2007;15:(Suppl 83
  22. ↑ Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681
  23. ↑ Kalso E, Edwards JE, Moore RA, et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-380
  24. ↑ Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, et al. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000;85:169-182
  25. ↑ McKenzie LS, Horsburgh BA, Ghosh P, et al. Letter: Osteoarthrosis: Uncertain rationale for anti-inflammatory drug therapy. Lancet 1976;1:908-909
  26. ↑ Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005321
  27. ↑ Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005117
  28. ↑ Chan PS, Caron JP, Rosa GJ, et al. Glucosamine and chondroitin sulfate regulate gene expression and synthesis of nitric oxide and prostaglandin E(2) in articular cartilage explants. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:387-394
  29. ↑ Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:286-294
  30. ↑ Berman BM, Lao L, Greene M, et al. Efficacy of traditional Chinese acupuncture in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:139-142

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רונן דבי




פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה